АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лекция тезистері. 1. Талдағыштар (анализаторлар) туралы жалпы түсінік.

Прочитайте:
  1. ВВОДНАЯ ЛЕКЦИЯ. Предмет, задачи и методы физиологии растений. Практическая значимость физиологии растений
  2. Вузовская лекция: традиции и новации.
  3. Лекция 1. Предмет акушерство
  4. Лекция 1. Физиология менструальной функции
  5. Лекция 10. Аномалии родовой деятельности
  6. Лекция 11. Узкий таз в современном акушерстве
  7. Лекция 11: Органы чувств.
  8. Лекция 12: Эндокринная система.
  9. Лекция 13. Кесарево сечение в современном акушерстве
  10. Лекция 13: Органы кроветворения и иммунологической защиты.

1. Талдағыштар (анализаторлар) туралы жалпы түсінік.

Барлық мүшелердің қызметін ұйымдастыру және үйлестіру, сондай-ақ қоршаған ортаны бағдарлай білу сезім мүшелерінен, яғни есту, көру, сипап сезу, дәм және исіс сезу мүшелерінен, сол сияқты барлық басқа мүшелерден келетін хабарларды дәлме-дәл және үздіксіз талдап отыруды талап етеді. Талдау процесі рецепторларда басталады, құрылысының ерекшелігіне байланысты оларға кейбір тітіркендіргіштер ғана оңай әсер ете алады және олар басқа рецепторлардың әсерінен жақсы қорғалған. Мәселен, көру мүшелерінің рецепторларын іс жүзінде жарық қана, есту мүшелерінің рецепторларын – дыбыс қана тітіркендіргіштерді адекватты, яғни сәйкес тітіркендіргіштер деп атайды.

Кейбір рецепторлар белгілі бір мүшенің өзінде әр түрлі талғамалы сезімталдық көрсете алады. Мысалы, есту мүшесінде әрбір рецептор белгілі бір биіктіктегі дыбыс арқылы ғана қозады. Рецепторларда туатын қозу импульстердің жиілігі де түрліше болады. Ол тітіркендіру қарқынына байланысты.

Әр түрлі жағдайларда және басқа тітіркендіргіштермен түрліше ұштаса отырып әсер ететін өзара ұқсас немесе белгілі бір тітіркендіргіштерді мұқият талдау шартты рефлекстерді түзүге негізделген және ол үлкен ми сыңарлары қыртысы арқылы жүзеге асады.

Тітіркендіруді талдау рецепторларда басталып, орталық нерв жүйесінің афференттік импульстер өтетін жолдары бойындағы әр түрлі учаскелерінде жалғасады да, үлкен ми сыңарлары қыртысында аяқталады. Бұл процесті қамтамасыз ететін жүйелерді И.П.Павлов анализаторлар (талдағыштар) деп атады.

Қандай да болмасын әрбір анализатор үш бөлімнен турады:

1) перифериялық немесе шеткі, рецепторлық, сезгіш бөлім;

2) өткізгіш бөлім;

3) орталық, немесе сезім орталықтары, немесе қыртыс бөлім.

Рецепторлық бөлімінде ең бірінші талдау – алғашқы қарапайым саны мен сапалық анализ жүргізіледі. Рецепторлардың, яғни анализаторлардың шеткі, перифериялық бөлімдерінің тітіркенуі – миға біздің денемізде, сондай-ақ бізді қоршаған ортада қандай әрекет болып жатқанын жеткізетін хабарлардың бірден-бір көзі болып табылады. Сезім мүшелері рецепторларының ерекше маңызы бар: адам олар арқылы айналадағы дүниені танып біледі.

Анализатордың өткізгіш бөлімінде шетте түзелген қозу импульстерін аралық афференттік нерв арқылы орталыққа өткізіп, сонымен қатар алғашқы қарапайым синтез немесе талқылау жүргізіледі.

Орталық немесе қыртыс бөлімінде жоғары дәрежелі биологиялық маңызына қарай талдау мен талқылау жасалады. Рецепторлардан келетін қозу импульстер үлкен ми сыңарлары қыртысының тиісті пункттеріндегі белгілі бір жасушалар тобының қозуына себепші болады, бұл бірқатар түйсік ретінде біздің санамызда бейнеленеді. Ми қыртысының күрделі қызметінің нәтижесінде түйсіктер негізінде қабылдау пайда болады, ол заттың жекелеген қасиеттерін емес, тұтасымен алғанда заттар мен құбылыстарды бейнелейді.

2. Есту анализаторы және оның сезімталдығы.

Есту - ол есту анализаторы арқылы организмнің дыбыс толқуларды, дабылды (толқындары) қабылдауы және ажыратуы. Бұл анализаторда 3 бөлімнен, яғни дыбыс қабылдаушы рецептордан (сыртқы, ортаңғы және ішкі құлақ), өткізгіш нервтік жолдары және орталық бөлімнен тұрады (ми жасушасынан, бас миының үлкен жарты қабығының самай бөлігінде орналасқан).

Есту мүшесі - құлақ дыбыс өткізетін және дыбыс қабылдайтын екі бөлімнен тұрады. Дыбыс өткізгіш бөлім сыртқы және ортаңғы құлаққа бөлінеді, олардың арасында дабыл жарғағы бар. Дыбыс қабылдайтын бөлім ішкі құлақтан, есту нервтерінен және самайда орналасқан мидың арнайы есту орталығынан тұрады.

Сыртқы құлаққа құлақ қалқаны мен сыртқы есту түтігі жатады. Ортаңғы құлақта есту сүйекшелері: балғашық, төс және үзеңгіше орналасқан шығын дабыл қуысы бар. Дабыл қуысы евстахиев түтігі арқылы мұрын-тамақ жолымен ұштасады. Адам жұтынғанда евстахиев түтігі ашылып, мұрын-тамақтан келген ауа ораңғы құлаққа енеді, мұның дыбысты ішкі құлаққа өткізуде маңызы бар.

Ішкі құлақта құлақ құрышы, онда сезімтал есту клеткалары мен вестибуляр аппараты - тепе-теңдік органы орналасқан. Дыбыс толқыны есту түтігі, дабыл жарғағы және күллі есту сүйекшелері арқылы құлақ құрышына беріліп, есту клеткаларын тітіркендіреді. Бұл тітіркеніс одан әрі есту нервтері арқылы мидың есту орталығына жеткізіледі. Адам осылай сөзді, музыканы қабылдайды.

