АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение блокад.

При лечении синоаурикулярных и атриовентрикулярных блокад руководствуются тяжестью клинических проявлений. При брадикардиях, не сопровождающихся клиническими симптомами в виде головокружений и обмороков возможно ограничиться динамическим наблюдением за больным или попыткой назначения препаратов улучшающих проведение в С -А или А-В узлах: таких как атропин или его аналоги (беллатаминал), изадрин сублингвально, периферические вазодилятаторы (рефлекторная тахикардия). При более тяжелых расстройствах единственным способом лечения является имплантация электрокардиостимулятора.

АВ-блокада I степени. Обычно не требует специального лечения. При остро развившейся блокаде бывает достаточно коррекции вводно-электролитного обмена или отмены некоторых лекарственных средств (б-блокаторы, дигоксин и др.)

АВ-блокада II степени. Тактика ведения больных при данном нарушении проводимости зависит от типа АВ-блокады и тяжести гемодинамических расстройств, которые она вызывает

АВ-блокада II степени типа I Мобитца обычно не требует проведения ЭКС, если она не сопровождается гемодинамическими расстройствами. В случае острого ИМ заднедиафрагмальной (нижн ей) стенки ЛЖ АВ-блокада II степени типа I Мобитца может явиться предвестником такого варианта полной АВ-блокады, при котором бычно устанавливается устойчивый и хорошо переносимый больными АВ-узловой замещающий ритм с ЧСС около 60 в мин. Тем не менее при возникновении на фойе данного типа блокады гемодинамических расстройств необходимо внутривенное введение 0,5-1,0 мл 0,1% раствора атропина, а при отсутствии эффекта —решение вопроса о целесообразности временной или постоянной ЭКС.

• Возникновение АВ-блокады II степени типа II Мобитца свидетельствует о дистальпом уровне нарушения АВ-проводимости (в пучке Гиса или его ножках). В этих случаях, особенно у больных с острым ИМ, имеется высокий риск возникновения полной АВ-блокады с редким идиовентрикулярным замещающим ритмом (ЧСС около 40 в мин), что, как правило, сопровождается быстрым прогрессированием гемодинамических расстройств. Поэтому при возникновении данного типа АВ-блокады II степени показана временная, а при необходимости и постоянная ЭКС.

АВ-блокада с проведением 2: 1 требует временной, а затем и постоянной ЭКС в следующих двух случаях:

• при дисталыюм уровне блокады (основной пучок или ножки пучка Гиса), для которого характерны широкие комплексы QRS и увеличение интервала H-V на электрограмме пучка Гиса;

• при прогрессировании гемодинамических нарушений.

АВ-блокада III степени (полная). Если полная АВ-блокада развивается остро и ее причины потенциально обратимы (гиперкалиемия, острый заднедиафрагмальный ИМ, передозировка лекарственных препаратов и др.), можно ограничиться введением атропина и временной ЭКС. Успешное лечение основного заболевания нередко приво­дит к исчезновению АВ-блокады.

При хроническом нарушении АВ-проводимости характер лечения во многом зависит от уровня поперечной блокады и вида замещающего ритма. При проксимальной АВ-блокаде III степени и АВ-узловом ритме (ЧСС около 60 уд. в мин) временную ЭКС устанавливают, как правило, только при прогрессировании гемодинамических на­рушений.

Дистальный тип хронической полной АВ-блокады является прямым показанием к временной, а затем постоянной ЭКС, независимо от наличия или отсутствия в момент исследования церебральных или гемодинамических расстройств.

Следует добавить, что появление первого и единственного развернутого приступа Морганьи-Адамса-Стокса является безусловным показанием для ЭКС, независимо от степени зарегистрированной на ЭКГ АВ-блокады.

Как Вы уже очевидно поняли из предыдущего раздела, кардиостумуляция может носить временный или постоянный характер. При брадиаритмиях временная ЭКС показана если у больного имеется:

— полная АВ узловая блокада, сопровождающаяся симптомами, при остром нижнем инфаркте миокарда;

— АВ блокада II степени типа II, осложняющая острый передний инфаркт миокарда (профилактическая мера);

— двухпучковая внутрижелудочковая блокада, связанная с острым передним инфарктом миокарда (профилактическая мера);

— АВ блокада I степени вместе с полной блокадой левой ножки, возникшие при остром инфаркте миокарда (профилактическая мера);

— острая идиопатическая полная А В блокада, особенно если она сопровождается приступами MAC или застойной недостаточностью кровообращения;

— острая полная (субтотальная) АВ блокада, вызванная воздействием лекарств, в частности дигиталиса, а также полная АВ блокада при миокардитах, хирургических вмешательствах на сердце, травмах миокарда;

— катетеризация полости правого желудочка у больного, имеющего полную блокаду левой ножки (профилактическая мера);

— Синдром Слабости Синусового Узла (СССУ) в его различных брадиаритмических проявлениях;

— период подготовки больных с полной (субтотальной) АВ блокадой или с СССУ к вживлению постоянного водителя ритма;

— поломка кардиостимулятора (в период подготовки к замене аппарата).

