АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ГОРМОНАЛЬНО-АКТИВНЫЕ ОПУХОЛИ ГИПОФИЗА.

Общие сведения.

Изучение заболеваний гипоталамо-гипофизарной системы является одним из приоритетных направлений клинической эндокринологии. Аденомы гипофиза составляют около 10% всех внутричерепных опухолей.

Клиническая картина определяется синдромами гипер- или гипосекреции гормонов аденогипофиза в зависимости от варианта аденомы (кортикотропиномы, соматотропиномы, пролактиномы, тиреотропиномы, гонадотропиномы, аденомы, секретирующей несколько гормонов), а также симптомы, вызванные непосредственным механическим воздействием опухоли на окружающие структуры. Недиагностированные при жизни аденомы гипофиза обнаруживаются в 11-23% всех аутопсий. Опухоли гипофиза, как правило, доброкачественные.

Опухоли гипофиза чаще происходят из одно­го дифференцированного типа клетки, секретирующей определенный гормон - пролактин, соматотропный гормон (СТГ), адренокортикотропный гормон (АКТГ), тиреотропный гормон (ТТГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ) или фолликулостимулирующий гормон (ФСГ). Однако опухоли могут содержать и секретировать более чем один гормон. Наиболее часто встречаются следующие комбинации: СТГ и ПРЛ; СТГ и ТТГ; СТГ, ПРЛ и ТТГ. Избыток гормонов, секретирующихся аденоматозной тканью передней доли гипофиза, приво­дит к развитию характерных гиперсекреторных синдромов, таких как, акромегалия или гигантизм, болезнь Иценко-Кушинга, галакторея – аменорея (гиперпролактинемия) и вторичный гипертиреоз.

Около 25-30% всех опухолей гипофиза не вызывают клини­ческих проявлений гормональной гиперсекреции и называются гормо­нально-неактивными. Термин "гормонально-неактивная" является только клиническим, поскольку в настоящее время по результатам иммуногистохимических исследований таких опухолей установлено, что боль­шинство из них синтезируют и секретируют гормоны, главным образом субъединицы гликопротеиновых гормонов - β-ЛГ, β-ФСГ, β-ТТГ.

Патогенез. Возникновение опухолей гипофиза носит в основном спорадический характер, но может быть и наследственно-обусловленным. Примером последнего является синдром множественной эндокринной неоплазии I типа (МЭН-1) - наследственный аутосомно-доминантный синдром, проявляющийся опухолью передней доли гипофиза, опухолью или гиперплазией паращитовидных желез и островковой части поджелудочной железы.

Пусковым ме­ханизмом развития опухолевого процесса являются хромосомные мутации, ведущие к моноклональной экспансии одной трансформированной клетки, по­сле чего следует целый ряд процессов, которые приводят к опухолевой прогрессии. К ним относят­ся рецепторные сигналы гипоталамических и пери­ферических гормонов, сигналы паракринных рос­товых факторов, нарушающих регуляцию клеточ­ного цикла.

Гипоталамические нейрогормоны могут иг­рать роль в активации роста аденом, так как они выполняют сложную роль в реализации гипофизарной функции, они контролируют синтез гормо­нов, их освобождение, процессы дифференцировки и пролиферации гипофизарных клеток.

Классификация. Опухоли гипофиза являются наиболее распро­страненными образованиями селлярной области. Клинические проявления при этом зависят от нару­шения секреторной активности опухолевых клеток и типа продуцируемого гормона.

Классификация аденом гипофиза.

По секретируемым гормонам:

- СТГ продуцирующие опухоли - соматотропиномы,

- АКТГ - кортикотропиномы,

- ЛГ и/или ФСГ - гонадотропиномы,

- ТТГ - тиреотропиномы,

- ПРЛ - пролактиномы,

- Смешанной активности (продуцирующие несколько гормонов)

По размерам:

- микроаденомы (диаметр менее 10 мм)

- макроаденомы (диаметр 10-30 мм)

- гигантские аденомы (диаметр более 30 мм)

По происхождению:

- первичные гипофизарные

- вторичные (вследствие гипофункции периферических эндокринных желез)

- опухоли, обусловленные эктопической секрецией рилизинг-гормонов

По локализации:

- интраселлярные (рост в пределах турецкого седла)

- экстраселлярные (рост за пределы турецкого седла)

۰ супраселлярные

- без зрительных нарушений

- со зрительными нарушениями

۰ инфраселлярные

۰ параселлярные

۰ ретроселлярные

۰ антеселлярные

Отдельно стоит группа гормонально-неактив­ных аденом, в ряде случаев протекающих с недостаточной продукцией гормонов передней доли гипофиза с клиническими проявлениями ча­стичной недостаточности секреции тропных гор­монов или пангипопитуитаризма.

Клиническая картина. Как гормонально-активные, так и гормонально-неактивные опухоли, в зависимости от своей локализации, могут проявляться:

1. общемозговыми симптомами, характерными для объемного образования головного мозга: головными боля­ми, нарушениями зрения (обычно битемпоральной гемианопсией вследствие сдавления зрительного перекреста), парали­чом глазодвигательных мышц, гидроцефалией, судорогами и ликворреей.