Адамның құлағы секундына 16-20-дан 20-30 мың тербеліске дейінгі жиіліктегі дыбыстарды естиді. Ол эсіресе секундына 1000-нан 4000-ға дейінгі тербеліске сезімтал келеді. Эсіресе қабылданатын жиіліктің жоғарғы және төменгі шегіне жақандаған сайын неңұрлым жоғары немесе төмен дыбыстарға сезімталдық едәуір кемиді. Толық тыныштық жағдайда есту анализаторының сезімталдығы айтарлықтай артып, айқай-шу жағдайында кемиді. Егер күшті өзгермейтін белгілі бір биіктіктегі үн естіле бастаса, онда оған бейімделу салдарынан үн күштілігін түйсіну алғашында тез, ал одан соң барған сайын баяу кемиді. Мұнда естіліп тұрған үн мен оған тербеліс жиілігі жөнінен жақын үнге сезімталдық төмендейді.

Күшті дыбыстардың ұзақ әсер етуі мен қыртысы клеткаларының шектен тыс тежелуіне себепші болуы мүмкін, осының нәтижесінде анализатордың сезімталдығы күрт кмиді. Мұндай жағдай тітіркендіру аяқталған соң біраз уақыт бойы сақталады. Күшті айқай-шу жағдайында жиі болу иірім түтіктің есту аппаратының емдеуге келместей бұзылуына, сөйтіп құлақ мүкістігіне, яғни нашар естуге, тіпті мүлде саңырау болып қалуға әкеп соғуы мүмкін.

3. Есту қызметі бүзылған балалар.

Аномалды балалар арасында естудің белгілі ауытқулары бар балалар түрліше айқындалған категорияны құрайды.

Естудің сақталуы бала дамуына өте қажет, өйткені қоршаған өмір жайында көп мөлшерлі хабарды ол есту анализаторы арқылы алады. Әсіресе ең маңыздысы, ол баланың сөзінің қалыптасуы тікелей дыбыс қабылдауына сүйенеді. Естудің бұзылуы, бірінші кемшілік болып саналады, оның танымдық іскерлігі мен жекеленіп көрінуінің байқалуы, баланың дамуының екінші ауытқуын ескертеді.

Есту қызметінің терең және тұрақты зақымдануы деп, даму процесінің кемшілік негізінде ағып өтуіне және зақымданған қызметтің белгілерінің жақсаруының байқалмауын, ал емдеу әрекетінің тиімді еместігін айтады.

Естудің бұзылу себептері: туа біткен және жүре пайда болғандар.

Туа біткендер: жүре пайда болғандарға қарағанда мейлінше аз кездеседі және шамамен балалардың 25%-н нашар еститіндер құрайды. Туа біткендердің естуінің бұзылуы:

1) Генетикалық келісілген ерекшелігі бар, осыдан барып тұқымқуалаудың себебі болып келетін ішкі құлақтың толық және жартылай аплазиясы (шала дамуы) түріндегі құрсақ ішінде есту мүшесінің дұрыс дамымауы, дабыл қуысы және сыртқы құлақ түтігінің атрезиясы (бітеліп қалуы) түрінде ортаңғы және сыртқы құлақ дамуының бұзылуы. Сондай-ақ естудің ауыр бұзылуына генетикалық бейімділік мұра болып қала береді.

2) Ана ағзасының жүкті кезінде құрсаққа түрліше зиянды, ауру тудырғыш әсерлердің шақырылуынан болады. Оларға: жұқпалы аурулар (қызылша, тұмау), әсіресе бірінші үш айлық жүктілікте, химиялық, дәрілік заттармен (стрептомицин, хинин), ішімдікпен құрсақтың улануы жатады.

3) Құрсақ ішіндегі ұрықтың түрліше жарақат алуынан болады. Оның алғашқы дамуында зақымданудың ауыр түрі ерекше біліне бастайды, өйткені есту анализаторының ұрықтануы бұл кезеңде өте сезімтал болып келеді.

Жүре пайда болған естудің бұзылуы туа біткенге қарағанда көп кезедеседі және соның салдары болып келесі жағдайлар табылады.

1)Жұқпалы инфекциялық аурулар - менингит, қызылша, қызамық, скарлатина, эпидемиялық паротит, пневмония.

2) Қабыну процессі. Бұзылу дәрежесі дыбыс есту аппаратының зақымданған жеріне байланысты. Есту нерві және ішкі құлақ зақымдануына қарағанда, ортаңғы құлақ отиті (қабынуы) естуге аздап ауыр зардабын тигізеді. Құлақтың әр-түрлі бөлімдері қабынып ауырғанда уақытша немесе мүлде естімей қалады. Мұрын мен мұрын-тамақ жолдары ауруға шалдыққанда евстахиев түтігі қабынып, соның салдарынан дабыл қуысына ауаның келуі қиындап, дыбыс өткізгіштігі бұзылады. Евстахиев түтігі ұзақ уақыт бойы қабынып ауырғанда ортаңғы құлақта жапсырма және тыртық пайда болып, соның салдарынан көмескі естуі мүмкін. Сондықтан да созылмалы тұмауға шалдыққанда, не мұрын-тамақ жолдары қабынғанда міндетті түрде дәрігерге қаралып, құлақтың есту қабілетіне ұзақты көз салып отыру қажет.

Отит - құлақтың қабынуы. Отиттың сыртқы,ортаңғы және ішкі түрлері болады. Сыртқы есту жолының қабыну процесі терінің зақымдалған жеріне инфекция түсуден болады. Бұған құлақтың үсуі, күйіп қалуы, құлақты шаш түйрегішпен, сіріңкемен шұқылап, зақымдау ықпал жасайды. Ауруға шалдығудың басты белгісі-құлақтың қышуы болып табылады. Әдетте құлақты алақанмен қатты басқанда, не қолқанын ұстап салғанда, кейде ауыз ашқанда ол қатты ауырады.

