АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Розділ 3. Система регіоналізації перинатальної допомоги

Регіоналізація перинатальної допомоги передбачаєрозподіл системи організації медичної допомоги жінкам, вагітним, роділлям, породіллям, новонародженим та малюкам в Україні за трьома рівнями.Саме трирівнева система забезпечує розмежування медичної допомоги між ЗОЗ відповідно до рівнів перинатальної допомоги. Базовим поняттям до визначення рівня перинатальної допомоги є сучасний підхід до поняття перинатального ризику.

Системи оцінки перинатального ризику (історична довідка)

Вперше регіоналізація перинатальної допомоги була запропонована в Канаді (1969 р.), США (1971 р.), Великій Британії (1972 р.) та Австралії (1978 р.). Після ефективного впровадження цієї новаторської системи в зазначених країнах політика регіоналізації поширювалась на усі країни Євросоюзу та світу. Однак на сьогодні існує досить багато проблем, які потребують вирішення, у т.ч. щодо оцінки перинатального ризику, розподілу потоків пацієнток до відповідних ЗОЗ, враховуючи поширення приватної медицини в цих країнах.

У 1979 р. в Канаді представлено документ «Регіоналізація спеціалізованої допомоги новонародженим» в журналі «Педіатрична клініка Північної Америки». У 1980 р. в Канаді та США розроблено документи: «Програма ідентифікації вагітності високого ризику для виявлення дітей, які мають народжуватись у центрах, де працює досвідчений персонал, є відповідне оснащення та організація для надання висококваліфікованої неонатальної допомоги» та «Програма раннього виявлення новонароджених з високим перинатальним ризиком, які не були визначені під час антенатального періоду і потребують транспортування до відповідно оснащеного закладу для їх виходжування». Організація трансферу повинна бути інтегральною частиною регіональних медико-організаційних програм.

Початковою метою створення системи оцінки ризику була класифікація індивідуального стану певних вагітних на різні категорії для подальшої розробки та впровадження різних заходів. Запропоновано низку різних систем оцінки та запровадження сумарного ризику. В деяких з них подано кількісну (бальну) оцінку кожного фактора ризику. Однак дуже складно вирахувати реальний ризик, асоційований з даним фактором. Таку інформацію можна отримати лише для певних факторів, найчастіше дуже серйозних, які самі по собі здатні насторожувати клініцистів. Також немає доказів, що фактори ризику, взаємодіючи, підвищують вплив одного з них. Проте доведено, що бальні шкали є більш вагомими для повторних вагітностей, ніж для першої, оскільки багато факторів асоціюються з акушерським анамнезом.

Чому бальна оцінка не витримала випробування часом

Ефективна шкала оцінки ризику обґрунтовує певні та вчасні дії. Шкала ризиків розглядалась як скринінговий тест, вона створювалась з метою розмежування групи жінок (високого ризику або без нього). Відповідно до цієї шкали, у 10–30% жінок, які належали до групи підвищеного ризику, не зафіксовано негативних наслідків вагітностей, хоча шкала ризику вказала на їх можливість. Водночас, 20–50% жінок, які мали ускладнення вагітності та пологів, або які народили дитину передчасно чи дитину з низькою масою тіла, знаходились в групі з низьким ризиком. Таким чином, слід розробити оцінку ризику, визначивши сенситивність, специфічність, валідність та утилітарність її складових.

Для клініцистів вкрай важливо визначити групу жінок, які мають високу вірогідність несприятливого закінчення вагітності. Для кожної жінки з групи підвищеного ризику сприятливим є лише алгоритм дій, який допоможе знизити ризик або мінімізувати його наслідки. Якщо відмітка «підвищений ризик» призводить до зайвих втручань, то переваг буде набагато менше, ніж небезпеки.

Не рекомендується бальна оцінка ступеня перинатального ризику, оскільки в процесі тривалого застосування вона себе не виправдала: з одного боку, при І відвідуванні така оцінка не впливає на перебіг і закінчення вагітності, а з іншого – потребує частішого відвідування медичних закладів, зайвих обстежень, медикаментозного навантаження.

Показано, що 50% ускладнень пологів і післяпологового періоду спостерігалося у жінок з групи умовно низького ризику, а 75% вагітностей у групі жінок умовно високого ризику закінчилося нормальними пологами та народженням здорової дитини.

Доведено, що чинники, які розглядалися як ризиковані, насправді були статистичними маркерами. Так, кількість пологів в анамнезі, вага до вагітності, зріст, репродуктивний анамнез не можна змінити за рахунок будь-яких втручань. У жінок з групи «високого ризику» загроза несприятливого закінчення вагітності та неможливість змінити маркери ризику зумовлює підвищену тривожність. Водночас, віднесення жінки до групи низького ризику не гарантує їй сприятливого результату вагітності.

Поняття перинатального ризику

Перинатальний ризик – це ймовірність серйозних ускладнень з боку вагітної та/або плода і новонародженого як у період гестації, так і під час пологів, у післяпологовому періоді та періоді ранньої неонатальної адаптації, які потенційно обумовлюють несприятливий результат вагітності.

Перинатальний ризик поділяють на три основні види: материнський, фетальний та поєднаний.

Під материнським перинатальним ризиком розуміють імовірність критичного стану жінки, виникнення інвалідизації, материнської смерті внаслідок важкого захворювання або його ускладнень.

