АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Обстеження хворої, яка поступила до гінекологічного стаціонару, складається з анамнезу, об’єктивного (загального та спеціального) обстеження та додаткових методів.

ПОСІБНИК ДЛЯ СТУДЕНТІВ

МОДУЛЬ 3

ЗАХВОРЮВАННЯ ЖІНОЧОЇ РЕПРОДУКТИВНОЇ СИСТЕМА

З М І С Т

Тема 30. Методи дослідження в гінекології

Тема 31. Регуляція менструального циклу. Аменорея.

Тема 32. Дисфункціональні кровотечі

Тема 33. Нейроендокринні синдроми в гінекології

Тема 34. Ендометріоз.

Тема 35. Запалення зовнішніх статевих органів жінки

Тема 36 Запалення внутрішніх статевих органів жінки

Тема 37. Гострий живіт в гінекологіх

Тема 38. Неплідний шлюб

Тема 39. Доброякісні пухлини матки

Тема 40. Передракові захворювання жіночих статевих органів

Тема 41. Рак шийки матки

Тема 42. Рак ендометрію

Тема 43. Доброякісні і злоякісні пухлини яєчників.

Тема 30. МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ В ГІНЕКОЛОГІЇ

Обстеження хворої, яка поступила до гінекологічного стаціонару, складається з анамнезу, об’єктивного (загального та спеціального) обстеження та додаткових методів.

Хвора обов’язково повинна отримати детальну інформацію про методи обстеження, які планується їй виконати і дати письмову згоду.

Анамнез. Спочатку розпитують про скарги хворої, потім про розвиток даного захворювання (anamnesis morbi), спеціальний гінекологічний анамнез (довідки про менструаль­ну, сексуальну, генеративну, секреторну функції, застосування протизаплідних засобів) (anamnesis gynaecology), далі про умови життя, перенесенні захворювання, алергічні реакції (anamnesis vitae).Опитування проводять за певним планом.

1. Паспортні дані: прізвище, ім’я, по батькові, вік жінки.

2. Скарги хворої. Найчастіше пацієнтки звертаються зі скаргами на біль, білі, порушення менструального циклу, кровотечу, а також порушення функції сусідніх органів (нетримання сечі, часте сечопускання, наявність запорів, біль при акті дефекації).

3. Анамнез захворювання. Треба з’ясувати як розпочалося захворювання – гостро чи поступово, що могло сприяти розвитку захворювання, чи проводилось якесь обстеження чи ні, лікувалась чи ні.

4. Гінекологічний анамнез включає дані про менструальну, сексуальні, генеративну (детородну) і секреторну функції жінки.

Менструальна функція: вік появи першої менструації (menarche), наявність чи відсутність болю, тривалість менструації, її регулярність, зміна менструального циклу після пологів та абортів, наявність та тривалість менопаузи, коли була остання менструація.

Сексуальна функція: в якому віці початок статевого життя, чи не з’являлись ознаки захворювання з початком статевого життя чи зі зміною партнера, скільки одночасно статевих партнерів, яким методом контрацепції користується жінка.

Генеративна (дітородна) функція: через який проміжок часу від початку статевого життя без застосування контрацепції настала перша вагітність, скільки було вагітностей (пологів, абортів), чи не було ускладнень після пологів або абортів.

Секреторна функція: необхідно знати про кількість, запах, вигляд, періодичність виділень.

Правильні зібраний гінекологічний анамнез дає можливість із достатньою точністю встановити попередній діагноз. Проте остаточний висновок про захворювання лікар може зробити, лише провівши об’єктивне обстеження хворої.

5. Анамнез життя: в яких умовах росла та розвивалась жінка, які захворювання перенесла, алергологічний анамнез, наявність професійних шкідливих звичок або шкідливих звичок жінки (куріння, алкоголізм, наркоманія).

6. Об’єктивні методи дослідження.

А. Основні методи гінекологічного обстеження, які застосовують в обов’язковому порядку під час обстеження всіх жінок, як хворих так і здорових (під час профілактичних оглядів).

Гінекологічне дослідження проводять на гінекологічному кріслі. Жінка лежить на спині з напівзігнутими в колінних та кульшових суглобах ногами. Перед дослідженням потрібно обов’язково спорожнити сечовий міхур, при необхідності – очисну клізму. Дослідження проводять у стерильних руковичках.

1. Огляд зовнішніх статевих органів: лобка (форма, стан підшкірної жирової клітковини, характер оволосіння – за жіночим, чоловічим чи змішаним типом), промежини, великих і малих статевих губ (розмір, наявність набряку, виразок, пухлин, кондиломатозних розростань, ступінь змикання статевої щілини), огляд зовнішнього отвору сечовивідного каналу, клітора, внутрішньої поверхні великих і малих статевих губ (колір, стан слизової оболонки, пігментація, виразки), виявлення розміру бартолінових залоз (розміщення їх вивідних протоків, характер секрету, наявність припухлості і почервоніння навколо отвору), задньої спайки губ (розриви, рубці), виявлення опущення та випадіння стінок піхви та матки. Обов’язково дають оцінку стану дівочої пліви (ціла, розірвана, свіжі розриви).

Паралельно визначають наявність ознак інфантилізму (вузька статева щілина, великі статеві губи не прикривають малі, висока або коритоподібна промежина), визначення стану м’язів тазового дна.

