АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Сердечные гликозиды. Фармакологические свойства. Показания к применению. Признаки интоксикации сердечными гликозидами. Первая помощь.

Сердечные гликозиды - вещества растительного происхождения, оказывающие избирательное стимулирующее влияние на мышцу сердца. Из растений, содержащих сердечные гликозиды, наиболее известны на­перстянки пурпуровая и шерстистая, горицвет весенний, строфант, ландыш. Название гликозиды связано с наличием в молекулах этих веществ различных сахаров.

Наиболее клинически важным свойством СГ является то, что они увеличивают сократительную и насосную функции сердца в условиях сердечной недостаточности (деятельность здорового сердца они мало меняют). При этом СГ благоприятно влияют на обменные процессы в миокарде: увеличивая работу сердца, эти вещества уменьшают относитель­ное потребление кислорода и глюкозы. СГ рефлекторно активируют блуждающий нерв, в результате возникает брадикардия. М-холинобло­каторы устраняют брадикардию, вызванную сердечными гликозидами. При сердечной недостаточности обычно имеет место значительная тахикардия до 140 уд/мин и более. Такие частые сокращения малопродуктивны, поэтому брадикар­дия, вызываемая СГ несомненно полезна. Не смотря на уменьшение частоты сердечных сокращений СГ увеличивают сердечный выброс за счет значительного увеличения систолического объема. Таким образом, под влиянием СГ увеличивается работа сердца, оно начинает перекачивать больше крови в единицу времени. В результате устраняются тахикардия, одышка, увеличивается диурез, уменьшаются застойные явления, отеки и улучшаются функции всех орга­нов.

Механизм положительного инотропного эффекта СГ заключается в торможении зависимого от АТФ натрий-калиевого насоса в миокарде, что приводит к увеличению внутриклеточного содержания натрия и возрастанию натрий-кальциевого обмена. Вследствие этого происходит повышение внутриклеточного содержания кальция, что приводит к уси­лению сократимости кардиомиоцитов (ионы кальцию играют важную роль в процессе мышечного сокращения). Одновременно происходит уменьше­ние содержания в клетках калия, именно с этим эффектом связано аритмогенное действие СГ. Эти особенности механизма действия имеют практическое значение: препараты кальция усиливают действие СГ, а препараты калия ослабляют. Кроме того СГ могут ингибировать фосфо­диэстеразу, что приводит к торможению распада цАМФ и улучшению энергетического обеспечения процесса сокращения.

Следует отметить, что СГ оказывают клинический эффект при четко выраженной дисфункции левого желудочка и, в основном, при систолической сердечной недостаточности. Вместе с тем при начальной СН, а также при диастолической СН или при легочном сердце СГ не оказывают существенно­го влияния на клиническое состояние больного.

У СГ имеется и антиаритмический эффект, который обусловлен их способностью уменьшать скорость проведения через АВ-узел и удли­нять эффективный рефрактерный период благодаря увеличению актив­ности блуждающего нерва либо путем прямого действия на АВ-узел, либо из-за симпатолитического эффекта.

СГ показаны при хронической СН с тахисистолической формой мерцания предсердий; при умеренной и тяжелой СН, особенно с низким сердечным выбросом при нормальном синусовом ритме и при наличии ритма галопа, при расширении желудочков; для снижения ЧСС при па­роксизме синусовой тахикардии, вызванной острой СН; для восстанов­ления нормального ритма при трепетании предсердий; для профилакти­ки пароксизмов предсердной тахикардии.

СГ обладают значительными побочными эффектами. Они нарушают проведение импульсов по проводящей системе сердца и в больших до­зах могут вызвать частичную или полную атриовентрикулярную блока­ду. СГ повышают автоматизм миокарда, в связи с этим при передози­ровке могут возникать внеочередные сокращения - экстрасистолы, па­роксизмальная узловая тахикардия. Наиболее грозным осложнением при передозировке СГ является фибрилляция желудочков. Возможно также возникновение предсердных тахикардий. Иногда применение СГ вызыва­ет обмороки.

СГ вызывают также желудочно-кишечные, неврологические и др. нарушения. К ним относятся: анорексия, тошнота, рвота, поносы, об­доминальные боли, геморрогический некроз кишечника и пищевода, на­рушения зрения, головная боль, психозы, кожные реакции (сыпь), тромбоцитопения.

Сердечные гликозиды противопоказаны:

1.гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (гипертрофи­ческий субаортальный стеноз) при отсутсвии фибрилляции предсердий и тяжелой миокардиальной недостаточности - положительные инотроп­ные средства усиливают стеноз;

2.гиперчувствительность к СГ и предрасположенность к дигита­лисовой интоксикации - пожилой возраст с тяжелой СН и мерцанием предсердий; нарушенная функция почек; низкий уровень калия и магния в крови и др.;

3. синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта - риск ускорения антеграл­ного проведения по дополнительному пучку с развитием желудочковой тахикардии и фибрилляции;

4.выраженная АВ-блокада;

5. желудочковые тахикардии и фибрилляции;

6. изолированная недостаточность правого желудочка (легочное сердце, стеноз клапана легочной артерии);

7. выраженная брадикардия, слабость синусового узла;

8. рестриктивная кардиомиопатия; амилоидоз сердца.

