АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ТЕМА: ХРОНІЧНИЙ (НЕКАЛЬКУЛЬОЗНИЙ) ХОЛЕЦИСТИТ

Хронічний (некалькульозний) холецистит (ХНХ) – це хронічне поліетіологічне запальне захворювання жовчного міхура, що розвивається з участю інфекції (бактеріальна, рідше - вірусна мікрофлора, паразитарні інвазії), як правило, супроводжується функціональними порушеннями моторики і тонусу жовчовидільної системи (дисфункцією) та змінами фізико-хімічних властивостей жовчі (дисхолією).

Актуальність проблеми і епідеміологія

- ХНХ – одна з найпоширеніших патологій органів травлення;

- хворіють люди, починаючи з молодого віку; частіше жінки (в 3 рази частіше від мужчин);

-хвороба, як правило, рецидивує, призводячи до тимчасових втрат працездатності;

-виникає як після гострого холециститу, так і (частіше) – як первинно хронічний процес.

Етіологія

В розвитку запалення жовчного міхура (запалення стінки органа) грають роль три групи факторів:

I. Основний фактор – інфікування міхурової жовчі.

II.Фактори, що викликають застій жовчі (у т.ч. міхурової).

III. Фактории, що викликають подразнення стінки жовчного міхура.

Групи II-III є додатковими (сприяючими).

I. Джерела інфекції: вогнища хронічної інфекції в організмі (тонзиліт, пародонтоз, синусит, пієлонефрит, аднексит, апендицит, холангіт, дисбактеріоз тощо).

Збудники ХНХ:

- частіше –кишкова паличка (до 35-40% випадків);

- стафілококи, ентерококи (по 15%);

-стрептокок (10%);

- віруси гепатиту В (до 10%);

- лямблії (до 3-5% безпосереднього ураження ними міхура, значно частіше – персистенція лямблій в 12-палій кишці сприяє розвитку біліарної дисфункції зі спазмом сфінктера Одді та застоєм міхурової жовчі);

- до третини випадків – змішана флора.

II. Фактори, що сприяють застою жовчі:

- порушення режиму і раціону харчування;

- психоемоційні навантаження;

- гіподинамія;

-порушення іннервації та ендокринної регуляції міхура (вродженого і набутого характеру);

- порушення обміну речовин, що сприяють розвитку дисхолії (ожиріння, цукровий діабет, атеросклероз та ін.);

-регулярний прийом ряду медикаментів (похідні фібратів, естрогенотерапія в період менопаузи, гестагени, октреотид, деякі цефалоспорини, Н2-гістаміноблокатори та ін.);

- паразитарні інвазії та дисбіоз в тонкій кишці, що сприяють порушенню прохідності біліарної системи внаслідок рефлекторного (захисного) спазму сфінктера Одді;

- структурні зміни по ходу біліарної системи, що затрудняють відтік жовчі (перетинка, перегин,стриктура, зовнішні злуки тощо).

III. Фактори, що сприяють подразненню (ушкодженню) стінки жовчного міхура:

- подразнення стінки зміненими внаслідок дисхолії компонентами жовчі (мікроліти, сладж, камені);

- подразнення стінки активованими панкреатичними та кишковими ферментами внаслідок панкреато-дуодено-біліарного рефлюксу: при цьому розвивається т.зв. ферментативний (хімічний) холецистит;

- токсичні фактори (алкоголь, важкі метали, пестициди);

- алергічні, у т.ч. аутоімунні реакції (т. зв. аутоімунний холецистит);

- травми жовчного міхура.

В патогенезі ХНХ розглядають три шляхи поширення інфекції на жовчний міхур:

- контактний шлях – з кишок (висхідна інфекція, частіше – кишкова паличка та ентерокок) або з інтрапечінкових жовчних проток (нисхідна інфекція, частіше – стафіло- і стрептококи);

- гематогенний шлях – з печінкової артерії при патології рото-, носоглотки, з ворітної вени – при інфекції з кишок;

- лімфогенний шлях - переважає при первинній патології жіночої статевої сфери, бронхолегеневих захворюваннях. При цьому, як правило, запальний процес стартує з шийки жовчного міхура, зона якої багата на лімфатичні колектори.

Паралельно наростають моторно-евакуаторні та дистонічні порушення біліарної сфери, а також явища дисхолії (зміна лужної реакції міхурової жовчі на кислу, зниження густини жовчі із зменшенням концентрації загальних жовчних кислот та збільшенням концентрації холестерину) з утворенням мікролітів, іноді – аж до каменів. Також розвиваються місцеві та загальні імунні порушення з явищами специфічної та неспецифічної сенсибілізації, зниження опірності організму в цілому та бактеріостатичних властивостей жовчі, що приводить в ряду хворих до виникнення ускладнень.

Класифікація

Загальноприйнятої клінічної класифікації хронічного холециститу немає.

За О. М. Ногаллером, Я. С. Ціммерманом, В. О. Галкіним (1986), з доповн. виділяють:

І. За наявністю калькульозу:

1. Хронічний некалькульозний (безкам’яний) холецистит.

2. Хронічний калькульозний холецистит.

ІІ. Характер перебігу:

1. Часто рецидивуючий.

2. Рецидивуючий.

3. Латентний (монотонний, в’ялого, одноманітного перебігу).

ІІІ. Фаза захворювання (для рецидивуючих варіантів перебігу):

1. Загострення (декомпенсації).

2. Затухаючого загострення (субкомпенсації).

3. Ремісії (компенсації).

ІV. Ступінь важкості:

1. Легкий – біль невиражений, загострення відсутні (латентний перебіг) або бувають рідко (до 1-2 р. на рік), нетривалі (до 2-3 тижнів).

