АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Патологические причины гиперпролактинемии.

Заболевания гипоталамуса.

− Опухоли (краниофарингиома, герминома, гамартома, глиома, опухоль III желудочка мозга, метастазы)

− Инфильтративные заболевания (гистиоцитоз X, саркоидоз, ту­беркулез)

− Артериовенозные пороки

− Облучение гипоталамической области

− Повреждение ножки гипофиза (синдром перерезки ножки ги­пофиза)

Заболевания гипофиза.

− Пролактинома

− Смешанная аденома (СТГ, ПРЛ-секретирующая)

− Аденомы гипофиза (СТГ- или АКТГ- или ТТГ- или гонадотропин секретирующая, клинически гормонально-неактивная аде­нома)

− Синдром «пустого» турецкого седла

− Краниофарингиома

− Киста кармана Ратке

− Интраселлярная киста, интраселлярная герминома, интраселлярная менингиома

Другие заболевания.

− Первичный гипотиреоз

− Синдром поликистозных яичников

− Хронический простатит

− Хроническая почечная недостаточность, цирроз печени

− Недостаточность коры надпочечников, врожденная дисфункция коры надпочечников

− Опухоли, продуцирующие эстрогены

− Повреждения грудной клетки: Herpes zoster и пр.

− Эктопированная секреция гормонов (апудомами, лимфоцита­ми, эндометрием)

− Идиопатическая гиперпролактинемия

Патогенез. В основе первичного синдрома гиперпролактинемии лежит снижение или отсутствие ингибирующего влияния гипоталамуса на секрецию пролактина, что приводит вначале к гиперплазии пролактотрофов аденогипофиза, а затем к развитию микро- и макропролактином гипофиза.

Патогенез вторичных гиперпролактинемий различен в зависимости от этиологических факторов. При первичном гипотиреозе увеличивается секреция тиреолиберина, что приводит к гиперпродукции пролактина. При врожденной гиперплазии коры надпочечников и поликистозе яичников накапливаются предшественники андрогенов, что стимулирует синтез пролактина.

Гиперэстрогенемия, возникающая при эстрогенпродуцирующих опухолях, болезнях печени, приеме пероральных контрацептивов также стимулирует секрецию пролактина. Применение трициклических нейролептиков, резерпина и других препаратов истощает запасы катехоламинов, прежде всего дофамина, в центральной нервной системе, что приводят к гиперсекреции пролактина.

Схема 1. Основные аспекты патогенеза гиперпролактинемии.

Примечание: УВ – углеводы, Ж – жиры, ДЭА – дигидроэпиандростерон.

Хроническая гиперпролактинемия нарушает циклическое выделение гонадотропинов, уменьшает частоту и амплитуду пиков секреции лютеинизирующего гормона, ингибирует действие гонадотропинов на половые железы, что вызывает развитие синдрома гипогонадизма.

Клиника. Клинические проявления ГП широко варьируют, начиная от отсутствия каких-либо клинических нарушений, ког­да гиперпролактинемия выявляется случайно, до наличия симп­томов, которые в основном включают в себя:

▪ Репродуктивные нарушения,

▪ Сексуальные нарушения,

▪ Эмоционально-личностные нарушения,

▪ Метаболические нарушения

В случае наличия макроаденомы – признаки и симптомы наличия объемного про­цесса в гипоталамо-гипофизарной области.

Основные клинические проявления гиперпролактинемии:

▪ нарушение менструальной функции у женщин (отсутствие первой менструации; недостаточность функции желтого тела; укороченная лютеиновая фаза; ановуляторные циклы; опсоменорея; олигоменорея; аменорея).

▪ бесплодие, как первичное, так и вторичное у женщин и у мужчин (в семенной жидкости мало сперматозоидов, они недостаточно активны, неполноценны);

▪ гинекомастия у мужчин (истинная гинекомастия наблюдается у 15% больных, галакторея у 0,5% больных). Истинная гинекомастия – увеличение грудных желез за счет развития в них железистой ткани, ложная гинекомастия - увеличение грудных желез за счет развития в них жировой ткани.