Не рекомендуется назначать СГ: при хронических заболеваниях легких, хр. перикардите, тяжелом миокардите, гипокалиемии, СН с сопутствующим остром гломерулонефритом.

Не рекомендуется комбинировать СГ с препаратами, вызывающими синусовую брадикардию (бета-адреноблокаторы, дилтиазем, амиодарон, резерпин, клонидин, метилдофа) и замедляющими АВ-проведение (вера­памил, дилтиазем, бета-блокаторы, амиодарон).

У больных с недостаточностью коронарного кровообращения при­менение СГ очень ограничено и можно применять далеко не все препа­раты этой группы (противопоказаны, в частности, препараты наперс­тянки). Использование СГ при стенокардии воможно лишь при наличии выраженной СН; больным с инфарктом миокарда их можно назначать только при наличии выраженной сердечной недостаточности с дилата­цией миокарда, при шоке или отсутствии признаков СН СГ противопо­казаны (СГ действуют благоприятно только на непораженные инфарк­том миокарда области желудочков).

Препараты наперстянки пурпуровой и шерстистой. Каждый и ви­дов наперстянки содержит несколько гликозидов, в настоящее время они получены в чистом виде. Одним из них является дигитоксин, ко­торый обладает всеми свойствами СГ.

Действие дигитоксина (Digitoxinum) развивается медленно: пос­ле приема внутрь препарат начинает действовать через 2-3 часа, макс. эффект - через 8-12часов; продожительность действия около 2 недель. Назна­чают при хронической сердечной недостаточности, особенно при наклонности к тахикардии, для система­тической, длительной терапии.

Препарат обладает значительной способностью к материальной куму­ляции, в связи с этим при длительном применении необходимо постепенно снижать дозу, чтобы не возникла интоксикация.

Противопоказания общие для СГ и нарушения функции печени (можно назначать при почечной недостаточности).

Препарат вводят внутрь или ректально.

Формы выпуска: таблетки по 0,1 мг, суппозитории ректальные по 0,15 мг. Список А, в темноте.

Дигоксин (Digjxinum) по действию близок к дигитоксину, но бо­лее активен (в 1,5 раза), обладает более быстрым и менее продолжи­тельным действием. При назначении внутрь эффект развивается через 1-2 часа, при внутривенном введении - через 20-30 минут. Максимальный эффект наблюдается через 3-8 часов, подолжительность действия 2-4 дня. Способ­ность к кумуляции ниже, чем у дигитоксина. Препарат применяют при хронической сердечной недостаточности, а также при тахиаритмической форме мерцания предсердий, па­роксизмальной мерцательной аритмии, пароксизмазмальной суправентрикалярной тахикардии.

Противопоказания общие для СГ.

Возможно применение при нарушениях функции печени.

Применение дигоксина требует осторожности при острой коронар­ной недостаточности, особенно при остром инфаркте миокарда с желу­дочковой экстрасистолией.

Препарат назначают внутрь или внутривенно (струйно или капельно в 5, 20 или 40% растворе глюкозы или, если глюкоза противопоказана, изото­ническом растворе натрия хлорида).

Формы выпуска: таблетки по 0,25 мг; 0,025% раствор в ампулах по 1 мл. Список А, в темноте.

Целанид (Celanidum) - является предшественником дигоксина и оказывает более быстрое и короткое действие, обладает сильным бра­дикардическим эффектом. В связи с этим его используют в экстренных случаях при острой сердечной недостаточности. Действие целанида развивается через 10-20 минут после внутривенного введения и достигает максимума через 2 часа. Целанид обла­дает относительно небольшой способностью к куммуляции.

Целанид назначают при ОСН и ХСН II и III степени, тахисисто­лическом мерцании предсердий, суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии.

Препарат назначают внутрь и внутривенно (медленно) в растворе глюкозы или физиологическом растворе.

Формы выпуска: таблетки по 0,25 мг; флаконы по 10 мл 0,05% раствора; ампулы по 1 мл 0,02% раствора. Список А, в темноте.

Препараты наперстянки широко применяются для лечения больных СН, под их влянием устраняются тахикардия, одышка, увеличивается диурез и сл. уменьшаются отеки. Вместе с тем их терапевтическая широта невелика, поэтому при их использовании возможна передози­ровка и проявление токсических эффектов, первыми признаками которых являются тошнота, рвота, усиление брадикардии, появление экстра­систол, ухудшение АВ-проводимости. В более тяжелых случаях могут наблюдаться фибрилляции предсердий и желудочков, неврологические нарушения (бред, галлюцинации, судороги). В этих случаях следует отменить СГ и назначить их антагонисты - унитиол (способствующий высвобождению натрий-калиевой АТФызы, которую блокируют СГ), препа­раты калия (панангин, таблетки "Аспаркам", поляризующие смеси), препараты связывающие ионы кальция (динатрий-ЭДТА), антиаритмики (лидокаин).

