АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Нежелательные эффекты взаимодействия антибактериальных препаратов и других лекарственных средств (по С. В. Яковлеву)

Режим дозирования антибиотиков может быть различным. Для тех из них, активность которых зависит главным образом от их концентрации (concentrati­on dependent killing drugs), таких как аминогликозиды, он заключается в созда­нии возможно больших пиков концентрации препарата в крови, близких к токсическим. Рекомендуется однократное введение всей суточной дозы ами-ногликозидов, как правило, внутривенно капельно.

При использовании антибиотиков групп беталактамов, макролидов и линкозамидов, активность которых, в основном, зависит от длительности сохране­ния концентрации (time dependent killing drugs), необходимо поддерживать по­стоянную концентрацию этих препаратов в крови выше уровня МПК между их введениями. Частота введения определяет время сохранения необходимой кон­центрации препарата в крови после однократного введения.

Лечебный эффект от применения бактерицидных антибактериальных пре­паратов наступает через 1—2 дня, бактериостатических — через 3—4 дня. В эти сроки производится предварительная оценка клинического эффекта антибакте­риальной терапии. В целом, ее продолжительность зависит от клинического течения, нозологической формы. При циклических нерецидивирующих инфек­циях антибактериальный препарат можно отменить через 1—2 дня после полу­чения клинического эффекта. При циклических, но рецидивирующих болезнях (брюшной тиф, псевдотуберкулез) антибактериальное лечение продолжается столько времени, сколько болезнь продолжалась бы без этиотропной терапии. При циклических инфекциях, к числу которых относится сепсис, а также боль­шинство заболеваний, вызванных условно-патогенной флорой, антибактери­альные препараты назначаются в течение эмпирически установленных сроков с учетом клинического выздоровления.

При лечении антибактериальными препаратами необходимо иметь в виду вторичную резистентность микроорганизмов. К беталактамам, тетрациклинам, линкосамидам, левомицетину, ванкомицину, фосфомицину, фторхинолонам, нитрофуранам, нитроимидазолам вторичная устойчивость развивается медлен­но («пенициллиновый» вид резистентности). К аминогликозидам, макролидам, рифампицинам, фузидину, производным 8-оксихинолина и хинолонам I—II поколения вторичная резистентность развивается быстро («стрептомициновый» вид резистентности). Поэтому эти препараты следует назначать курсами не более 5—7 дней или комбинировать с другими антибактериальными сред­ствами.

Выбор антибактериальных средств для лечения больных, находящихся в тяжелом, критическом состоянии, предполагает не столько увеличение их доз, сколько учет всех факторов патогенеза состояния, влияющих на фармакокинетику и фармакодинамику используемых средств, их возможные отрицательные эффекты в условиях острого нарушения функций жизненно важных органов и систем. Учитывая, что раннее применение антибиотиков в ряде случаев отри­цательно влияет на иммуногенез, антибиотикотерапию в последние годы успешно сочетают с иммунотерапией.

Очевидно, что воздействовать на возбудителя можно не только антибиоти­ками, но и другими химиотерапевтическими препаратами. При протозойных заболеваниях (малярия, амебиаз, лейшманиоз, токсоплазмоз) эти препараты являются основными, а антибиотики играют вспомогательную роль. Количест­во химиотерапевтических препаратов, как и антибиотиков, нарастает с каждым годом, и сейчас они исчисляются многими десятками. К ним относятся различ­ные противомалярийные препараты (хингамин или делагил, хиноцид, примахин, бигумаль, хлоридин), другие антипаразитарные средства (эметин и его производные, аминохинол, метронидазол, клион, фазижин, антигельминтные средства), сульфаниламидные, нитрофурановые и многие другие препараты. Все они изготавливаются синтетическим путем и по сравнению с антибиотика­ми обладают большей токсичностью. Общие принципы их применения анало­гичны принципам антибактериальной терапии.

Противовирусные средства. Противовирусная терапия, в отличие от ан­тибактериальной, обладает значительно меньшим арсеналом лечебных препа­ратов. По химическому составу и механизму действия противовирусные сред­ства разделяются на три группы: 1) химиопрепараты; 2) интерфероны; 3) ин­дукторы интерферонов.

К противовирусным химиопрепаратам относятся аномальные нуклеозиды (азидотимидин, ацикловир, рибавирин, идоксуридин и др.), производные адамантана (ремантадин, амантадин, адапромин и др.), синтетические аминокис­лоты (амбен, фоскарнет, аналоги пирофосфата и др.), производные тиосеми-карбазонов (марборан) и другие вирулицидные препараты (оксолин, теброфен, арбидол и др.). В большинстве своем эти препараты эффективны при лечении гриппа (ремантадин и др.), герпетической инфекции (ацикловир, ганцикловир и др.), натуральной оспы (марборан). В последние годы появились сведения об эффективности некоторых препаратов при вирусных гепатитах В и С (фамцикловир, ламивудин, зидовудин, диданозин, рибавирин), при ВИЧ-инфекции (азидотимидин, ретровир, тимозид, видекс, хивид, эпивир и др.). Эффектив­ность терапии этих инфекций повышается при сочетании данных препаратов с ингибиторами протеазы (индинавир, саквинавир, нельфинавир, ритонавир).

