АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ

МАЛЯРИЯ

Малярия (Febris intermittens) — группа протозойных трансмиссивных забо­леваний человека, возбудители которых передаются комарами рода Anopheles. Характеризуется преимущественным поражением ретикулогистиоцитарной си­стемы и эритроцитов, проявляется лихорадочными параксизмами, анемией и гепатоспленомегалией. Может давать рецидивы.

Исторические сведения. Возбудитель четырехдневной малярии (P. malaпае) в 1880 г. открыл Laveran. В. И. Афанасьев (1879) описал патологоанатомическую картину коматозной формы малярии и своеобразные тельца в ка­пиллярах мозга. Н. А. Сахаров (1889), Marchiafava и Celli (1890) описали P. fal­ciparum. Д. Л. Романовский (1891) предложил метод окраски препаратов крови и паразитов, что расширило возможности изучения морфологии и цикла раз­вития малярийных плазмодиев. Ross (1897), Grassi, Bignami (1898), Manson (1900) доказали, что переносчиком малярийных плазмодиев является комар. Тканевые формы малярийных паразитов в клетках печени человека открыл Short в 1948 г. В 1955 г. Всемирная организация здравоохранения приняла ре­золюцию о ликвидации малярии во всем мире. К 1960 г. малярия была ликви­дирована в Европе, США, Канаде, а к 1970 г. в ряде стран Азии и американско­го континента. В остальных странах мира программа ликвидации малярии по­терпела неудачу. В настоящее время ВОЗ направляет усилия на создание условий в этих странах, способствующих снижению летальности при тропиче­ской малярии. В последние годы в связи с расширением международных свя­зей увеличился завоз малярии в Россию из стран Азии и Африки, что нередко ведет к поздней диагностике случаев тропической малярии и летальным исхо­дам. При несвоевременной диагностике трехдневной малярии возможно воз­никновение очагов этого заболевания.

Этиология. Возбудителями малярии человека являются малярийные плаз­модии четырех видов, относящихся к типу простейших: P. falciparum — возбу­дитель тропической малярии, P. vivax — возбудитель vivax-малярии, P. malariae — возбудитель четырехдневной малярии, P. ovale — возбудитель ovale-малярии (см. цв. вклейку, рис. 28—31).

Виды малярийных плазмодиев состоят из отдельных географических раз­новидностей или штаммов, отличающихся биологическими и иммунологиче­скими свойствами, чувствительностью к лекарственным препаратам. Напри­мер, африканские штаммы P. falciparum вызывают более тяжелые формы маля­рии, чем индийские.

Жизненный цикл малярийных паразитов состоит из двух последователь­ных фаз развития — половой и бесполой и связан со сменой хозяев. Половая фаза развития с последующей спорогонией присходит в организме окончатель­ного хозяина — самок комаров рода Anopoheles, бесполая (шизогония) — в ор­ганизме человека, который является промежуточным хозяином паразита. Зараженный малярийный комар, нападая на человека, вместе со слюной вводит и кровяное русло спорозоиты, которые с током крови попадают в печень, где внедряются в гепатоциты. В клетках печени спорозоиты превращаются в шизонты. Продолжительность тканевой (экзоэритроцитарной) шизогонии состав­ляет у P. falciparum 6 сут., у P. malariae — 15 сут., у P. ovale — 9 сут. и у P. vivax - 8 сут. В отличие от тропической и четырехдневной малярии, при трех­дневной vivax- и ovale-малярии возможно длительное (до нескольких месяцев и даже лет) пребывание паразитов в печени в дремлющем состоянии с последу­ющим завершением шизогонии их в крови. Спорозоиты, способные развивать­ся сразу после проникновения в печень, называют тахиспорозоитами, а через длительную паузу — брадиспорозоитами. В популяции «северных» штаммов vi­vax преобладают брадиспорозоиты, заражение которыми приводит к развитию заболевания после длительной инкубации. Среди «южных» штаммов, напро­тив, превалируют тахиспорозоиты. По этой причине заражение «южными» штаммами вызывает заболевание после короткой инкубации нередко с после­дующим развитием поздних рецидивов. Предполагается определенная гетеро­генность по продолжительности экзоэритроцитарного развития у P. falciparum. Однако вследствие непродолжительности задержки экзоэритроцитарного раз­вития у P. falciparum при тропической малярии вторичный латент не наблюда­ется. Образующиеся в процессе экзоэритроцитарной шизогонии тканевые ме-розоиты проникают в эритроциты и дают начало эритроцитарной шизогонии, ответственной за клинические проявления малярии. Продолжительность одно­го цикла эритроцитарной шизогонии составляет у P. vivax, P. falciparum, P. ova­le - 48 ч, у P. malariae — 72 ч. В процессе эритроцитарной шизогонии часть мерозоитов дифференцируется в мужские и женские половые клетки.

