АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение. Больные с тяжелой формой язвенного колита нуж­даются в немедленной госпитализации

Больные с тяжелой формой язвенного колита нуж­даются в немедленной госпитализации. В легких случаях болезни лечение может проводится в амбулаторных условиях. Среднетяжелые формы начинать лечить лучше в стационаре. В активной стадии показан постельный режим.

При лечении преследуются следующие цели:

1) снизить интенсивность воспалительного процесса в кишечнике,

2) добиться скорейшего наступления ремиссии,

3) предупредить по­явление рецидивов,

4) предотвратить возникновение системных ос­ложнений болезни.

Диета составляется с учетом тяжести язвенного колита, ак­тивности воспалительного процесса, степени нарушений функ­ций кишечника. Важно принимать во внимание также перено­симость данным пациентом отдельных пищевых продуктов, в особенности молока и молочных продуктов, которые значитель­ная часть больных с этой патологией плохо переносят. Рекомен­дуются диеты в пределах столов № 4, № 46, № 4в, разрабо­танные Институтом питания. В тяжелых случаях при частой водянистой диарее назначают щадящую диету с ограничением продуктов, богатых клетчаткой. В период стихания активности и улучшения функционирования кишечника прописывается умеренная диета, которая по своему составу должна быть пол­ноценной, т.е. содержать все необходимые пищевые ингреди­енты, она должна также быть достаточно разнообразной. При выраженных обменных нарушениях, при гипопротеинемии, анорексии назначают диету с повышенным содержанием белков (130-150 г/сут).

К основным лекарственным препаратам, используемым в те­рапии НЯК, относятся азосоединения сульфаниламидов с салициловой кислотой. Они являются основой базисной терапии болезни. Эффективность подобных средств объясняют их сродством к соединительной ткани, благодаря чему они оказывают противовоспалительное действие. Основное ле­чебное воздействие на воспалительный процесс в кишечнике осуществляет не сульфаниламид, а входящая в состав этих пре­паратов 5-аминосалициловая кислота. Роль сульфаниламидного компонента сводится к предотвращению всасывания препарата в тонкой кишке. Расщепление этих лекарств на составные части происходит в толстой кишке.

Основными препаратами этой группы, применяющимися при лечении язвенного колита, являются сульфасалазин (салазосулъфапиридин), представляющий собой азосоединение сульфапиридина с салициловой кислотой, а также салазопиридазин и салазодиметоксин, в состав которых входят длительно действующие сульфаниламиды (сульфапиридазин, сулъфадиметоксин).

Подбор дозировок салазопрепаратов проводится индивидуаль­но. Лечение сульфасалазином начинают с 1 г в день (0,5 г 2 раза в день), в течение нескольких дней дозу этого средства доводят до 3-4 г в сутки (3-4 раза по 2 таблетки с равными промежут­ками). При тяжелом течении болезни с выраженной диареей допустимо увеличение дозы до 6 г в день. Салазопиридазин и салазодиметоксин благодаря тому, что они содержат сульфаниламиды пролонгированного действия, назначаются в меньших дозах, по 0,5 г 4 раза в день после еды, при тяжелых формах болезни возможно повышение дозы до 4 г в сутки.

После 3-4 нед лечения в случае достижения терапевтического эффекта дозы салазопрепаратов снижают наполовину. Вопрос о длительности поддерживающей терапии решается с учетом ин­дивидуальных особенностей течения болезни у конкретного па­циента. После достижения ремиссии при геморрагическом про­ктите и легком левостороннем язвенном колите она может про­должаться 3-6 мес, при геморрагическом проктите и левостороннем колите с тяжелым течением 1-2 года, при тяжелом тотальном язвенном колите пожизненно. Дозы для поддерживающей противорецидивной терапии для сульфасалазина 2 г/сут, для препаратов пролонгированного действия - 1 г.

При лечении салазопрепаратами возможны различные побоч­ные эффекты: головные боли, чувство дискомфорта в подложеч­ной области, тошнота, рвота, некоторые изменения со стороны кожи, анемия, лейкопения, повышение температуры тела и др. К редким осложнениям относятся агранулоцитоз, панкреатит, определенные виды поражения легких (эозинофильный инфиль­трат, фиброзирующий альвеолит, бронхиальная астма), нейропатии и др.

Побочные эффекты при лечении салазопрепаратами наблюдаются у 10-45% пациентов. В последнее время наметилась возможность избежать этих осложнений, применяя вместо сала­зопрепаратов препараты 5-аминосалициловой кислоты (салофальк, месалазин, клаверзал). Они не содержат сульфаниламидов, а особое покрытие предотвращает всасывание этих лекарств в тонкой кишке, расщепление их происходит в терминальных от­делах подвздошной и в толстой кишке.

