АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Тромболитическая терапия

Наличие на ЭКГ повышения сегмента ST делает пациента кандидатом на немедленную реперфузионную терапию (тромбо-фибринолизис или первичную коронарную ангиопластику). Тромболитическая терапия может быть применена в течение 12 часов с момента начала ОКС. Целесообразно проводить тромболитическую терапию уже на этапе СМП, которая предпочтительнее коронарного вмешательства если прошло менее 3 часов с момента появления симптомов заболевания, есть трудности с транспортировкой пациента в отделение коронарной хирургии (нет поблизости, занято, время с момента звонка до момента проведения ангиопластики более 60-90 минут), при затрудненном сосудистом доступе, а также при ожидаемой разнице во времени между предполагаемым стартом тромболитической терапии и раздуванием баллончика в инфарктсвязанной артерии более 60 минут (по данным исследований PRAGUE, PRAGUE-2, DANAMI–2, CAPTIM).

Стрептокиназа вводится внутривенно за 30-60 минут в виде капельной инфузии в дозе 1 000 000 - 1 500 000 МЕ, которая разводится в небольшом (около 100 мл) объеме 0,9% раствора NaCl. Обычно рекомендуют первую половину дозы ввести более быстрым темпом (10-15 мин) под контролем АД. Это необходимо для ускорения фибринолитического эффекта. Альтеплаза вводится в дозе 15 мг болюс, затем инфузия в течение 30 мин в дозе 0,75 мг/кг (не более 50 мг), в последующем инфузия 0,5 мг/кг в течение 60 мин (не более 35 мг). Суммарная доза препарата 100 мг. Отличие Тенектеплазы от Алтеплазы в том, что более длительный период полувыведения из организма позволяет использовать препарат в виде однократного болюса, что особенно удобно при лечении на догоспитальном этапе. Дозировка определяется массой тела больного: 30 мг при массе тела <60 кг, 35 мг при 60-70 кг, 40 мг при 70-80 кг; 45 мг при 80-90 кг и 50 мг при МТ >90 кг. Пуролаза вводится в/в (предварительно препарат растворяют в 100-200 мл дистиллированной воды или 0,9% раствора хлорида натрия) по схеме «болюс + инфузия». Болюс составляет 2 000 000 МЕ; последующая инфузия 4 00 0000 ME в течение 30-60 мин.

Абсолютные противопоказания к ТЛТ:

• ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестной этиологии;

• ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3 месяцев;

• опухоль мозга, первичная и метастазы;

• подозрение на расслоение аорты;

• наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации);

• существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца;

• изменение структуры мозговых сосудов, например, артерио-венозная мальформация, артериальные аневризмы.

Относительные противопоказания к ТЛТ:

• устойчивая, высокая, плохо контролируемая АГ в анамнезе;

• наличие плохо контролируемой АГ (в момент госпитализации — САД >180 мм рт.ст., ДАД >110 мм рт.ст.);

• ишемический инсульт давностью >3 месяцев;

• деменция или внутричерепная патология, не указанная в «абсолютных противопоказаниях»;

• травматичная или длительная (>10 мин), сердечно-легочная реанимация или обширное оперативное вмешательство, перенесенное в течение последних 3 недель;

• недавнее (в течение предыдущих 2-4 недель) внутреннее кровотечение;

• пункция сосуда, не поддающегося прижатию;

• для стрептокиназы - введение стрептокиназы, в т.ч. модифицированной, более 5 суток назад или известная аллергия на нее;

• беременность;

• обострение язвенной болезни;

• прием антикоагулянтов непрямого действия (чем выше MHO, тем выше риск кровотечения).

Критерии эффективности проведенной тромболитической терапиии:

- прекращение болевого синдрома;

- уменьшение элевации сегмента ST на 50% и более в отведении с максимальной исходной элевацией;

- появление реперфузионных аритмий.

Для контроля эффективности тромболитической терапии исходную ЭКГ сравнивают с ЭКГ, выполненной через 60-90 минут после начала тромболитической терапии.

Если проведение тромболизиса по каким-либо причинам не представляется возможным, и у больных ОКС без подъёма сегмента ST при отсутствии явных противопоказаний для антикоагулянтов вводится нефракционированный гепарин внутривенно струйно в дозе 70 ЕД на килограмм массы тела (в среднем 5 000 ЕД, но не более) с последующей в/в инфузией с начальной скоростью 12 МЕ/кг/ч (но не более 1000 МЕ/ч) под контролем АЧТВ. Вместо гепарина предпочтительнее введение эноксапарина или фондапаринукса.

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 547 | Нарушение авторских прав