▪ галакторея у женщин и у мужчин (выделения из молочных/грудных желез различной степени выраженности). Галакторея бывает от обильной спонтанной до единичных капель при надавливании на молочные/грудные железы).

Степень галактореи оценивают следующим образом:

непостоянная галакторея;

+ единичные капли при надавливании;

++ струя или обильные капли при несильном надавливании;

+++ спонтанное отделение молока.

Иногда галакторея отсутствует даже при выраженной гиперпролактинемии.

▪ снижение либидо у женщин и у мужчин.

▪ эректильная дисфункция, снижение выраженности или отсутствие спонтанных утренних эрекций, половой акт не сопровождается эякуляцией и оргазмом.

▪ задержка полового развития у девочек и мальчиков.

▪ гипогонадизм.

▪ ожирение (у мужчин ожирение развивается по женскому типу).

▪ головные боли, головокружения, приступы мигрени возможны как при наличии аденомы, так и при ее отсутствии.

При макропролактиноме возможно снижение остроты и ограничение полей зрения в связи со сдавлением перекреста зрительных нервов.

У 60% больных отмечается ожирение, возможен избыточный рост волос на лице, вокруг сосков, по белой линии живота (гирсутный синдром).

При развитии синдрома гиперпролактинемии в препубертатном периоде у мальчиков характерны евнухоидизм (высокий рост с непропорционально длинными руками и ногами, широкий таз, ожирение по женскому типу), отсутствие вторичных половых признаков, половое недоразвитие. Яички гипоплазированы, но не настолько, как это бывает при истинном гипогонадизме.

Гинекологическое исследование выявляет гипоплазию матки, отсутствие симптомов «зрачка» и натяжения слизи.

Следует обратить внимание на то, что возможны случаи гиперпролактинемии без клинических проявлений. Это может быть обусловлено высокомолекулярным пулом пролактина (Big-пролактинемия), активность которого ниже, чем низкомолекулярного. При наличии высокомолекулярного пролактина в крови к нему вырабатываются антитела, которые его связывают, он с меньшей скоростью выводится из организма и, кроме того, выключается из регуляции по принципу обратной связи. При этом определяемый большинством коммерческих наборов уровень пролактина сыворот­ки крови оказывается увеличенным. Пациентам с нетипичной кли­нической картиной, повышенной концентрацией пролактина без клиничес­ких проявлений гиперпролактинемии, при резистентности к агонистам дофамина необходимо определение молекулярной гетероген­ности пролактина методом гельфильтрации. Big-пролактинемия не сопровождается специфической симп­томатикой и обычно не требует лечения.

Диагностика. При сборе анамнеза следует обратить внимание на жалобы, данные объективного осмотра. Определение содержания в крови пролактина.

Лабораторные методы исследования.

1. Определение пролактина в сыворотке крови - основной метод диагностики гиперпролактинемического синдрома. Содержание пролактина в сыворотке крови здоровых женщин не превышает 20 мг/мл (600 МЕ/л); у мужчин - 13-15 мг/мл (450 МЕ/л). При синдроме гиперпролактинемии содержание пролактина значительно повышается. Для выяснения спонтанных или связанных со стрессом колеба­ний уровня пролактина целесообразно трижды определять его уровень, особенно при пограничных его уровнях, при уровне пролактина более 3000 МЕ/л информативно даже однократное определение.

2. Исследование гормонов крови: ЛГ, ФСГ, тестостерон, ТТГ, свободный Т₄.

Инструментальные методы исследования.

1. Обзорная боковая рентгенография черепа.

2. КТ или МРТ (предпочтительнее) гипофиза, головного мозга.

3. Ультразвуковое исследование яичников, матки у женщин, пред­стательной железы у мужчин.

4. УЗИ молочных/грудных желез.

Фармакодинамические пробы.

В некоторых случаях в дифференциальной диагностике синдрома гиперпролактинемии помогают фармакодинамические пробы. В на­стоящее время наиболее широкое клиническое применение нашли тес­ты с метоклопрамидом и с ТРГ.

