Радиоизотопные методы обследования
Метод позволяет выявить участки миокарда с нарушенным кровообращением при помощи введения изотопов: таллия или технеция. Также используются стресс методы: физическая нагрузка или лекарства.
Радионуклидная вентрикулография (радиоактивный йодальбумин) – оценка сократительной функции миокарда
ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Коронарография – контрастирование коронарных артерий
Вентрикулография – контрастирование левого желудочка
Основные показания к проведению коронароангиографии при стабильной стенокардии: стенокардия 3-4 ФК на фоне терапии, признаки высокого риска по данным неинвазивных методов, для исключения ИБС
Основные показания к проведению коронароангиографии при нестабильнойс тенокардии: неэффективность медикаментозного лечения, признаки высокого риска (на фоне СН и жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма)
Функционально значимым является: окклюзия коронарной артерии, стеноз коронарной артерии более 75%, стеноз главного ствола левой коронарной артерии 50-% и более.
Коронарная ангиоскопия
Внутрикоронарное УЗИ
Л Е Ч Е Н И Е СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ
Воздействие на факторы риска
В рекомендациях по ведению больных СС Американского колледжа кардиологов / Американской ассоциации сердца (1999) к мероприятиям, полезность и эффективность которых доказана и не вызывает сомнений у экспертов (класс I), отнесены: лечение артериальной гипертонии; прекращение курения; лечение сахарного диабета; физические тренировки; гиполипидемическая терапия при уровне холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛНП) 130 мг/дл и более; снижение избыточной массы тела при наличии артериальной гипертонии, дислипидемии или сахарного диабета.
К классу II (полезность/ эффективность вмешательства убедительно не доказана или мнения экспертов неоднозначны) отнесены гиполипидемическая терапия при уровне холестерина ЛНП 100 - 129 мг/дл (класс IIа - больше данных в пользу полезности/эффективности) и ряд рекомендаций, составивших класс IIб (данных, подтверждающих полезность/эффективность, недостаточно): гормональная заместительная терапия в постменопаузе при отсутствии противопоказаний; снижение избыточной массы тела при отсутствии артериальной гипертонии, дислипидемии или сахарного диабета; терапия фолиевой кислотой при гипергомоцистеинемии; витамины С и Е; выявление и лечение депрессии; уменьшение стресса. Наконец, в качестве бесполезных (класс III) упоминаются препараты чеснока (нашедшие довольно широкое распространение в нашей стране) и акупунктура.
Лечение артериальной гипертонии
В обширных проспективных исследованиях (свыше 400 000 человек) установлена линейная зависимость между повышением уровня систолического и/или диастолического артериального давления (АД) и риском ИБС. Антигипертензивная терапия снижает риск осложнений у больных ИБС, особенно в пожилом возрасте. При этом следует добиваться снижения АД до уровня ниже 140/90 мм рт. ст., а при наличии сахарного диабета, почечной или сердечной недостаточности - менее 130/85 мм рт. ст. При выборе антигипертензивных препаратов предпочтение у больных СС должно отдаваться лекарствам с благоприятным действием и на собственно ИБС: -адреноблокаторам (в особенности при наличии тахикардии, аритмии сердца, инфаркта миокарда в анамнезе), антагонистам кальция (преимущественно при недостаточной эффективности или плохой переносимости -адреноблокаторов), ингибиторам АПФ (для предупреждения ремоделирования левого желудочка и предупреждения сердечной недостаточности).
Прекращение курения
Курение является фактором риска, повышающим смертность от сердечно-сосудистых заболеваний на 50 %. У курящих повышается уровень фибриногена и карбоксигемоглобина в крови, снижается уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛВП), возрастает адгезия тромбоцитов и наклонность к спазму коронарных артерий. Вероятность возникновения инфаркта миокарда снижается уже в первые месяцы после отказа от курения.
