АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПОРУШЕНА ПОЗАМАТКОВА ВАГІТНІСТЬ

Клінічний перебіг позаматкової вагітності відрізняється великою різноманітністю симптомів. Найбільш типовим результатом трубної вагітності є її переривання звичайно на 4-6-ому або 7-8-му тижні. Ворсини хоріону, упроваджуючись в стінку маткової труби, викликають її руйнування і розплавлення, утворюючи шар фибринозного некрозу, що сприяє стоншуванню і розтягуванню стінки з подальшим розтином стінок кровеносних судин і деструкцією нервових волокон.

Одним з варіантів порушення трубної вагітності є трубний аборт. Переривання вагітності за типом розриву маткової труби відмічається в 31 % випадків. Досить рідким результатом трубної вагітності є рання загибель зародка і резорбція його з подальшим утворенням гемато- або гідросальпінксу. При повному трубному аборті, коли плодове яйце цілком виганяє в черевну порожнину, воно найчастіше гине, а потім може підвер­гнуться звапнінню і муміфікації. Кровотеча з труби, що виникає при цьому, в край окремих випадках може зупинитися самостійно.

Порушення позаматкової вагітності за типом трубного аборту супро­вождається строкатою клінічною картиною: у деяких хворих спостерігаються ознаки гострої внутрішньої кровотечі, в інших симптоматика настільки мізерна, що виявити захворювання важко. Жінки не завжди відмічають затримку менструації, болі і кров'яні виділення із статевих шляхів. Суб'єктивні ознаки вагітності також можуть бути відсутніми. Нагрубання молочних залоз і виділення з сосків можуть бути обумовлені іншими пато­логічними станами.

Розрив маткової труби, як правило, протікає гостро, з вираженою клі­ничною картиною, обумовленою гострою кровотечею в черевну порожнину. Наголошуються анемізація і зниження артеріального тиску, запаморочення, непритомність, перитонеальний шок, що супроводиться больовим нападом, викликаним як розривом труби, так і роздратуванням очеревини кров'ю. Біль може ірадюювати в ділянку прямої кишки («крик Дугласа»), підребер'я, міжлопаткову ділянку, ключицю («френікус-симптом»). У багатьох хворих при розриві маткової труби розвивається масивна крововтрата і геморагічний шок.

Для діагностики трубного аборту важливим є детальне вивчення анамнезу, при якому особлива увага приділяється з'ясуванню особливостей останніх 2-4 менструальних циклів. Болі частіше мають нападоподібний характер (від декількох хвилин до декількох годин), кровотеча із статевих шляхів або збігається з першим больовим нападом, або з'являється після нього. Кров'яні виділення нагадують «кавову гущу». При вагінальному дослідженні удається пальпувати незначне збільшення і розм'якшення тіла матки, не відповідне терміну затримки менструації, пастозність і хворобливість придатків матки, згладжування і напругу задньої сво­да піхви, різко хворобливої при пальпації. При «старій» позаматковій вагітності може визначатися перитубарная гематома у вигляді утворення без чітких контурів в проекції придатків матки або позаду неї.

При дослідженні крові виявляються зниження вмісту гемоглобіну, зрушення лейкоцитарної формули вліво.

Диференціювати ектопічну вагітність, що уривається за типом трубного аборту, найчастіше слідує від мимовільного аборту при маточ­ній вагітності, загострення хронічного сальпінгоофориту, апоплексії яєчника, а також від харчової інтоксикації. Незрідка хворих з позаматковою вагітністю госпіталізують в хірургічні стаціонари з підозрінням на гострий апендицит.

Симптоматика, супроводжуюча розрив маткової труби, досить яскрава. Больовий синдром виявляється на тлі повного благополуччя (частіше різкий біль виникає на стороні «вагітної» труби) і відрізняється характерною ірадіацією, незрідка виникають тенезми і рідкий стілець. При огляді хворої спостерігаються апатія, загальмованість, блідість шкірних покривів і видимих слизових оболонок, холодний піт, задишка. У деяких пацієнток наголошується падіння систоличного тиску нижче 80 мм рт. ст. Пальпація живота різко болюча, симптоми роздратування очеревини, притуплювання перкуторного звуку в пологих місцях живота, межа якого переміщається із зміною положення тіла. При бімануальному дослідженні наголошуються надмірна рухливість матки (симптом «плаваючої матки»), різка хворобливість при зсуві шийки, нависання і виражена хворобливість заднього зведення піхви.

При масивній крововтраті показано екстрене хірургічне втручання, оскільки будь-яке зволікання може привести до летального результату.

Велику роль в діагностиці позаматкової вагітності грають додаткові методи дослідження.

Специфічне лабораторне дослідження: якісний або кількісний тест на ХГЛ.

Інструментальні методи обстеження:

УЗД:

- Відсутність в порожнині матки плодового яйця;

- Візуалізація ембріона поза порожниною матки;

- Виявлення утвору неоднорідної структури в області проекції маткових труб;

- Значна кількість вільної рідини в дугласовому просторі.

Лапароскопія:

- Візуально встановлений розрив маткової труби;

- Кровотеча з ампулярного отвору або з місця розриву маткової труби;

- Наявність в черевній порожнині крові та елементів плідного яйця.