Приклади: ішемічна хвороба серця, аортальний стеноз, серцева недостатність високого функціонального класу, бронхіальна астма, гемофілійні стани тощо.

Під фетальним перинатальним ризиком розуміють імовірність порушення розвитку плода, виникнення вроджених і спадкових дефектів здоров’я внаслідок різноманітних причин, іноді не пов’язаних зі станом здоров’я матері.

Приклади: трисомія 21-ї хромосоми, вживання тератогенних та/або фетотоксичних препаратів, бактеріальний вагіноз, гострий токсоплазмоз, первинна гостра герпетична інфекція, невиношування вагітності, ізоімунний конфлікт тощо.

Під поєднаним перинатальним ризиком розуміють імовірність одночасного виникнення серйозних ускладнень з боку матері і плода внаслідок певних захворювань матері.

Приклади. передгестаційний цукровий діабет, артеріальна гіпертензія, ціанотична вада серця, висока легенева гіпертензія, гломерулонефрит тощо.

Такий розподіл має умовний характер, але є виправданим клінічно, оскільки окремі патологічні стани обумовлюють високу небезпеку переважно для матері, інші – переважно для плода.

Оцінка ризику з визначенням його переважного виду дає змогу розробити індивідуальний план ведення вагітної з подальшим створенням для неї мультидисциплінарної команди відповідно до профілю патології та визначення місця і терміну госпіталізації, строків і способу розродження.

Динамічний ризик

Відповідно до сучасної концепції перинатальної медицини, перинатальний ризик слід оцінювати при кожному відвідуванні вагітною лікаря, а не по триместрах, як рекомендували раніше.

Саме такий підхід отримав назву динамічного перинатального ризику, чим підкреслюється можливість кардинальних змін індивідуального плану ведення вагітної на будь-якому етапі спостереження. Слід зазначити, що ступінь ризику може змінюватись багато разів протягом вагітності, але частіше – у бік підвищення.

На сьогодні розглядаються такі чинники ризику.

Чинники ризику

І. Соціальні:

1. Соціальна ізоляція/відсутність соціальної підтримки.

2. Небажана вагітність.

3. Пізнє звернення за перинатальним наглядом (після 28 тиж.).

4. Мати-одиначка.

5. Юний вік на момент зачаття (<17 років).

6. Інтервал між пологами та настанням даної вагітності <6 міс.

7. Вживання алкоголю та/або наркотичних засобів.

8. Куріння.

9. Гестаційна депресія.

10. Насильство в родині.

11. Смерть партнера під час вагітності.

12. Втрата роботи.

13. Зміна місця мешкання.

14. Проміскуітетна поведінка.

15. Статевий партнер у групі високого ризику щодо синдрому набутого імунодефіциту (СНІДу).

ІІ. Соціально-економічні індикатори:

1. Безробіття.

2. Низька заробітна платня

3. Низький прибуток в родині

4. Пацієнт не має змоги додатково сплачувати певні витрати.

5. Пацієнтка не має телефонного зв’язку.

ІІІ. Медичні:

А. Медичні та загальні індикатори:

1. Інфекції:

- бактеріальний вагіноз;

- хронічні інфекції (наприклад сечовивідних шляхів);

- захворювання, що передаються статевим шляхом (ЗПСШ);

- вірус імунодефіциту людини (ВІЛ);

- туберкульоз.

2. Цукровий діабет.

3. Серцево-судинні захворювання.

4. Захворювання респіраторної системи (астма).

5. Захворювання печінки.

6. Системні захворювання сполучної тканини.

7. Розлади метаболізму.

8. Ендокринна патологія.

9. Неврологічна патологія.

10. Ізоімунна тромбоцитопенія.

11. Гемоглобінопатії.

12. Тяжка анемія.

13. Вегетаріанство (інші обмеження у харчуванні).

14. Порушення харчування (блювання вагітних, анорексія).

15. Патологічний набір маси тіла.

16. Вживання потенційно тератогенних медикаментів.

17. Травми.

18. Психічні захворювання.

Б. Акушерський анамнез:

1. Синдром втрати плода.

2. Багатоплідна вагітність.

3. Народження дітей із генетичними захворюваннями.

4. Народження дитини з низькою масою тіла.

5. Передчасні пологи (<37 тиж.).

6. Передчасний розрив плодових оболонок >24 год. перед народженням, незалежно від гестаційного віку.

7. Кровотеча в терміні після 20 тиж.

8. Прееклампсія/еклампсія.

9. Структурні аномалії матки.

10. Патологічний амніотичний індекс.

11. Затримка росту плода (ЗРП).

12. Аритмії плода.

13. Неголовне передлежання.

14. Ізоімунізація.

15. Хоріоамніонит.

ІV. Генетичні:

1. Вік матері: 35 років та більше на момент передбаченої дати пологів.

2. Повторні спонтанні аборти та нез’ясована загибель плода.

3. Наявність вродженого дефекту, хромосомної патології або генетичної хвороби

(вроджена вада серця, синдром Дауна, м’язова дистрофія, муковісцидоз) у будь-кого з батьків, раніше народжених дітей, близьких родичів батьків.

4. Сімейний анамнез:

- аутосомно-рецесивних хвороб (хвороба тей-сакса, таласемія тощо);

- аутосомно-домінантних хвороб (хорея Хантингтона);

- хвороб, зчеплених (асоційованих) зі статтю, Х-зчеплених (Х- асоційованих) хвороб (гемофілія).

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 503 | Нарушение авторских прав