Ортаңғы құлақ қатты қабынып, созылмалы сырқатқа айналуы мүмкін. Отит көп тараған сырқат, онымен әсіресе балалар жиі ауырады. Ол көбінесе инфекциялық аурулар (грип, қызылша, скарлатина т.б.) асқынып, жоғары тыныс тарағанда болады. Қабыну процесі жұтқыншақтан құлақтың қалқанды қуысына ауысады. Сондай-ақ, ортаңғы құлақтың қабынуының асқынуына аденойдтар мен полиптер, кеңірсектің қисайып, тұмау, танау тесігінің ауруы т.б.себеп болады. Әдетте, отитке шалдыққанда құлақ қатты ауырады, температура көтеріледі, есту нашарлайды. Құлақтан ірің аққанда оның ауырғаны басылып, науқастың жалпы күйі жақсарады, температура төмендейді, ал келесі науқас құлағының нашар естуіне ғана шағым айтуы мүмкін. Кейде ортанғы құлақтың қабынуы созылмалы формаға айналады. Онда дабыл пердесіндегі жазылып бітпеген тесік арқылы оқтын-оқтын ірің ағады, есту төмендейді. Ал, құлаққа су тисе, ол асқына түседі. Сондықтан баланы жуындырғанда құлағына вазелинге не майға жағылған мақта тығып қою керек.

Осы құлақ қабыну созылмалы формаға айналса, ол асқынып кетуі мүмкін: ішкі құлақ қабынады (лабиринтит деп аталатын ауру, мұнда бас айналады, жүрек айниды, адам бойын билей алмай, жүрісі бұзылады) ми қабынады, бет нервтері т.б. жансызданады. Осыдан жазылғаннан кейін, дабыл қуысында тыртық болып, дыбыс тербелісінің дұрыс берілмеуіне кедергі болып есту нашарлайды.

3) Қан құйылу, ісік шалу, энцефалиттер есту анализаторының орталық бөлігінің зақымдануын тудыруы мүмкін, яғни бас миы қабығының есту орталығының.

4) Ерте жастағы түрліше мұрын және жұтқыншақ аурулары (созылмалы тұмау, бездердің аденоидты өсулері және т.б.) ортаңғы құлақ мүшесінің өткізбеуіне, евстахиев түтігінің және естудің жеткіліксіздігінің қалыптасуына себеп болады. Әсіресе, бала құлағына өте сақ болған жөн, көп жағдайда бала құлағының мүкістігі аденоидтерге (тамақ-мұрын бездерінің ұлғаюына) байланысты.

5) Есту нервінің невриттері. Бұлар есту нервісінің нервті жасушалардың аурулары, улану мен бактериялы токсиндерге ерекше сезгіш, есту қызметінің толық немесе жартылай зақымдануына әкеледі.

6) Есту анализаторларына ұлы әсерін тигізуші химиялық заттар: түрліше дәрі-дәрмектер (хинин, стрептомицин және т.б.) және өндірістік улар (сынап, мышьяк, қорғасын).

7) Қатты шудың ұзақ уақыт әсер етуі, соның салдарынан құлақта қысым сезімнің немесе аурудың пайда болуы.

8) Бастың түрліше жарақаттары (туу кезінде немесе жүре пайда болғандар.)

9) Кейбір жағдайда, мәселен, құлаққа құлық қатып, тесігін мүлдем бітеп тастағанда есту нашарлайды, ол тазалау арқылы ашылады. Құлақ ішіне заттар, насекомдар, құлақты тазалағанда мақта т.б. тұрып қалады. Балалар ойнап жүріп, кейде құлағына күнбағыс дәнін, қағаз, түйме, моншақ секілді ұсақ заттарды кіргізіп алады. Мұндайда дереу дәрігерге қаралған жөн, өйткені құлақтағы затты дұрыс алмаудың салдарынан оның есту жасы мен дыбыс жарғағы жарақаттанып, ортаңғы құлақ ауруға шалдығуы мүмкін.

Құлақ қуысын дұрыс тазаламау не үшкір заттармен (шпилька, сіріңке тал) шұқылау салдарынан кейде ол тітіркенеді, есту саңылауының терісі сызаттанады. Сызатқа микробтар түскенде есту саңылауында сыздауық пайда болуы мүмкін, бұл ауру асқынған жағдайда ортаңғы құлақ қабынып, есту нашарлайды. Құлақты саусаққа оралған таза шүберекпен, не сіріңке талына оралған мақтамен тазалау қажет. Құлақ қышыған жағдайда мақтаны әтірге не вазилин майына шылап алады. Ал, қышуы басылмаса, дәрігерге қаралған жөн.

Зардаптың өзгешелігі мынаған байланысты:

- есту қызметінің кемшілік дәрежесінің анықталуына;

- патологиялық процестің пайда болу уақытына;

- дамудың қай кезеңінде естудің бұзылғанына.

Баланың қай жасында естуінің бұзылғаны анықталғанын, сондай-ақ осы кемшіліктің дәрежесінің айқындылығына байланысты, естуі нашар балаларды естімейтіндер (саңырау), кеш естімей қалғандар және нашар еститіндер деп бөледі.

Естімейтіндер немесе саңыраулар қатарына сөзі қалыптасқанға дейін, естудің екі жақты, терең, тұрақты бұзылуы туа біткен немесе жүре пайда болған балалар жатады, яғни есту, сөзді еркін меңгеруге негіз бола алмайды. Негізінен естудің бұл жойылуы 70 децибел деңгейінен жоғары. Саңырау балалар ауызша сөйлеуге тек арнайы оқыту кезінде ғана, ерекше сақталған анализаторлардың көмегімен үйрене алады (көретін, түйсіну-тербелмелі енмесе вибрациялық, кинестетикалық). Саңыраулық кей жағдайларда ғана абсолюттік болады, негізінен шамалы есту сақталады, жеке дара тым қатты, жылдам немесе бәсең дыбыстарды қабылдауға мүмкіндік береді (шуды, ысқырықты, құлақ түбіндегі қатты дауысты). Әлбетте, сөзді айқын қабылдау мүмкін емес.

Естуінің жаппай бұзылуы бар саңырау балалар екіге бөлінеді:

А) Ерте естімей қалғандар немесе сөзсіз саңыраулар – бұл саңырау туған балалар, немесе сөздің дамуына дейін естімей қалғандар, сондай-ақ 2-3 жаста сөйлеу дағдысынан айрылып, естімей қалғандар.