Проба с метоклопрамидом. Метоклопрамид, являясь ан­тагонистом дофамина центрального действия, оказывает стиму­лирующее влияние на секрецию ПРЛ. Препарат вводят в дозе 10 мг (2 мл) внутривенно и производят забор крови исходно и через 15, 30, 60, 120 минут после введения. Также, возможно назначение препарата реr оs в дозе 20 мг с последующим забо­ром крови каждые 30 минут в течение 4 часов. В норме макси­мальная секреция ПРЛ на фоне пробы превышает исходную у женщин в 10-15 раз, у мужчин - в 2-4 раза. При наличии аде­номы гипофиза, секретирующей ПРЛ, как правило, реакция ПРЛ на метоклопрамид снижена или вообще отсутствует.

Проба с тиролиберином (ТРГ). Внутривенно утром на­тощак вводят 200-500 мкг ТРГ. Забор крови производят ис­ходно и через 15, 30, 60, 120 минут после введения препарата. У здоровых людей введение ТРГ приводит к отчетливому воз­растанию уровня ПРЛ в сыворотке через 15-30 мин, причем пик концентрации гормона не менее чем вдвое превышает его базальный уровень. В отличие от этого, у больных с ПРЛ-секретирующими опухолями реакция ПРЛ на ТРГ (прирост по отношению к базальному уровню) ослаблена или вообще отсут­ствует, редко превышая 100%. У пациентов, с повышенным уровнем ПРЛ в сыворотке вследствие других причин, реакция в большей степени приближается к нормальной.

Консультация офтальмолога с проведением офтальмоско­пии, периметрии, консультация нейрохирурга по показаниям.

Лечение. Цель лечения - достижение восстановления нормальной кон­центрации ПРЛ, восстановление овуляторных менструальных цик­лов, фертильности у женщин и мужчин и нарушенных половых фун­кций у мужчин, а при наличии пролактиномы - уменьшение массы опухоли. Контроль за эффективностью терапии осуществляют по уровню пролактина.

Основной метод лечения – медикаментозный. По показаниям производится хирургическое, лучевое и ком­бинированное лечение.

Медикаментозная терапия.

I. Препараты, снижающие секрецию пролактина: производные алкалоидов спорыньи

(эрголиновые)

препараты короткого действия (парлодел, абергин, бромокриптин);

длительного и селективного действия (достинекс);

II. Препараты, не относящиеся к производным алкалоидов спорыньи (неэрголиновые)

Квинаголид (норпролак) - производное трициклических бензогуанолинов, синтезированное специально для снижения уровня пролактина, обладающее селективным и пролонгированным действием.

Хирургическое лечение.

Показания к оперативному лечению пролактин-секретирующих аденом гипофиза.

− микроаденомы и макроаденомы, рефрактерные к терапии агонистами дофамина (доза бромокриптина более 20 мг/сут);

− непереносимость агонистов дофамина;

− опухоли, прорастающие сфеноидальный синус или сопровож­дающиеся ликвореей;

− макроаденомы со значительным супраселлярным распростра­нением и признаками компрессии хиазмы зрительных нервов.

При подготовке к оперативному лечению при макроаденомах ча­сто назначают агонисты дофамина.

Операция иногда приводит к повреждению соседних структур или к гипопитуитаризму. Микроаденомы реже приводят к рецидиву, чем макроаденомы.

Показателем долговременного эффекта операции служит после­операционный уровень пролактина в сыворотке крови: если через 10-15 дней после операции снижения или нормализации уровня пролактина не происхо­дит, можно думать о неполном удалении аденомы и ожидать рецидива пролактин-секретирующей аденомы.

В случае частичного удаления аденомы показано комбинированное лечение: назначение агонистов дофамина, либо лучевой тера­пии.

Лучевая терапия.

Поскольку положительные эффекты после облучения аденомы гипофиза развиваются постепенно и до развития полного эффекта про­ходит 12-18 месяцев, лучевая терапия пролактином применяется в ис­ключительных случаях:

1. в качестве дополнительного воздействия после операции у больных, когда остается большой объем опухолевой ткани,

2. при неэффективности и непереносимости медикаментозной терапии у больных, которым противопоказана операция или которые отказываются от оперативного лечения.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 770 | Нарушение авторских прав