2. Дослідження за допомогою дзеркал проводять після завершення огляду зовнішніх статевих органів. З цією метою використовують ложкоподібне дзеркало Сімса з підіймачем або двостулкове дзеркало Куско. Останнім часом застосовують стулкові дзеркала одноразового використання. Двостулкові дзеркала вводять у піхву в зімкнутому стані. Великим та вказівним пальцями лівої руки розводять статеві губ і вводять дзеркало у вагіну, розміщуючи стулки паралельно статевій щілині. Після ведення дзеркало повертають на 90⁰, розкривають стулки так, щоб вагінальна частина шийки була між стулками. При необхідності ці дзеркала можна фіксувати за допомогою замка.

Для того, щоб ввести ложкоподібні дзеркала лівою рукою розводять великі та малі статеві губи, а правою, повернувши дзеркало косо щодо соромітної щілини, вводять його в піхву, злегка натискуючи на промежину. Паралельно введеному дзеркалу вводять плоске переднє дзеркало (підіймач), піднімаючи передню стінку вагіни.

За допомогою дзеркал оглядають стінки вагіни, харак­тер складчастості та колір слизової оболонки, наявність набряку або висипу, розростання, пухлини, а також – склепіння, шийку матки, її розмір та форму (циліндрична або конічна), форму зовнішнього вічка (кругла або щілиноподібна) розриви, колір (блідо-рожева, ціаноз, гіперемія), ерозія, дисплазія епітелію, характер виділень.

3. Вагінальне внутрішнє дослідження: великими та вказівними пальцями лівої руки розводять малі та великі статеві губи. Середній та вказівний пальці правої руки вводять у піхву, безіменний палець та мізинець притиснуті до долоні, а великий – повернутий до лобка. Проводячи пальці у вагіну, розміщують їх у передньому склепінні, шийку матки відтискають назад. При вагінальному внутрішньому дослідженні вивчають: ширину отвору вагіни, ве­ликі залози пристінку; стан промежини та м'язів тазового дна, сечовивідний канал за ходом передньої стінки вагіни, довжина, ширина вагіни, складчастість слизової оболонки, наявність рубців, стенозу, пе­регородки, інфільтрата, пухлини, глибина, симетрія, згладженість, випинання, затвердіння, форма шийки матки, розмір, порушення цілостності, форма зовнішнього вічка, консистенція, положення шийки відносно осі таза, пухлини.

4. Дворучне комбіноване вагінально-абдомінальне дослідження. Розташування внутрішньої правої руки дивись як при вагінальному внутрішньому дослідженні. Зовнішня ліва рука обережно натискає на передню черевну стінку в напрямку до пальців, що введені у вагіну. Таким чином матка буде знаходитись між пальцями зовнішньої та внутрішньої рук. Якщо матка відхилена назад, то внутрішні пальці розміщують у задньому склепінні. Досліджуючи матку визначають її розмір, форму, положення — нахилення, перегин, зміщення за горизонтальною та вертикальною віссю, болючість та рухливість, консистенцію (щільна, м’яка). Після дослідження матки вивчають стан придатків: зазвичай вони не пальпуються, їх ділянка не болюча, яєчники у худорлявих жінок добре пальпуються у вигляді тіла мигдалеподібної форми, розміром 3(4 см, досить рухливі та неболючі. Незмінені зв’язки матки та яєчників не визначаються, у параметріях немає болючості, інфільтрації.

5. Ректо-абдомінальне дослідження. Показане за неможливості піхвового дослідження у дівчат, у разі стенозу та атрезії піхви, за необхідності детальнішого обстеження тазових органів(при наявності пухлин, щоб визначити ступінь їх поширення на тазову клітковину та стінки кишки), а також у разі запальних захворювань, щоб визначити стан крижово-маткових зв’язок і параректальної клітковини. Ліва рука розташована також як при вагінально-абдомінальному дослідженні, а вказівний палець правої руки, попередньо змащений вазеліновою олією вводиться в пряму кишки. Цим методом можна скористатися для більш детального обстеження тазових органів при пухлинах.

6. Кольпоскопія. За допомогою оптичного пристрою кольпоскопа, який дає збільшення в 10-30 разів, оглядають вагінальну частину шийки матки та стінку вагіни. Цим методом можна виявити зміни епітелію шийки матки, передпухлинні стани, вибрати ділянку для проведення біопсії, а також контролювати загоєння в процесі лікування. Існує проста та розширена кольпоскопія. При простій – шийка матки оглядається без попередньої обробки хімічними розчинами, при розширеній – після обробки 3% розчином оцтової кислоти, розчином Люголя.