Б) Кеш естімей қалғандар немесе сондай-ақ басқаша жағдайда сөздерін сақтап қалған саңыраулар – бұл саңыраулық пайда болғанға дейін сөз меңгеріп кеткен және оны сақтап қалған балалар. Осыған сәйкес, саңыраулықтың ерте және кеш пайда болуын пайда болу уақытына орай ажыратады. Ерте саңыраулық ауызша сөйлеуді меңгеруге мүмкіндік бермейді және баланы мылқаулыққа әкеледі. Мылқаулық саңыраулықтың зардабы. Осылай болғанда ерте естімей қалғандарды, мылқауларда ережедегідей, сөйлеу аппаратының қандай-да бір органикалық (алғашқы) зақымдануы байқалмаған (перифериялық немесе орталық бөлігінде). Мылқау баланың психикалық даму қарқыны бәсеңдейді. Саңырау балаларда сөздің бұзылуынан араласу бәсеңдейді, Заттарды елестетудің қалыптасуы төмендейді. Жинақтау және алаңдату процестерінің даму қарқынының бәсеңдеу орны бар. Ауызша сөзді қабылдай алмағандықтан мұндай бала сыртқы өмірді ұғады, оның сыртқы тітіркендіргіштерге реакциясы жеңілдетілген және тарылған. Саңырау балалар сақталған анализаторларды қоршаған шындықты тану, тұрмысқа бейімделу үшін қолданады. Көрнекі-көрудің түрлерін білу ауызша-логикалықтан басым болады. Саңырау балалардың ауызша-сөйлеу жүйеін, негізінен жазу жұмыстары, оқу құрастырады. Солай болғандықтан араласу мұқтаждығы сөздің көмегінсіз іске асырылуы мүмкін емес, саңырау бала заттардың, суреттердің, әрекеттенудің көмегімен түрліше араласу амалдарын іздейді, және шарасыз араласу түріне жүгінеді-ыммен сөйлесу, ыммен көрсетіп сөйлеу жүйесі, әр сөздің өзіне қатысты белгісі бар. Алайда мұндай сөз дөрекі және өзгеше. Ауызша сөйлеу мөлшері естушілердің естуімен қабылданады. Саңыраулар осы мақсатта көруді пайдаланады, еріннен оқу сияқты, яғни ауызша сөйлеуді көру арқылы сөйлеу мүшелерінің қозғалысын қабылдайды. Естуді қадағалаудың болмағандығынан саңырау баланың шығарған дыбыс сөзі оның, түсінікті болмауы ерекшеленеді. Саңырау балаға тән түрліше дауыс бұзылулары; әлсіз дыбысталу, биіктігі бірдей емес, мыңқылдақтық, фальцет, тембрының жасандылығы.

Саңырау балаларды арнайы оқытуды ұйымдастырмай толық жәрдем беру мүмкін емес, алайда ауызша сөйлеу және сөздік ойлаудың қалыптасуы басты роль атқарар еді. Бұл барлық оқу-тәрбие процесінің орталық және қаншалықты қиын міндеті. Саңырауларды оқыту барысында жазбаша және дактильді сөз қалыптасады (қолды әліппе, дактильді белгілерді әріптерге ауыстырғанда). Дактильді сөз - бұл ауызша сөйлеудің өзгеше түрі, ауада қол саусақтарының қозғалысымен жасалуы.

Кеш естімей қалғандарда естудің бірден жойылуы сөз қатысты қалыптасқанда, яғни 3 жаста және одан кешірек кезде пайда болады. Олар естімей қалып, бірақ сөзді сақтап қалғандықтан туа біткен саңыраулармен немесе ерте естімей қалғандармен салыстырғандапсихикалық даму жағынан айтқан артықшылықтары бар. Дамудың соңғы сатысында пайда болған саңыраулық, сөздік қорды бұзбайды, әсіресе оқу мен жазу кезінде қалыптасқан әдетті. Арнайы оқу және тәрбиесіз балалар, 4-5 жаста естімей қалғандар, мектепке барарда мүлдем сөз білмей, тек шамалы, бұрмалап айтылған сөздер қорымен келеді. Арнайы ұйымдастырылған оқыту және тәрбиелеудің міндеті-ауызша сөйлеуді сақтау және дамыту, шындықты ауызша-логикалық ойлау деңгейінде тану. Кеш естімей қалған баланың сөйлеуі өзінің өзгешелігімен ерекшеленеді: дыбыстық модуляциялануының бұзылуы, дыбыс артикуляциясының анық еместігі, нашар дыбысталуы, түсініксіздігімен, сөйлеу мәнері мен сөздің аяқталуын қате айту. Сондықтан балалармен түзету жұмысы толық жауап беруді шығару үшін арнайы жаттығулар енгізеді.

Нашар еститін, құлақ мүкістігі бар балалар жартылай, түрлі дәрежеде айқындалған есту кемістігімен сипатталады және түп мәнінде сөздік дамуын қиындатады, бірақ есту анализаторының көмегімен өз бетінше сөздік қор жинауға мүмкіндік береді. Нашар еститіндерге естуі 20-дан 70 дцБ төмендеген балалар жатады, сондықтан құлақ мүкістігі қабылдау деңгейі бойынша үш дәрежеге бөлінеді: 1 дәреже – қабылдаудың басталуы 40 дцб- дан жоғары емес, 2 дәреже -қабылдаудың басталуы 60 дцб-ға шейін, 3 дәреже -қабылдаудың басталуы 60-тан 80 дцб дейін.

Балалар арасынан келесі категориялы балаларды ажыратуға болады:

А) мектепке барар алдында сөзі өте шектеулі немесе дамымаған (бөлшектеп бұрмаланған сөздер мен сөйлемдер) балаларды;

Б) ашып сөйлеу кезінде, грамматикалық құрылымында да шағын кемшіліктері, айтылуы мен жазылуында қателері бар балаларды. Олар керең балаларға қарағанда қалдық естуге ие, қоршаған ортамен араласуды және шындықты танып білуді оқу процесі кезінде тиімді қолдана алады. Олар шектеулі сөз қорын меңгереді.

