АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

МЕККЕЛІВ ДИВЕРТИКУЛ

Меккелів дивертикул - істинний ди­вертикул кишкової трубки з наявністю всіх прошарків кишкової стінки, залишок незарощеної омфаломезентеріальної протоки (рис. 59).

Історичні відомості

Вперше дивертикул тонкого кишеч­нику описав Fabricius Hildanus у 1598 році, але названий він був на честь Меккеля (Johann Friedrich Meckel), що з'ясу­вав ембріональне походження даного дивертикула у 1808-1820 роках.

Патогенез

Дивертикул Меккеля складає 97 % від загальної кількості аномалій жовтко­вої протоки, причому в 75 % всіх випадків він не сполучається з передньою черевною стінкою. Ентерокістоми, повні фістули пупка можуть поєднуватися з диверти­кулом Меккеля.

Рис. Повна фістула пупка. Виділення фекалій з пупка.

Дивертикул кровозабезпечується правою жовтковою артерією, зазвичай вона закінчується у дивертикулі, однак інколи продовжується до передньої че­ревної стінки. Іноді судини зберігаються у вигляді волокнистих тяжів, що простя­гаються між дивертикулом Меккеля та черевною стінкою, або брижею тонкої кишки.

Дивертикул Меккеля зустрічається на відстані біля 60 см від ілеоцекального клапана, в середньому дивертикул має біля 3-5 см у довжину та 2 см у товщину.

У складі слизової дивертикула зу­стрічається гетеротопічна слизова, що може складатися з ректальної, панкре­атичної, дуоденальної і навіть маткової тканини, але у 80% випадків гетерото­пічна слизова містить клітини шлункової слизової. Наявність гетеротопічної сли­зової, як правило, обумовлює усклад­нення меккелевого дивертикула.

Поширеність

У популяції дивертикул Меккеля зу­стрічається-у 0,2-4% населення, в се­редньому - у 2%. Статевої переваги у виявленні дивертикула не помічено, од­нак особи чоловічої статі мають більшу схильність до ускладнень. Вважається класикою, що меккелів дивертикул про­являється у дітей у віці менше 2 років.

Клініка

Зазвичай перебіг дивертикула Мек­келя - безсимптомний. У більшості ви­падків дивертикул знаходять під час до­слідження шлунково-кишкового тракту барієвою сумішшю або під час лапарото­мії, які були зумовлені іншими хворобли­вими станами.

Клінічні прояви меккелевого дивер­тикула обумовлені наступними усклад­неннями (рис. 60):

1. Появою пептичних виразок. Вираз­ки зазвичай одиничні і знаходяться скраю гетеротопічної шлункової сли­зової, у шийці дивертикула Меккеля і супроводжуються кишковою крово­течею (32 % ускладнень).

2. Запаленням дивертикула - дивертикулітом (22% ускладнень) (рис. 61). Дивертикуліт зустрічається значно рідше, ніж, наприклад, апендицит, що зумовлено анатомічною будо­вою дивертикула, який має широкий вхідний отвір, швидко звільняється від кишкового вмісту і майже не має лімфоїдної тканини.

3. Кишковою непрохідністю, що розви­вається за рахунок тонко-тонкокишкової інвагінації (рис.62) або заворо­ту кишечнику навколо тяжів жовтко­вої протоки - 35 % ускладнень.

4. Значно рідше зустрічаються такі ускладнення, як розвиток добро якісних (ангіома, неврома, ліпома) або злоякісних (саркома, аденокар цинома) пухлин у меккелевому дивертикулі.

Симптоматика

У пацієнтів спостерігається строката розмаїтість симптомів - від повної відсут­ності симптоматики до виражених болів у животі. Як правило, клінічна симптомати­ка супроводжує три основні ускладнення меккелевого дивертикула - кишкову кро­вотечу, кишкову непрохідність та запа­лення дивертикула.

У більшості випадків кишкова крово­теча розвивається раптово і у молодших пацієнтів є масивною. Кровотеча почи­нається без попередньої симптоматики і часто закінчується спонтанно. Безболісна кишкова кровотеча - часто перша ознака наявності дивертикула Меккеля. Зазви­чай кровотеча.безболісна, епізодична, іноді масивна. Вона може проявитися відходженням крові темно-вишневого кольору через пряму кишку. Забарвлення випорожнень може вказувати на швид­кість кровотечі - при яскраво-червоних випорожненнях кровотеча інтенсивна, а при чорних, смоляних випорожненнях -кровотеча має малу інтенсивність.

Дитина 3-х років з меленою. Диференційний діагноз має включати: заковтнуту материнську кров, геморагічну хворобу новонароджених, інфекційний коліт, некротичний ентероколіт, інвагінацію.

Коли має місце масивна кишкова кровотеча, то у пацієнта може виникнути геморагічний шок. Тахікардія - часто пер­ша ознака передшокового стану.

У більшості пацієнтів з кишковою непрохідністю, зумовленою меккелевим дивертикулом, спостерігаютьсятакі симптоми, як біль у животі та блювота, болючість живота при пальпації, здуття живота, виражені перистальтичні шуми при прослуховуваннї. Якщо діагноз не був вчасно поставлений, то прогресує кишкова ішемія з появою перитонеаль-ної симптоматики.

