АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТОРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Остря почечная недостаточность(ОПН)-критическое состояние,обусловлен-

ное поражением одной или нескольких функций почек в результате гибели

почечного эпителия.Главными поражающими факторами являются,чаще всего,

снижение почечного кровотока и действие эндо и экзотоксических факто-

ров.ОПН часто бывает компонентом полиорганной недостаточности при лю-

бом критическом состоянии.

1.Первичные меры борьбы с ОПН (в стадии действия этиологического фак-

тора,вызвавшего ОПН)-часто выполняются на догоспитальном этапе.

1.1.Выполнить дейсвия,направленные на ликвидацию опасного этиологи-

ческого фактора - первичные реанимационные мероприятия,противошоковую

терапию,временную остановку кровотечения,ликвидировать обструкцию ды-

хательных путей и т.п.

1.2.Катетер. пер.или цен. вену для ликвидации гиповолемии если она

есть.

1.3.Ввести кат. в мочевой пузырь,измерить кол-во мочи сохранить ее

для анализа.

1.4.Оценить эффективность первичных действий по состоянию гемодина-

мики и дыхания.

1.5.Транспортировать б-го в соответствующее лечебное(отделение) с

продолжающейся инфузионной или/и респираторной терапией.

1.6.Аппаратура и оборудование,необходимые на этом этапе:

- катетеры венозные,

- системы для в/в вливания,

- трансфузионные препараты,

- мочевые катетеры,

- комплект аппаратуры,необходимой для оказания помощи при конкретном

виде повреждения.

2.Лечебная тактика на госпитальнеом этапе

2.1.Оценить ф-е сост. наиболее пораженных систем,в том числе гемодина-

мики,дыхания,крови(гемоглобин,гематокрит,ОЦК,свертывающая активность и

пр.),почасовой диурез.

2.2.Восполнить при необходимости ОЦК коллоидными,кристаллоидными р-рами

компонентами крови по показаниям.

2.3.При сниженном темпе диуреза ввести струйно 30-35 г маннитола в

15-20 % р-ре,если с момента катастрофы прошло не более 2 часов.

2.4.При сроке олиго-или анурии от 2 до 6 часов ввести фуросемид в дозе

60-120 мг.Оценить эффект в ближайшие 30-60 мин.

2.4.1.При положительном результате ввести 30-35 г маннитола в 15-20 %

р-ре - для закрепления эффекта фуросемида.

2.4.2.При отрицательном результате начать введение допамина со ско-

ростью 2-2,5 мкг/кг/мин.

2.5.При олиго-или анурии свыше 6 часов ввести фуросемид в дозе 120-

180 мг.Оценить эффект в ближайшие 30-60 мин.

2.5.1.При положительном результате повторную стимуляцию проводить

через 6-8 часов половинной дозой фуросемида. По мере нормализации фун-

кции почек дозу фуросемида сокращать до полной отмены.

2.5.2.При отрицательном результате выполнить рекомендации п.2.4.2.

2.6.При отсутствии эффекта от действий,предусмотренных в п.п.2.3.-2.5.

в течение 1-1,5 часов внести коррективы в трансфузионную терапию,сокра-

тив кол-во вливаемой жидкости с учетом ОЦК и диуреза.

2.7.Аппаратура,оборудование и методы исследования,необходимые на дан-

ном этапе:

- пульсоксиметр,

- электрокардиограф,

- электрокоагулограф,

- дозатор лекарственных веществ,

- спектрофотометр(или фотоэлектрокалориметр) для измерения уровня кре-

атинина,мочевины,"средних молекул",свободного гемоглобина;

- пламенный фотометр(концентрация электролитов крови).

3.Лечебная тактика в стадии олигоанурии

3.1.Оценить состояние больного.

3.2.Коррекция трансфузионной терапии по количественному и качественному

составу вливаемых р-ров:

3.2.1.Кол-во парентерально вводимой жидкости должнопревышать потери на

500-600 мл.

3.2.2.Отказаться от парентерального введения плазмозаменителей,не ме-

таболизируемых организмом(декстраны,поливинилпирролидон и пр.), т.к.

они будут увеличивать гидратацию тканей.

3.2.3.Для улучшения реологии крови использовать(в зависимости от имею-

щихся показаний и противопоказаний) трентал,курантил,ацетилсалициловую

к-ту.

3.3.Применить экстракорпоральные методы детоксикации:гемосорбцию,ге-

модиализ,ультрафильтрацию,плазмаферез - по показаниям.

3.4.Промывание желудка 2-3 раза в сутки(по показаниям).

3.4.1.Стимуляция диареи сорбитолом(100 г на прием в р-ренном виде)или

сернокислой магнезией (15-30 г на прием).

3.4.2.Обработка кожи мыльным р-ром ежедневно.

3.5.Респираторная терапия (аэрозольные ингаляции 1 % р-ра соды,воды,

стимуляция кашля,оптимизация кашля положением тела,массаж грудной

клетки,ПДКВ и пр.).