Эти симптомы встречаются при крупных интраселлярных опухолях (макроаденомы, диаметр > 1 см) и экстраселлярных опухолях чаще, чем при мелких ин­траселлярных опухолях. Крупные опухоли, разрушающие соседние структуры мозга, нередко служат причиной гипопитуитаризма и несахарного диабета. У 15-20% больных происходят спонтанные кровоизлияния в опухоль. Симптомы таких кровоизлияний: головная боль, тошнота, рвота, нарушение зрения, паралич глазодви­гательных мышц, оглушенность, кома. В тяжелых случаях требуются эвакуация гематомы, инфузионная терапия и за­местительная терапия глюкокортикоидами.

2. симптомами, обусловленными гормональными нарушениями, которые зависят от вида гормона синтезируемого в избытке опухолью (в случае если опухоль гормонально активная).

Диагностика. Для выявления и уточнения характера аденомы используются следующие лабораторные, инструментальные методы исследования.

Инструментальные методы (топическая диагностика).

▪ определение полей зрения и состояние глазного дна

▪ рентгенокраниография

▪ КТ-исследование

▪ МРТ-исследование (метод выбора)

Лабораторные методы.

Гормональное исследование.

▪ базальные уровни гормонов в крови

▪ суточные колебания гормонов в крови

▪ суточная экскреция гормонов с мочой

▪ динамические супрессивные и стимулирующие тесты.

Рентгенодиагностика опухолей гипофиза основывается на определении размеров турецкого седла и детальном изучении его стенок (структуры, толщины, контура, распространенности изменений).

У здоровых людей нормальные размеры турецкого седла составляют: сагит­тальный -12-15 мм, вертикальный - 8-9 мм.

Рис.12. Рентгенологические ориентиры турецкого седла при боковой рентгенокраниографии.

Большие аденомы гипофи­за, вызывая значительное увеличение размеров, расширение входа в турец­кое седло, истончение и укорочение клиновидных отростков, углубление дна, выпрямление, разрушение спинки седла, как правило, не представляют диагностических трудностей. При этом удается не только выявить аденому гипофиза, но и определить характер и направление роста (супра-, инфра-, пара-, ретроселлярный). Увеличение размеров турецкого седла может быть обусловлено также «пустым» турецким седлом. При этом в стенках седла не выявляется деструктивных изменений.

Рис. 13. Схематическое изображение аденом гипофиза на краниограммах.

а — структура стенок нормального турецкого седла; б — локальная атрофия и остеопороз дна и стенок турецкого седла при микроаденоме гипофиза; в — тотальная атрофия и остео­пороз стенок турецкого седла при микроаденоме гипофиза; г — макроаденома гипофиза с преимущественно антеселлярным ростом; д — макроаденома гипофиза с преимущественно ретроселлярным ростом; е — макроаденома гипофиза с преимущественно инфраселлярным ростом; ж — краниофарингиома.

К рентгенографическим признакам аденомы можно отнести:

Явные признаки:

- увеличение размеров турецкого седла;

- двухконтурность турецкого седла.

Косвенные признаки:

- локальный или тотальный остеопороз спинки или стенок седла;

- локальное истончение стенки седла;

- истончение передних и задних клиновидных отростков;

- неровность участка внутреннего контура костной стенки седла.

Более информативным методом визуализации гипофиза является компьютерная томография (КТ). КТ-исследование позволяет выявить изменения плотности гипофиза и, следовательно, дифферен­цировать микро- и макроаденомы, «пустое» седло и кисты от нормальной ткани гипофиза. Тем не менее, патология хиазмально-селлярной области трудна для диагностики с помощью КТ-исследования из-за наличия арте­фактов и невозможности дифференцировать небольшие патологические образования, рентгенологическая плотность которых близка к плотности цереброспинальной жидкости или нормальной мозговой ткани. Доза рент­геновского облучения является тем фактором, который ограничивает возможность многократного исследования и длительного динамического на­блюдения

Методом выбора визуализации гипофиза и гипоталамуса, а также мето­дом выбора топической диагностики новообразований гипоталамо-гипофизарной области является МРТ-исследование.

Рис.14. Схематическое изображение состояния гипофиза на МРТ в норме и при различных патологических процессах.

а — неизмененный гипофиз; б — макроаденома гипофиза; в — аденома гипофиза с кистозным компонентом; г — киста гипофиза; д — варианты «пустого» турецкого седла; е — ги­перплазия гипофиза или гипофизит; ж — дистрофические и кистозные изменения; з — утолщенный стебель и атрофия гипофиза.

Нормальный гипофиз на МРТ имеет очертания эллипса. МРТ позволяет различить малейшие изменения структуры гипофиза. Костная ткань и различные обызвествления на МРТ не дифференцируются. Использование контрастных веществ значительно увеличивает диагностические возмож­ности МРТ-исследования.

Главными диагностическими критериями опухоли гипофиза являются его размеры, характер контуров, положение ги­пофиза по отношению к окружающим его структурам, их смещение и оча­говая неоднородность МР-сигнала от аденогипофиза.

Гормональное исследование позволяет заключить наличие или отсутствие гормональной активности аденомы, вид секретируемого гормона/гормонов. Важно определять не только базальные уровни гормонов в крови, но и их суточные колебания в крови, суточную экскрецию гормонов с мочой. В ряде случаев проводят динамические супрессивные и стимулирующие тесты.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 1288 | Нарушение авторских прав