АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Методика дуоденального зондування

Багатомоментне дуоденальне зондування проводять ранком натще. Виділяють 5 фаз фракційного дуоденального зондування (табл.2), що супроводжуються збором 3 порцій жовчі (А, В, С).

І фаза – холедохус-фаза (холедохова, загальної жовчної протоки):

• починається після того, як олива дуоденального зонду розміститься в 12-палій кишці (вводять зонд до глибини 75 см). Механічне подразнення її викликає розкриття сфінктера Одді і вихід світло-жовтої жовчі з загальної жовчної протоки;

• І-ша фаза відображає базальну секрецію жовчі (поза травленням, до застосування харчового подразника) і, частково, функціональний стан сфінктера Одді натще;

• рідина, зібрана у І-шу фазу – це переважно суміш жовчі та дуоденального соку.

Кількість жовчі вимірюють та фіксують кожні 5 хвилин протягом усього часу дослідження.

Визначають також:

• реакцію хворого (поява болю, нудоти під час дослідження, що в нормі не відмічається);

• характер виділення жовчі: неперервний чи переривчастий.

В нормі – виділення 15–20 мл жовчі за 15–20 хвилин.

Після закінчення виділення жовчі в 12-палу кишку для стимуляції рефлекторного скорочення жовчного міхура вводять подразник (холекінетик) – ентеральний чи парентеральний:

ІІ фаза – фаза закритого сфінктера Одді – триває з моменту закінчення введення холекінетика (виділення жовчі припиняється внаслідок спазму сфінктера Одді) до появи жовчі із зонда.

Після введення в 12-палу кишку холекінетика сфінктер Одді на короткий час спазмується, що проявляється припиненням поступлення жовчі через зонд до його рефлекторного розкриття через 3–6 хвилин.

В нормі тривалість ІІ фази – 3–6 хвилин.

Типова тактика при тривалості фази закритого сфінктера Одді більше 20 хвилин:

а) водять речовину, що може зняти гіпотетичний спазм сфінктера Одді:

~ через зонд вводять 10 мл 2% розчину новокаїну;

~ під язик – таблетка ніфедипіну (фенігідину, корінфару);

~ в/м – спазмолітик (но-шпа, папаверин, платифілін);

~ можна дати відвар трав (наприклад, є дані про холеспазмолітичну дію кореню аїру болотного тощо).

б) Оцінюють результати.

ІІІ фаза – фаза міхурової протоки:

• починається з відкриття сфінктера Одді та появи світло-жовтої жовчі (вміст міхурової протоки та шийки жовчного міхура) і триває до появи темної концентрованої жовчі з жовчного міхура внаслідок розкриття сфінктера Люткенса-Мартинова.

В нормі триває 3–5 хвилин з виділенням 3–5 мл світлої жовчі.

Збільшення об’єму жовчі ІІІ фази буває при гіпертонусі сфінктера Одді, який приводить до застою жовчі.

Дозволяє запідозрити також гіпертонію сфінктера Люткенса (розміщений у місці переходу шийки жовчного міхура в міхурову протоку):

~ при тривалості ІІІ фази більше 7 хвилин;

~ при паузі між завершенням виділення світлої жовчі і появою темної жовчі з міхура.

Жовч І та ІІІ фаз фракційного дуоденального зондування складає класичну порцію А звичайного (трипорційного) дуоденального зондування.

IV фаза – міхурова фаза (виділення жовчі з жовчного міхура, фаза випорожнення жовчного міхура).

Зібрану міхурову жовч ще називають порцією В:

• починається з появою перших крапель темно-оливкової концентрованої жовчі (з моменту відкриття сфінктера Люткенса до розкриття сфінктера Міріцці) до появи золотисто-жовтого кольору жовчі з інтрапечінкових проток (відображає опорожнення жовчного міхура).

В нормі час опорожнення жовчного міхура складає 20–30 хвилин з виділенням 30–60 мл темно-оливкової жовчі.