7. Взяття мазків на мікроскопію урогенітального мазка та цитологічне дослідження. Покласти хвору на гінекологічне крісло, провести туалет зовнішніх статевих органів, ввести гінекологічне дзеркало в піхву та вивести шийку матки в дзеркалах. Забір виділень для мікроскопії урогенітального мазка проводять гінекологічною стерильною одноразовою щіточкою з уретри, другою щіточкою – з цервікального каналу та третьою – із заднього склепіння піхви, кожен раз наносячи виділення штрихоподібними рухами на різні частини предметного скла. Відповідно до характеру мазка, розрізняють 4 ступені чистоти вагіни:

І ступінь чистоти – поодинокі клітини плоского епітелію, піхвова паличка Дедерлейна в великій кількості, інша флора та лейкоцити відсутні;

ІІ ступінь чистоти – поодинокі клітини плоского епітелію, піхвова паличка Дедерлейна в великій кількості, лейкоцити поодинокі та в невеликій кількості сапрофіти, мілка паличка;

ІІІ ступінь чистоти – клітини плоского епітелію в значній кількості, піхвова паличка поодинока або відсутня, лейкоцити та кокова флора в значній кількості;

ІV – піхвова паличка відсутня, лейкоцити та коки в значній кількості, присутній специфічний збудник – трихомонади, гонококи та інші.

Онкоцитологічне дослідження проводять наступним чином: бережно знімають залишки виділень з шийки матки ватною кулькою, затиснутою в пінцеті, потім гінекологічною стерильною одноразовою щіточкою роблять шкребок епітелію з цервікального каналу, іншою щіточкою – в ділянці зовнішнього вічка де перехід багатошарового плоского незроговілого епітелію в циліндричний епітелій та третьою щіточкою – в ділянці змінених ділянок шийки матки, виявлених при кольпоскопії, кожен раз наносячи виділення одним круговим рухом на різні частини предметного скла.

Розрізняють наступні типи цитології:

І тип – незмінений епітелій;

ІІ тип – запальний процес;

ІІІа тип – слабка дисплазія на фоні доброякісних процесів і незміненого епітелію;

ІІІб тип – помірна дисплазія на фоні доброякісних процесів і незміненого епітелію;

ІІІв тип – виражена дисплазія на фоні доброякісних процесів і незміненого епітелію;

ІV тип – рак in citu;

V тип – рак;

VI тип – мазок неінформативний (матеріал взято неправильно).

В. Додаткові спеціальні методи гінекологічного обстеження

1. Бактеріологічне дослідження проводять з метою виявлення збудників та їх чутливості до антибіотиків. Забір матеріалу роблять до призначення антибіотикотерапії. Матеріалом для дослідження може бути вміст цервікального каналу, вагіни, уретри, пунктат. Матеріал забирають у стерильних умовах стерильними інструментами, вміщують в стерильні пробірки або флакони зі стандартним середовищем, що може забезпечити збереження як аеробних, так і в окремих випадках анаеробних мікробів, та транспортують при постійній температурі 37⁰С. Одночасно із взяттям матеріалу для бактеріологічного дослідження обов’язково слід готувати не менше 2 мазків, які забарвлюють за Граммом, з метою орієнтовної експрес-діагностики. Засів матеріалу виконують за типовою схемою в перші 2 години після взяття матеріалу у бактеріологічній лабораторії. В разі відсутності росту протягом 9-10 діб – дають відповідь на негативний результат. Можуть використовуватися прискоренні методи ідентифікації збудників ранової інфекції за допомогою систем мультимікротестів (наприклад ENTERO-SERREN), які дозволяють скоротити час бактеріологічного дослідження до 4-6 годин.

2. Комбіноване прямокишкво-піхвовочеревно-стінкове (ректо-вагінально-абдомінальне) дослідження застосовують у разі підозри на наявність патологічних процесів у стінці піхви, прямої кишки або прямокишково-піхвової перегородки. Розташування рук теж саме, що й при ректо-абдомінальному дослідженні, за винятком, що у пряму кишки вводять ІІІ палець правої руки, а вказівний – у піхву.

3. Методи функціональної діагностики.

Тести функціональної діагностики дозволяють встановити гормональну насиченість організму. Використовують для визначення порушень менструального циклу (наприклад, недостатність лютеїнової фази, ановуляція) та для оцінки ефективності лікування.

Незважаючи на великий прогрес наших можливостей при вивченні гормонального статусу жінки, у тому числі при оцінці овуляції, тести функціональної діагностики широко використовуються до теперішнього часу, так як вони не потребують матеріальних витрат і наявності сучасного діагностичного обладнання.

І) Тести, що засновані на дослідженні властивостей шийкового слизу

• Феномен “зіниці” пов'язаний зі зміною кількості слизу у просвіті каналу шийки матки при зміні рівня стероїдних гормонів. Так, у ранню фолікулінову фазу секретується 60-90 мг слизу за добу, а у периовуляторний період – 600-700 мг за добу. При цьому зовнішнє вічко з краплею слизу, що виступає, здається темним та нагадує зіницю. Вплив прогестерону різко зменшує продукцію слизу. Діаметр “зіниці” прогресивно збільшується протягом першої фази циклу, досягає максимуму у периовуляторний період до 0,25-0,3 см, потім різко зменшується та стає мінімальним у лютеїнову фазу. Оцінюється у балах.

Ступінь виразності феномену «зіниці»:

(-) – не виражений;

(+) – розкриття цервікального каналу у вигляді вузької смужки або точки, що виповнена прозорим слизом – незначно виражений;

(++) – розкриття цервікального каналу до 0,2 см в діаметрі – помірне насичення естрогенами;

(+++) – розкриття цервікального каналу до 0,3 см в діаметрі, з рясним прозорим слизом.

Якщо шийка матки деформована післяпологовими розривами, ерозована чи з явищами ендоцервіциту – тест недостовірний.