В случаях, когда на фоне временной ЭКС не произошло восстановление устойчивого собственного правильного ритма – показана постоянная ЭКС.

Необходимо также остановиться на возможных осложнениях при выполнении временной ЭКС это:

• смещение электрода и невозможность прекратить стимуляцию;
• тромбофлебит;
• сепсис;
• эмболия (воздушная);
• пневмоторакс;
• перфорация стенки сердца.

Постоянная ЭКС осуществляется с помощью портативных кардиостимуляторов. В настоящее время им­плантация постоянных ЭКС является единственным эффективным способом лечения тяжелых хронических брадиаритмий. Ежегодно число имплантируемых во всем мире кардиостимуляторов достигает 300 тысяч. Современные искусственные водители ритма надежны в работе, срок их службы достигает 5—10 лет. Портативный электрокардиостимулятор, масса которого обычно не превышает 45 г, имплантируют подкожно в подключичной области. Катетер-электрод для кардиостиму­ляции проводят через подключичную или яремную вену в полость правого желудочка и/или предсердия. Так же как и приборы для временной ЭКС, имплантируемые посто­янные пейсмекеры бывают однокамерными и двухкамерными. При этом стимулирую­щие электроды располагаются в ПП, ПЖ или в обеих камерах сердца.

Все современные ЭКС выполняют по меньшей мере две функции: 1) осуществляют электрическую стимуляцию соответствующего отдела сердца и 2) обладают способно­стью воспринимать собственную электрическую активность предсердий и желудочков, включаясь в режим стимуляции лишь в тот период, когда происходит критическое сни­жение ЧСС или развивается асистолия (режим demand — «по требованию»).

Некоторые современные искусственные водители ритма обладают также дополни­тельными функциями, например, способностью изменять частоту стимуляции сердца в зависимости от величины выполняемой пациентом нагрузки (адаптивный режим) или возможностью наружного неинвазивиого перепрограммирования электрокардиостиму­лятора с помощью специальных устройств или способностью автоматически распозна­вать и купировать пароксизм тахикардии.

Для обозначения различных типов имплантируемых ЭКС применяется специальный международный код, который классифицирует все кардиостимуляторы по 5 признакам, обозначаемым буквами. (для ознакомления)

Международный пятибуквенный код имплантируемых кардиостимуляторов, кардиовертеров и дефибрилляторов (по NBG, 1987, в модификации)

Примечание. В 4-м и 5-м столбцах перечислены некоторые дополнительные функции: Р (simple programmable) — программирование по частоте и амплитуде импульса; М (multiprogrammable) — многопрограммируемый ЭКС; С (communicating function) — программирование с двусторонней диа­логовой связью (телеметрией); R (rate modulation) — автоматическое изменение частоты импуль­сов с учетом биологических параметров; О (попе) — отсутствие программирования. Р — pacing (antitachyarrhythmia) — возможность противотахиаритмической стимуляции сердца; S (shock) — возможность электрической кардиоверсии (дефибрилляции); D (dual — PS) — возможность обеих функций; О (попе) — отсутствие противотахикардической функции.

Сердечная недостаточность – это состояние, при котором функция сердца нарушена настолько, что оно не способно обеспечить кровоснабжение тканей, необходимое для их нормальной жизнедеятельности, или может сделать это только ценой патологического повышения диастолического объема. Сердечная недостаточность часто, но не всегда, вызвана нарушением сократимости миокарда, в таких случаях применеим термин недостаточности миокарда. Поражение миокарда бывает первичным (при кардиомиопатиях и миокардите) или вторичным (при пороках сердца – из-за длительной перегрузки давлением или объемом, при ишемии или инфаркте миокарда).

Определение – СН – это синдром, возникающий при наличии у человека систолической и (или) диастолической дисфункции, сопровождающийся хронической гиперактивацией нейрогормональных систем, и клинически проявляющийся одышкой, слабостью, сердцебиением, ограничением физической активности, патологической задержкой жидкости в организме.

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 759 | Нарушение авторских прав