Естуі нашар кезінде естудің қатты бұзылуын 4 дәрежеге бөлуге болады – жеңіл, орташа, айрықша, ауыр. Жеңіл дәрежедегі естімеушілікке 3-6 м қашықтықтан сыбырлап сөйлеуді, ал 6-8 м-ден әңгімелеуді қабылдау жатады. Орташа кезінде сыбырлап сөйлеу 1-3 м, ал әңгімелеу –4-6 м қашықтықтан қабылданады. Нашар естудің айрықша дәрежесінде, сыбырлау-1 м-ден аспайтын, ал орта дыбыста әңгімелеу - 2-4 м қашықтықта естіледі. Нашар естудің ауыр дәрежесінде сыбырлап сөйлеуді ажырату 0,5 м, ал әңгімелеуде – 2 м-ден артық емес. Сөздерді айтудың бұзылуы естудің төмендеу дәрежесіне байланысты. Естудің қатты бұзылуы, сөзді қатты бұрмалауға әкеп соғады.

Грамматикалық қатардың бұзылуы да нашар естушілердің кәдімгі сөзі болады, сөздердің түрліше бөлшектерін қолдануда қателер жіберуге рұқсат етіледі. Нашар еститіндердің сөзінің дамуы көбіне жекеленген ерекшеліктеріне байланысты (белсенділік, зеректік, дербестік). Негізінен мұндай балалар арнайы мектептерде оқиды, ал тілі дамыған балаларға көпшілік мектептерде оқуға болады.

Есту аппараты – есту нашарлағанда, не мүлде естімей қалңанда дыбысты зорайту үшін пайдаланады. Аппарат микрофоннан, электр тербелісін күшейткіштен, телефоннан және қорек беретін электр көзінен тұрады. Дыбыс тербелісін микрофон қабылдап, онда электр тербелісі дыбыстық жіпке айналады.Электронды күшейткіште бұл тербеліс қажетті деңгейге ұлғайтып, телефонға беріледі де, дыбысқа айналады. Естудің нашарлау сипатына қарай есту аппаратына ауа телефоны (зорайтылған дыбыстың айналды сыртқы құлаққа беретін) немесе сүйек телефоны (дыбысты бас сүйек арқылы ішкі құлаққа жеткізетін) қолданылады. Ауа телефоны құлақ тесігіне. Сүйек телефонын-құлақ жарғағының сыртына орнатады.

4. Көру талдағышы (анализаторы).

Көру – бұл адам мен жануарлардың күрделі нервті-рецепторлы жүйесін, көру анализаторлары арқылы іске асыратын оптикалық қабылдау. Көру арқылы адам қоршаған орта туралы көп мөлшерде хабарлар алады. Заттардың түсі, пішіні, үлкендігі, олардың бірігіп орналасуы және өзара арақашықтығын адам көру арқылы біледі.

Көру анализаторы, басқа анализаторлар сияқты үш негізгі бөлімнен тұрады: перифериялық (көз), өткізгіш (көру нерві, көру және қабық асты нервтің құрылымдары) және орталық (бас миы қабығының желке бөлігіндегі ми жасушалары). Берілген анализаторлардың қызметі қабылдаудың және көру талдауының түршігуін қамтамасыз етеді. Көріп қабылдауға тән ерекшеліктер: дистанттік, шапшаңдық, қоршаған өмірге шолудың жинақтылығы және бір мезгілділігі. Көру анализаторының шеткі бөлімі, басқаша айтқанда, жарықты сезгіш рецепторлар бас сүйегінің ойығы – көз шарасына орналасқан көру мүшесінің немесе көздің ішінде болады. Оның сыртқы шетінде жас бездері болады. Олар көзді құрғап кетүден сақтандыратын сұйықтық бөліп шығарады. Көз алмасының қабырғасы үш – сыртқы, ортаңғы және ішкі қабықтан тұрады. ¤те тығыз сыртқы қабық ақ қабық деп аталады, ол алдыңғы жағында мөлдір мүйізді қабыққа айналады. Ал қабықтың астыңғы жағында көптеген қан тамырлары торлап жатқан тамырлы қабық жатады. Оның түрі өзгерген алдыңғы бөлігі көз алмасының ішінде шеңбері білікше секілденіп шығып тұратын кірпікшелі денені, сондай-ақ мүйізді қабықтың сыртқы жағына орналасқан нұрлы (шатыраш) қабықты түзеді. Нұрлы қабықта көптеген пигменттер болады, көздің түсі осы пигменттерге байланысты. Бұл қабықтың ортасында дөңгелек тесік – қарашық болады. Жарық сәулелері қарашық арқылы көз ішіне өтеді.

Ішкі қабық тор қабық деп аталады. Оның тамырлары қабықпен шектесіп жатқан сыртқы қабаты пигмент клеткаларынан тұрады. Олардың астыңғы жағында жарық сезгіш рецепторлар, ал одан әрі – көптеген нерв жасушалары жатады. Тор қабықтың ең ішкі қабаты – бұл аксондары барлық тор қабықтан жинала келе, көру нервін түзетін нерв жасушалары. Тор қабықтың көру нерві шығатын жері соқыр дақ деп аталады. Онда жарық сезгіш клеткалар мүлде болмайды. Сондықтан біз бейнесі соқыр даққа түскен заттарды көре алмаймыз. Соқыр дақты қарапайым тәжірибенің жәрдемімен анықтауға болады.

Көз алмасының ішіндегі нұрлы қабықтың маңында екі жағы да дөңес линзаға ұқсас мөлдір көз бұршағы болады. Көз бұршағын жауып жатқан мөлдір қапшықтан оның бүкіл шетін бойлай жұқа, бірақ өте серпімді талшықтар таралады. ¤зінің екінші ұшы арқылы олар кірпікшелі дене керілген күйде ұстап тұрады. Серпімді талшықтарды кесіп, көз бұошағын бөліп алсақ, ол өзінің табиғи, шеңбер тәрізді пішініне келеді. Мүйізді қабық пен нұрлы қабық арасындағы, сондай-ақ нұрлы қабық пен көз бұршағы арасындағы кеңістік су тәрізді ылғал деп аталатын мөлдір сұйықтыққа толы болады. Көз бұршағының артқы жағындағы қуысты шыны тәрізді дене деп аталатын мөлдір қоймалжың зат толтырып тұрады.

Жарық сәулесі көздің оптикалық ортасы арқылы тор қабықтан өтіп оның сыртқы қабатына жетеді. Мұнда көру анализаторының рецепторлары болады. Бұлар ерекше жарық сезгіш клеткалар – таяқшалар мен колбочкалар. Жарықтың әсерімен атяқшалар мен колбочкаларда тітіркендіргіш ретінде әсер ететін химиялық реакциялар өтеді. Пайда болған импульстер тор қабықтың әрбір пунктінен үлкен ми сыңарлары қыртысының көру аймағындағы белгілі бір учаскеге келеді.

