АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Анатомо-физиологические сведения о суставах и периартикулярных тканях

Предисловие

В настоящее время лечение больных с воспали­тельными и дегенеративно-дистрофическими пораже­ниями суставов, мягких тканей и связочного аппара­та трудно представить без локального введения лекар­ственных препаратов. Этот метод воздействия на па­тологический процесс, позволяющий в большинстве случаев добиться незамедлительных положительных результатов, прочно вошел в практическую деятель­ность врачей разных специальностей, в первую оче­редь ревматологов, и не нуждается в широкой пропа­ганде. Более чем 40-летний мировой опыт примене­ния локальной инъекционной терапии показал, что целенаправленное введение глюкокортикостероидов в воспаленные суставы или периартикулярные ткани способствует надежному и зачастую на длительное время купированию болезненных проявлений и сохра­нению трудоспособности миллионам пациентов и с этой точки зрения может рассматриваться как уни­кальный, незаменимый метод лечения. Вместе с тем артроцентез, как и любое другое инвазивное вмеша­тельство, может сопровождаться развитием осложне­ний. Наиболее серьезным из них является нагноение сустава. Сами инъецируемые лекарственные средства также могут иметь побочные действия, чаще прояв­ляющиеся при несоблюдении техники и частоты вве­дений. В связи с этим, а также учитывая возрастаю­щую численность больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, вопросы стандартизации и совершенствования методики локальной инъекцион­ной терапии не утрачивают своей актуальности.

Со времени издания последней доступной ши­рокому кругу читателей книги по указанной пробле­ме (М.Г.Астапенко, В.П.Павлов. Пункция суставов и внутрисуставное введение стероидных гормонов (в практике терапевта), 1973) прошло более 20 лет. За этот период существенно изменились и содержание, и сфера применения метода локальной инъекционной терапии. В частности, расширился круг используемых для введения лекарственных средств, накопился опыт лечения артритов редкой локализации, инфекцион­ных артритов, более четко оформились представления о рациональной частоте внутрисуставных инъекций, о месте инъекционной терапии в диагностике и лече­нии компрессионных синдромов различного генеза. В настоящей книге сделана попытка обобщить опубли­кованный за последние годы материал по данной те­матике и многолетний опыт авторов.

Книга состоит из двух частей: общей и специ­альной. В общей части кратко излагаются сведения о строении и функции суставов, основных лекарствен­ных средствах, применяемых для местного введения. Приводятся общие правила локальной инъекционной терапии, показания и противопоказания к ней, воз­можные осложнения. Специальная часть посвящена описанию диагностики патологических процессов и техники инъекционной терапии конкретных суставов и окружающих их тканей. Большое внимание уделе­но распознаванию и лечению относительно редко встречающихся синдромов. В задачи авторов не вхо­дило изложение вопросов симптоматики и лечения вертеброгенных и миогенных (миофасциальных) бо­левых синдромов. В конце второй части упоминаются лишь те из них, которые могут иметь значение при разграничении боли суставного и внесуставного про­исхождения. Подробную информацию по этим вопро­сам можно найти во многих монографиях и руковод­ствах последних лет. Некоторые из них приведены в списке рекомендуемой литературы.

Авторы стремились максимально просто, лако­нично и наглядно изложить материал, надеясь, что издание будет удобным для пользования и окажет практическую помощь врачам в овладении техникой локальной инъекционной терапии или ее совер­шенствовании.

Часть 1. Общие вопросы локальной инъекционной терапии

Анатомо-физиологические сведения о суставах и периартикулярных тканях

Сустав — это пространство между эпифизами со­членяющихся костей, окруженное капсулой. Основные функции суставов — двигательная и опорная. Анатоми­чески различают три основных вида суставов:

Синартрозы — неподвижные суставы, в которых эпифизы костей соединяются при помощи волокнистой ткани и хряща. К ним относятся соединения костей черепа.

Симфизы — полуподвижные суставы, где кости соединяются волокнистой тканью и хрящевыми диска­ми, что позволяет совершать небольшие движения. Примером может служить лонное сочленение.

Диартрозы — свободно движущиеся суставы. В них кости полностью отделены друг от друга покрывающим их гиалиновым хрящом. Капсула сустава выстлана синовиальной оболочкой, продуцирующей синовиаль­ную жидкость.

Большинство суставов в организме человека являются синовиальными.

