АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Отек головного мозга

Отёк головного мозга приводит к повышению внутричерепного давления, что требует проведения мониторинга.

• Уровень аммиака в артериальной крови выше 200 мг/дл у пациентов с выраженной печеночной энцефалопатией - достоверный показатель угрожающего вклинения головного мозга.
• Мониторинг SpО2 в луковице ярёмной вены с помощью заведённого ретроградно венозного катетера используют для контроля проводимой терапии по снижению внутричерепной гипертензии. Пациент должен находиться в положении на спине с приподнятым на 30 градусов головным концом для улучшения венозного оттока.
• Если внутричерепное давление остаётся на уровне около 25-30 мм рт.ст. в течение более 10 минут, что свидетельствует о динамическом повышении, пациенту вводят 0.5-1 г/кг 20% раствора маннитола в течение 20 мин. Это повторяют до тех пор, пока осмолярность плазмы не достигнет 310 мОсм/л.
• В прошлом мозговое перфузионное давление менее 50 мм рт.ст. (37.5 кПа) расценивалось как противопоказание к трансплантации печени из-за вероятности ишемического повреждения мозга. Однако в наши дни пациенты с мозговым перфузионным давлением менее 50 мм рт.сг. и внутричерепным давлением более 35 мм рт.ст. в течение 24-38 ч способны выживать, и неврологические нарушения могут отсутствовать.

Пациентам с олигурией и почечной недостаточностью для предотвращения гиперосмолярности может потребоваться гемодиализ. Гипервентиляция приводит к вазоконстрикции сосудов головного мозга и уменьшает МК, но эти эффекты кратковременны. У пациентов, невосприимчивых к осмотическим препаратам, используют внутривенную анестезию тиопенталом натрия, поддерживающим нормокапнию.

У седируемых и вентилируемых пациентов трудно диагностировать субклинические и даже развёрнутые приступы судорог. Однако можно подозревать их наличие у пациентов с высоким внутричерепным давлением и низкой SpО2 в луковице ярёмной вены, что отражает повышенное потребление кислорода мозгом. Доказано, что противосудорожные препараты в этих случаях способны снизить внутричерепное давление и улучшить SpО2 в яремной вене. Есть основания считать, что умеренная гипотермия (32-33 С) уменьшает внутричерепное давление и улучшает МК.

Коротко профилактические и терапевтические мероприятия у пациентов с отёком головного мозга и внутричерепной гипертензией отражены ниже.

• Мероприятия общего характера:
  ♦ возвышенное положение головного конца кровати на 30 градусов;
  ♦ минимизировать тактильное и трахеальное раздражение, включая санацию дыхательных путей;
  ♦ избегать гипо- и гиперволемии;
  ♦ избегать артериальной гипертензии;
  ♦ избегать гиперкапнии и гипоксемии;
  ♦ мониторинг и поддержание внутричерепного давления менее 15 мм рт.ст.;
  ♦ поддержание мозгового перфузионного давления более 50 мм рт.ст.;
  ♦ мониторинг и поддержание SpО2 в пределах 55-85%;
  ♦ использование серии транскраниальных допплеровских снимков для контроля эффективности проводимой терапии.
• Терапия внутричерепной гипертензии:
  ♦ болюсное введение маннитола 0.5-1 г кг;
  ♦ гипервентиляция, уровень РСО2, в пределах 28-30 мм рт.ст.;
  ♦ искусственная гипотермия до 32 С:
  ♦ седация барбитуратами (фенобарбитал);
  ♦ непрерывная вено-венозная гемофильтрация при олигурии и гиперосмолярности более 310 мОсм/л.
• Методы терапии, эффективность которых не доказана:
  ♦ профилактика фенитоином;
  ♦ индометацин;
  ♦ высокие дозы стероидных гормонов:
  ♦ плазмаферез.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 453 | Нарушение авторских прав