• Феномен “папороті” (арборізації слизу) – найменш часто використовується – ґрунтується на властивості шийкового слизу при висушуванні утворювати кристали. Причиною кристалізації вважаються зміни фізико-хімічних властивостей слизу під впливом естрогенів (взаємодія натрію хлориду, який підвищується під впливом естрогенів, з полісахаридами, колоїдами та муцином, зміна рН слизу). Крапля слизу, що нанесена на предметне скло тонким шаром, фіксується шляхом висушуванням за кімнатної температури протягом 15-30 хв. Після висушування слиз мікроскопічно має характерну картину у вигляді папороті:

- окремі стебла (коли секреція естрогенів мізерна);

- виражений малюнок листка (помірна секреція естрогенів);

- товсті стебла, від яких відходять чіткі листочки під кутом 90% (у період овуляції, коли естрогенів утворюється найбільше).

• Натягнення шийкового слизу. Найбільш в’язка та тягуча слиз співпадає з максимальною продукцією естрогенів при овуляції. Якщо браншами пінцета дістати слиз із цервікального каналу, то при обережному їх розведенні із слизу утворюється нитка, довжина якої залежить від в’язкості слизу. Оцінюється по довжині нитки: 1 бал (+) – до 6 см (невисока етрогенна насиченість у початку фази проліферації); 2 бали (++) – 8-10 см (помірна естрогенна насиченість); 3 бали (+++) – 15-20 см (максимальна продукція естрогенів під час овуляції.

ІІ) Кольпоцитологічне дослідження. Ґрунтується на вивченні змін епітелію вагіни під впливом коливання рівня статевих гормонів. Матеріал беруть з бокових частин склепіння верхньої третини вагіни.

У різні фази циклу у мазках можуть визначатися такі види клітин: поверхневі, клітини проміжного шару, парабазальні та базальні клітини. Під впливом естрогенів із клітин проміжного шару утворюються клітини поверхневого шару. Чим більша естрогенова насиченість, тим більше буде виявлено клітин поверхневого шару (найбільш зрілих). І навпаки, поява у мазках парабазальних клітин, а тим більше базальних, вказує на гіпоестрогенію.

На заключному етапі визначають наступні індекси: індекс дозрівання (відсоткове співвідношення клітин різного ступеню зрілості), еозинофільний індекс (відсоткове співвідношення клітин з еозинофільною цитоплазмою – поверхневих клітин та клітин з базофільною цитоплазмою) і каріопікнотичний індекс (відсоткове співвідношення клітин з пікнотичними ядрами – поверхневі клітини та клітин, що мають непікнотичні ядра). У нормі перші 5 днів менструального циклу каріопікнотичний індекс складає 20-30%, наступні 5днів – 30-40%, у період овуляції – 70-90%. Після овуляції каріопікнотичний індекс знижується до 10-20%.

ІІІ) Найбільш інформативним серед тестів функціональної діагностики є вимірювання базальної температури. Ґрунтується на гіпертермічному ефекті прогестерону, який безпосередньо впливає на центр терморегуляції у гіпоталамусі. У гінекологічній практиці для визначення базальної температури найширше використовують вимірювання ранкової ректальної температури. Базальна термометрія проводиться щоденно у ранкові часі відразу після просинання, не встаючи з ліжка, натщесерце. Отримані дані відображають у вигляді графіку.

Ознаками овуляторного менструального циклу є двофазний характер кривої. У першій половині менструального циклу (до 11-12 доби) ректальна температура нижче 37⁰С – це гіпотермічна фаза, що відповідає фолікуліновій фазі яєчникового циклу. У період овуляції відбувається падіння температури на 0,2-0,3⁰С, що відповідає максимальній естрогеновій насиченості. У другу фазу циклу, нормальна тривалість якої складає 11-17 діб, відбувається підвищення температури до 37⁰С та вище (до 37,1-37,3⁰С) з амплітудою коливань між І та ІІ фазою не менше 0,6⁰С. За 1-3 доби до настання менструації базальна температура знижується.

Про недостатність жовтого тіла свідчить менш значне, ніж зазначалось вище, підвищення температури, збереження підвищеної температури менше ніж 11 діб, значні підйоми та спади температури навіть при нормальній тривалості другої фази. Відсутність підйому базальної температури (монофазна температурна крива) говорить про ановуляцію.

4. Дослідження за допомогою кульових щипців проводиться у разі необхідності визначення зв'язку пухлини черевної порожнини з стате­вими органами. Шийку матки оголюють дзеркалами, за допомогою ватного тампона видаляють зайві виділення та обробляють її дезрозчинами, після чого передню губу шийки матки захоплюють кульовими щипцями, дзеркала виймають. Проводячи бімануальне дослідження, зміщують пухлину догори, якщо пухлина зв’язана з маткою, зміщуються і кульові щипці.