При дивертикулїті провідним симп­томом є біль. Біль може бути або лока­лізованим у навколопупковій області, або дифузно поширюватись по всьо­му животу. Діти при спробах пальпації живота демонструють захисну реакцію у вигляді напруження черевної стінки. Також спостерігається здуття живота та виражені перистальтичні шуми при про­слуховуваннї.

Рідко меккелів дивертикул може бути защемленим у паховому або стегновому грижовому мішку. Ущемлення меккеле­вого дивертикула при паховій грижі ще називають грижею Littre.

Діагностика

Загальний аналіз крові, аналіз крові на вміст електролітів, креатинїну, глюко­зи - не дає специфічних ознак дивертику­ла, але може бути корисним для аналізу стану пацієнта. При наявності кровотечі спостерігається зменшення рівня гемо­глобіну та гематокриту крові, іноді досить значне.

Інструментальна діагностика засто­совується для підтвердження діагнозу, встановленого клінічними методами об­стеження.

· Оглядові рентгенограми черевної порожнини можуть допомогти при визначенні кишкової непрохідності або перфорації.

· • Радіоізотопне сканування з Тс т-пертехнетатом застосовується для виявлення ділянок гетеротопічної слизової шлунка (рис. 63). Після внутрішньовенного введення ізото­пу для огляду черевної порожнини використовується гамма-камера. Процедура займає приблизно 30 хв.

Шлункова слизова поглинає даний радіоактивний ізотоп. Таким чином, якщо меккелів дивертикул містить тканину шлункової слизової, це відо бражається на сцинтиграмі як гаряча точка. Для сцинтиграфічної візуалізації дивертикул Меккеля повинен кро­воточити мінімально із швидкістю 0,1 мл за хвилину. Помилкові позитивні результати зустрічаються у 15 % па­цієнтів при наявності дуоденальної виразки, обструкції сечоводу, анев­ризм та ангіом кишки. Помилкові не­гативні результати - у 25 % пацієнтів спостерігаються при відсутності ек­топічної шлункової слизової чи не­крозі меккелевого дивертикула. Точ­ність діагностики може бути збіль­шена при призначенні глюкагону чи пентагастрину. Сцинтиграфія пови­нна проводитись завжди перед іригографією, оскільки наявність барію у кишечнику може затінити шукану га­рячу точку. Сцинтиграфія може про­водитись і з іншими препаратами, та­кими як Тс m-колоїдальна сірка, Тс т-людський сироватковий альбумін, Тс m-еритроцити крові. Переваги сцинтиграфії полягають у її неінвазивності та незначному променевому навантаженні на пацієнта. Іригографія не завжди надійна при виявленні дивертикула Меккеля. Ця процедура проходить при неперерв­ному вливанні барію для досягнення тугого заповнення тонкого кишечни­ку та періодичною рентгеноскопією для виявлення дивертикула (рис. 64). Рентгенологічні ознаки дивертикула включають трикутне плато слизової або складки, характерні для слизової шлунка.

Селективна артеріографія проводить­ся у пацієнтів з негативними результа­тами сцинтиграфії та іригографії. За­звичай це буває, коли кровотеча має періодичний характер. Артеріографія з верхньої брижової артерії інформа­тивна при швидкості кровотечі більше ніж 1 мл за хвилину. Дані вважаються достовірними при виразному запов­ненні капілярної сітки дивертикула, екстравазації рентгеноконтрастної речовини або візуалізації патологіч­них артеріальних гілок. Однак не за­вжди спостерігається задовільний кровоток через жовткову артерію, що зменшує надійність артеріографічних ознак кровотечі.

Черевна комп'ютерна томографія за­звичай не дає результатів, оскільки важко відрізнити дивертикул від пе­тель кишечника.

УЗДта лапароскопія можуть принести деяку користь при наявності усклад­нень.

Лікування

Якщо меккелів дивертикул уперше проявляється кровотечею, то в ньому практично завжди є шлункова слизова. Оскільки кровотеча з меккелевого дивер­тикула має тенденцію до епізодичності і часто припиняється самостійно, то плано­ву операцію можна відкласти до стабіліза­ції стану пацієнта. Часто необхідне пере­ливання крові та регідратація. Хірургічна ревізія черевної порожнини може стати необхідною у дитини з кровотечею з ниж­ніх відділів шлунково-кишкового тракту, навіть якщо доопераційне дослідження, включаючи сканування, не підтвердило діагноз.

Оперативне лікування - це звичайна або клиноподібна резекція дивертикула. Зазвичай виконують і апендектомію. Ясно, що анастомоз надійний тоді, коли він на­кладається між здоровими краями кишки. Основа меккелевого дивертикула іноді така широка, що необхідна резекція здух­винної кишки. Використовують також ла-пароскопічну техніку для лікування симп­томатичного меккелевого дивертикула. В цілому результати дивертикулектомії з приводу кровотечі є задовільними.

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 479 | Нарушение авторских прав