Көздің өте ұсақ бөлшектерді ажырата білу қабілеті – көз өткірлігі деп аталады.

5. Көру қызметі бұзылған балалар.

Көрудің бұзылу себептері: туа біткен және пайда болғандар.

Көрудің туа біткен бұзылуының этиологиясы:

- патогендік агенттердің эмбрионалды даму кезеңіндегі әсері (токсоплазмоз және басқа жұқпалы, қабыну процестері, зат алмасудың бұзылуы);

- тұқымқуалаушылықтың әсер етуі көздің аномалды дамуына әкеліп соғады – а) микрофтальм - көз құрылымының дөрекі өзгеруі, көрудің едәуір төмендеуі және бір немесе екі көз көлемінің кішіреюі; б) анофтальм - туа біткен көзсіздік; в) катаракта – шыны тәрізді көздің мөлдір денесінің бұлдырауы.

- көздің туа біткен аурулары – көздің тор қабығының пигментті дистрофиясы (дегенерация), көру аймығының кішірейіп оның толық жойылуы ерекшелігі және астигматизм - аномалды рефракция, яғни көздің икемделу қасиетінің бұзылуы.

- туа біткен зарарсыз ми ісіктері.

Жүре пайда болған аномалиялар (ауытқулар) туа біткендерге қарағанда аз таралған. Бұл халыққа көрсетілген емді-профилактикалық көмектің жақсарғанына және денсаулық сақтаудың жетістіктеріне байланысты. Жүре пайда болған аномалиялардың (ауытқулардың) этиологиясы:

- бала көзінің ауыр зақымдануы, өкпе ауруы, мерез, трахома, шешек көз ауруларының әсерінен;

- көзге және миға қан құйылу, туу кезіндегі бас жарақаттары, көз және мидың түрліше жарақаттарынсыз зақымдануы (бастың соғылуы немесе жарақаты);

- көздің жарақаттануы;

- глаукома – көз ұлпаларының өзгеруі және көз іші қысымының көтерілуімен байланысты ауыр дәрежелі ауру;

- көру нервісінің атрофиясы;

- орталық нерв жүйесінің ауруы (менингит, менингоэнцефалит);

- организмнің жалпы аурулардан кейін асқындауы, инфекция;

- алыстан және жақыннан көрмеушілік.

Көру анализаторларының қызметінің бұзылу дәрежесі көру өткірлігінің төмендеуімен анықталады. Көру өткірлігі 10-12 түрлі әріптер немесе белгілерден құралған кесте арқылы тексеріледі. Белгілердің әрбір келесі қатары, алдыңғымен салыстырғанда көру өткірлігінің 0,1 сәйкестігінің айырмашылығын білдіреді. Көру өткірлігі көруге мөлшерлі сәйкес келеді, осыған байланысты белгілер немесе әріптер кестенің 10-шы жолында 5 м қашықтықта және 1,0 тең болып айқындалады. Зерттелуші, осы қашықтықтағы 5 -1 жолда әріптер мен белгілерді айқындауда, бірінші жолда-0,1, ал көру өткірлігінде – 0,5-ке ие.

Егер көру өткірлігі 0,1-ден төмен болса, саусақ санау қолданылады. 5 м қашықтықтан қолының саусақтарын ашып санаған бала, 0,09-ға тең көз өткірлігіне ие. Осындай қол саусақтарын 2 м қашықтықтан санау шамамен 0,04 көз өткірлігіне сәйкес, 0,5 м - 0,01 көз өткірлігіне, ал 30 см - 0,005 көз өткірлікке тең. Көру өткірлігі, осы кезде бала саусақтарын ажырата алмаса, тек жарықты көрсе, жарықсезгіштікке тең. Егер бала жарықты қараңғыдан ажырата алмаса, онда оның көру өткірлігі 0-ге тең.

Көруінің тұрақты бұзылуы байқалған балаларды, соқыр және нашар көретіндер деп бөлу қалыптасқан.

Соқыр, мүлде көрмейтін балалар – көріп сезуі мүлдем жойылған балалар немесе жарықсезгіштігі сақталғандар немесе шамалы көретіндер (көзілдірік арқылы жақсы көретін көздің шамамен көру өткірлігі 0,04 қарапайым түзету амалдарын қолдану), сонымен қатар, көру аймағы 10 град-қа дейін тарылған балалар. Соқырлық - бұл екі жақты емделмейтін көрудің жойылуы.

Көрудің жойылу дәрежесінің түрлерін ажырату: абсолютті (тотальды) соқырлық, мұнда көріп сезу мүлдем болмайды (жарықсезгіштік және түсті ажырату); іс-жүзінде көрмеу (қалдық көру, мұндай көруі бар балаларды, жартылай көретіндер деп атайды), жарықсезгіштік жарықты қараңғыдан ажырату деңгейінде немесе қалдық көру, бет алдындағы қол саусақтарын санай алу, тура көз алдындағы заттардың түсі мен пішінін, контурын ажыратудың сақталуы. Көптеген соқыр балаларда қалдық көру болады.

Неғұрлым соқырлық ерте басталса, соғұрлым баланың психикалық және физикалық дамуының ауытқуы айқын көріне бастайды.

Көру анализаторлары қызметінің бұзылу уақытының басталуынан соқыр болып тұғандар мен көрмей қалғандарды бөліп қарайды, яғни туғаннан кейін көз жанарынан айрылғандарды.

Заттардың белгілері мен құбылысын көзбен шолып қабылдаудың жоқтығы, кеңістік белгілерінде бейімделу олардың сезгіштік тәжірибесін жоққа шығарады, сондықтан сенсорлық және интеллектуалды (дерексіз логикалық) қызметтердің бірлесіп әрекеттенуін бұзады, көркем ойлаудың дамуын бөгейді. Дыбыстарға өзгеше бейімделу соқыр балаларға тән. Оларда қозғалыс қызметінің тез шектелуі байқалады. Соқыр туғандардың мағлұматтанған процесінің жоғарғы түрінің дамуы (көңіл қою, ес, ойлау, сөз) іс жүзінде қалыпты өтіп жатыр. Осымен қатар ойлау қызметінің өзгешеліктері де бар. Оларда жинақталған ауызша мағына мен нақты елестетулердің өзара дұрыс қатынасуы қиын қалыптасады. Көрмей қалу түрліше жалынды-жігерлі сфера мен ерекшелікке әсерін тигізеді.