Гиполипидемическая терапия
Целесообразность гиполипидемической терапии у больных ИБС и, в частности, при СС декларировалась всегда, но лишь в 90-е годы было доказано значительное снижение коронарной и общей летальности, частоты возникновения инфаркта миокарда и потребности в аортокоронарном шунтировании (АКШ) при снижении уровня общего холестерина крови (исследование 4S с с использованием симвастатина - Scandinavian Simvastatin Survival Study, 1994). В настоящее время основным общепринятым показателем является уровень ЛНП, хотя, разумеется, принимается во внимание и весь липидный спектр: общий холестерин, холестерин ЛВП и очень низкой плотности, триглицериды. У большинства больных соблюдение диеты недостаточно для коррекции липидного спектра до оптимальных величин: общий уровень холестерина ниже 192 мг/дл (5,0 ммоль/л) и холестерин ЛНП ниже 100 мг/дл (2,6 ммоль/л). Ведущую роль в гиполипидемической терапии играют статины, назначаемые под контролем функциональных печеночных показателей с учетом и других возможных побочных эффектов: желудочной и кишечной диспепсии, головных болей, астении, миалгий и др. Отмечаются некоторые преимущества аторвастатина, заметно повышающего уровень ЛВП.
Лечение сахарного диабета
Сахарный диабет II типа увеличивает риск коронарной смерти в 2 раза у мужчин и в 4 раза у женщин. В еще большей степени (в 3 - 10 раз) этот риск возрастает при сахарном диабете I типа. Необходимость адекватной гипогликемической терапии (в частности, у больных СС) является общепризнанной, хотя убедительных доказательств ее влияния на течение ИБС к настоящему времени не имеется.
Физические тренировки
В качестве положительных эффектов физических нагрузок (не менее 30 мин 3 - 4 раза в неделю) отмечают улучшение психологического статуса, увеличение толерантности к физической нагрузке, благоприятное изменение профиля липопротеидов в крови. Необходим строго индивидуальный подход к выбору режима и вида физических тренировок. По-видимому, ходьба (бег) и плавание представляют наибольшие возможности для подбора адекватных нагрузок. Особого внимания, с нашей точки зрения, заслуживает при СС с низкой толерантностью к физическим нагрузкам использование тренировок малой интенсивности.
Медикаментозная терапия СС
При всей важности рассмотренных воздействий на факторы риска ИБС эти мероприятия, улучшая прогноз, не влияют, как правило, непосредственно на течение СС (хотя у некоторых больных толерантность к физической нагрузке может возрасти, например, при снижении массы тела или высокого АД). На практике почти никогда больные СС II - IV функциональных классов не обходятся без нитратов, -адреноблокаторов или антагонистов кальция в различных сочетаниях или, реже, в виде монотерапии
1. Устранение или модификация факторов риска
- Курение
-Физические тренировки (макс.эффект 5-6 раз в неделю)
-нормализация веса
- нормализация труда и отдыха
-гипотензивная терапия
-коррекция липидного обмена
-коррекция сахарного диабета
2. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Принципиально существуют два пути воздействия: увеличение доставки и уменьшение потребности в кислороде
Основные антиангинальные препараты: Лекарственная терапия стабильной стенокардии
-Адреноблокаторы. Для лечения стабильной стенокардии -адреноблокаторы рассматриваются как препараты выбора и лишь при их неэффективности или плохой переносимости подключаются другие антиангинальные средства. Применяют кардиоселективные (атенолол, метопролол и др.) и неселективные (пропранолол и др.) -блокаторы.
У больных, перенесших инфаркт миокарда, доказано благоприятное влияние -адреноблокаторов на прогноз (уменьшение частоты повторного инфаркта миокарда, внезапной смерти). -Адреноблокаторы также улучшают прогноз и при стабильной стенокардии.
К побочным эффектам относятся брадикардия, артериальная гипотония, ухудшение атриовентрикулярной проводимости, снижение периферического кровотока (чаще у лиц с атеросклерозом артерий нижних конечностей), гипогликемия. Иногда пациенты со стабильной стенокардией отказываются от приема -адреноблокаторов из-за опасения возможного снижения либидо.
Нитраты. У большинства больных стабильной стенокардией применятся нитроглицерин, изосорбида динитрат и его метаболит изосорбида-5-мононитрат, как правило, вместе с препаратами других классов. Эффективность нитратов обусловлена в основном образованием оксида азота (NO) – эндотелийзависимого фактора релаксации сосудов, уменьшающего преднагрузку сердца и расширяющего крупные (эпикардиальные) коронарные артерии.
