АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Дополнительные инструментальные методы обследования.

Эхокардиография – двухмерная эхокардиография играет важную роль в диагностике инфаркта миокарда. Нарушения локальной сократимости миокарда соответствуют распространенности некроза и могут проявляться как гипокинезия, акинезия, дискинезия, гиперкинезия. Эхокардиографическое исследование позволяет оценить распространенность инфаркта миокарда и состояние сократительной функции миокарда путем оценки фракции выброса, а также такие осложнения инфаркта миокарда как образование пристеночных тромбов в полостях сердца, аневризмы, внутрисердечные разрывы, перикардиты. Кроме того, позволяет провести дифференциальную диагностику между инфарктом миокарда, тромбоэмболией мелких ветвей легочной артерии, перикардитом, расслаивающей аневризмой аорты, гипертрофической кардиомиопатией.

Радиоизотопная сцинтиграфия миокарда – наибольшее диагностическое значение имеет сцинтиграфия миокарда с 99mТс-пирофосфатом, который накапливается только в зоне некроза («горячее пятно»). В погибающих кардиомиоцитах резко увеличивается содержание кальция, с которым взаимодействует технеция пирофосфат. Сцинтиграфия с 99m Тc-пирофосфатом выявляет острый инфаркт миокарда только в том случае, если масса омертвевшей ткани не менее 3 г. Радиоактивный технеций начинает накапливаться в зоне некроза через 12-24 часа от начала ангинозного приступа, максимальное накопление изотопа отмечается между 24-м и 48-м часами от начала болей. Радиоизотопное сканирование миокарда с радиоактивным таллием 201 Tl основано на том, что изотоп накапливается только жизнеспособным миокардом и не накапливается в очагах некроза.

Позитронно-эмиссионная томография миокарда – этот метод исследования миокарда использует короткоживущие изотопы, например 18-F – дезоксиглюкозу и позволяет оценить перфузию миокарда в различных отделах, сделать заключение о его жизнеспособности и выявить очаги некроза и ишемии.

В острый период инфаркта миокарда используется инвазивный метод – коронарография, позволяющий визуализировать тромботическую окклюзию инфаркт-связанной артерии и определить дальнейшую тактику ведения.

Для оценки нарушений ритма и проводимости выполняется суточное мониторирование ЭКГ.

В подостром и постинфарктном периодах используются нагрузочные тесты для определения эффективности терапии, постинфарктной стенокардии, участков жизнеспособного миокарда – это велоэргометрия по протоколу раннего постинфарктного нагрузочного теста с достижением либо 75-100 Вт, либо ЧСС 120 уд/мин; стресс-эхокардиография, нагрузочные тесты с использованием радиоизотопных методик.

Дифференциальный диагноз: при проведении дифференциального диагноза особое место уделяется болевому синдрому.

Таблица 6. Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда

Лечение больного с инфарктом миокарда:

Первым принципом лечения является адекватное обезболивание (в основном наркотические анальгетики – морфин, преимущественно у больных с клинической картиной острой левожелудочковой недостаточности), промедол, по показаниям – нейролептанальгезия).

Лечение инфаркта миокарда определяется еще на ранних стадиях в зависимости от формы острого коронарного синдрома

При установленном стойком подъеме сегмента ST – реперфузионная терапия (тромболизис или ангиопластика), направленная на быстрое восстановление кровотока по инфаркт-связанной артерии.

При отсутствии стойких подъемов сегментов ST и повышении уровня тропонинов, характерных для инфаркта миокарда без подъема сегмента ST – аспирин, нитраты, бета-блокаторы, гепарин (нефракционированный в/в или низкомолекулярный п/к), при сохранении эпизодов ишемии или нестабильности гемодинамики - коронарография и баллонная ангиопластика или аортокоронарное шунтирование.

