АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Гостра дисекція аорти.

Дисекція аорти (ДА) – це невідкладний кардіологічний стан, який характеризується ушкодженням середнього шару аорти (медія) у вигляді його сепарації з наступним проникненням і розповсюдженням крові уздовж аортальної стінки.

Прогноз хворих з ДА є дуже несприятливим – до 40% хворих помирає миттєво, потім летальність складає біля 1% хворих протягом кожної наступної години та 5-20% під час або ж одразу після оперативного втручання.

Тому, при ДА своєчасна діагностика та швидкий початок терапії мають дуже важливе значення. Підходи до лікування гострої дисекції грудної аорти залежать від її анатомічного розташування. За класифікацією Стенфорда виділяють 2 типи ДА: тип А – включає всі дисекції, які залучають висхідну аорту та тип В - всі дисекції без ураження висхідної частини аорти.

Коливання АТ є дуже частим явищем у цієї категорії пацієнтів. Часткова оклюзія основних гілок аорти (у тому числі підключичних артерій) за рахунок дисекції може бути причиною помилково низьких результатів при вимірюванні АТ. Тому, вимірювання слід обов’язково проводити на обох руках та обох ногах пацієнта.

Основою початкового етапу у веденні хворих з ДА є попередження подальшого розшарування за рахунок зменшення гемодинамічного стресу та одночасне визначення хворих, які потребують хірургічного або ендоваскулярного втручання.

Для вирішення першого питання необхідно пам’ятати, що розповсюдження дисекції обумовлено не тільки рівнем АТ, але й параметрами роботи лівого шлуночка, а саме швидкістю його скорочення. Тому бета-адреноблокатори (есмолол, лабеталол метопролол чи пропранолол), які впливають на всі перераховані вище компоненти патогенезу, є препаратами вибору для лікування хворих з ДА. Метою терапії - є зниження ЧСС до менш ніж 60 ударів за хвилину та підтримання систолічного АТ у межах від 100 до 120 мм рт ст.

У пацієнтів з відносними протипоказами для використання бетаадреноблокаторів (астма, серцева недостатність, ХОЗЛ та ін.), препаратом вибору може бути есмолол, який характеризується надзвичайно малим періодом напіввиведення. При непереносимості бета-блокаторів прийнятною альтернативою може бути застосування недигідропирідінових антагоністів кальцію (верапаміл, ділтіазем). Втім, зниження ЧСС у хворих зі значною аортальною регургітацією повинно проводитись дуже обережно, так як може спровокувати розвиток гострої серцевої недостатності.

Використання бета-блокаторів у більшості випадків не дозволяє адекватно контролювати рівень АТ, тому рекомендоване застосування вазодилататорів.

Задля цього може використовуватися внутрішньовенне введення нітропрусіду натрію, нітрогліцерину, нікардипіну та ряду інших антигіпертензивних засобів.

Втім треба пам’ятати, що призначення вазодилататорів перед бета-адреноблокаторами є дуже небезпечним та може спровокувати розвиток рефлекторної тахікардії і підвищення сили серцевих скорочень, які є факторами ризику подальшого розшарування.

Адекватна аналгезія на фоні внутрішньовенного введення опіатів дозволяє значно підвищити ефективність антигіпертензивної терапії передусім за рахунок зменшення симпатичної активації.

Всім пацієнтам у випадку розшарування аорти необхідна консультація кардіохірурга для визначення необхідності хірургічного лікування.

При умові відсутності важкої супутньої патології хірургічне втручання показане всім хворим з дисекцією типу А.

Пацієнти з розшаруванням аорти типу В потребують інтенсивної медикаментозної терапії. Операція у цьому випадку проводиться тільки при неможливості стабілізувати стан хворого (прогресування дисекції, синдром недостатньої перфузії, нестабільність гемодинаміки та ін.)

Після стабілізації стану за рахунок хірургічного втручання та внутрішньовенної антигіпертензивної терапії, більшість хворих з ДА потребують призначення тривалої антигіпертензивної терапії. Ця терапія окрім бета-блокатору повинна включати інгібітор АПФ або блокатор рецепторів до ангіотензину, застосування яких може зменшити подальшу дилатацію аорти.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 792 | Нарушение авторских прав