Синовиальные суставы в свою очередь подразде­ляются на семь типов: плоские суставы (запястные), в которых происхо­дят только скользящие движения; шаровидные суставы (плечевые, тазобедренные), в которых один суставной конец имеет геометрически точную форму сферы или части сферы, второй — вогну­тую конгруэнтную поверхность; эллипсовидные суставы (пястно-фаланговые, лучезапястные), один из сочленяющихся концов кото­рых напоминает эллипс, а другой — вогнутую впадину; блоковидные суставы (локтевой), один конец которых по своей форме представляет блок, напомина­ющий катушку, другой — вогнутый суставной конец, охватывающий часть блока; колосовидные или вращающиеся суставы (сустав I шейного позвонка), в которых происходит вращатель­ное движение; мыщелковые суставы (коленные), анатомической особенностью которых являются парные мыщелки -выпуклые и вогнутые, в которых совершаются содружественные движения; седловидные суставы (пястно-запястные), в кото­рых могут совершаться все виды движения, кроме вращательного.

Эпифизы сочленяющихся костей представляют со­бой губчатое вещество, состоящее из костных трабекул, архитектоника которых соответствует силовым направ­лениям, возникающим при нагрузке. Костные ячейки, образованные трабекулами, заполнены костным мозгом, который выполняет остеогенную и кроветворную функции.

Суставной хрящ, покрывающий суставные повер­хности эпифизов, является разновидностью гиалиново­го хряща. Он состоит из межклеточного основного вещества и продуцирующих хрящевых клеток — хондро­цитов. Основная функция хондроцитов заключается в локальном продуцировании элементов матрикса, в пер­вую очередь коллагена II типа и протеогликанов. Физиологическими свойствами гиалинового хряща яв­ляются упругость и эластичность, которые полностью зависят от физико-химических особенностей студенис­того межуточного вещества. Суставной хрящ не имеет нервных окончаний, кровеносных и лимфатических со­судов. Его питание осуществляется путем осмоса из суб­хондральной пластинки и синовиальной жидкости. Си­новиальная жидкость является не только питательной средой для гиалинового хряща, но и идеальной смазкой, благодаря которой сводится к минимуму трение сустав­ных поверхностей во время движения в суставе.

Капсула сустава состоит из пучков коллагеновых волокон и тесно связана с синовиальной оболочкой. Она защищает сустав и прежде всего синовиальную оболоч­ку. Капсула прикрепляется к суставным концам костей по линии роста. Она часто имеет прерывистое строение, что обеспечивает возможность выпячивания синовиаль­ной оболочки с образованием синовиальных сумок и про­хождения сухожилий, места прикрепления которых рас­полагаются в полости сустава.

Утолщения капсулы образуют связки, состоящие из плотных параллельных пучков коллагеновых волокон, которые служат для стабилизации и укрепле­ния сустава и ограничивают определенные движения. В стенках капсулы находится большое количество нервных окончаний.

Внутренняя поверхность капсулы выстлана си­новиальной оболочкой. Она образована прерывистым слоем синовиоцитов, который не покрывает хрящ. Си­новиоциты (специализированные фибробласты) распо­ложены в один — три слоя на отдельных участках, другие участки синовиальной оболочки представлены основ­ным веществом и межклеточным матриксом соедини­тельной ткани с широко разветвленной сетью кровенос­ных, лимфатических капилляров и нервных окончаний. Основными функциями синовиальной оболочки являют­ся фильтрация плазмы, выработка протеогликанов, им­мунный надзор. Синовиальная оболочка продуцирует синовиальную жидкость, которая содержит все компо­ненты плазмы крови. Синовиальная жидкость осуществ­ляет метаболическую, локомоторную, трофическую и барьерную функции. В зависимости от размера неизме­ненного сустава в его полости содержится от 0,1 до 4 мл синовиальной жидкости. В норме она стерильная, прозрачная, очень вязкая, содержит до 20 г/л белка, до 5 ммоль/л глюкозы. Клеточный состав представлен си­новиоцитами (34-37%), гистиоцитами (8-12%), недиф­ференцированными клетками (8-10%), а также лимфо­цитами (37-42%), моноцитами (1-3%), нейтрофилами (1-2%).

Отдельные суставы имеют мениски и диски, по­вышающие конгруэнтность суставных поверхностей и улучшающие внутрисуставную амортизацию. В местах наибольшего трения между кожей, связками, сухожи­лиями, мышцами и костями располагаются синовиаль­ные (слизистые) сумки, которые облегчают прежде все­го движения сухожилий и мышц над костными высту­пами, уменьшая трение. В их полости содержится не­большое количество жидкости, не отличающейся от си­новиальной.

В обеспечении стабильности синовиальных суста­вов большую роль играют мышцы, связки и кости. Мыш­цы играют ведущую роль в поддержании стабильности суставов, особенно тех, которые характеризуются пло­хой конгруэнтностью составляющих их костей. К ним относятся коленный и плечевой суставы. Связки способ­ствуют сохранению стабильности суставов благодаря своей ригидности, предохраняют суставы от внезапных силовых воздействий и предотвращают их чрезмерную подвижность. Форма костей играет важную роль в под­держании стабильности тазобедренных, голеностопных и локтевых суставов, но не имеет особого значения для стабилизации таких суставов, как плечевой, коленный.

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 592 | Нарушение авторских прав