АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Уратная нефропатия

Уратная (подагрическая) нефропатия - патология почек, возникающая вследствие нарушения обмена пуринов или избыточного выведения солей мочевой кислоты почками, приводящая к уратному нефролитиазу или тубулоинтерстициальному нефриту.

Уратные нефропатии в зависимости от происхождения могут быть первичными и вторичными. Первичные уратные нефропатии обусловлены наследственными нарушениями метаболизма мочевой кислоты: 1) повышением активности пурин-фосфорибозилпирофосфатсинтетазы (ПФПС), в результате чего образуется большое количество фосфорибозилпирофосфата, а далее - инозинмонофосфата и мочевой кислоты; 2) низкой активностью аденин-фосфорибозилтрансферазы (АФРТ), катализирующей превращение аденина в аденозинмонофосфат; 3) частичной недостаточностью гипоксантин-гуанин-фосфорибозилтрансферазы (ГГФТ) или полным отсутствием ГГФТ (синдром Леша-Нихана),что приводит к накоплению ксантина и мочевой кислоты.

Вторичные уратные нефропатии возникают как осложнения других заболеваний (эритремии, миеломной болезни, хронической гемолитической анемии и др.) или являются следствием применения некоторых препаратов (тиазидовые диуретики, цитостатики, салицилаты, циклоспорин А и др.).

Кристаллы уратов натрия откладываются в первую очередь в области петель Генле, где наиболее высокая концентрация натрия; быстро выявляется обструкция собирательных трубочек с последующей гипотрофией и атрофией проксимальных канальцев, их вторичным некрозом и фиброзом. В интерстиции наблюдается фиброз и лимфогистиоцитарная инфильтрация, характерные для тубулоинтерстициального нефрита. Постепенно поражаются клубочки – от частичного до полного гиалиноза. Все это приводит к прогрессированию склероза и снижению почечных функций.

Клиническая картина. Первые признаки заболевания могут выявляться в раннем возрасте, хотя в большинстве случаев наблюдается длительное латентное течение процесса. Мочевой синдром характеризуется уратной кристаллурией, небольшой протеинурией, гематурией различной степени выраженности. При наличии большого количества уратов моча приобретает кирпичный цвет. При развитии абактериального воспаления в тубулоинтерстиции появляется абактериальная лейкоцитурия, которая при присоединении инфекции становиться бактериальной. Возможно образование уратных или смешанных камней с включением оксалатов и фосфатов. При наличии микро- или макролитов могут появляться жалобы на боль в животе приступообразного характера.

В родословной больных с гиперуратурией определяются: сосудистая патология, спондилез, артропатии, сахарный диабет, нефропатии, МКБ, ожирение, подагра.

Синдром Леша-Нихана (Lesh-Nihan) - рецессивное, сцепленное с Х-хромосомой заболевание, связанное с полным отсутствием ГГФТ. Ген ГГФР картирован на Х-хромосоме в области q26-q27.2. Выявлено более 100 спорадических мутаций в гене ГГФР, половина из которых - однонуклеотидные замены. В 40% выявляются структурные аномалии - чаще всего крупные делеции, а также нехватка отдельных экзонов и микроделеции одного или нескольких нуклеотидов. Мутации гена ГГФР чаще возникают в ходе сперматогенеза, чем овогенеза; вероятность мутации возрастаете возрастом отца. Болеют мальчики, хотя описаны единичные наблюдения синдрома Леша-Нихана у девочек с инактивацией не мутантной Х-хромосомы.

Синдром Леша-Нихана характеризуется выраженной гиперурикемией (в норме содержание мочевой кислоты в крови у детей не превышает 0,2 мкмоль/л), спастическим церебральным параличом, хореоатетозом, агрессивностью. Заболевание выявляется с первых дней жизни и большинство больных погибает в возрасте около 1 мес. жизни от ХПН. Повышена экскреция уратов с мочой (в 2-4 раза по сравнению с нормой), развивается нефролитиаз. По мере роста детей развивается умственная отсталость и характерная неврологическая симптоматика. Течение заболевания часто осложняется инфекциями мочевых и дыхательных путей.

Ксантинурия - один из патогенетических вариантов уратных нефропатий (см. раздел "Ксантинурия"), которая характеризуется наследственным или приобретенным дефицитом активности ксантиноксидазы. Это приводит к повышенной продукции пуриновых оснований и гиперурикемии. Наблюдается формирование ксантиновых камней. В 40% случаев у детей ксантинурия проявляется классическими симптомами - гематурией, характерной ксантиновой кристаллурией, почечной коликой, инфекцией мочевых путей. Может быть рвота и понос.

Уратная нефропатия может быть связана с недостаточностью глюкозо-6-фосфатазы при гликогенозе I типа, развиваться при ожирении (гиперлипопротеинемии III, IV и V типов).

При прогрессировании уратной нефропатии в мочекаменную болезнь может развиться постренальная обструкция с острой олигурической почечной недостаточностью.

Диагноз уратной нефропатии ставят на основании повышенного содержания мочевой кислоты и продуктов пуринового обмена в крови (гиперурикемия - более 0,35 ммоль/л) и/или моче (гиперурикозурия - более 4 ммоль/л). При ксантинурии у больных повышен уровень ксантина в плазме крови (более 1мкмоль/л). Уратные камни рентгенонегативны.

Лечение. Диета при уратной нефропатии должна исключать богатые пуриновыми основаниями продукты (печень, почки, мясные бульоны, горох, фасоль, орехи, какао и др.). Преимущество должно отдаваться продуктам молочного и растительного происхождения (табл. 88). Важным условием успешной терапии является достаточное употребление жидкости - от 1 до 2 л в сутки. Предпочтение следует отдавать слабощелочным и слабоминерализованным водам, отварам трав (хвощ полевой, укроп, лист березы, брусничный лист, клевер пашенный, спорыш и др.), отвару овса. Для поддержания рН мочи в пределах 6,2-6,6 можно использовать цитратные смеси (уралит, магурлит, солимок и др.), которые обладают значительной буферной емкостью.

При гиперурикемии важно снизить концентрацию мочевой кислоты до 6 мг/100 мл и менее. Для этого используются средства, снижающие синтез мочевой кислоты - ингибиторы ксантиноксидазы. Аллопуринол снижает уровень мочевой кислоты в крови и моче уже через 48 ч после приема. Его применение в педиатрии ограничено из-за возможных осложнений - гепатит, эпидермальный некроз, алопеция, лейко- и тромбоцитопения, повышение уровня ксантина в крови. Под строгим контролем аллопуринол назначают в дозе 0,2- 0,3 г/сут в 2-3 приема в течение 2-3 недель, затем доза снижается. Длительность общего курса - до 6 мес. Никотинамид является более слабым ингибитором активности ксантиноксидазы, чем аллопуринол, но лучше переносится; на­значается в дозе 0,005-0,025 г 2-3 раза в сут. по 1-2 мес. повторными курсами. Колхицин снижает транспорт пуриновых оснований и скорость их обмена. Назначается в дозе 0,5-2 мг/сут сроком от 18 мес. до нескольких лет.

Урикозурическим эффектом обладают оротовая кислота, цистон, этамид, цистенал, фитолизин и др. Оротат калия назначается в дозе 10 мг/кг в сутки в 2- 3 приема в течение месяца. Урикозурическим и урикозстатическим действием обладает также бензобромарон, который назначают по 50-100 мг/сут 2-3 раза в сочетании с салуретиками и цитратом натрия.

В качестве мембранотропных средств используют ксидифон и витамин В₆.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 1270 | Нарушение авторских прав