Діагностичне вишкрібання стінок порожнини матки:

* відсутність у вишкрібі елементів плідного яйця;

* наявність у вишкрібі депидуальної тканини.

Діагностичне вишкрібання стінок порожнини матки виконується за від­сутності апарату УЗД та за умови поінформованої згоди пацієнтки на цю маніпуляцію.

Пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви проводиться за відсутності апарату УЗД для діагностики трубного аборту. Наявність у пунктаті рідкої крові - одна з ознак позаматкової вагітності. У разі клінічних ознак внутрішньочеревної кровотечі пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви не проводиться - затримка часу по­чатку лапаротомії.

Розрив маткової труби слід диференціювати від апоплексії яєчника, перекрута ніжки цистаденоми, перитоніту при проривній виразці шлунку, трав­ми органів черевної порожнини.

Діференційна діагностіка трубного аборту і апоплексії яєчника має особліві труднощі із-за схожості симптоматики. На користь апоплексії говорить відсутність затримки менструації і об'єктивних ознаках вагітності. Діагностичними ознаками є визначення ХГТ, а також дані лапароскопії. Разом з тим, за наявності картини внутрішньої кровотечі виконувати ці дослідження недоцільно, оскільки в цьому випадку показаний терміновий череворозтин.

Багато однакових симптомів є при трубному аборті і загостренні запального процесу в придатках матки. Це в значній мірі пов'язано з тим, що при позаматковій вагітності в анамнезі є вказівки на перенесені запальні захворювання придатків матки Загальними симптомами при запальному процесі придатків матки і трубному аборті є біль внизу живота, порушення менструальної функції, кров'яні виділення з піхви із-за порушення функції яєчників при запаленні і відходження децидуальноъ оболонки при трубному аборті, збільшення придатків матки в обох випадках. Характерні також субфебрильна температура тіла, пульсація судин при вагінальному дослідженні. Велике значення в диференціальній діагностиці трубного аборту і запалення придатків матки мають ретельно зібраний анамнез і спостереження за хворий в динаміці.

Відмінність цих двох нозологічних форм полягає в тому, що при запаленні придатків матки, як правило, не наголошується затримки менструації. При позаматковій вагітності тіло матки звичайне дещо збільшено, розм'якшено, при запаленні придатків матка рідко буває збільшеною, консистенція її щільна. При запальному процесі придатки збільшені і мають щільнішу консистенцію і досить обкреслену конфігурацію, але малу рухливість. При трубному аборті придатки м'якої консистенції, тестовати на дотик, з неясними контурами. Задня часть зведення піхви при запаленні придатків зазвичай не випнута; випинання її характерний для позаматкової вагітності.

Велике значення для встановлення правильного діагнозу мають гравімун-тест, лапароскопія, а також пункція через задню частину зведення піхви, яка при позаматковій вагітності дає цінну інформацію.

Позаматкову вагітність потрібно диференціювати з перекрутом ніжки пухлини яєчника. Перекрут ніжки пухлини яєчника найчастіше відбувається раптово, рідше - поволі, поступово. Діагноз гострого живота при перекруті ніжки пухлини яєчника заснований на даних анамнезу (є вказівка на наявність пухлини яєчника), наявності різкого болю внизу живота, що віддає в ноги і поясницю (іноді біль носить нападоподібний характер), нудоту, блювоту, затримки стільця, поганого відходження газів. З'являються вираз переляку на обличчі, холодний піт, частішає пульс, може наступити больовий шок. Температура тіла спочатку нормальна, потім субфебрильна. Живіт зазвичай роздутий, іноді виявляється вибухання одного його половини, де розташовується пухлина яєчника, при пальпації визначаються ригідність передньої черевної стінки і симптом роздратування очеревини. При вагінальному і ректальному дослідженнях визначається пухлина в області придатків, яка при зсуві викликає різкий біль, тіло матки і придатки з протилежного боку зазвичай не змінені. Слід звернути увагу на те, що бімануальноє вагінальне дослідження часто буває утруднено із-за напруги передньої черевної стінки у зв'язку з роздратуванням очеревини. Дуже цінну інформацію можна отримати при лапароскопії, а також УЗД і дослідженні ХГТ.

Для некрозу фіброматозного вузла на відміну від позаматкової вагітності характерна наявність фіброміоми матки в анамнезі, збільшення розмірів матки при виконанні вагінального дослідження, її хворобливість, наявність горбистої поверхні, особливо при субсерозному розташуванні вузлів, відсутність випинання задньої частини зведення піхви, збільшення придатків матки, рівня ХГЧ в крові і сечі. При некрозі фіброматозного вузла в крові визначаються лейкоцитоз і зрушення лейкоцитарної формули вліво. Інформативними є УЗД і лапароскопія.

Дуже часто позаматкову вагітність доводиться диференціювати з гострим апендицитом. Поява нападоподібного болю в правій клубовій області, блювота і симптом роздратування очеревина, яка може бути при правосторонній трубній вагітності, вимагає виключення гострого апендициту.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 519 | Нарушение авторских прав