МЕККЕЛІВ ДИВЕРТИКУЛ
Меккелів дивертикул - істинний дивертикул кишкової трубки з наявністю всіх прошарків кишкової стінки, залишок незарощеної омфаломезентеріальної протоки (рис. 59).
Історичні відомості
Вперше дивертикул тонкого кишечнику описав Fabricius Hildanus у 1598 році, але названий він був на честь Меккеля (Johann Friedrich Meckel), що з'ясував ембріональне походження даного дивертикула у 1808-1820 роках.
Патогенез
Дивертикул Меккеля складає 97 % від загальної кількості аномалій жовткової протоки, причому в 75 % всіх випадків він не сполучається з передньою черевною стінкою. Ентерокістоми, повні фістули пупка можуть поєднуватися з дивертикулом Меккеля.
Рис. Повна фістула пупка. Виділення фекалій з пупка.
Дивертикул кровозабезпечується правою жовтковою артерією, зазвичай вона закінчується у дивертикулі, однак інколи продовжується до передньої черевної стінки. Іноді судини зберігаються у вигляді волокнистих тяжів, що простягаються між дивертикулом Меккеля та черевною стінкою, або брижею тонкої кишки.
Дивертикул Меккеля зустрічається на відстані біля 60 см від ілеоцекального клапана, в середньому дивертикул має біля 3-5 см у довжину та 2 см у товщину.
У складі слизової дивертикула зустрічається гетеротопічна слизова, що може складатися з ректальної, панкреатичної, дуоденальної і навіть маткової тканини, але у 80% випадків гетеротопічна слизова містить клітини шлункової слизової. Наявність гетеротопічної слизової, як правило, обумовлює ускладнення меккелевого дивертикула.
Поширеність
У популяції дивертикул Меккеля зустрічається-у 0,2-4% населення, в середньому - у 2%. Статевої переваги у виявленні дивертикула не помічено, однак особи чоловічої статі мають більшу схильність до ускладнень. Вважається класикою, що меккелів дивертикул проявляється у дітей у віці менше 2 років.
Клініка
Зазвичай перебіг дивертикула Меккеля - безсимптомний. У більшості випадків дивертикул знаходять під час дослідження шлунково-кишкового тракту барієвою сумішшю або під час лапаротомії, які були зумовлені іншими хворобливими станами.
Клінічні прояви меккелевого дивертикула обумовлені наступними ускладненнями (рис. 60):
1. Появою пептичних виразок. Виразки зазвичай одиничні і знаходяться скраю гетеротопічної шлункової слизової, у шийці дивертикула Меккеля і супроводжуються кишковою кровотечею (32 % ускладнень).
2. Запаленням дивертикула - дивертикулітом (22% ускладнень) (рис. 61). Дивертикуліт зустрічається значно рідше, ніж, наприклад, апендицит, що зумовлено анатомічною будовою дивертикула, який має широкий вхідний отвір, швидко звільняється від кишкового вмісту і майже не має лімфоїдної тканини.
3. Кишковою непрохідністю, що розвивається за рахунок тонко-тонкокишкової інвагінації (рис.62) або завороту кишечнику навколо тяжів жовткової протоки - 35 % ускладнень.
4. Значно рідше зустрічаються такі ускладнення, як розвиток добро якісних (ангіома, неврома, ліпома) або злоякісних (саркома, аденокар цинома) пухлин у меккелевому дивертикулі.
Симптоматика
У пацієнтів спостерігається строката розмаїтість симптомів - від повної відсутності симптоматики до виражених болів у животі. Як правило, клінічна симптоматика супроводжує три основні ускладнення меккелевого дивертикула - кишкову кровотечу, кишкову непрохідність та запалення дивертикула.
У більшості випадків кишкова кровотеча розвивається раптово і у молодших пацієнтів є масивною. Кровотеча починається без попередньої симптоматики і часто закінчується спонтанно. Безболісна кишкова кровотеча - часто перша ознака наявності дивертикула Меккеля. Зазвичай кровотеча.безболісна, епізодична, іноді масивна. Вона може проявитися відходженням крові темно-вишневого кольору через пряму кишку. Забарвлення випорожнень може вказувати на швидкість кровотечі - при яскраво-червоних випорожненнях кровотеча інтенсивна, а при чорних, смоляних випорожненнях -кровотеча має малу інтенсивність.
Дитина 3-х років з меленою. Диференційний діагноз має включати: заковтнуту материнську кров, геморагічну хворобу новонароджених, інфекційний коліт, некротичний ентероколіт, інвагінацію.
Коли має місце масивна кишкова кровотеча, то у пацієнта може виникнути геморагічний шок. Тахікардія - часто перша ознака передшокового стану.
У більшості пацієнтів з кишковою непрохідністю, зумовленою меккелевим дивертикулом, спостерігаютьсятакі симптоми, як біль у животі та блювота, болючість живота при пальпації, здуття живота, виражені перистальтичні шуми при прослуховуваннї. Якщо діагноз не був вчасно поставлений, то прогресує кишкова ішемія з появою перитонеаль-ної симптоматики.