Существует огромное разнообразие лекарственных форм нитратов: таблетки для приема под язык и внутрь, капсулы, диски, пластыри, аэрозоли, буккальные формы. Нитраты применяются как для купирования приступов стенокардии, так и для их предупреждения.
Наиболее значимыми побочными эффектами служат гипотензия и головная боль. Последняя может купироваться приемом анальгетиков и обычно прекращается или ослабевает с течение нескольких дней приема нитратов. Нитраты противопоказаны при закрытоугольной форме глаукомы.
Антагонисты кальция. Ионы кальция, проникая в клетки, играют важную роль в их жизнедеятельности: активируют внутриклеточные биоэнергетические процессы, обеспечивают реализацию физиологических функций клеток и т.д. Транспорт ионов кальция через мембрану происходит через специальные каналы, которые называют кальциевыми или “медленными” каналами (в отличие от “быстрых” каналов, через которые переносятся другие ионы). В конце 60-х годов прошлого века была обнаружена способность некоторых фармакологических веществ (прениламин и верапамил) тормозить прохождение ионов кальция через “медленные” каналы. К настоящему времени синтезирован целый ряд соединений, оказывающих подобный эффект. Их объединяют названием антагонисты кальция.
В соответствии с химической структурой антагонисты кальция делят на три подгруппы:
1.Фенилалкиламины (верапамил и др.)
2.Дигидропиридины (нифедипин, амлодипин [амловас] и др.)
3.Бензотиазепины (дилтиазем и др.)
Препараты всех трех подгрупп оказывают прямое расслабляющее действие на гладкие мышцы сосудов, расширяют периферические артериолы, что приводит к снижению общего периферического сосудистого сопротивления и АД, уменьшают нагрузку на сердце и снижают потребность миокарда в кислороде, расширяют коронарные артерии, увеличивая поступление кислорода в миокард.
Фармакологическое действие подгрупп антагонистов кальция неоднородно. Фенилалкиламины и бензотиазепины урежают сердечный ритм. Дигидропиридины, наоборот, могут вызвать умеренную тахикардию. Короткодействующий препарат из этой подгруппы – нифедипин не применяется в лечении стабильной стенокардии вследствие неблагоприятного влияния на отдаленный прогноз. Это не относится к дигидропиридинам длительного действия – амлодипину (амловас), положительный эффект которого определяется совокупностью благоприятных эффектов в отношении как самой стабильной стенокардии, так и основного фактора риска – артериальной гипертензии.
Антагонисты кальция считаются препаратами выбора в лечении стабильной стенокардии, возникающей в результате спазма коронарных артерий.
Наиболее частые побочные эффекты для всех подгрупп – покраснение лица и головная боль. Противопоказанием для всех подгрупп служит артериальная гипотензия; для верапамила и дилтиазема – синдром слабого синусного угла, нарушение атриовентрикулярной проводимости.
Препараты других групп. Дополнительно в лечении стабильной стенокардии применяются средства метаболической терапии, аспирин и другие антитромбоцитарные средства, гормонозаместительная терапия у женщин в постменопаузе, антиоксиданты.
- Бета-блокаторы
- Нитропрепараты
- Антагонисты кальция (при вазоспастической и вариантной стенокардии или при неэффективности или противопоказаниях к ББ)
- Дезагреганты
- Другие препараты – цитопротекторы (триметазидин)
Б-БЛОКАТОРЫ: препараты 1 линии
Уменьшают потребность миокарда в кислороде за счет снижения ЧСС
НИТРАТЫ
-Образование NO – аналог ЭЗРФ (снижение концентрации кальция в гладкомышечных клетках и расширение сосудов)
- образование простациклина
- снижение преднагрузки (вены) и постнагрузки (расширение артериол)
Увеличение доставки и снижение потребностей
3 группы: препараты нитроглицерина, изосорбида динитраты (нитросорбид, кардикет, изомак, изокет, изосорбида мононитраты (мононит, моносан, эфокс, моночинкве и др.)
Антагонисты кальция
Подавление трансмембранного тока кальция внутрь клеток по медленным Са-каналам приводит к вазодилатации
При стенокардии напряжения предпочтительнее группа дилтиазема и верапамила, при стенокардии покоя - дигидропиридины продленного действия.