Интерфероны (ИНФ) относятся к биологическим противовирусным не­специфическим средствам. Они представлены практически во всех клетках ор­ганизма и направлены на подавление репликации вирусов, их элиминацию и санацию организма. Механизм противовирусного действия ИНФ связан с блокадой синтеза вирусоспецифических белков путем распознавания и диск­риминации информационных РНК.

Препараты ИНФ делятся по составу на альфа-, бета- и гамма-интерфероны, а по способу получения - на природные человеческие, лейкоцитарные (первого поколения) и рекомбинантные (второго поколения). Для профилак­тики и лечения вирусных инфекций наибольший интерес представляют α-ИНФ. Они эффективны при вирусных гепатитах, герпетической инфекции, острых респираторных инфекциях и некоторых других вирусных заболевани­ях. При вирусных гепатитах В и С нередко применяют комбинированную «двойную» или «тройную» терапию (α-ИНФ и 1-2 химиопрепарата из группы нуклеозидов).

Индукторы интерферона представляют собой весьма разнородную группу высоко- и низкомолекулярных природных и синтетических соединений, спо­собных вызывать образование интерферона в организме больного. В настоя­щее время имеются данные о целесообразности использования в комплексной терапии низкомолекулярных синтетических соединений (флуорены, амиксин), природных полифенолов (кагоцел и др.), азотных оснований (камедон, циклофен, неовир) и некоторых полимеров (полудан, ларифан и др.). В частности, при вирусных гепатитах нашли применение такие индукторы интерферона, как амиксин и неовир (циклоферон).

Применение бактериофагов. Бактериофаги, или вирусы бактерий, обла­дают способностью разрушать (лизировать) бактерии. Однако их применение в клинической практике встречает определенные трудности. Это связано с на­личием большого количества фаготипов одного и того же возбудителя, что требует подбора индивидуального фага. Кроме того, на введение фага орга­низм отвечает выработкой антифаговых антител. Фаготерапия применяется преимущественно при острых кишечных инфекциях. В этих случаях бактерио­фаг вводят внутрь после предварительной нейтрализации желудочного сока. В последние годы бактериофаги, используемые для лечения, изготавливают со специальным покрытием, которое препятствует разрушительному действию желудочного сока. Имеются данные о высокой эффективности фаготерапии при ликвидации хронических очагов внутрибольничной инфекции (нозокомиальный сальмонеллез) в крупных многопрофильных стационарах (В. И. По­кровский, В. Г. Акимкин).

Серотерапия. Воздействовать на возбудитель и его токсины возможно также путем использования иммунных сывороток (серотерапия). Начало их применения относится к концу XIX — началу XX века, когда после открытия возбудителей дифтерии и столбняка в медицинскую практику были введены, соответственно, противодифтерийная и противостолбнячная сыворотки.

Различают антитоксические и антибактериальные сыворотки. Антитоксические сыворотки содержат специфические антитела против токсинов — анти­токсины и дозируются антитоксическими единицами. Действие их сводится к нейтрализации токсинов, вырабатываемых возбудителем. Антитоксическими сыворотками являются противодифтерийная, противостолбнячная, противогангренозная, противосибиреязвенная и др.

Антибактериальные сыворотки содержат антитела против бактерий (агглю­тинины, бактериолизины, опсонины). В последние годы антибактериальные сыворотки уступили место специфическим иммуноглобулинам, представляю­щим собой активную в иммунном отношении фракцию сыворотки. Их готовят из крови людей (гомологичные) или животных (гетерологичные). Эти препара­ты имеют высокую концентрацию антител, лишены балластных белков, являются малореактогенными. Гомологичные иммунные препараты обладают преи­муществом перед гетерогенными в связи со сравнительно большой продолжи­тельностью (до 1-2 мес.) их циркуляции в организме и отсутствием у них побочных эффектов. Сыворотки и иммуноглобулины, изготовленные из крови животных, действуют сравнительно недолго (1—2 нед.) и способны вызывать побочные реакции. Их можно применять только после предварительной десен­сибилизации организма по Безредка, осуществляемой путем последовательного подкожного (с интервалом в 30—60 мин) введения небольших порций. Затем внутримышечно применяется вся доза лечебной сыворотки. При отдельных формах экзотоксических инфекций (токсическая дифтерия зева) 1/2—1/3 часть препарата при первом его введении можно применять внутривенно.

При положительной пробе на чувствительность к чужеродному белку гете­рологичные препараты вводятся под наркозом или под прикрытием больших доз глюкокортикоидов. Введение гетерологичных сывороток во всех случаях проводят на фоне внутривенного введения кристаллоидных растворов. Это по­зволяет в случае развития осложнений (анафилактичекий шок) немедленно на­чинать неотложную помощь.