При дивертикулїті провідним симптомом є біль. Біль може бути або локалізованим у навколопупковій області, або дифузно поширюватись по всьому животу. Діти при спробах пальпації живота демонструють захисну реакцію у вигляді напруження черевної стінки. Також спостерігається здуття живота та виражені перистальтичні шуми при прослуховуваннї.
Рідко меккелів дивертикул може бути защемленим у паховому або стегновому грижовому мішку. Ущемлення меккелевого дивертикула при паховій грижі ще називають грижею Littre.
Діагностика
Загальний аналіз крові, аналіз крові на вміст електролітів, креатинїну, глюкози - не дає специфічних ознак дивертикула, але може бути корисним для аналізу стану пацієнта. При наявності кровотечі спостерігається зменшення рівня гемоглобіну та гематокриту крові, іноді досить значне.
Інструментальна діагностика застосовується для підтвердження діагнозу, встановленого клінічними методами обстеження.
· Оглядові рентгенограми черевної порожнини можуть допомогти при визначенні кишкової непрохідності або перфорації.
· • Радіоізотопне сканування з Тс т-пертехнетатом застосовується для виявлення ділянок гетеротопічної слизової шлунка (рис. 63). Після внутрішньовенного введення ізотопу для огляду черевної порожнини використовується гамма-камера. Процедура займає приблизно 30 хв.
Шлункова слизова поглинає даний радіоактивний ізотоп. Таким чином, якщо меккелів дивертикул містить тканину шлункової слизової, це відо бражається на сцинтиграмі як гаряча точка. Для сцинтиграфічної візуалізації дивертикул Меккеля повинен кровоточити мінімально із швидкістю 0,1 мл за хвилину. Помилкові позитивні результати зустрічаються у 15 % пацієнтів при наявності дуоденальної виразки, обструкції сечоводу, аневризм та ангіом кишки. Помилкові негативні результати - у 25 % пацієнтів спостерігаються при відсутності ектопічної шлункової слизової чи некрозі меккелевого дивертикула. Точність діагностики може бути збільшена при призначенні глюкагону чи пентагастрину. Сцинтиграфія повинна проводитись завжди перед іригографією, оскільки наявність барію у кишечнику може затінити шукану гарячу точку. Сцинтиграфія може проводитись і з іншими препаратами, такими як Тс m-колоїдальна сірка, Тс т-людський сироватковий альбумін, Тс m-еритроцити крові. Переваги сцинтиграфії полягають у її неінвазивності та незначному променевому навантаженні на пацієнта. Іригографія не завжди надійна при виявленні дивертикула Меккеля. Ця процедура проходить при неперервному вливанні барію для досягнення тугого заповнення тонкого кишечнику та періодичною рентгеноскопією для виявлення дивертикула (рис. 64). Рентгенологічні ознаки дивертикула включають трикутне плато слизової або складки, характерні для слизової шлунка.
Селективна артеріографія проводиться у пацієнтів з негативними результатами сцинтиграфії та іригографії. Зазвичай це буває, коли кровотеча має періодичний характер. Артеріографія з верхньої брижової артерії інформативна при швидкості кровотечі більше ніж 1 мл за хвилину. Дані вважаються достовірними при виразному заповненні капілярної сітки дивертикула, екстравазації рентгеноконтрастної речовини або візуалізації патологічних артеріальних гілок. Однак не завжди спостерігається задовільний кровоток через жовткову артерію, що зменшує надійність артеріографічних ознак кровотечі.
Черевна комп'ютерна томографія зазвичай не дає результатів, оскільки важко відрізнити дивертикул від петель кишечника.
УЗДта лапароскопія можуть принести деяку користь при наявності ускладнень.
Лікування
Якщо меккелів дивертикул уперше проявляється кровотечею, то в ньому практично завжди є шлункова слизова. Оскільки кровотеча з меккелевого дивертикула має тенденцію до епізодичності і часто припиняється самостійно, то планову операцію можна відкласти до стабілізації стану пацієнта. Часто необхідне переливання крові та регідратація. Хірургічна ревізія черевної порожнини може стати необхідною у дитини з кровотечею з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту, навіть якщо доопераційне дослідження, включаючи сканування, не підтвердило діагноз.
Оперативне лікування - це звичайна або клиноподібна резекція дивертикула. Зазвичай виконують і апендектомію. Ясно, що анастомоз надійний тоді, коли він накладається між здоровими краями кишки. Основа меккелевого дивертикула іноді така широка, що необхідна резекція здухвинної кишки. Використовують також ла-пароскопічну техніку для лікування симптоматичного меккелевого дивертикула. В цілому результати дивертикулектомії з приводу кровотечі є задовільними.
Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 484 | Нарушение авторских прав
|