5. Зондування матки показане при потребі вивчити прохідність цервікального каналу, довжину та конфігурацію порожнини матки, наявність в ній пухлин, перед деякими операціями (вишкрібання стінок порожнини матки, ампутація шийки матки та ін.). Протипоказання: гострі запалення вагіни, матки та придатків, підозра на вагітність, ракові виразки на шийці. Усклад­нення: кровотеча, перфорація, занесення інфекції. Маніпуляцію проводять в умовах надзвичайно строгої асептики. Після оголення шийки матки дзеркалами її обробляють дезрочинами, захоплюють кульовими щипцями за передню губу, виймають підіймач, підтягують шийку матки до входу у вагіну, випрямляючи цервікальний канал. Зонд (гнучкий металевий інструмент довжиною 20-30см із поперечними сантиметровими поділкам, з потовщенням у вигляді ґудзика на кінці зонду) проводять через зовнішнє вічко в канал і за межі внутрішнього вічка, яке відчувається як незначний опір, потім у порожнину матки. В положенні матки в anteflexio зонд направляють дещо допереду, в retroflexio – дозаду. Вводять зонд до дна, виміряючи довжину матки, потім, ковзаючи по передній, задній, бокових стінках матки, визначають форму порожнини матки, наявність у ній випинань, перегородок, нерівностей.

6. Біопсія: відокремлення та дослідження кусочка тканини з діагнос­тичною метою. Повинна проводитись прицільна біопсія (після кольпоскопії та з найбільш підозрілої ділянки). Найчастіше біоптат беруть з ураженої ділянки шийки, але можна — з будь-якої ураженої ділянки (краще скальпелем, рідше конхотомом, петлею-ножем для діатермо-коагуляційного одержання шматочка тканини).

7. Діагностичне вишкрібання слизової оболонки стінок порожнини матки, роздільне діагностичне вишкрібання каналу шийки та стінок порожнини матки.

Діагностичне вишкрібання — один а видів біопсії, де матеріалом для дослідження є слизова оболонка матки.

Показання: маткові кровотечі, підозри на злоякісну пухлину, на залиш­ки плідного яйця, на поліпоз слизової оболонки матки, фіброміому, туберкульоз ендометрію, а також для визначення причини порушення менструального циклу (циклічні та ациклічні кровотечі нез’ясованої етіології).

Протипоказання: гострі запалення матки та придатків, ІІІ-IV ступень чистоти піхви, підвищення температури тіла (за виключенням випадків, коли вишкрібання проводять із лікувальною метою за життєвими показаннями), підслизова міома з некробіозом вузла.

Операцію виконують в умовах асептики, під загальним або місцевим знеболюванням. Шийку матки оголюють в дзеркалах, обробляють дезінфектантом, передню губу захоплюють кульовими щипцями та підтягують. Щоб уточнити положення матки, її довжину проводять зондування. Потім у цервікальний канал вводять розширювачи Гегара, кожен з яких на 0,5 мм ширший за попередній з № 3,4 до 9, 10. Розширювачи вводять обережно, стежать, щоб увідний кінець обминув внутрішнє вічко і трохи пройшов у порожнину матки. Після розширювання вводять кюретку, стежачи, щоб її вигин співпадав із вигином матки. Кінець кюретки вводять у цервікальний канал і вишкрібають його стінки, збираючи шкребок в окрему баночку з 10% розчином формаліну. Потім знову кінець кюретки вводять до дна матки, вишкрібувальними рухами від дна матки до каналу шийки матки поступово і послідовно вишкрібають та видаляють слизову оболонку матки, особливо старанно у кутках матки. Матеріал, що одержали заливають 10% розчином формаліну і відсилають на гістологічне досліження.

8. Пункція черевної порожнини через заднє склепіння (кульдоцентез).

Це найближчий та найзручніший доступ у порожнину малого таза (прямокишково-маткова заглиблення), де накопичується рідина при різних патологічних процесах, найчастіше гінекологічного походження.

Показання: підтвердити наявність та визначити якість вільної рідини, що зібралась в ректально-матковому заглибленні. Наприклад, при підозрі на порушену позаматкову вагітність, розрив капсули кісти яєчника, запальні захворювання, які пе­ребігають з утворенням ексудату в ректально-матковому заглибленні (з наступним лабораторним дослідженням). Прицільна пункція пухлини при підозрі на піосальпінкс та гідросальпінкс,. піооварій.

Шийку матки оголюють в дзеркалах, обробляють дезінфектантами, кульовими щипцями захоплюють задню губу та підтягують шийку матки до переду, роблячи доступним заднє склепіння. Посередині між крижово-матковими зв’язками роблять прокол голкою на 1-2см. Після цього підтягують поршень шприца на себе при одночасному повільному виведенні голки.

9. Визначення прохідності маткових труб.

Пертубація: визначення прохідності труб за допомогою введення в їх просвіт повітря

Гідротубація – за допомогою введення рідини.

Ретроградна пертубація або гідротубація – це продування чи промивання маткових труб за показаннями з боку абдомінального кінця в разі розтину передньої черевної стінки.

Лікувально-діагностичною гідротубація – це введення у маткові труби лікарських засобів.

Гідротубація під контролем УЗД.

Протипоказання: вагітність, гострі запальні захворювання матки та придатків, пухлини матки або придатків, кольпіти та цервіцити, ІІІ-IV ступень чистоти піхви, патологічні крово­течі. Рекомендується проводити на 10—13-й день мен­струального циклу.

