ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТОРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Остря почечная недостаточность(ОПН)-критическое состояние,обусловлен-
ное поражением одной или нескольких функций почек в результате гибели
почечного эпителия.Главными поражающими факторами являются,чаще всего,
снижение почечного кровотока и действие эндо и экзотоксических факто-
ров.ОПН часто бывает компонентом полиорганной недостаточности при лю-
бом критическом состоянии.
1.Первичные меры борьбы с ОПН (в стадии действия этиологического фак-
тора,вызвавшего ОПН)-часто выполняются на догоспитальном этапе.
1.1.Выполнить дейсвия,направленные на ликвидацию опасного этиологи-
ческого фактора - первичные реанимационные мероприятия,противошоковую
терапию,временную остановку кровотечения,ликвидировать обструкцию ды-
хательных путей и т.п.
1.2.Катетер. пер.или цен. вену для ликвидации гиповолемии если она
есть.
1.3.Ввести кат. в мочевой пузырь,измерить кол-во мочи сохранить ее
для анализа.
1.4.Оценить эффективность первичных действий по состоянию гемодина-
мики и дыхания.
1.5.Транспортировать б-го в соответствующее лечебное(отделение) с
продолжающейся инфузионной или/и респираторной терапией.
1.6.Аппаратура и оборудование,необходимые на этом этапе:
- катетеры венозные,
- системы для в/в вливания,
- трансфузионные препараты,
- мочевые катетеры,
- комплект аппаратуры,необходимой для оказания помощи при конкретном
виде повреждения.
2.Лечебная тактика на госпитальнеом этапе
2.1.Оценить ф-е сост. наиболее пораженных систем,в том числе гемодина-
мики,дыхания,крови(гемоглобин,гематокрит,ОЦК,свертывающая активность и
пр.),почасовой диурез.
2.2.Восполнить при необходимости ОЦК коллоидными,кристаллоидными р-рами
компонентами крови по показаниям.
2.3.При сниженном темпе диуреза ввести струйно 30-35 г маннитола в
15-20 % р-ре,если с момента катастрофы прошло не более 2 часов.
2.4.При сроке олиго-или анурии от 2 до 6 часов ввести фуросемид в дозе
60-120 мг.Оценить эффект в ближайшие 30-60 мин.
2.4.1.При положительном результате ввести 30-35 г маннитола в 15-20 %
р-ре - для закрепления эффекта фуросемида.
2.4.2.При отрицательном результате начать введение допамина со ско-
ростью 2-2,5 мкг/кг/мин.
2.5.При олиго-или анурии свыше 6 часов ввести фуросемид в дозе 120-
180 мг.Оценить эффект в ближайшие 30-60 мин.
2.5.1.При положительном результате повторную стимуляцию проводить
через 6-8 часов половинной дозой фуросемида. По мере нормализации фун-
кции почек дозу фуросемида сокращать до полной отмены.
2.5.2.При отрицательном результате выполнить рекомендации п.2.4.2.
2.6.При отсутствии эффекта от действий,предусмотренных в п.п.2.3.-2.5.
в течение 1-1,5 часов внести коррективы в трансфузионную терапию,сокра-
тив кол-во вливаемой жидкости с учетом ОЦК и диуреза.
2.7.Аппаратура,оборудование и методы исследования,необходимые на дан-
ном этапе:
- пульсоксиметр,
- электрокардиограф,
- электрокоагулограф,
- дозатор лекарственных веществ,
- спектрофотометр(или фотоэлектрокалориметр) для измерения уровня кре-
атинина,мочевины,"средних молекул",свободного гемоглобина;
- пламенный фотометр(концентрация электролитов крови).
3.Лечебная тактика в стадии олигоанурии
3.1.Оценить состояние больного.
3.2.Коррекция трансфузионной терапии по количественному и качественному
составу вливаемых р-ров:
3.2.1.Кол-во парентерально вводимой жидкости должнопревышать потери на
500-600 мл.
3.2.2.Отказаться от парентерального введения плазмозаменителей,не ме-
таболизируемых организмом(декстраны,поливинилпирролидон и пр.), т.к.
они будут увеличивать гидратацию тканей.
3.2.3.Для улучшения реологии крови использовать(в зависимости от имею-
щихся показаний и противопоказаний) трентал,курантил,ацетилсалициловую
к-ту.
3.3.Применить экстракорпоральные методы детоксикации:гемосорбцию,ге-
модиализ,ультрафильтрацию,плазмаферез - по показаниям.
3.4.Промывание желудка 2-3 раза в сутки(по показаниям).
3.4.1.Стимуляция диареи сорбитолом(100 г на прием в р-ренном виде)или
сернокислой магнезией (15-30 г на прием).
3.4.2.Обработка кожи мыльным р-ром ежедневно.
3.5.Респираторная терапия (аэрозольные ингаляции 1 % р-ра соды,воды,
стимуляция кашля,оптимизация кашля положением тела,массаж грудной
клетки,ПДКВ и пр.).
