АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Основные симптомы острого панкреатита: боль, рвота и метеоризм (триада Мондора)

Основные симптомы острого панкреатита: боль, рвота и метеоризм (триада Мондора). Боль появляется обычно внезапно, чаще в вечернее или ночное время вскоре после погрешности в диете (употребление жареных или жирных блюд, алкоголя). Наиболее типичная её локализация - эпигастральная область, что соответствует анатомическому положению поджелудочной железы. Эпицентр боли ощущается по средней линии, но может располагаться преимущественно справа или слева от срединной линии и даже распространяться по всему животу. Обычно боли иррадиируют вдоль рёберного края по направлению к спине, иногда в поясницу, грудь и плечи, в левый рёберно-позвоночный угол. Часто они носят опоясывающий характер и создают впечатление затягивающегося пояса или обруча.

Практически одновременно с болью появляется многократная, мучительная и не приносящая облегчения рвота. Приём пищи или воды провоцирует рвоту. Несмотря на многократность, рвотные массы никогда не имеют застойного (фекалоидного) характера. В ряде случаев возникает диарея, обусловленная выраженной экзокринной недостаточностью поджелудочной железы.

Температура тела в начале заболевания чаще имеет субфебрильный характер.

Важный и ранний диагностический признак панкреонекроза - цианоз лица и конечностей: в виде фиолетовых пятен на лице (симптом Мондора), пятна цианоза на боковых стенках живота - «околопупочные экхимозы» (симптом Грея-Тернера), цианоз околопупочной области (симптом Грюнвальда). В поздние сроки заболевания цианоз может смениться яркой гиперемией кожных покровов, особенно на лице - «калликреиновое лицо». При осмотре живота отмечают его вздутие, преимущественно в верхних отделах. При распространённом панкреонекрозе живот равномерно вздут, резко чувствителен даже при поверхностной пальпации. При глубокой пальпации боли усиливаются, порой носят нестерпимый характер. При пальпации в поясничной области, особенно в левом рёберно-позвоночном углу, возникает резкая болезненность (симптом Мейо-Робсона). В зоне повышенной чувствительности, обнаруживаемой при поверхностной пальпации, выявляют ригидность мышц передней брюшнойстенки. Как правило, мышечное напряжение свидетельствует о наличии панкреатогенного выпота,богатого ферментами, и развитии панкреатогенного перитонита. Если процесс локализован в сальниковой сумке, мышечное напряжение выявляют преимущественно в надчревной зоне; когда процесс выходит за её пределы - в околоободочную и тазовую клетчатку, на брюшину - выявляют выраженное мышечное напряжение и положительный симптом Щёткина-Блюмберга.

При госпитализации в стационар исходная оценка тяжести острого панкреатита подразумевает клиническую дифференциацию отёчной формы заболевания с панкреонекрозом на основании данных физикального обследования брюшной полости и степени их соответствия имеющимся полиорганным нарушениям (сердечно-лёгочной, печёночно-почечной, церебральной, метаболической недостаточности). Следует помнить, что на этапе госпитализации больного в стационар точность дифференциальной диагностики панкреонекроза и интерстициального панкреатита наиболее опытными клиницистами не превышает 40%.

Неосложнённое (абортивное) течение острого панкреатита соответствует такому варианту его эволюции, для которого не характерны выраженная системная воспалительная реакция, расстройства системной гемодинамики: имеются минимальные нарушения функции органов и систем, а улучшение состояния больного при проведении комплексной консервативной терапии наступает в течение 12-24 часов. В подавляющем большинстве случаев основная патоморфологическая форма - интерстициальный отёк поджелудочной железы. Для отёчной формы острого панкреатита симптомы перитонита не характерны, тогда как признаки гастродуоденального пареза встречаются более чем у половины больных. На интерстициальный панкреатит указывает заметное несоответствие между выраженным болевым синдромом и легкими системными расстройствами (незначительная тахикардия, нормотензия, нормальные показатели общего и биохимического анализа крови, за исключением гиперамилаземии, липаземии, диастазурии).

Панкреонекроз характеризуется тяжелым или среднетяжелым состоянием больного, выраженными системными воспалительными, волемическими, гемодинамическими и полиорганными нарушениями в сочетании с локальными симптомами острого живота (распространенный перитонит, стойкий парез желудочно-кишечного тракта). Характерны следующие симптомы: спутанность сознания, эйфория, делирий, гиперемия лица, сухость кожных покровов и слизистых оболочек, одышка с частотой дыхательных движений более 20 в минуту, ЧСС более 90 в минуту (обычно ЧСС “опережает” температуру на 20-30 минут), температура тела выше 37,8С или ниже 36С, гипотония, олиго- или анурия, патологические изменения во всех лабораторных исследованиях. Глубокие изменения гомеостаза и степень полиорганной дисфункции отражает тяжесть состояния больного с панкреонекрозом. Оценку органной дисфункции проводят по шкалам SOFA и MODS.

Инфицированный панкреонекроз имеет в большинстве наблюдений распространенный характер, формируется в ранние сроки заболевания (на 1-2-й неделе). Для этой формы характерно сохранение или появление на фоне клинических и лабораторных признаков панкреонекроза выраженной системной воспалительной реакции (гектическая лихорадка, ознобы, гипотензия, лейкоцитоз) и полиорганных нарушений, что определяет объективные трудности дифференциальной диагностики с распространенным стерильным некротическим процессом. Развитие септического шока и полиорганной недостаточности следует расценивать как тяжелый абдоминальный сепсис.

Объективные признаки инфицирования: высокая концентрация в крови С-реактивного белка (более 200 мг/л) и прокальцитонина (более 2 нг/мл). Дифференцировать абактериальный и инфицированный панкреонекроз позволяет транскутанная пункция с микробиологическим и цитологическим исследованием пунктата. Универсальный симптом инфекции по результатам КТ-диагностики – наличие газа в забрюшинном пространстве.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 552 | Нарушение авторских прав