Общим принципом использования с лечебной целью готовых антител (сы­вороток или иммуноглобулинов) является необходимость возможно раннего применения препарата, пока возбудитель и токсины не проникли в органы и ткани, где они будут уже недоступны антителам. Доза препарата должна соответствовать клинической форме инфекционного процесса и быть способ­ной нейтрализовать не только циркулирующие в данный момент в крови анти­гены возбудителей заболевания, но и те, которые могут появиться в ней в про­межуток времени между введениями препарата. Малоэффективна серотерапия (специфическая пассивная иммунотерапия) при уже возникших осложнениях. Назначение ее после 4—5-го дня болезни редко дает выраженный положитель­ный результат. Даже при раннем использовании сыворотки и иммуноглобули­ны, направленные против бактериальных возбудителей, обладают относитель­но меньшей эффективностью по сравнению с антибиотиками, и в последнее время их использование имеет подсобный характер. При вирусных болезнях применение пассивной иммунизации имеет больше оснований.

В настоящее время отечественная лечебная практика располагает средства­ми пассивной иммунизации против дифтерии (противодифтерийная антитокси­ческая гетерологичная сыворотка), ботулизма (противоботулиническая анти­токсическая лошадиная очищенная и концентрированная сыворотка типов А, В, С, Е и F), поливалентный противоботулинический гомологичный гамма-гло­булин против ботулотоксина типа А, В и Е), столбняка (противостолбнячная антитоксическая очищенная и концентрированная лошадиная сыворотка, а так­же человеческий противостолбнячный антитоксический гамма-глобулин),си­бирской язвы (противосибиреязвенный антитоксический лошадиный иммуно­глобулин), стафилококковой инфекции (противостафилококковый антитокси­ческий человеческий иммуноглобулин, противостафилококковая донорская плазма, противостафилококковый гетерогенный антитоксический лошадиный иммуноглобулин), лептоспироза (противолептоспирозный гетерологичный во­ловий гамма-глобулин к пяти возбудителям: L. grippotyphosa, L. ротопа, L. ictero-haemorrhagie, L. canicola, L. tarasovi),, гриппа (противогриппозный донорский гамма-глобулин к вирусам гриппа типа А и В), клещевого энцефалита (проти-воэнцефалитный лошадиный гамма-глобулин или человеческий иммуноглобу лин). При ряде инфекций (полиомиелит, эпидемический паротит и др.) можно использовать нормальный человеческий иммуноглобулин, производимый из плацентарной, абортной и венозной крови людей. Существует также целый ряд зарубежных иммуноглобулинов (полиглобулин, пентаглобин, интраглобин, ци-тотект, гепатект и др.), используемых в основном при тяжелых бактериальных и вирусных инфекциях (вирусный гепатит, пересадка печени и др.).

Из возможных осложнений, наблюдающихся в основном при исполь­зовании гетерологичных сывороток и гамма-глобулинов, нужно отметить ана­филактический шок, возникающий через несколько секунд (минут) после вве­дения препарата, и позднее осложнение (через 7—12 сут.) — сывороточную бо­лезнь. Реже могут возникать другие осложнения аллергического характера.

В целом, при использовании антибиотиков, химиопрепаратов и других средств воздействия на возбудителя и его токсины, возможен целый ряд осложнений. Наиболее часто встречаются аллергические, эндотоксические и дисбиотические осложнения.

Аллергические реакции (анафилактический шок и сывороточная болезнь) проявляются капилляротоксикозом, катаральными изменениями слизистых оболочек, дерматитом. Возможно поражение сердца (аллергический миокар­дит), легких (бронхит), печени (гепатит). Эндотоксические реакции возникают после введения массивных доз антибиотиков и связаны с усиленным распадом микробов и освобождением эндотоксина. Наконец, серьезной проблемой явля­ется дисбиоз, связанный с угнетением нормальной микрофлоры желудочно-ки­шечного тракта и избыточным размножением условно-патогенной и патоген­ной микрофлоры, включая стафилококки, некоторые грамотрицательные мик­робы и дрожжеподобные грибы рода Candida.

Эфферентная терапия. Для выведения из организма больного возбудите­лей и их токсинов в последние годы существенно расширились возможности использования различных методов эфферентной терапии инфекционных боль­ных. Эфферентная терапия (от лат. efferens — выводить) направлена на выве­дение из организма токсических и балластных веществ (включая микробные токсины, бактерии и вирусы), метаболитов и осуществляется, главным обра­зом, с помощью медико-технических систем. Одновременно возможно осуще­ствление коррекции иммунологических нарушений (выведение избытка цирку­лирующих иммунных комплексов, аутоантител и др.), белкового и водно-элек­тролитного состава крови. Эфферентная терапия реализуется инвазивными (экстракорпоральная гемокоррекция и фотомодификация крови) и неинвазив-ными (энтеросорбция) методами. Основными методиками гемокоррекции яв­ляются гемодиализ, гемосорбция, плазмаферез, плазмосорбция, лимфосорб-ция, перитонеальный диализ, ликворосорбция, гемоксигенация (как дополне­ние к другим операциям, в том числе с применением перфторуглеродов) и др.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 618 | Нарушение авторских прав