Салофальк (месалазин) назначают по 0,5 г (2 таблетки по 0,25 г) после еды 3 раза в день, таблетки рекомендуется запивать большим количеством воды. При тяжелом течении язвенного колита дозы препарата могут быть удвоены, но не на продолжительное время.

Салазопрепараты, как и препараты 5-аминосалициловой кис­лоты, применяют и местно при поражении прямой кишки. С этой целью их вводят в прямую кишку с помощью лечебных клизм или в виде суппозиториев. Таблетки сульфасалазина растворяют в теплой воде и вводят с клизмой (обычная доза разового приема внутрь), 5% суспензию салазопиридазина вводят по 20-40 мл в прямую кишку 1-2 раза в сутки, суспензию месалазина вводят с клизмой в дозе 4 г (60 г суспензии). Суппозитории, содержащие 1 г сульфасалазина, вводят на ночь; 1 или 2 суппозитории с салофальком по 0,25 г вводят в прямую кишку на ночь или 2-3 раза в день при тяжелом течении болезни. Местное лечение обычно сочетают с назначением препаратов внутрь. При лечении салазопрепаратами периодически проводятся контрольные ис­следования крови.

Контролированные исследования по применению сульфасалазина и месалазина у больных язвенным колитом показали, что эти препараты эффективны только при легком и среднетяжелом течении заболевания. При тяжелых формах заболевания сульфасазин и месалазин могут назначаться в дополнение к глюкокортикоидной терапии.

При тяжелых формах неспецифического колита в комплекс­ную терапию включают кортикостероидные гормоны. Показани­ями для этого являются:

1) активное воспаление без фиброзных изменений в толстой кишке,

2) выраженная лихорадка и значи­тельная тахикардия,

3) значительное повышение СОЭ, серомукоида,

4) наличие обменных нарушений и системных ослож­нений,

5) коллапс и шок,

6) ситуации, когда другие лечебные средства не помогают.

Кортикостероидная терапия в целом оказывается наиболее эффективной у больных с впервые возникшим обострением язвенного колита. При высокой активности заболевания глюкокортикоиды следует назначать внутривенно в адекватной дозе, которая должна составлять 240-300 мг преднизолона в сутки. Если в течение 7-10 дней отчетливого клинического эффекта не наступает, то следует решать вопрос о смене тактики лечения. В случае положительного первоначального ответа на парентеральное лечение при достижении клинической ремиссии дальнейшее лечение проводится перорально, при этом начальная доза преднизолона составляет 40-60 мг/сут.

В острой стадии тяжелого язвенного колита рекомендуют сле­дующую схему лечения: в течение 1-й недели назначают ежедневно внутрь 50 мг преднизолона и 3 г сульфасалазина, 2-я неделя - соответственно 30 мг и 3 г, 3-я неделя - 25 мг и 3 г, 4-я неделя - 20 мг и 3 г, 5-я неделя - 15 мг и 3 г, 6-я неделя - 12,5 мг и 3 г, 7-10-я недели - 7,5 мг и 3 г, при ремиссии 11-13-я недели - 7,5 мг через день и ежедневно 3 г сульфасалазина. При последующей длительной ремиссии преднизолон отменяют, а в течение 14-27-й недель продолжают прием ежедневно по 3 г сульфасалазина, после 27-й недели переходят на прием 2 г сульфасалазина в день.

При геморрагическом проктите и левостороннем язвенном колите кортикостероиды вводят местно с клизмами, в таких случаях утром принимают преднизолон внутрь, а на ночь назна­чают введение его с клизмой. Обычная доза преднизолона в клизме 40 мг. Местное лечение клизмами со стероидными гор­монами сочетается с приемом салазопрепаратов. Стероидная те­рапия особенно целесообразна при наличии экстраинтестинальных системных поражений.

Из гастроэнтерологических осложнений лекарственной терапии следует помнить не только о "стероидных" язвах, но и об опасности развития лекарственного панкреатита, поскольку глюкокортикоиды стимулируют внешнесекреторную деятельность поджелудочной железы, способствуя повышению вязкости панкреатического сока.