Көрмей қалған балалар. Оларға ерте қалыптасқан көріп елестетудің сақталуы тән. Неғұрлым кеш көрмей қалған бала және неғұрлым оның есінде бұрынғы көріп елестетудің іздері сақталса, соғұрлым заттың бейнесі жеңіл құралады немесе ауызша суреттің негізінде пайда болады. Осындай баланың қалыпты ойлау қызметі сақталған анализаторларға сүйенеді. Олардың көруі бастаушы анализатор болып қалады. Бірақ, олардың көріп қабылдауы тек жартылай сақталған, сондықтан толығымен құнды емес болады. Ол жоғары баяулығымен, шолудың тарлығымен, дәлдіктің төмендеуімен ерекшеленеді. Соңында олардың көру қорының әсері шектелген болып шығады, сандық көрсеткіші мөлшерден төмен, ал елестетулер түрліше сапаға ие: олар азырақ анық және ашық, қалыпты көретіндерге қарағанда, ал кейде бұрмаланған.

Орын толтыру, яғни компенсация процестері көбіне қалдық көрудің сақталуына байланысты. Компенсаторлық мүмкіндіктердің дамуында естудің үлкен мәні бар. Соқырға қажетті хабарларды дене сезімі де береді. Л.С. Выготский соқырларда заттарды арақашықтықтан сезуге жағдай туғызатын алтыншы сезімнің болатынын атап көрсеткен (жылылық). Сөз соқырлық компенсацияның маңызды ролін атқарады. Шартты белгілер жүйесін қолдану, Брайльдің бедерлі жүйесі бойынша соқырларды оқыту мен жазуға үйретуге мүмкіндік береді (Луи Брайль, соқыр фр. тифлопедагог, әріптер жүйесін зерттеуші). Бұл жүйе бедерлі-нүктелі әріпті енгізеді, мұндағы әр әріп дөңес нүктеден тұрады. Бұл нүктелердің түрліше амалдары белгілердің санын білуге мүмкіндік береді, алфавиттің барлық әріптерін, сандарын т.б.-ды жеткілікті белгілеу үшін.

Нашар көретін балалар соқыр балаларға қарағанда көп топ құрайды – бұл - 0,05-тен 0,4-ке дейінгі қарапайым түзету (көзілдірік) амалын қолдануда жақсы көретін көзде өткір көретін балалар. Егер нашар көретін баланың жарық сезгіштігі бұзылса, онда қабылданатын реңнің жарықтық ерекшелігі төмендейді. Алыстан немесе жақыннан көрудің бірден айқындалуынан, нашар көруші кейбір заттың сыртқы ерекшелігіне қажет белгілердің нашар бейнеленгенін көре алмайды. Оларда кеңістікке бейімделу жиі байқалады. Нашар көретін балалар мінезінің түрлі ерекшеліктерімен ашушаңдығымен, тұйықтығымен, мінезінің кейбір жағымсыз белгілерімен ерекшеленеді. Бұл кемшіліктер оқудағы, ойындағы, құрдастарымен араласу барысындағы қиындықтар мен сәтсіздіктерді түсіндіреді. Көру жұмысы кезінде мұндай балалар тез жолығады, оны дамыту мен қорғау шараларының болмауы көрудің онан әрі нашарлауына әкеп соғады. Көрудің жалығуы ақыл-ой және физикалық іскеліктің төмендеуіне әкеледі.

Соқыр балалардың сөйлеу қызметі. Коррекциялық шаралардың арасында көрудің қалдық көріністерін дамытуды стимуляциялау үлкен орын алады. Кемістік емес сақталған функцияларды сақтауға қажетті көмек көрсету қажет.

Ауызша және жазбаша сөйлеуді дамыту көріністерді өңдеу жолымен бірге дыбысты қабылдау, сезіну, вибрацияға тірелу, терілік, температуралық сезінумен қатар жүзеге асырылады.

Заттық сезіну-дыбыстық бейнелердің пайда болуы дыбысты заттың сигналды белгісі ретінде бөлуге мүмкіндік береді. Баламан сөйлесу арқылы қарым-қатынас жасау соқыр баланың заттық тәжірибені жылдам игеруіне ықпал етеді.

Сөйлеуді дамытудаығы сензитивті кезеңіндегі белсенді көмектесу (олигофренді емес, нашар көретін балада) заттық қимылдардың түзілуіне және кеңеюіне, қоршаған орта көріністерін меңгеруді, ойлауды дамытуына мүмкіндік береді. Компенсациялаудың бұл жолы олигофрениктерде мүмкін емес. Көру қабілеті бұзылған балаларда тәжірибелік дағды аз болады, сөйлеу қабілеті сақталмаған заттық моторикасы нашар дамыған, бұл соқыр баланың өзіндік ойынын құрады: бірінғай, қайталамалы, қарапайым қимылдар жасағанмен сөйлеу әрекетінің өту деңгейі өте жоғары болады. Арнайы оқытусыз да сөйлейу мен қимыл арасындағы айырмашылық қысқармайды.

Соқыр балалардың танып-білу сферасы жағынан сипаттама.

Сезінуі - баяу, аз, жеткіліксіз. Көру көріністері бұзылған – баяу сөздерді есте сақтау. Талдауда, синтездеуде, салыстыруда қиыншылықтар -теріс қорытындылар және тұжырымдық - заттық тәжірибелік дағдының жеткіліксіздігі.

Соқыр балалардың эмоционалдық-жігерлі сферасы жағынан сипаттама.

Көңіл-күйдің төмен болуы, астеник аутизация тенденциясын-қарым-қатынасқа қиыншылықтар, өз ішкі әлеміне гиперкомпенсаторлы (ену). Бұл жағдайлардың қалыптасуын (кейде өте ашулануы) бала тәрбиесіндегі бағытты күшейтеді, бұл қатты көңіл бөлу, жеке тұлғалық, әлеуметтік дағдылардың тежелуіне ықпал етеді.

Динамикасы: қанағаттанарлық-өз уақытында диагностикалау кезінде, тәрбиелеудің адекватты жағдайында. Функцияны сақтау үшін: сөз, ынта, такт, түйсіну, көмек қабылдау, шешімін өзгерту әдісі, тілегін түзету.