Все препараты наперстянки противопоказаны в условиях коронар­ной недостаточности.

Препараты горицвета весеннего. СГ этого растения плохо всасы­ваются в ЖКТ, поэтому при назначении внутрь менее активны, чем препараты наперстянки. Увеличение дозы приводит к резкому усилению раздражающего действия на ЖКТ.

Наиболее часто используют настой травы горицвета (Infusum herbae Adonidis vernalis) и новогаленовый препарат адонизид (Ado­nisidum), к-рые обладают менее выраженным и продолжительным дейс­твием, чем препараты наперстянки. Препараты горицвета обладают меньшей способностью к кумуляции. Кроме кардиотонического эти пре­параты обладают седативным действием.

Препараты горицвета назначают при легких формах ХСН, вегето­сосудистой дистонии, неврозах. Применяют внутрь.

В качестве побочного действия у адонизида отмечаются диспеп­сические явления, в этих случаях принимать следует после еды.

Форма выпуска адонизида: в склянках по 15 мл. Список Б, в темноте, в прохладном месте.

Препараты строфанта. Строфант древовидная лиана, произрастаю­щая в Африке. Препарат строфантин К (Strophanthinum K) в 2-3 раза активнее гликозидов наперстянки, эффект быстре развивается, но ме­нее длителен. После внутривенного введения действие начинается через 5-10 минут, эффект достигает максимума через 15-30 минут и длится до 2 суток. Строфантин практически не обладает кумулятивным эффектом, однако если ранее больному назначались др. СГ, перед введением строфанти­на надо сделать перерыв (в среднем около 5 дн.).

Применяют строфантин К при ОСН, в том числе на почве острого инфаркта миокарда; при тяжелых формах ХСН II и III степени, осо­бенно при неэффективности лечения препаратами наперстянки. Строфантин благодаря слабому влиянию на функции блуждающего нерва можно наз­начать при сердечной декомпенсации с нормальной ЧСС или при бради­систолической форме мерцания предсердий (при тахисистолической форме мерцания более эффективны дигоксин и изоланид).

Вводят строфантин внутривенно (0,25 мг) медленно (в течение 5-6 минут) в 10-20 мл глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида. Быстрое введение может вызвать шок. Можно вводить строфантин также капель­но в 100 мл 5% глюкозы или физ. растворе (при капельном введении реже отмечаются токсические эффекты). Изредка при невозможности внутривенного введения строфантин назначают внутримышечно. В этом случае предваритель вво­дят 5 мл 2% раствора новокаина (внутримышечные инъекции очень болезнены), а затем через ту же иглу нужную дозу препарата, разведенного в 1 мл 2% раствора новокаина. При внутримышечном введении дозу увеличивают в 1,5 раза.

Ввиду большой активности и быстрого действия строфантина тре­буются осторожность и точность в дозировке и показаниях.

Осложнения такие же как у гликозидов наперстянки. Мероприятия те же.

Противопоказания: резкие органические изменения сердца и со­судов, острый миокардит, эндокардит, выраженный кардиосклероз. Ос­торожность требуется прри тиреотоксикозе и предсердной экстрасис­толии из-за возможности ее перехода в мерцание предсердий.

Форма выпуска: 0,025% раствор в ампулах по 1 мл. Список А, в тем­ноте.

Препараты ландыша. В медицинской практике применяют настойку травы ландыша в качестве средства, оказывающего слабое стимулирующее влияние на сердце и обладающего седативным действием. Незначитель­ный эффект объясняется тем, что гликозиды ландыша плохо всасывают­ся в ЖКТ. Однако при внутривенном введении они весьма активны. В медицинс­кой практике используется новогаленовый препарат - коргликон (corgly­conum), содержащий сумму гликозидов ландыша.

По характеру действия коргликон близок к строфантину, отлича­ется несколько меньшей активностью, более быстрым и коротким дейс­твием, более выраженным влиянием на блуждающий нерв.

Назначают корглюкон при ОСН и ХСН II и III степени; при сер­дечной декомпенсации, осложненной тахисистолической формой мерца­ния предсердий; для купирования приступов пароксизмальной супра­вентрикулярной тахикардии.

Препарат вводят внутривенно по 0,5-1,0 мл медленно (в течение 5-6 мин) в 10-20 мл 20% или 40% глюкозы.

Осложнения и противопоказания такие же как у строфантина. Форма выпуска: 0,06% раствор в ампулах по 1 мл. Список Б, в темном прохладном месте.

В условиях ОЗСН для кратковременной терапии могут быть приме­нены кардиотоники негликозидной и неадренергической природы: амри­нон, милринон. Их применяют только внутривенно в палатах интенсивной тера­пии, под контролем состояния гемодинамики. Они еще мало изучены. Не рекомендуется их применять после инфаркта миокарда, при бере­менности.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 941 | Нарушение авторских прав