Антиагреганты
Аспирин, тиклопидин, клопидогрель (плавикс)
ЛЕЧЕНИЕ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ
Показание для экстренной госпитализации!
Основная цель: предупреждение инфаркта миокарда и внезапной коронарной смерти
Антиагреганты и антикоагулянты (аспирин и гепарин- в/в)
Бетаадреноблокаторы
Нитраты (внутрь, в/в)
Антагонисты кальция (при вазоспастической и вариантной стенокардии или при неэффективности или противопоказаниях к ББ)
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ 
Применение катетеризации сердца в лечебных целях дало направление целому направлению – инвазивной кардиологии.
Транслюминальная коронарная ангиопластика Чрескожная транслюминальная пластика коронарных артерий, стенты, аортокоронарное шунтирование
Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА) в настоящее время выполняется чаще, чем АКШ. Совершенствование методики, установка стентов, более активная антитромбоцитарная терапия уменьшают частоту острого тромбоза и последующего рестеноза в зоне вмешательства. Все же риск рестеноза остается высоким (до 30 - 50 % в течение ближайших 6 мес). Простота процедуры для пациента (в частности, отсутствие наркоза), кратковременность пребывания в стационаре, быстрое возвращение к активной жизни, наконец, возможность проведения при необходимости повторной процедуры ангиопластики со стентированием или без него делают ЧТКА методом выбора всюду, где это допускается характером поражения коронарных артерий. Как указывается в рекомендациях Европейского кардиологического общества (1997), непосредственный эффект ЧТКА у больных СС достигается при правильном отборе пациентов в 95 % случаев. При этом у больных с поражением одного сосуда смертность, связанная с самой процедурой, составляет менее 0,2%; при множественном поражении артерий - 0,5%.Частота возникновения инфаркта миокарда с зубцом Q составляет менее 1%.
Показателями для АКШ у больных СС являются в основном стеноз ствола левой коронарной артерии, стеноз трех коронарных артерий (в особенности при дисфункции левого желудочка), стеноз проксимального отдела левой нисходящей коронарной артерии свыше 75 % при сопутствующем поражении хотя бы одной артерии. Артериальные шунты предпочтительнее венозных в связи с меньшей частотой и более поздними сроками возникновения рестеноза (спустя 10 лет после операции 90 % трансплантантов внутренней маммарной артерии продолжают функционировать). Смертность при АКШ у больных с поражением нескольких артерий и выраженной дисфункцией левого желудочка достигает 4 - 5 %, у такого же числа больных развивается инфаркт миокарда с зубцом Q.
В настоящее время растет число операций, проводимых без остановки сердца; минимизируется хирургическая травма.
Методы атерэктомии, применяемые для удаления особенно больших эксцентрично расположенных бляшек (лазер и др.), в России практически еще не применяются
Впервые в 1977 году, в США ежегодно более 400 тыс., летальность при плановых – 0,4-1%.
- Показания: стабильная стенокардия 3-4 функционального класса при неэффективности медикаментозного лечения, нестабильная СТ при отсутствии стабилизации в течение 48 часов.
-Эффективность и выживаемость при 2-3- х сосудистом поражении как при АКШ, но чаще требуются повторные вмешательства (40-50% против 10%).
Стентирование коронарных артерий (от имени англ. стоматолога Стента) – полый цилиндр из металлической сетки.
Атерэктомия с помощью ротаблатора
Лазерная ангиопластика
АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
Показания:
1.Тяжелая стенокардия на фоне адекватной терапии
2. Результаты неинвазивных тестов: низкая толерантность к ФН и выраженная ишемическая реакция (депрессия сегмента ST более 2мм)
3. Стеноз главного ствола левой коронарной артерии (50% и более): ежегодная летальность составляет 18-20%.
4 3-х сосудистое поражение
5.ПМЖА в проксимальной трети.
ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА
В современном мире, а в особенности в нашей стране смертность от сердечно-сосудистых заболеваний занимает одно из первых мест. Хотя в странах Европы и США в последнее время отмечается некоторое снижение заболеваемости ишемической болезнью сердца (ИБС), в России этот показатель растет в геометрической прогрессии, чаще всего, поражая наиболее социально-активную популяцию. Инфаркт миокарда нередко является первым, однако, фатальным проявлением ИБС. К сожалению, средний возраст заболевших в настоящее время приближается к 40-а годам, все больше и больше случаев начала болезни и в 30 лет. Во многих случаях в дальнейшем пациенты остаются инвалидами.
Существует множество причин, почему нам следует хорошо разбираться в данном заболевании, мы приводим здесь лишь несколько:
учитывая такую распространенность заболевания, с ней может столкнуться каждый врач, независимо от его специальности, поэтому необходимо знать все типичные и атипичные варианты заболевания, методы диагностики. Независимо от наличия или отсутствия поблизости специалиста-кардиолога, (а ведь его может и не оказаться рядом в самый нужный момент) нужно уметь анализировать ЭКГ и данные лабораторных исследований;
заболевание в настоящее время начинается достаточно рано (30-40 ее годы жизни), поэтому это может коснуться как Вас, так и ваших родственников и знакомых. Вы должны уметь правильно оценить возникшие симптомы, сориентироваться во времени оказания первой помощи;
к Вам будут обращаться знакомые с просьбой рассказать об инфаркте миокарда, поскольку это коснулось их или их родственников. Вы должны уметь объяснить возможные этиологические факторы, доступными словами рассказать о патогенезе, дальнейших перспективах, в том числе и реабилитационных мероприятиях;
для того чтобы заболевание не коснулось лично Вас в ближайшее время, вы должны знать факторы риска ишемической болезни сердца, пути первичной и вторичной профилактики болезни;
хочется отметить, что кардиология, а в особенности интервенционная (инвазивная, такая как ангиографические методики) бурно развивается в настоящее время. Вы еще можете успеть занять свою нишу в этой области, но для этого необходимо хорошо ориентироваться в изучаемой патологии;
Вы хотите просто стать хорошим высокооплачиваемым специалистом, профессионалом. Для этого необходимо знать основную, часто встречающуюся патологию, чтобы ответить на любой вопрос вашего пациента, показав тем самым свою компетентность;
если Вы хотите стать ученым, то эта тема - широкое поле для вашей деятельности, потому что, несмотря на то, что уже так много изучено (это Вы можете оценить по количеству страниц в учебнике), еще слишком много «белых» пятен;
в последнее время в нашей стране все чаще проводятся экспертизы, проводимые как страховыми компаниями, интересующимися, как расходуются их деньги, так и независимыми специалистами на основании жалоб пациентов и их родственников. Для того, чтобы доказать свою правоту в каждом из этих случаях, надо очень хорошо ориентироваться в проблеме.
Вы можете сказать, что не собираетесь становиться терапевтом или кардиологом, а планируете специализироваться в другой области. Но и к Вам, будете ли Вы хирургом, невропатологом или ЛОР врачом, может попасть пациент с инфарктом миокарда. Нередко от того, как быстро Вы сможете сориентироваться в излагаемых больным симптомах, будет зависеть жизнь пациента, и, что немаловажно, Ваша будущая карьера. В конце концов, Вы просто можете встретиться с таким больным в транспорте, на улице, на пляже или в театре и должны суметь оказать такому пациенту первую помощь, поскольку врач и за пределами лечебного учреждения, где он работает, остается врачом.
Конкретные задачи.
Необходимо знать:
Эпидемиологию (распространенность) инфаркта миокарда, факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний;
определение инфаркта миокарда;
причины (этиологию) инфаркта миокарда;
современные представления о патогенезе инфаркта миокарда;
понятие острого коронарного синдрома, компоненты, его составляющие;
основные жалобы больного инфарктом миокарда и основные клинические симптомы;
методы верификации диагноза инфаркта миокарда на догоспитальном и стационарном этапах;
принципы лечения инфаркта миокарда;
определение прогноза больного, решение вопросов экспертизы трудоспособности при инфаркте миокарда;
принципы первичной и вторичной профилактики ишемической болезни сердца;
принципы медицинской этики и деонтологии при общении с пациентом и его родственниками.
Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 618 | Нарушение авторских прав
|