Шийку матки оголюють дзеркалами, обробляють дезінфектантом, передню губу захоплюють кульовими щипцями. В цервікальний канал вводять наконечник відповідного калібру, щільно притискують до шийки матки, потім приєднують спеціальну систему з рідиною або повітрям і починають їх нагнітати до максимального тиску 150-180 мм рт ст. При непрохідності маткових труб наявні такі ознаки: стрілка манометра не падає; при аускультації немає звуку, характерного для проходження повітря через маткові труби; наростає тиск.

10. Ультразвукове дослідження. Метод заснований на здатності органів і тканин по різному відображати ультразвукові хвилі внаслідок їх різної акустичної протидії. Ультразвук – це високочастотні звукові хвилі з частотою 2-15 МГц, діапозон чорно-білого зображення звуку. Ці хвилі не відчуваються людським вухом, та можуть бути перетворені у хвилі, що використовуються для сканування тіла. Ультразвукові хвилі генеруються пьезоелектричними елементами датчика, який перетворює електричні сигнали в ультразвукові хвилі. Той же датчик сприймає сигнал та перетворює його назад у електричний сигнал. Ультразвукове дослідження може бути трансабдомінальним та трансвагінальним, двохмірним та трьохмірним. При двохмірному УЗД ультразвуковий пучок за допомогою електроніки переводиться в одну площину, перпендикулярну датчику, при трьохмірному – в дві площини. Таким чином, при трьохмірному УЗД є можливість відтворити трьохмірне зображення поверхневих структур, наприклад, окремих органів плода (при діагностиці вад розвитку плода перевага надається трьохмірному УЗД). При трансабдомінальному дослідженні (ультразвуковий датчик розташований на передній черевній стінці). Жінка при обстеженні лежить на спині, шкіра ділянки, що обстежується (передня черевна стінка), оброблена звукопровідним гелем. При трансвагінальному обстеженні ультразвуковий датчик вводиться в піхву, наприклад: діагностика позаматкової вагітності, вивчення стану ендометрію, контроль овуляції та інше.

11. Рентгенологічні методи дослідження.

Гістеросальпінгографія (метросальпінгографія) — отри­мання контрастного зображення порожнини матки та маткових труб за допомогою рентгенографії.

Показання: патологічні процеси, що викли­кають зміни форми та розмірів матки (аномалії розвитку матки, пух­лини); ендометріоз, синехії, виявити прохідності маткових труб.

Протипоказання: підозра на вагітність (маткову та позаматкову), кровотеча, гострі та підгострі запальні захворювання матки та придатків, кольпіти та цервіцити, ІІІ-IV ступень чистоти піхви.

Проводиться на 8—14-й день циклу. Шийку матки оголюють дзеркалами, обробляють дезінфектаном, захоплюють передню губу кульовими щипцями, вводять у порожнину матки за допомогою шприца Брауна контрастну речовину та виконують знімок зразу після вве­дення, потім через 15—20 хвилин та у випадку застосування масляного розчину йоду – через 1 добу.

Лімфографія проводиться для виявлення поширення ракового процесу шийки, тіла матки та яєчників. Пряма лімфографія базується на тому, що вражена метастазом частина лімфатичного вузла не здатна поглинати контрастну речовину (йодоліпол, міоділ), на рентгенограмі видно дефект наповнення. Непряма радіоізотопна лімфографія — це підшкірне введення в перші міжпальцьові проміжки ¹⁹⁸Au. При спе­цифічному ураженні лімфовузлів штриховка їх при скенуванні не ви­ражена.

Ангіометросальпінгографія – метод який базується на контрастуванні тазових судин, порожнини матки, маткових труб. Об’єднання двох досліджень в одне дає можливість не тільки одночасно вивчити стан порожнини матки, маткових труб, міометрію, придатків матки і судин, що їх забезпечують, але й різко зменшує дозу опромінення.

Парієтографія. В основі метода лежить одночасне роздування газом (О₂ чи СО₂) сечового міхура, піхви і прямої кишки, після чого роблять бокові томограми. Це дає можливість з’ясувати взаємовідношення між маткою, прямою кишкою і сечовим міхуром.

Радіонуклідна діагностика базується на тому, що злоякісні клітини мають здатність посилено поглинати радіоактивний фосфор (³²Р), який вводять усередину. За допомогою радіометричного зонда можна виявити зони ураження яєчника.

12. Ендоскопічні методи дослідження

Кольпоскопія — дивись вище.

Цервікоскопія — огляд шийки матки за допомогою спеціаль­них засобів — цервікоскопа через кольпоскоп.

Гістероскопія — огляд слизової оболонки матки за допомогою гістероскопа.

Гістерофалопіоскопія – огляд слизової оболонки матки та маткових труб за допомогою гістерофалопіоскопа.

Цистоскопія — огляд слизової оболонки сечового міхура за допомогою цистоскопа.

Лапароскопія — огляд органів черевної порожнини та малого таза за допомогою лапароскопа, введеного в черевну порожнину шляхом проколу передньої черевної стінки.

Інші спеціальні методи дослідження.

Рентгенографія турецького сідла, комп’ютерна томографія, теплобачення, діагностична лапаротомія.

Контрольні запитання для оцінки вихідного рівня знань.

1. Що входить у спеціальний анамнез у гінекологічної хворої?

2. Які основні спеціальні методи гінекологічного обстеження?

3. Які правила забору матеріалу при взятті мазків для мікроскопії урогенітального мазку та цитоморфологічного дослідження?

