АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Нарушения обмена мочевой кислоты

Мочевая кислота (урат) является конечным продуктом обмена пуринов. Следовательно, количество образующейся мочевой кислоты определяется количеством пуринов, поступивших с пищей, эндогенной продукцией пуринов и интенсивностью перехода пуринов в мочевую кислоту. Пурины пищи расщепляются до пуриновых оснований - аденина и гуанина - и в таком виде включа­ются в метаболический цикл. Эндогенным источником пуринов является инозин-5'-монофосфат (ИМФ), который образуется либо из фосфорибозилпирофосфата и глютамина с участием фосфорибозилпирофосфат-амидотрансферазы; ли6о из пуриновых нуклеотидов - аденозин-5'-фосфата (АМФ) и гуанозин-5'-фосфата (ГМФ) - также вследствие ферментативных реакций. Большинство свободных пуриновых оснований утилизируются для ресинтеза пуриновых нук­леотидов. При этом количество свободных пуриновых оснований регулирует активность фосфорибозилпирофосфат-амидотрансферазы по механизму обратной связи. ИМФ помимо превращения в пуриновые основания может метаболизировать в гипоксантин через инозин. Из гипоксантина под влиянием ксантиноксидазы (КО) образуется ксантин, а затем - мочевая кислота (урат). Гипоксантин может метаболизировать обратно в ИМФ, катализирует эту реакцию фермент гипоксантин-гуанин-фосфорибозилтрансфераза (ГГФТ); ГГФТ также переводит гуанин в гуанозин-5'-монофосфат (рис. 37).

В сутки в организме образуется 570-1000 мг мочевой кислоты, треть количества которой секретируется в кишечник и разрушается там бактериями. Остальные 2/3 экскретируются почками в виде мононатриевой соли. Почечная экскреция мочевой кислоты представляет собой 4-этапный процесс: клубочковую фильтрацию; почти полную (98-100%) реабсорбцию в начальной части проксимального канальца; секреции около 50% обратно в полость канальца; и повторную постсекреторную реабсорбцию в проксимальном канальце 40-44% мочевой кислоты от профильтровавшейся. Таким образом, экскреция мочевой кислоты составляет 6-12% от профильтровавшегося количества.

На криталлизацию мочевой кислоты влияют три основных фактора: рН мочи, суточная экскреция мочевой кислоты и объем мочи. Мочевая кислота существует в диссоциированной (оксиформа) и недиссоциированной форме (оксоформа). Оксоформа малорастворима (60-120 мг/л), тогда как оксиформа хо­рошо растворяется (1580 мг/л при рН=7,0). При кислых значениях рН мочи мочевая кислота находится в оксоформе, т.е. малорастворима. Тогда как при повышении рН растворимость мочевой кислоты резко возрастает (при изменении рН от 5 до 6 концентрация недиссоциированной формы снижается в 6 раз). Ломимо рН важно количество экскретируемой мочевой кислоты в сутки и кон­центрация ее в моче. Растворимость мононатриевой соли мочевой кислоты при определенных условиях (рН=7,4; t=37°C; концентрация натрия 140 ммоль/л) составляет 0,57 ммоль/л. Это так называемый порог растворимости уратов. Снижение рН, повышение концентрации и экскреции мочевой кислоты снижают этот порог и способствуют кристаллизации уратов. В ночное время суток (во время сна) повышается экскреция уратов, снижается количество мочи, т.е. повышается концентрация уратов в моче, а также отсутствует подщелачивание мочи, что повышает риск выпадения кристаллов уратов у детей с предрасположенностью.

Гиперурикозурические состояния. Гиперурикозурия (повышение экскреции уратов с мочой) может быть результатом повышенной эндогенной продукции за счет усиленного метаболизма пуринов (см. "Уратные нефропатии"), повышенного экзогенного поступления пуринов, тубулярных дисфункций, воздействия некоторых лекарственных препаратов. Гиперурикозурия характерна для больных подагрой: у 25% больных образуется повышенное количество мочевой кислоты, гиперурикоземия и гиперурикозурия; у остальных 75% обычно не выявляется гиперурикоземии, но снижается рН мочи, что также способствует кристаллизации. Приблизительно у четверти больных подагрой выявляется мочекислый уролитиаз.

Постоянно кислая моча значительно увеличивает риск кристаллизации ура­тов и развития мочекислого литиаза. В норме подщелачивание мочи наблюдается в течение нескольких часов после приема пищи и происходит вследствие избыточного количества бикарбонатов, образующегося по мере секреции соляной кислоты в желудке. Этого физиологического механизма достаточно для поддержания рН мочи на уровне около 6,0 в течение большей части дня. Ночью, во время сна, этот механизм малоактивен, что приводит к снижению рН. Помимо этого у больных с уратной кристаллурией выявляется дефект почечной экскреции аммония, приводящей к избыточной экскреции титруемых кислот и снижению рН мочи.

Причинами экскреции постоянно кислой мочи могут быть заболевания ЖКТ, сопровождающиеся диареей вследствие дегидратации и/или потери бикарбонатов, а также при илеостоме, лекарственно индуцированной ацидификации.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 769 | Нарушение авторских прав