3.6.Методы исследования на данном этапе лечения:
- ЭКГ,
- концентрация азотистых шлаков,
- концентрация "средних молекул",
- конц. электролитов,
- ЦВД,
- пульсоксиметрия.
4.Лечебная тактика в стадии восстановления диуреза
4.1.Коррекция инфузионной терапии в зависимлсти от диуреза:
4.1.1.Увеличить кол-во вливаемой жидкости.
4.1.2.Увеличить кол-во вливаемых солей калия и др. электролитов-по ре-
зультатам их измерений.
4.2.Продолжить экстракорпоральные методы детоксикации до спонтанного
снижения азотистых шлаков.
4.3.Продолжить респираторную терапию.
4.4.Методы исследования на данном этапе лечения-см.п.3.5.
8.РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Тромбоэмболия легочной артерии(ТЭЛА)-тяжелая недостаточность кровооб-
ращения и дыхания,развивающаяся в результате блокады легочного кровото-
ка тромбоэмболом.Патогенез и клиника ТЭЛА определяются массой эмбола и
реакциями сосудов и бронхов на биологически активные в-ва,поступающие
из ишемизированных тканей.Помимо острой сердечно-сос. и дыхательной
нед-ти при ТЭЛА часто возникает острая коагулопатия,в том числе ятро-
генная.
1.Признаки:коллапс,шумное дыхание,страх,возбуждение, боли в грудной
клетке,кашель,одышка.Часто наблюдаются признаки бронхиолоспазма,цианоз
головы,шеи,верхних отделов туловища,потеря сознания.
2.При остановке спонтанного кровообращения и дыхания
2.1.СЛР
2.2.Катетеризировать цен. вену,начать вливание реоплиглюкина с конт-
ролем по ЦВД.
2.3.ВВести 10-15 тыс.ед.гепарина в цен. вену.
2.4.Вести 250-300 мг ацетилсалициловой к-ты(аспизола и пр.) в цен.
вену.
2.5.При наличии кетансерина-использовать его вместо гепарина.
3.При сохраненном (восстановленном) спонтанном кровообращении и дыхании
3.1.Выполнить действия, предусмотренные п.п.2.2.-2.5.
3.2.Ввести нейролептаналгетики(по 1 мл 0,005% р-ра фентанила и 0,25 %
р-ра дроперидола).
3.3.При брадиаритмии-ввести атропин(0,1 % - 0,5 мл).
3.4.При тахиаритмии - ввести лидокаин (40 мг болюсно и 200 мг капельно
в течение 2-3 час).
3.5.Ввести активаторы плазмина - стрептазу(стрептокиназу),целиазу,
стрептодеказу или др. - по схеме,предусмотренной инструкцией к препа-
рату, в сочетании сгепарином (10 тыс.ед.).Пред стрептазой следует ввес-
ти 180-240 мг преднизолона.При наличии тканевого активатора плазминоге-
на(ТАП)-применить его вместо стрептазы.
4.После стабилизации кровообращения и дыхания
4.1.Продолжить трансфузионную терапию(реополиглюкин,желатиноль,гемо-
дез,лактасол,дисоль,5 % р-р глюкозы и пр.) - по показаниям, сконтролем
ЦВД и свертывающих св-в крови.
4.2.Контроль и коррекция свертываемости крови:
- электрокоагулография - каждые 2-4 часа в 1 сутки,а затем по необходи-
мости,
- вливание гепарина со скоростью, обеспечивающей свертываемость крови
равной 12-15 мин(до 3 сут) или болюсное введение гепарина по 10 тыс.ед.
через 4-6 час под контрлем свертывания крови,
- вливание ацетилсалициловой к-ты(0,3 % р-р - 100-200 мл),
- введение компламина(ксантинола-никотината,ксавина,теоникола)- в сред-
несуточных дозах.
4.3.Респираторная терапия:
- аэрозольные ингаляции(1 % р-ра соды,отваров трав и т.д. - по показа-
ниям),
- один из специальных режимов дыхания(ПДКВ,НПД,ОМСД)-по показаниям,
- стимуляция кашля,
- массаж грудной клетки(классический,вакуумный,вибрационный - по пока
заниям).
5.Контрольная аппаратура и оборудование,необходимые для лечения:
- электрокардиограф,
- сфигмоманометр,
- флеботонометр,
- пульсоксиметр,
- электрокоагулограф,
- набор для кат. цен. вены,
- ларингоскоп,
- инт. тр.
- линеомат(или др. аппараты),
- РЕСТЕР,
- респираторы ручные и автоматические.
6.Возможные последствия и осложнения:
- коагулопатическое кровотечение,
- анафилактические р-и на стрептазу,
- инфаркт - пневмония.
7.Необходима дифференциальная д-ка со следующими состояниями:
- ИБС и ее проявления(инфаркт миокарда,кардиогенный шок и пр.),
- бронхоастматическое состояние или приступ бронхиальной астмы,
- отек легких,главным образом кардиогенный,
- тяжелая пневмония.
Дата добавления: 2015-10-19 | Просмотры: 449 | Нарушение авторских прав
|