Алгоритм обследования и лечения пациента с острым коронарным синдромом (ОКС)

Тромболитическая терапия - при доказанном подъеме ST в 2-х и более смежных отведений, отсутствии противопоказаний и госпитализации в пределах 12 часов (оптимальнее 6 часов). Чаще всего используемые тромболитические средства: стрептокиназа, тканевой активатор плазминогена – альтеплаза (актилизе), тенектоплаза (метализе). Показания и противопоказания - на лекции.

При наличии соответствующих технических возможностях предпочтительнее– выполнение баллонной коронароангиопластики с использованием блокаторов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов.

Гепарин (нефракционированный внутривенно через «инфузомат» - коррекция дозы под контролем АЧТВ (через 6 часов должно быть увеличение в 1,5-2,5 раза, в среднем - 2 раза). Низкомолекулярные гепарины (эноксапарин, дальтепарин, надропарин) возможно внутривенно, чаще подкожно 2 раза в день без контроля АЧТВ.

Бета – блокаторы - при отсутствии противопоказаний с первых суток, с постепенным индивидуальным подбором дозы таким образом, чтобы ЧСС в покое была 55-60 уд/мин.

Нитраты – внутривенно постоянная инфузия нитроглицерина под контролем АД. В дальнейшем – при необходимости – переход на пероральный прием, предпочтительно – мононитраты, пролонгированные формы при наличии постинфарктной стенокардии.

Аспирин - в первые минуты ОКС – разжевать 250-500 мг не покрытого оболочкой аспирина, в дальнейшем – пероральный прием 125-325 мг/сутки. При непереносимости аспирина – антагонисты рецепторов к аденозиндифосфату: тиенопиридины – клопидогрель 75-150 мг/сутки или тиклодипин 250 х 2 раза в сутки. (По данным последних мировых исследований совместное использование аспирина и клопидогреля улучшает дальнейший прогноз больных).

С первых же суток решается вопрос о назначении ингибиторов АПФ.

В дальнейшем – назначение статинов для вторичной профилактики.

Коронарное шунтирование выполняется лишь по строгим показаниям, зачастую сопряжено с излишним риском.

Профилактика: вторичная профилактика ишемической болезни сердца – прием аспирина, прием бета-блокаторов, прием ингибиторов АПФ, соблюдение диеты, прием статинов с контролем липидограммы, отказ от курения, физическая нагрузка.

Прогноз и исходы: прогноз инфаркта миокарда достаточно серьезный, поскольку в течение 1-го года после инфаркта миокарда в нашей стране умирает 6-10% больных (в странах Европы этот показатель составляет 2-5%), причем большинство из них внезапно. Особое внимание уделяется прогнозированию внезапной кардиальной смерти, для этого разработаны программы стратификации риска таких больных на основании известных предикторов, таких как сниженная фракция выброса левого желудочка, вегетативная дисфункция (вариабельность сердечного ритма и артериальный барорефлекс), желудочковые нарушения ритма, поздние потенциалы желудочков, ишемия миокарда и другие. У многих пациентов в дальнейшем развиваются стенокардия, сердечная недостаточность, нарушения ритма и проводимости, что приводит к инвалидизации больных.

Приложение:

Электрокардиограмма при инфаркте миокарда (В.В.Мурашко, А.В. Струтынский, 1991 г)

Зоны повреждения и ишемии при инфаркте миокарда и ЭКГ проявления

Острейшая стадия инфаркта миокарда, субэндокардиальная ишемия

Острейшая стадия инфаркта миокарда, субэндокардиальные ишемия и повреждение

Острейшая стадия инфаркта миокарда, трансмуральные ишемия и повреждение

Острая стадия инфаркта миокарда

Подострая стадия инфаркта миокарда; а – патологический Q и отрицательный симметричный Т; б – патологический QS, отрицательный симметричный Т; в - патологический Q, QS, уменьшение величины отрицательного зубца Т.

Рубцовая стадия инфаркта миокарда: сохраняется патологический зубец Q, интервал ST

АРИТМИИ

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 555 | Нарушение авторских прав