Дана фаза дозволяє оцінити базальний тонус і скоротливість жовчного міхура. Можна вказати наступні критерії різних дискінезій жовчного міхура (при відсутності даних за органічне ураження органа):

Примітка: Водночас не завжди часові та об’ємні порушення жовчовиділення свідчать тільки за дискінетичні розлади. Ниже вказані основні причини порушень IV фази дуоденального зондування:

• якщо об’єм міхурової жовчі більше 60 мл – гіпотонія жовчного міхура, він розтягнутий більш ніж в нормі внаслідок зниження власного тонусу;

• якщо об’єм міхурової жовчі менше 30 мл, то про тонус жовчного міхура однозначно судити важко. Причини зменшення об’єму виділеної міхурової жовчі:

а) гіпертонус органа (підвищення скоротливості);

б) органічна причина зменшення «корисного» об’єму, камінь, пухлина, виражений перипроцес, перетяжка;

• якщо тривалість IV фази менше 20 хвилин – гіперкінезія жовчного міхура або недостатність виділення ендогенного холецистокініну (якщо жовчі при цьому виділилося мало – менше 20–25 мл). Тоді, після отримання V фази (порція С), дають повторно холекінетик (інший, ніж попередньо застосований). При цьому ще якась кількість жовчі згідно IV та V фаз появиться; водночас необхідно виключити наявність атрофічного дуоденіту та єюніту;

• якщо тривалість IV фази більше 30 хвилин:

а) гіпокінезія жовчного міхура;

б) порушення в місці виходу з жовчного міхура (аномалія «сифону» – більш гострий кут між шийкою та міхуровою протокою; гіпертонус сфінктера Люткенса; запалення в шийці (шийковий холецистит), що звужує вихід; перипроцес (стенозуючий), спайки, пухлини, камінь в шийці;

в) також, в якійсь мірі – при більш в’язкій жовчі (дисхолії).

При наявності органічної причини гіпокінезії жовчного міхура буває біль під час Iv фази, нудота.

• якщо міхурова (темна) жовч взагалі не появилась (³ 20 хв.), вводять повторно холекінетик і при відсутності жовчовиділення на його введення на фоні появи (посилення) болю в правому підребер’ї думають за серйозний блок виходу з жовчного міхура (камінь, стеноз, виражений перегин чи перипроцес в області шийки тощо), що підтверджують методами інструментальної діагностики.

V фаза – «печінкова» фаза (період виділення жовчі з інтрапечінкових жовчних проток або порції С:

• виділення золотисто-жовтого кольору жовчі (печінкова жовч). Починається при припиненні виділення жовчі з жовчного міхура та рефлекторного розкриття сфінктера Міріцці (розташований у дистальній частині d. hepaticus communis – загальної печінкової протоки).

Ця фаза відображає зовнішньосекреторну функцію печінки. Тривалість V фази суттєвого значення без урахування об’єму виділеної жовчі не має, оскільки, по ідеї, може тривати безкінечно (печінка постійно секретує жовч). На практиці дуоденальне зондування закінчують через 10–15 хвилин (до 30 хвилин) після появи печінкової жовчі, тому тривалість та об’єм оцінюють одночасно. В середньому має виділитися близько 1 мл печінкової жовчі за 1 хвилину.

В нормі – протягом перших 15 хвилин – по 1 мл щохвилини.

Варіанти протікання V фази:

• за звичайний час збору (до 30 хв.) виділилось багато жовчі (³ 40–50 мл), що є ознакою застою жовчі в печінкових протоках.

Можливі причини холестазу:

а) функціональна гіпотонія інтрапечінкових проток;

б) вторинна гіпотонія внаслідок запалення протоків (ангіохоліту);

в) відносний блок виділення жовчі на попередніх етапах – на рівні сфінктера Одді чи сфінктера Люткенса;

• за звичайний час збору (або навіть за менший від 10 хвилин час) виділилось мало жовчі (менше 10 мл). Це відмічається при:

~ гіпертонії інтрапечінкових проток;

~ порушенні прохідності в районі сфінктера Міріцці або вище (гіпертонус сфінктера, стеноз протоків, камені, спайки, пухлини). Як правило, при цьому появляється (посилюється) біль, нудота. Аналогічні причини, але більш виражені, можуть привести до відсутності появи порції С жовчі навіть при повторному введенні холекінетика.

Таблиця 2. Фази фракційного дуоденального зондування