2. Середньої важкості – біль більш виражений, виражені диспепсичні явища, загострення носять затяжний характер, до 5-6 р. на рік.

3. Важкий – різко виражені больовий, диспепсичний, запальний синдроми, щомісяця - прояви загострення у вигляді тривалих жовчних кольок, часті ускладнення.

V. Функціональний стан:

- при наявності вторинних дискінетичних порушень у біліарній системі та,зокрема, у жовчному міхурі вказують характер дискінезії (дисфункції).

VІ.Ускладнення (при наявності):

- перихолецистит;

- холангіт, панкреатит, гепатит (при первинному холециститі);

- водянка жовчного міхура;

- емпієма жовчного міхура;

- перфорація жовчного міхура з розвитком перитоніту;

- утворення каменів (при первинно безкам’яному холециститі).;

- рак жовчного міхура.

Також при наявності даних (бакпосів жовчі, аналіз крові на віруси тощо) можна вказувати етіологію хвороби (бактеріальний, вірусний, паразитарний або змішаної етіології холецистит).

Приклади формулювання діагнозу:

Хронічний некалькульозний рецидивуючий холецистит, середньої важкості, фаза загострення.

Хронічний некалькульозний латентний холецистит, легкого ступеня важкості, з дискінезією жовчовивідних шляхів за гіпотонічно-гіпокінетичним типом.

Клініка ХНХ визначається поєднанням ряду синдромів: больового, диспепсичного, при загостренні хвороби - запального, іноді – холестазу.

Біль при ХНХ:

- виникає здебільшого при порушенні дієти (жирна, смажена їжа, переїдання, вживання алкоголю тощо), іноді – від емоційного напруження, рідко – фізичного навантаження (це частіше буває при жовчокам’яній хворобі);

- характер болю (тупий, ниючий, розпирачий, епізоди гострого болю) залежить від характеру вторинної біліарної дисфункції, а також від інтенсивності і локалізації запальних змін;

- тривалість болю – різна: від декількох хвилин до днів;

- біль нерідко ірадіює: в праву лопатку, поперек, дещо рідше – в праву половину грудної клітки (т.зв. правобічний іритативний синдром), праву ключицю, область серця (т.зв. холецисто-кардіальний синдром) тощо.

Диспепсичні явища часто супроводжують біль або появляються самостійно:

- нудота, іноді – аж до блювання, що практично не приносить полегшення;

- гіркота в роті;

- відрижка повітрям або їжею, гірким;

- погана переносимість певних видів їжі (жирів, консервантів, смаженого та ін..), алкоголю;

- погіршення апетиту;

- пов’язані з біліарною диспепсією вторинні кишкові порушення: здуття, бурчання в животі, закрепи (частіше), проноси чи їх чергування.

При вираженому холестазі (блокові прохідності з жовчного міхура) може спостерігатись деяка жовтяниця, субіктеричність склер, невеликий шкірний свербіж.

Проявом запального синдрому при загостренні холециститу є невелике чи помірне підвищення температури (при розвитку деяких ускладнень – значне), серцебиття, антено-невротичні явища: загальна слабкість, зниена працездатність, дратівливість, порушення сну тощо.

Виділяють також атипові форми ХНХ:

- кардіалгічна форма – переважає тривалий мінливий (кардіоневротичний) або нападоподібний (псевдостенокардитичний) біль в області серця, тахікардія, іноді поява екстрасистол, особливо після переїдання, прийому жирної їжі;

- езофалгічна форма – тупий біль і печія за грудиною після переїдання;

- кишкова форма - переважає мінливий біль по всьому животу, здуття, порушення стільця;

- невротична форма – переважає виражений соматогенно обумовлений неврозопадібний стан;

- тиреотоксична форма – виражені вегетативна лабільність, тремор рук, пітливість, тахікардія, субфебрилітет, іноді – кардіалгії та екстрасистоли.

На нашу думку, в таких випадках, як правило, слід говорити не про атипові форми ХНХ, а про поєднання холециститу з хворобами інших локалізацій (метаболічна кардіоміопатія, ІХС, ГЕРХ, СПК, невротичні порушення – від НЦД до психопатій, тиреотоксикоз тощо) з переважанням клініки останніх. Вирішити це питання в кожному конкретному випадку допоможе детальне дообстеження хворого.

Об’єктивні дані:

При загостренні ХНХ – деяка резистентність черевної стінки в правому підребер’ї, позитивний ряд т.зв. міхурних симптомів:

- симптом Кера – болючість при пальпації в зоні проекції жовчного міхура, особливо на видосі;

- симптом Ортнера (Грекова-Ортнера-Рашбі) - болючість при постукуванні по правій реберній дузі;

- симптом Василенка-Лепене - болючість при постукуванні в правому підребер’ї, особливо на вдисі;

- симптом Образцова - болючість при введенні кисті руки в праве підребер’я при вдисі;

- симптом Мерфі – переривання глибокого вдиху внаслідок посилення болючості при одночасному з вдихом надавлюванні великим пальцем на зону проекції жовчного міхура;

- симптом Мюссі-Георгієвського (френікус-симптом) – болючість при натискуванні в правій підключичній області між ніжками грудинно-ключично-соскового м’яза (на діафрагмальний нерв)

та деякі інші.

Внаслідок розвитку місцевих вегетативних іритативних реакцій спостерігається гіпералгезія при пальпації в рефлекторних больових зонах Захар’їна-Геда (паравертебрально на рівні Th 9 – L1) та точках (точка Маккензі – у місці пересікання зовнішнього краю правого прямого м’язу живота та правої реберної дуги; точка Боаса – паравертебрально справа на рівні Th9-10; симптом Алієва – ірадіація болю з точок Маккензі і Боаса в область жовчного міхура, та ін.).

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 849 | Нарушение авторских прав