Сезіну және қабылдау ерекшеліктері

Соқырлардың барлық іс әрекеттерінде маңғызды орын алатын есту анализатор. Тактильді сезім (сипалау, қысым, температура, ауыршаңдық). Соқырлардың алақаны мен саусақтарының сезімталдығы, көзі көретіндерге қарағанда 2 есе артық келеді. Тері қабаттарының түр-түс және жарық тітіркенгіштерге сезімталдығы жоғары. Дыбыссыз тұрған заттарды (қабырға, ағаш) алыстан сезу қабілеті дамыған, яғни вибрациялық сезімталдығы. Түйсіну және дәм сезімталдығы жоғары дамыған, иістерді айыру-компенсациялау. Вестибулярлы аппараты дамыған - кеңістікте денесін сезіну.

В.Ф.Матвеев (1987) патомінездемелік дамудың депривациондық түрін бөлді. Туа біткен және ерте пайда болған соқырлық кезінде - астеникалық сипаттағы жүйке реакциялары (шыдамсыздық, қарым-қатынастың бұзылуы, ашуланшақ) байқалады. Үлкейгенде көру қабілетін жоғалтқанда 20-30 күнге дейін, аффективті - шоқты (естен тану) реакциялары болады, содан кейін созылмалы психоневроз тәрізді симптомдар мен бірге астенизация, депрессивті кезең басталады, бұл жағдай 3-3,5 жылға дейін созылуы мүмкін (егер 30-40 жаста).

Нашар көретіндер және соқырлар мектебінде соқырлық пен нашар көрудің клиникалық формаларына, этиологиясы мен патогенезіне, танып білу әрекетінің ерекшелігіне, баланың компенсаторлық мүмкіншілігіне көңіл бөліп есепке алу қажет.

Оқушыларға берілген тапсырмалардың қиындығы, олардың мүмкіншілігінен жоғары болмау қажет. Тапсырмалардың қиындығы мен көлемін жоғарлату, көру қабілетінің төмендеуіне және балалардың жалпы соматикалық жағдайының нашарлауына әкелуі мүмкін.

Соқыр және нашар көретін балаларды оқыту мен тәрбиелеу, заң бойынша жағдайға сай арнайы мектептер мен бала-бақша мекемелерінде жүзеге асырылады.

Нашар көретіндер және соқырлар мектебіне жаттығулар және меңгерген білімдерін қолдануы, заттық-тәжірибелік әрекеттер тағдырлары ең маңызды мәселе болып табылады. Бұл көбінесе көру бұзылулары бар балаларда сенсорлық сферасының, сөйлеу, ойлау және есте сақтаудың дамуы жолымен қол жеткізеді. Мұғалім балаларға көмек көрсетеді және сабақ өткізу үшін жағдай туғызады. Нашар көретіндер және соқырларға арналған мектепте сынып ұжымдарында 12 оқушыдан болады, ал мектебінде 97 бала болады. Нашар көретіндер және соқырлар мектебінде емдік физкультура, сөйлеуді коррекциялау, нашар көретіндерге көру сезімталдығын, соқырларда сезімдік қабылдауды дамыту бойынша жекелеген және аз топтарда сабақ жүргізу қарастырылған.

Нашар көретіндер үшін заттық-тәжірибелік әрекеттерге, сурет салуға, жазуға, оқуға арналған пластмассалық ортоскопиялық линзалар өңделген; түр-түсті және жарықты оңашалау, экрандарды және шам (светельник), тұйықталған теледидар қондырғылары құрылған. Оларды қолдануға және таңдауға арнайы әдістемелер бар.

Нашар көретіндер мен соқырларға арналған мектепте 12 жыл оқиды, көшу эмтихандары тапсырылмайды. X және XII сыныпты бітіргенде арнайы мемлекеттік эмтихан тапсырады. Үлкен әріптермен жазылған оқулықтар және арнайы дәптерлер қолданылады. Көру объектісін көзден қажетті қашықтықта орналастыруға мүмкіндік беретін, дұрыс отыруды қамтамасыз ететін, бір орындық арнайы парталармен жабдықталған.

Нашар көретіндер көру қабілетін қорғау үшін көз жұмысы кезінде әрбір 10-15 минут сайын үзілдіс жасап отыруы қажет

Нашар көретін баланың қалдың көруі оның дамуының іскерлік және әлеуметтік бастауына үлкен мағына береді. Сондықтан ол қорғануы керек. Осы мақсатта, балалар емханасының көз аурулары (офтальмологтан) бөлімінен оптикалық түзету амалдарын дұрыс таңдау, көруі бұзылған бала тұратын және оқитын бөлменің дұрыс жарықтануы жайында оқтын-оқтын кеңес алып отыру керек.

Көру кемшілігін қалыптандыру мақсатында тифлотехникалық және аудиовизуалды оқыту амалдарын кеңінен қолдануды ұтымды деп есептейді. Тифлотехника техникалық құралдарды құрастыратын және көруді қалпына лайықтайтын дефектологияның саласы болып табылады.

Маман-дәрігерлердің қарауынсыз нашар көрушінің жалпы мектепте оқуын жалғастыра беруі, қалыптасқан үлгермеушілік, педагогикалық салақтыққа және көрудің әріқарай бұзылуына әкеп соғады. Мұндай жағдайдағы бала арнайы режимді қажет етеді, жалғастырылған ақыл-ой және физикалық салмақтарды, жылдам қозғалу және секіру, басты еңкейту және т.б.-ды қоспағанда. Арнайы маңызды балалар тобын көруі бұзылған балалар құрайды, оларға жеке көмек көрсетілген жағдайда жалпы мектепте оқи алады. Бұл әрине көруі жеңіл бұзылған аномалды рефракциясы бар балалар.

Ұсынылған әдебиеттер:

Негізгі әдебиеттер: 3, 5, 9, 10, 12.

Қосымша әдебиеттер: 15-17, 19, 20.

Мерзімдік әдебиеттер (басылымдар): 23-32.

Электрондық оқулықтар мен оқу құралдары: 33-38, 40, 41.

Интернет көздері: 42-48.

Лекция тақырыбы: Тіл мүкістігі бар балалар.


Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 11392 | Нарушение авторских прав







При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.031 сек.)