Иммуносупрессивные препараты, азатиоприн и 6-меркаптопурин помимо прямого воздействия на быстро пролиферирующие иммунокомпетентные клетки ингибируют синтез большинства медиаторов воспаления. Начальная суточная доза азатиоприна обычно составляет 50 мг. В дальнейшем доза препарата повышается до 2,5-3 мг на 1 кг массы тела в сутки. При лечении иммуносупрессорами в первый месяц приема препарата содержание лейкоцитов и тромбоцитов в крови, а также печеночные маркеры должны контролироваться еженедельно, затем ежемесячно. Применение иммуносупрессорной терапии позволяет не только снизить дозировку применяемых совместно глюкокортикоидов, но и существенно улучшить результаты лечения. Следует учитывать, что клинический эффект от применения иммуносупрессоров в полной мере проявляется лишь через 12-16 нед от начала их применения.

Циклоспорин А, выделенный первоначально из спор грибов и синтезированный искусственным путем в 1980 г., обладает выраженным иммуносупрессивным действием. Обладая выраженным антицитокиновым действием, препарат нарушает пролиферацию Т-лимфоцитов и воздействует на функциональную активность В-лимфоцитов. В настоящее время эффективность циклоспорина А при лечении язвенного колита подтверждена с позиций доказательной медицины. Доза препарата обычно составляет 4 мг на 1 кг массы тела в сутки. Положительный эффект от применения препарата наступает уже в течение первых 5-7 дней применения препарата. Циклоспорин А назначают при активных стероидорезистентных случаях заболевания, при этом положительный эффект достигается примерно в 2/3 случаев. Применение циклоспорина А часто помогает избежать направления больного на проведение колэктомии. Возможные побочные эффекты терапии циклоспорином А довольно многообразны. Следует учитывать потенциальное нефро- и гепатотоксическое действие препарата. Кроме того, на фоне использования циклоспорина А отмечаются случаи развития артериальной гипертензии, анорексии, гипертрофии слизистой оболочки десны, нейротоксические реакции.

Инфликсимаб, антагонист фактора некроза опухоли (важнейший провоспалительный цитокин при воспалительных заболеваниях кишечника), является препаратом биологического происхождения, созданным путем биоинженерных технологий. Инфликсимаб представляет собой химерные (состоящие из человеческого и мышиного компонента) моноклональные антитела к фактору некроза опухоли. Препарат блокирует данный цитокин, как растворимый, так и связанный с биологическими мембранами. Инфликсимаб зарегистрирован к применению в России по показанию "болезнь Крона". Вместе с тем препарат показал свою эффективность и при лечении тяжелых стероидорезистентных форм язвенного колита. Положительное влияние инфликсимаба на течение тяжелых форм язвенного колита не только уменьшает риск развития осложнений и летальных случаев, но и позволяет избежать или отсрочить проведение колэктомий. В настоящее время в странах Европейского союза проводится регистрация инфликсимаба по показанию "язвенный колит". Побочные эффекты инфликсимаба изучались в нескольких контролированных исследованиях. В целом реакции, связанные непосредственно с введением препарата: цефалгия, уртикарная сыпь, лихорадка, - как правило, нетяжелы и быстро проходят. При примении инфликсимаба следует учитывать возможность обострения скрытых инфекций (в частности, туберкулез), гнойно-воспалительных процессов.

Из новых рекомендаций заслуживают внимания цитозащитные (пленкообразующие) средства сукралфат (вентер) и коллоидный субцитрат висмута (денол), хорошо зарекомендовав­шие себя при лечении язвенной болезни желудка и двенадца­типерстной кишки. Их назначают местно в клизмах при дистальном язвенном колите.

Наряду с методами патогенетической терапии используют и различные симптоматические средства в зависимости от симп­томатологии у каждого конкретного пациента. Применяются спазмолитические препараты, антидиарейные средства и др.

При лечении особенно тяжелых (молниеносных) форм колита в течение первых дней проводится парентеральное питание с введением 3 л и более жидкости в день, вводят электролиты, глюкозу, аминокислоты, витамины, а также кровь. Назначают преднизолон 60-100 мг внутривенно. Проводится лечение антибактериальными и противопаразитарными средствами (полусинтетические пенициллины, гентамицин, трихопол).

Показаниями к хирургическому лечению больных НЯК являются:

1) перфорация кишки,

2) острая токсическая дилатация толстой кишки, не поддающаяся консер­вативному лечению в первые сутки,

3) профузные кишечные кро­вотечения,

4) кишечная непроходимость,

5) рак толстой кишки на фоне язвенного колита,

6) тяжелые поражения анального сфинк­тера,

7) некоторые случаи тяжелого течения болезни с выраженной интоксикацией, не поддающиеся консервативной терапии.

При оценке эффективности терапии учитываются наряду с клиническими данными показатели эндоскопического исследо­вания.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 512 | Нарушение авторских прав