Принципы фармакотерапии гиперлипопротеидемий
Атеросклероз представляет собой многоэтапный процесс поражения инти-мы1 артерий крупного и среднего калибра, в основе которого лежит гиперли-попротеидемия и дислипопротеидемия2.
Липиды в крови человека представлены триглицеридами, фосфолипидами и холестерином и находятся в связанной с белками форме — в составе липо-протеинов (ЛП). Существуют также не связанные с белками жирные кислоты.
Все ЛП подразделяют на 4 класса:
• хиломикроны;
• ЛП очень низкой плотности (ЛПОНП);
• ЛП низкой плотности (ЛПНП);
• ЛП высокой плотности (ЛПВП).
Атерогенностью1 обладают ЛПОНП и ЛПНП, антиатерогенными свойствами - ЛПВП. Развитие атеросклероза может быть обусловлено различными формами нарушения количества ЛП, что и лежит в основе классификации, предложенной В О З (табл. 14.7).
Клиническая классификация гиперлипопротеидемий выделяет п е р в и ч н ы е ги-перлипопротеидемий - семейные, наследственные заболевания и вторичные гиперлипопротеидемий, возникающие у больных сахарным диабетом (см. главу 27), хроническим алкоголизмом, гипотиреозом (см. главу 28), нефроти-ческим синдромом (см. главу 25), некоторыми заболеваниями печени, а также при длительном приеме β-адреноблокаторов, глюкокортикостероидов и диуретиков.
Цели л е ч е н и я атеросклероза. Несмотря на прогресс в диагностике и лечении, атеросклероз остается необратимым заболеванием. Целями лечения атеросклероза становятся замедление его развития и профилактика осложнений, что достигается изменениями липидного спектра. Гиполипидемическая терапия особенно актуальна в рамках первичной (при еще не развившемся заболевании) либо вторичной профилактики ИБС (у больных ИБС). Содержание липидов в плазме крови зависит от характера питания, массы тела, физической активности, потребления алкоголя, курения. Оздоровление образа жизни представляется в этом плане очень значимым.
Пищевой рацион. На первых этапах терапии атеросклероза наибольшее внимание уделяется правильному питанию, но его положительный эффект возможен не ранее чем через 2-3 мес. При неэффективности к лечению добавляют гиполипидемические средства.
Пищевой рацион должен быть полноценным, а именно с достаточным количеством белка, незаменимых аминокислот, микроэлементов и витаминов, со сбалансированным количеством насыщенных, полиненасыщенных и мононенасыщенных жирных кислот. Потребление жиров в целом ограничивают, но в первую очередь это касается насыщенных жиров и холестерина.
Клинико-фармакологическне подходы к лечению больных с гиперлипопротеи-демией. Выбор гиполипидемических препаратов определяется типом гиперли-пидемии (табл. 14.8).
Способность вызывать атеросклеротические повреждения сосудов.
Таблица 14,7. Классификация гиперлипопротеидемии (ВОЗ)
Тип гиперлипопротеидемии
| Повышен уровень ЛП
| Холестерин
| Трнглиие-рнды
| Атероген-ность
| Встречаемость
| Клинический синдром
| I
| Хиломикроны
| Норма
| тттт
| Ile доказана
| < 1%
| Увеличение массы тела, приступы кишечных колик, увеличение печени и селезенки
| 11а
| ЛПНП
| тт
| Норма
| +++
| 10%
| Липоидная дуга роговицы, ИБС. iипертоническая болеть
| lib
| ЛПНПиЛПОНП
| тт
| ТТ
| +++
| 40*
|
til
| лппп
| тт
| ТТТ
| +++
| < ]%
| Липоидная дуга роговицы, увеличение массы гела, сахарный диабет, ИБС гипертоническая бо-лешь, панкреатит, атеросклероз периферических сосудов
| IV
| лпонп
| Норма или Т
| ТТ
| +
| 45%
| Увеличение печени и седеченки, HliC, i ипертетия
| V
| ЛПОНП и хило-микроны
| ТТ
| ТТТТ
| +
| 5%
| Приступы кишечных колик, увеличение печени и селезенки, повышение массы тела, ИБО(редко)
| I
■а
В
S м
■в-
■D 2
QI
■а
=1
3)
11 ш
Ишемическая болезнь сердца и гиперлипидемия ♦ 167
Таблица 14.9. Рациональные комбинации гиполипидемических препаратов
| Таблица 14.8. Выбор основных гиполипидемических препаратов
Комбинации гиполипидемических препаратов применяют в случаях тяжелой гиперлипопротеидемии или для коррекции липидного спектра. Так, у пациентов с гиперлипопротеидемией IIb типа фибраты, нормализуя уровень тригли-церидов и холестерина ЛПВП, могут повысить содержание ЛПНП. В этом случае рациональны комбинации фибратов с никотиновой кислотой или ста-тинами (табл. 14.9).
При неэффективности двух гиполипидемических препаратов в рефрактерных к терапии случаях возможно использование комбинации из трех препаратов, например статинов с секвестрантами желчных кислот и никотиновой кислотой.
Влияние гиполипидемической терапии на прогноз заболевания и жизни. При уровне холестерина сыворотки крови выше 6,2 ммоль/л его снижение на 1% означает уменьшение риска возникновения ИБС на 2-3%. Поскольку с помощью диеты и медикаментозной терапии у большинства пациентов уровень холестерина удается снизить на 20—30%, можно рассчитывать на уменьшение риска возникновения ИБС на 40—60% и более. По популяционным данным, увеличение концентрации холестерина ЛПВП на 1 мг/дл ассоциируется со снижением относительного риска ИБС на 2—3%.
Оценка эффективности гиполипидемических ЛС. Объединенный комитет Европейского кардиологического общества, Европейского общества по атеросклерозу и Европейского общества по артериальной гипертензии предложил следующие целевые значения липидов, которых следует достигнуть при проведении первичной и вторичной профилактики атеросклероза:
168 <> Клиническая фармакология и фармакотерапия * Глава 14
• общий холестерин ниже 5 ммоль/л;
• холестерин ЛПНП ниже 3 ммоль/л;
• триглииериды ниже 2 ммоль/л;
• холестерин ЛПВП выше 1 ммоль/л.
Оценка безопасности п р и лечении гиполипидемическими ЛС. Риск токсических реакций при комбинации гиполипидемических средств возрастает, что требует соблюдения определенных предосторожностей. Терапия статинами в сочетании с фибратами связана с риском развития миопатии, совместный прием статинов и никотиновой кислоты - с увеличением риска миопатии и поражений печени. В этих случаях требуется контроль уровня трансаминаз и креа-тинфосфокиназы в крови.
Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 575 | Нарушение авторских прав
|