АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение. Первичное обследование и первоначальный курс лечения при болезни Крона предпочтительнее проводить в условиях стацио­нара

Первичное обследование и первоначальный курс лечения при болезни Крона предпочтительнее проводить в условиях стацио­нара, так как нередко распознавание этого заболевания и его терапия представляют значительные трудности. В дальнейшем, в особенности при нетяжелом течении болезни, лечение проводят в амбулаторных условиях. Резкое обострение и появление ос­ложнений становятся поводом для последующих госпитализаций пациента.

С целью получения объективных критериев для индивидуа­лизации лечебной тактики рекомендуют вычислять индекс ак­тивности болезни Крона, который определяют с учетом частоты стула, интенсивности болевого синдрома, показателей общего состояния организма, степени дефицита массы тела, наличия лихорадки, тех или иных местных и экстраинтестинальных ос­ложнений, также принимаются во внимание показатели гематокрита (аналогичный индекс некоторые авторы предлагают оп­ределять и при язвенном колите).

Основные задачи терапии болезни Крона сводятся к снижению степени активности воспалительных изменений в кишечнике, предупреждению наступления рецидивов заболева­ния и возникновения типичных для него осложнений.

При острых формах болезни или при резких ее обострениях на короткое время назначают строго щадящую диету или даже прибегают к парентеральному питанию. Во всех остальных слу­чаях диета должна быть полноценной с нормальной энергети­ческой емкостью (3000-4000 ккал). Весьма важно, чтобы в су­точном рационе больного в диете содержалось достаточное ко­личество белка (130-150 г). Резкое ограничение жира пациенты переносят плохо, вместе с тем повышение липидной части рациона недопустимо (суточное содержание жира в пище должно составлять 100-110 г). Количество рафинированных углеводов следует ограничивать. Имеются наблюдения, что больные бо­лезнью Крона имеют склонность к повышенному их употребле­нию, что неблагоприятно сказывается на течении болезни. При отсутствии стриктур в кишечнике и явлений стенозирования диета может обогащаться пищевыми волокнами, что благоприятно отражается на состо­янии пациента и может способствовать уменьшению воспали­тельных изменений в кишечнике, но в период ремиссии диета, обогащенная пищевыми волокнами, не способствует предупреж­дению рецидивов болезни.

Принципы патогенетической терапии болезни Крона те же, что и при НЯК. Здесь также используются салазопрепараты. Эффективность их, однако, у некоторых пациентов с болезнью Крона оказывается меньшей, чем при язвенном колите. Сульфасалазин эффективен в лечении болезни Крона, но только в случаях изолированного поражения тонкой кишки. Не доказана эффективность данного препарата для профилактики возникновения рецидивов (в том числе и после хирургического лечения). Ряд авторов рекомендуют сулъфасалазин в дозе 1 г на 15 кг массы тела в сутки или 4-6 г. По другим рекомендациям, чтобы из­бежать побочного действия, следует начинать с 0,5-1 г сульфасалазина в сутки и доводить лечебную дозу в течение 1-2 нед до 3 г в сутки. Салазапиридазин применяют в меньших дозах. При легком и среднетяжелом течении гранулематозного колита при отсутствии осложнений может быть назначена монотерапия одними салазопрепаратами.

Препараты месалазина доказали свой клинический эффект при болезни Крона в случаях поражения как тонкой, так и толстой кишки, однако лишь при назначении сравнительно больших дозировок препарата (4 г в сутки). Для поддержания клинической ремиссии дозы месалазина могут составлять 2-3 г в сутки.

При выраженной активности патологического процесса при тяжелом течении болезни рекомендуют проводить лечение СГК. Подобной терапии особенно от­дается предпочтение при терминальном илеите. Дозировки преднизолона в течение первых 6 нед терапии те же, что и при язвенном колите. После достижения ремиссии может быть ис­пользована следующая тактика поддерживающей терапии: в те­чение 3 мес - по 10 и 5 мг/сут, чередуясь через неделю, пос­ледующие 3 мес - по 10 мг через 2 сут и наконец 3 мес - по 5 мг через 2 сут. При гранулематозном колите лучший эффект дает сочетание стероидных гормонов с салазопрепаратами. У па­циентов с поражением дистальных отделов толстой кишки кортикостероиды назначают и местно с клизмами.

Стероидная зависимость или рефрактерность к их приему развиваются почти у половины больных, получающих их. Из вновь разработанных кортикостероидов, обладающих быстрой метаболизацией в печени и, соответственно, менее выраженными нежелательными последствиями, только будезонид оказался эффективным в лечении активной болезни Крона (3-6 мг в сутки).

В связи с тем что у больных болезнью Крона кортикостероидные гормоны применяются более длительное время, чем при язвенном колите, опасность их побочного действия возрастает. В подобных ситуациях при возникновении побочных эффектов дозы гормонов снижают, а также дополнительно назначают иммунодепрессанты {азатиоприн, 6-меркаптопурин) или метронидазол (трихопол).

