ГОРМОНАЛЬНО-АКТИВНЫЕ ОПУХОЛИ ГИПОФИЗА.
Общие сведения.
Изучение заболеваний гипоталамо-гипофизарной системы является одним из приоритетных направлений клинической эндокринологии. Аденомы гипофиза составляют около 10% всех внутричерепных опухолей.
Клиническая картина определяется синдромами гипер- или гипосекреции гормонов аденогипофиза в зависимости от варианта аденомы (кортикотропиномы, соматотропиномы, пролактиномы, тиреотропиномы, гонадотропиномы, аденомы, секретирующей несколько гормонов), а также симптомы, вызванные непосредственным механическим воздействием опухоли на окружающие структуры. Недиагностированные при жизни аденомы гипофиза обнаруживаются в 11-23% всех аутопсий. Опухоли гипофиза, как правило, доброкачественные.
Опухоли гипофиза чаще происходят из одного дифференцированного типа клетки, секретирующей определенный гормон - пролактин, соматотропный гормон (СТГ), адренокортикотропный гормон (АКТГ), тиреотропный гормон (ТТГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ) или фолликулостимулирующий гормон (ФСГ). Однако опухоли могут содержать и секретировать более чем один гормон. Наиболее часто встречаются следующие комбинации: СТГ и ПРЛ; СТГ и ТТГ; СТГ, ПРЛ и ТТГ. Избыток гормонов, секретирующихся аденоматозной тканью передней доли гипофиза, приводит к развитию характерных гиперсекреторных синдромов, таких как, акромегалия или гигантизм, болезнь Иценко-Кушинга, галакторея – аменорея (гиперпролактинемия) и вторичный гипертиреоз.
Около 25-30% всех опухолей гипофиза не вызывают клинических проявлений гормональной гиперсекреции и называются гормонально-неактивными. Термин "гормонально-неактивная" является только клиническим, поскольку в настоящее время по результатам иммуногистохимических исследований таких опухолей установлено, что большинство из них синтезируют и секретируют гормоны, главным образом субъединицы гликопротеиновых гормонов - β-ЛГ, β-ФСГ, β-ТТГ.
Патогенез. Возникновение опухолей гипофиза носит в основном спорадический характер, но может быть и наследственно-обусловленным. Примером последнего является синдром множественной эндокринной неоплазии I типа (МЭН-1) - наследственный аутосомно-доминантный синдром, проявляющийся опухолью передней доли гипофиза, опухолью или гиперплазией паращитовидных желез и островковой части поджелудочной железы.
Пусковым механизмом развития опухолевого процесса являются хромосомные мутации, ведущие к моноклональной экспансии одной трансформированной клетки, после чего следует целый ряд процессов, которые приводят к опухолевой прогрессии. К ним относятся рецепторные сигналы гипоталамических и периферических гормонов, сигналы паракринных ростовых факторов, нарушающих регуляцию клеточного цикла.
Гипоталамические нейрогормоны могут играть роль в активации роста аденом, так как они выполняют сложную роль в реализации гипофизарной функции, они контролируют синтез гормонов, их освобождение, процессы дифференцировки и пролиферации гипофизарных клеток.
Классификация. Опухоли гипофиза являются наиболее распространенными образованиями селлярной области. Клинические проявления при этом зависят от нарушения секреторной активности опухолевых клеток и типа продуцируемого гормона.
Классификация аденом гипофиза.
По секретируемым гормонам:
- СТГ продуцирующие опухоли - соматотропиномы,
- АКТГ - кортикотропиномы,
- ЛГ и/или ФСГ - гонадотропиномы,
- ТТГ - тиреотропиномы,
- ПРЛ - пролактиномы,
- Смешанной активности (продуцирующие несколько гормонов)
По размерам:
- микроаденомы (диаметр менее 10 мм)
- макроаденомы (диаметр 10-30 мм)
- гигантские аденомы (диаметр более 30 мм)
По происхождению:
- первичные гипофизарные
- вторичные (вследствие гипофункции периферических эндокринных желез)
- опухоли, обусловленные эктопической секрецией рилизинг-гормонов
По локализации:
- интраселлярные (рост в пределах турецкого седла)
- экстраселлярные (рост за пределы турецкого седла)
۰ супраселлярные
- без зрительных нарушений
- со зрительными нарушениями
۰ инфраселлярные
۰ параселлярные
۰ ретроселлярные
۰ антеселлярные
Отдельно стоит группа гормонально-неактивных аденом, в ряде случаев протекающих с недостаточной продукцией гормонов передней доли гипофиза с клиническими проявлениями частичной недостаточности секреции тропных гормонов или пангипопитуитаризма.
Клиническая картина. Как гормонально-активные, так и гормонально-неактивные опухоли, в зависимости от своей локализации, могут проявляться:
1. общемозговыми симптомами, характерными для объемного образования головного мозга: головными болями, нарушениями зрения (обычно битемпоральной гемианопсией вследствие сдавления зрительного перекреста), параличом глазодвигательных мышц, гидроцефалией, судорогами и ликворреей.