4. Які додаткові методи спеціального гінекологічного обстеження?

5. Які правила забору матеріалу для бактеріологічного дослідження?

6. На яких властивостях шийкового слизу засновані феномени „зіниці”, „папороті”, натягнення шийкового слизу?

7. На основі яких показників оцінюють кольпоцитологічне дослідження?

8. Які правила вимірювання базальної температури?

9. Які показання до пункції черевної порожнини через заднє склепіння?

10. Яка методика виконання пункції черевної порожнини через заднє склепіння?

11. Які інструменти необхідні для проведення малих гінекологічних операцій?

12. Які показання для проведення роздільного діагностичного вишкрібання матки?

13. Яка методика проведення роздільного діагностичного вишкрібання матки?

14. Які показання для визначення прохідності маткових труб?

15. Які методи застосовують для визначення прохідності маткових труб?

16. Які рентгенологічні методи дослідження застосовуються в гінекології, та за якими показаннями?

17. Які ендоскопічні методи діагностики застосовуються в гінекології?

Тема 31. Структура та функція репродуктивної системи

Репродуктивна система жінки існує як інтегральне утворення, що включає центральні і периферичні ланки та працює за механізмом зворотного зв’язку.

В основі її функціонування лежить ієрархічний принцип. Розглядають 5 рівнів репродуктивної системи, кожний з яких регулюється вище розташованими структурами за механізмом зворотного зв’язку.

Першим рівнем є тканини-мішені. До них відносяться статеві органи, молочні залози, шкіра, волосяні фолікули, кістки та жирова тканина. Клітини цих тканин та органів мають рецептори до статевих стероїдних гормонів та гонадотропних гормонів.

Також до першого рівня репродуктивної системи належить внутрішньоклітинний медіатор – циклічна аденозинмонофосфорна кислота (цАМФ) та міжклітинні медіатори – простагландини.

Другий рівень репродуктивної системи – яєчники – жіночі гонади.

В яєчниках відбувається синтез стероїдних гормонів (стероїдогенез) та розвиток фолікулів (фолікулогенез).

Процес фолікулогенезу відбувається безперервно. Він розпочинається в антенатальному періоді, коли закладається близько 400-450 млн. примордіальних фолікулів, та закінчується у постменопаузальному.

Близько 90% фолікулів піддаються атретичним змінам і лише невелика їх частина проходить повний цикл розвитку від примордіального до преовуляторного фолікулу, овулює та перетворюється у жовте тіло.

Прийнято вважати, що спонтанній циклічній овуляції піддається лише один зрілий фолікул. Разом з тим спостереження показують, що у яєчнику можливо виявити більше ніж одне свіже жовте тіло. Це є наслідком овуляції декількох домінантних фолікулів, що дозріли неодночасно.

Таким чином, протягом менструального циклу в яєчниках жінки розвивається декілька фолікулів, хоча лише один (рідше – два) досягають стадії зрілого фолікулу. Інші фолікули, що розпочали розвиток, зазнають атрезії, перетворюючись в атретичні тіла.

Слід зазначити, що причини через які відбувається відбір та подальший розвиток домінантного фолікулу з величезної кількості примордіальних фолікулів, ще остаточно не з’ясовані. Домінантний фолікул вже у перші дні менструального циклу має діаметр 2мм і до 14 доби збільшується до 20мм. За цей час об’єм фолікулярної рідини та кількість клітин гранульозного шару зростає у 100 разів.

Після овуляції порожнина фолікулу спадається, гранульозні клітини зазнають лютеїнізації (збільшується цитоплазма та утворюються ліпідні включення), що приводить до утворення жовтого тіла.

Як відомо, жовте тіло поза вагітністю проходить такі стадії свого розвитку: проліферації, васкулярізації, розквіту та зворотного розвитку. Зворотній розвиток жовтого тіла звичайно починається у кінці менструального циклу, а іноді і з 21-23 дня, продовжується 2 міс. та закінчується формуванням білого тіла.

Під час вагітності жовте тіло після фази розквіту продовжує розвиватися до 12-14 тижня (corpus luteum graviditas), доки його функцію не візьме на себе плацента. Жовте тіло виробляє прогестерон.

Слід зазначити, що в організмі жінки синтезуються 3 групи стероїдних гормонів: естрогени, гестагени та андрогени.

В яєчниках у синтезі естрогенів приймають участь клітини гранульози і текаклітини, андрогени головним чином продукуються текаклітинами та у незначній кількості стромою яєчників, прогестерон синтезується у текальній оболонці та клітинах гранульози. Крім того, прогестерон та незначна кількість естрогенів синтезується клітинами жовтого тіла. А джерелом андрогенів, крім яєчників, є сітчаста зона коркової речовини наднирників.

Необхідно зазначити, що стероїдні гормони утворюються з одного спільного попередника – холестерину, який потрапляє в яєчник з током крові.

Під впливом лютеїнізуючого гормону у текаклітинах синтезуються андрогени, які у подальшому у гранульозних клітинах фолікулу ароматизуються в естрогени. Секреція естрогенів перебуває під контролем фолікулостимулюючого гормону, який сприяє синтезу ароматаз.