Использование иммунодепрессантов становится вполне оправданным с учетом роли иммунных нарушений в патогенезе болезни Крона. Показания к применению иммуномодуляторов за последние годы расширились. Если ранее эти препараты назначали лишь больным, рефрактерным к стероидной терапии, то в настоящее время иммуномодуляторы применяют уже вначале, что позволяет нередко избежать использования кортикостероидов, а также продлить период ремиссии; кроме того, они доказали свою эффективность при лечении наружных и внутренних свищей - частого осложнения болезни Крона. Для получения видимого клинического эффекта азатиоприн и 6-меркаптопурин следует принимать не менее 3 мес в соответствующих дозах (2-2,5 мг/кг в день азатиоприна и 1-1,5 мг/кг в день 6-меркаптопурина). Лечение иммунодепрессантами допустимо при количестве лейкоцитов свыше 4500 и тромбоцитов свыше 100000 в 1 мл крови. При хорошей переносимости этих средств в дальнейшем проводят поддерживающую терапию в дозе 2 мг/кг массы тела в сутки.

Парентеральное введение еженедельно 25 мг метотрексата (подкожное или внутримышечное) у лиц с активной болезнью Крона давало достоверно положительный клинический эффект. В меньших дозах (15 мг) препарат используется и для поддержания клинической ремиссии. В то же время пероральный прием препарата неэффективен.

Инфликсимаб явился первым препаратом биологического происхождения, примененным для лечения болезни Крона. По своей природе инфликсимаб представляет собой моноклональный иммупоглобулин, который связывает циркулирующий и фиксированный на мембранах фактор некроза опухоли (TNFa). Инфликсимаб используется в случаях заболевания, устойчивого к действию стероидных гормонов и иммуносупрессорной терапии, причем он активен и при среднетяжелых и при тяжелых формах БК. Внутривенное однократное введение 10 или 20 мг на 1 кг массы тела вызывает у большинства больных клиническую и эндоскопическую ремиссию; позволяет уменьшить или вовсе отказаться от приема кортикостероидов. Частота ответа на Ремикейд при стероидорезистентных формах БК колеблется в интервале 50–82%, частота достижения клинической ремиссии составляет 25–48%.

Побочное действие инфликсимаба включает реакции, связанные с непосредственным введением препарата (лихорадка, головная боль, уртикарная сыпь), различные инфекции и гнойно–воспалительные процессы, которые, в большинстве случаев, не носят серьезного характера. Установлено, что инфликсимаб может вызвать активацию старых очагов туберкулеза, поэтому у врачей перед назначением препарата должна быть соответствующая настороженность: необходимо обследовать больных рентгенологически и с применением туберкулиновых проб. В редких случаях развиваются демиелинизирующие процессы и аллергические реакции.

Большой интерес вызывает также применение в лечении болезни Крона других препаратов биологического действия: интерлейкина-10,11, ингибиторов липооксигеназы, а также талидомида. Клинические аспекты использования данных препаратов активно разрабатываются.

Антипротозойный препарат метронидазол (трихопол), дейст­вующий не только на простейших, но и на анаэробную мик­рофлору, обладает и противовоспалительными свойствами. В ряде случаев, когда обычная терапия не дает эффекта, положи­тельный результат в лечении болезни Крона может быть достигнут с помощью подобных антипротозойных препаратов, особенно это показано при гранулематозном колите. Обычная доза трихопола по 0,4 г дважды в день, по некоторым данным, эта доза эквивалентна суточной дозе сульфасалазина 3 г. Большие дозы метронидазола способствуют уменьшению перианальных воспа­лительных процессов, при наличии анальных фистул дозу этого препарата доводят до 20 мг/кг в сутки.

При болезни Крона часто поражаются конечные отделы под­вздошной кишки, где происходит реабсорбция желчных кислот, что приводит к образованию избытка этих веществ в кишечнике и может способствовать возникновению холагенной диареи. Это делает целесообразным назначение средств, связывающих жел­чные кислоты в кишечнике и выводящих их из организма. К таким средствам относится энтеросорбент лигнин (назначается полифепан по 0,5-1 г/кг) и холестирамин (по 4 г 2 раза в день, суточную дозу можно доводить до 10-16 г).

В терминальных отделах подвздошной кишки всасывается и витамин B12, при болезни Крона нередко возникает дефицит этого витамина, что является показанием для его внутримышеч­ного введения. Назначаются также и другие витамины.

Из симптоматических средств, используемых при лечении болезни Крона, должны быть упомянуты седативные препараты, а также лекарства, обладающие противопоносным действием (имодиум, полифепан, кальция карбонат). При перианальных осложнениях показан трихопол (метронидазол).

У части пациентов с болезнью Крона возникают осложнения, требующие оперативного лечения. К ним относятся непроходи­мость кишечника, перфорация кишки, острая токсическая дилатация толстой кишки, злокачественное перерождение.

Подготовил доцент А.О.Молотков

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 591 | Нарушение авторских прав