3.6.Методы исследования на данном этапе лечения:

- ЭКГ,

- концентрация азотистых шлаков,

- концентрация "средних молекул",

- конц. электролитов,

- ЦВД,

- пульсоксиметрия.

4.Лечебная тактика в стадии восстановления диуреза

4.1.Коррекция инфузионной терапии в зависимлсти от диуреза:

4.1.1.Увеличить кол-во вливаемой жидкости.

4.1.2.Увеличить кол-во вливаемых солей калия и др. электролитов-по ре-

зультатам их измерений.

4.2.Продолжить экстракорпоральные методы детоксикации до спонтанного

снижения азотистых шлаков.

4.3.Продолжить респираторную терапию.

4.4.Методы исследования на данном этапе лечения-см.п.3.5.

8.РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
ПРИ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Тромбоэмболия легочной артерии(ТЭЛА)-тяжелая недостаточность кровооб-

ращения и дыхания,развивающаяся в результате блокады легочного кровото-

ка тромбоэмболом.Патогенез и клиника ТЭЛА определяются массой эмбола и

реакциями сосудов и бронхов на биологически активные в-ва,поступающие

из ишемизированных тканей.Помимо острой сердечно-сос. и дыхательной

нед-ти при ТЭЛА часто возникает острая коагулопатия,в том числе ятро-

генная.

1.Признаки:коллапс,шумное дыхание,страх,возбуждение, боли в грудной

клетке,кашель,одышка.Часто наблюдаются признаки бронхиолоспазма,цианоз

головы,шеи,верхних отделов туловища,потеря сознания.

2.При остановке спонтанного кровообращения и дыхания

2.1.СЛР

2.2.Катетеризировать цен. вену,начать вливание реоплиглюкина с конт-

ролем по ЦВД.

2.3.ВВести 10-15 тыс.ед.гепарина в цен. вену.

2.4.Вести 250-300 мг ацетилсалициловой к-ты(аспизола и пр.) в цен.

вену.

2.5.При наличии кетансерина-использовать его вместо гепарина.

3.При сохраненном (восстановленном) спонтанном кровообращении и дыхании

3.1.Выполнить действия, предусмотренные п.п.2.2.-2.5.

3.2.Ввести нейролептаналгетики(по 1 мл 0,005% р-ра фентанила и 0,25 %

р-ра дроперидола).

3.3.При брадиаритмии-ввести атропин(0,1 % - 0,5 мл).

3.4.При тахиаритмии - ввести лидокаин (40 мг болюсно и 200 мг капельно

в течение 2-3 час).

3.5.Ввести активаторы плазмина - стрептазу(стрептокиназу),целиазу,

стрептодеказу или др. - по схеме,предусмотренной инструкцией к препа-

рату, в сочетании сгепарином (10 тыс.ед.).Пред стрептазой следует ввес-

ти 180-240 мг преднизолона.При наличии тканевого активатора плазминоге-

на(ТАП)-применить его вместо стрептазы.

4.После стабилизации кровообращения и дыхания

4.1.Продолжить трансфузионную терапию(реополиглюкин,желатиноль,гемо-

дез,лактасол,дисоль,5 % р-р глюкозы и пр.) - по показаниям, сконтролем

ЦВД и свертывающих св-в крови.

4.2.Контроль и коррекция свертываемости крови:

- электрокоагулография - каждые 2-4 часа в 1 сутки,а затем по необходи-

мости,

- вливание гепарина со скоростью, обеспечивающей свертываемость крови

равной 12-15 мин(до 3 сут) или болюсное введение гепарина по 10 тыс.ед.

через 4-6 час под контрлем свертывания крови,

- вливание ацетилсалициловой к-ты(0,3 % р-р - 100-200 мл),

- введение компламина(ксантинола-никотината,ксавина,теоникола)- в сред-

несуточных дозах.

4.3.Респираторная терапия:

- аэрозольные ингаляции(1 % р-ра соды,отваров трав и т.д. - по показа-

ниям),

- один из специальных режимов дыхания(ПДКВ,НПД,ОМСД)-по показаниям,

- стимуляция кашля,

- массаж грудной клетки(классический,вакуумный,вибрационный - по пока

заниям).

5.Контрольная аппаратура и оборудование,необходимые для лечения:

- электрокардиограф,

- сфигмоманометр,

- флеботонометр,

- пульсоксиметр,

- электрокоагулограф,

- набор для кат. цен. вены,

- ларингоскоп,

- инт. тр.

- линеомат(или др. аппараты),

- РЕСТЕР,

- респираторы ручные и автоматические.

6.Возможные последствия и осложнения:

- коагулопатическое кровотечение,

- анафилактические р-и на стрептазу,

- инфаркт - пневмония.

7.Необходима дифференциальная д-ка со следующими состояниями:

- ИБС и ее проявления(инфаркт миокарда,кардиогенный шок и пр.),

- бронхоастматическое состояние или приступ бронхиальной астмы,

- отек легких,главным образом кардиогенный,

- тяжелая пневмония.

Дата добавления: 2015-10-19 | Просмотры: 454 | Нарушение авторских прав