Слід додати, що в яєчниках утворюються наступні андрогени: андростендіон (попередник тестостерону), тестостерон, дегідротестостерон. Дегідротестостерон синтезується з тестостерону під впливом 5α-редуктази і є найбільш біологічно активним андрогеном. Дегідроепіандростерон (ДГА) та дегідроепіандростерону сульфат (слабкі андрогени, попередники тестостерону) утворюються в яєчниках у незначній кількості. Основне місце їх секреції – кора наднирників.

Основними естрогенами яєчників є естрадіол (Е₂), естрон (Е₁) та естріол (Е₃). Найбільшу активність має естрадіол. Естріол є малоактивним метаболітом естрадіолу та естрону.

До гестагенів відносяться прогестерон (основний гестаген яєчників), 17-оксипрогестерон та ін.

В яєчниках синтезується також білковий гормон інгібін, який гальмує виділення фолікулостимулюючого гормону гіпофізом. Крім того, секретуються окситоцин, релаксин та простагландини.

Третім рівнем репродуктивної системи є гіпофіз, точніше його передня доля – аденогіпофіз, в якій синтезуються гонадотропні гормони: лютеїнізуючий гормон (ЛГ), фолікулостимулюючий гормон (ФСГ), пролактин (ПРЛ).

Передня доля гіпофізу містить різні типи клітин, серед них гонадотрофи (базофільні клітини), що секретують ЛГ та ФСГ, та лактотрофи (ацидофільні клітини), що секретують ПРЛ.

При вивченні синтезу гонадотропінів у тварин та людини було виявлено пульсуючий характер їх секреції з інтервалом між окремими імпульсами близько години. Вже доведено, що генератор імпульсної секреції гонадотропінів знаходиться у гіпоталамусі.

Щодо біологічної дії гонадотропних гормонів, слід зазначити, що ФСГ стимулює ріст та розвиток фолікулу, проліферацію гранульозних клітин, індукує утворення рецепторів на поверхні клітин гранульози, підвищує синтез ароматаз у фолікулі та разом з ЛГ сприяє овуляції.

ЛГ стимулює синтез андрогенів у текаклітинах, синтез прогестерону у лютеїнізованих клітинах гранульози.

Основна біологічна роль пролактину – ріст молочних залоз, регуляція лактації. Також він має жиромобілізуючий ефект та гіпотензивну дію. Підвищення рівня ПРЛ гальмує стероїдогенез у яєчниках, розвиток фолікулу та знижує гонадотропін-секретуючу дію гіпофізу.

Четвертий рівень репродуктивної системи – гіпофізотропна зона гіпоталамусу, що являє собою скупчення ядер нервових клітин (які виробляють специфічні нейросекрети) з низхідними та висхідними волокнами.

Встановлено, що обидві області гіпоталамусу – медіобазальна (що включає зокрема аркуатні ядра, медіальне підвищення) та преоптико-супрахіазматична – пов’язані з функціонуванням репродуктивної системи. Загальна властивість цих структур – присутність клітин (клітинні тіла нейронів), що продукують специфічний нейропептид, який слугує інформаційним сигналом для гонадотрофів гіпофізу, стимулює продукцію обох гонадотропінів – ЛГ та ФСГ; він отримав назву гонадоліберин. До теперішнього часу обговорюється можливість існування інших окремих гіпоталамічних нейрогормонів, що регулюють продукцію гонадотропінів.

Нейропептид по аксонам нервових клітин потрапляє у термінальні закінчення, що щільно прилягають до капілярів медіального підвищення гіпоталамусу, з яких формується портальна кровоносна система, що поєднує гіпоталамус та гіпофіз. Це так звана “аксонна” гіпотеза транспорту гонадоліберину.

Гіпоталамічний контроль синтезу ПРЛ проявляється гальмуючою дією дофаміну (ДА). Нейрони, що містять ДА виявлені, зокрема, і в аркуатних ядрах гіпоталамусу. Слід зазначити, що ДА не тільки регулює секрецію ПРЛ, але є і одним з нейромедіаторів центральної нервової системи (ЦНС).

Секреція гонадоліберину (ГЛ) відбувається у пульсуючому режимі з частотою приблизно 1 раз на годину, так званий годинний (цирхоральний) ритм.

Генератор ритму секреції ГЛ, який отримав назву аркуатний осцилятор, розташований у середині гіпоталамусу.

Функціонування аркуатного осцилятору модулюється імпульсами структур ЦНС (п’ятий рівень) через нейромедіатори.

Основними нейромедіаторами, що включені у механізм секреції ГЛ, є катехоламіни. Так, доведений стимулюючий вплив норадреналіну (НА) у цьому процесі. Поряд з НА значну роль у функціонуванні гіпоталамічного регулятору належить ДА, що крім пролактинінгібуючої дії, має і блокуючу дію на секрецію гонадотропінів. Такі нейромедіатори, як серотонін та мелатонін здатні інгібувати викид гонадотропінів, у той час як γ-аміномасляна кислота має протилежний ефект.

Особливу роль у регуляції секреції ГЛ відводять класу малих пептидів з морфіноподібною активністю - ендорфінам (морфін, β-ендорфін). Катехолестрогени, що змінюють вміст катехоламінів у гіпоталамусі, можуть також впливати на активність ГЛ.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 875 | Нарушение авторских прав