Эти симптомы встречаются при крупных интраселлярных опухолях (макроаденомы, диаметр > 1 см) и экстраселлярных опухолях чаще, чем при мелких интраселлярных опухолях. Крупные опухоли, разрушающие соседние структуры мозга, нередко служат причиной гипопитуитаризма и несахарного диабета. У 15-20% больных происходят спонтанные кровоизлияния в опухоль. Симптомы таких кровоизлияний: головная боль, тошнота, рвота, нарушение зрения, паралич глазодвигательных мышц, оглушенность, кома. В тяжелых случаях требуются эвакуация гематомы, инфузионная терапия и заместительная терапия глюкокортикоидами.
2. симптомами, обусловленными гормональными нарушениями, которые зависят от вида гормона синтезируемого в избытке опухолью (в случае если опухоль гормонально активная).
Диагностика. Для выявления и уточнения характера аденомы используются следующие лабораторные, инструментальные методы исследования.
Инструментальные методы (топическая диагностика).
▪ определение полей зрения и состояние глазного дна
▪ рентгенокраниография
▪ КТ-исследование
▪ МРТ-исследование (метод выбора)
Лабораторные методы.
Гормональное исследование.
▪ базальные уровни гормонов в крови
▪ суточные колебания гормонов в крови
▪ суточная экскреция гормонов с мочой
▪ динамические супрессивные и стимулирующие тесты.
Рентгенодиагностика опухолей гипофиза основывается на определении размеров турецкого седла и детальном изучении его стенок (структуры, толщины, контура, распространенности изменений).
У здоровых людей нормальные размеры турецкого седла составляют: сагиттальный -12-15 мм, вертикальный - 8-9 мм.
Рис.12. Рентгенологические ориентиры турецкого седла при боковой рентгенокраниографии.
Большие аденомы гипофиза, вызывая значительное увеличение размеров, расширение входа в турецкое седло, истончение и укорочение клиновидных отростков, углубление дна, выпрямление, разрушение спинки седла, как правило, не представляют диагностических трудностей. При этом удается не только выявить аденому гипофиза, но и определить характер и направление роста (супра-, инфра-, пара-, ретроселлярный). Увеличение размеров турецкого седла может быть обусловлено также «пустым» турецким седлом. При этом в стенках седла не выявляется деструктивных изменений.
Рис. 13. Схематическое изображение аденом гипофиза на краниограммах.
а — структура стенок нормального турецкого седла; б — локальная атрофия и остеопороз дна и стенок турецкого седла при микроаденоме гипофиза; в — тотальная атрофия и остеопороз стенок турецкого седла при микроаденоме гипофиза; г — макроаденома гипофиза с преимущественно антеселлярным ростом; д — макроаденома гипофиза с преимущественно ретроселлярным ростом; е — макроаденома гипофиза с преимущественно инфраселлярным ростом; ж — краниофарингиома.
К рентгенографическим признакам аденомы можно отнести:
Явные признаки:
- увеличение размеров турецкого седла;
- двухконтурность турецкого седла.
Косвенные признаки:
- локальный или тотальный остеопороз спинки или стенок седла;
- локальное истончение стенки седла;
- истончение передних и задних клиновидных отростков;
- неровность участка внутреннего контура костной стенки седла.
Более информативным методом визуализации гипофиза является компьютерная томография (КТ). КТ-исследование позволяет выявить изменения плотности гипофиза и, следовательно, дифференцировать микро- и макроаденомы, «пустое» седло и кисты от нормальной ткани гипофиза. Тем не менее, патология хиазмально-селлярной области трудна для диагностики с помощью КТ-исследования из-за наличия артефактов и невозможности дифференцировать небольшие патологические образования, рентгенологическая плотность которых близка к плотности цереброспинальной жидкости или нормальной мозговой ткани. Доза рентгеновского облучения является тем фактором, который ограничивает возможность многократного исследования и длительного динамического наблюдения
Методом выбора визуализации гипофиза и гипоталамуса, а также методом выбора топической диагностики новообразований гипоталамо-гипофизарной области является МРТ-исследование.
Рис.14. Схематическое изображение состояния гипофиза на МРТ в норме и при различных патологических процессах.
а — неизмененный гипофиз; б — макроаденома гипофиза; в — аденома гипофиза с кистозным компонентом; г — киста гипофиза; д — варианты «пустого» турецкого седла; е — гиперплазия гипофиза или гипофизит; ж — дистрофические и кистозные изменения; з — утолщенный стебель и атрофия гипофиза.
Нормальный гипофиз на МРТ имеет очертания эллипса. МРТ позволяет различить малейшие изменения структуры гипофиза. Костная ткань и различные обызвествления на МРТ не дифференцируются. Использование контрастных веществ значительно увеличивает диагностические возможности МРТ-исследования.
Главными диагностическими критериями опухоли гипофиза являются его размеры, характер контуров, положение гипофиза по отношению к окружающим его структурам, их смещение и очаговая неоднородность МР-сигнала от аденогипофиза.
Гормональное исследование позволяет заключить наличие или отсутствие гормональной активности аденомы, вид секретируемого гормона/гормонов. Важно определять не только базальные уровни гормонов в крови, но и их суточные колебания в крови, суточную экскрецию гормонов с мочой. В ряде случаев проводят динамические супрессивные и стимулирующие тесты.
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 1281 | Нарушение авторских прав
|