Эпидемиология. Малярия — одна из наиболее распространенных парази­тарных болезней. В результате огромной комплексной работы к 1960 г. в СССР малярию практически ликвидировали, однако в 70—80-е годы в связи с расши­рением межгосударственных связей со странами Африки, Юго-Восточной Азии, Латинской Америки стала наблюдаться тенденция к росту заболеваемо­сти завозной малярией. Возникла реальная угроза возобновления передачи этой инфекции на юге России. Особенно тяжелая ситуация по малярии сложи­лась в странах тропической Африки, Юго-Восточной Азии, некоторых азиат­ских республиках СНГ, особенно в Азербайджане и Таджикистане.

Передача возбудителей малярии осуществляется не только при укусах зара­женных комаров. В эндемических очагах возможно внутриутробное заражение через плаценту (при ее повреждении) или в процессе осложненных родов при смешивании крови матери и плода. Случаи заражения малярией возможны также при переливании крови, полученной от реконвалесцентов или паразито-носителей. При нарушении правил асептики может произойти парентеральное заражение через шприцы и иглы.

Патогенез и патологическая анатомия. Тканевая шизогония клиниче­скими симптомами не сопровождается. Клинические проявления малярии являются следствием эритроцитарной шизогонии — роста и размножения в эритроцитах бесполых форм паразита. Приступ лихорадки — это проявление реакции терморегулирующих центров на выход в кровь патологически изме­ненного белка эритроцитов, продуктов жизнедеятельности паразитов, что про­исходит при массовом разрушении зараженных эритроцитов. Для реализации малярийного приступа необходимо не только наличие достаточного количества плазмодиев, но и аллергическая перестройки организма и результате по­вторных антигенных раздражений.

Малярийные приступы сопровождаются генерализованным сужением пе­риферических сосудов в период озноба, которое в период жара сменяется рез­ким их расширением. Эти изменения усиливают продукцию кининов и других веществ, повышающих проницаемость сосудистой стенки. В результате пропотевания в околососудистое пространство воды и белков повышается вязкость крови и замедляется кровоток. Образующиеся в процессе гемолиза тромбопластические вещества усиливают гиперкоагуляцию. Считают, что плазмодии об­разуют цитотоксические факторы, ингибирующие клеточное дыхание и фосфо-рилирование. На фоне выраженных нарушений микроциркуляции развивается диссеминированное внутрисосудистое свертывание. Возникает острое наруше­ние кровообращения и питания мозговой ткани. Изменения в центральной нервной системе отмечаются, главным образом, при тропической малярии. Злокачественное течение тропической малярии связано с изменениями реоло­гических свойств крови, агрегацией пораженных эритроцитов, прилипанием их к стенкам микрососудов, скоплением паразитов в капиллярах мозга и внутрен­них органов с образованием тромбов, кровоизлияний, развитием отека мозга и коматозного состояния.

Надпочечниковая недостаточность, нарушения микроциркуляции, клеточ­ного дыхания могут привести к острой почечной недостаточности — «шоковой почке». При острых приступах малярии вследствие нарушений тканевого ды­хания, изменения активности аденилатциклазы возможно также развитие эн­терита.

При первых приступах малярии селезенка и печень увеличиваются вслед­ствие острого кровенаполнения и значительного повышения реакции РЭС этих органов на продукты распада эритроцитов и токсины плазмодиев. При боль­шом количестве гемомеланина в печени и селезенке происходит гиперплазия эндотелия, а при длительном течении болезни — разрастание соединительной ткани, что выражается в индурации этих органов.

Тяжесть анемии зависит от уровня паразитемии и продолжительности бо­лезни. Анемию усугубляет развитие аутоиммунных процессов - образование антител к эритроцитам. Следует учитывать также, что увеличенная селезенка приводит к развитию синдрома гиперспленизма, который сопровождается раз­витием прогрессирующей анемии, лейкопении и тромбоцитопении. Микроцир-куляторные расстройства в легких проявляются симптомами бронхита, а при тяжелом течении малярии возможно развитие пневмонии. Замедление и даже прекращение кровообращения в дольках печени приводит к дистрофическим и некротическим изменениям, повышению АлАТ, АсАТ, нарушению пигмент­ного обмена.

Гемоглобинурийная лихорадка связана с массивным гемолизом и может развиваться у лиц с врожденным дефицитом фермента Г-6-ФДГ в эритроцитах. Внутрисосудистый гемолиз с возникновением острой почечной недостаточно­сти возможен и при повторной даче противомалярийных препаратов (хинина, сульфаниламидов, примахина при превышении дозировок, делагила и др.). Постинфекционный иммунитет при малярии видоспецифичный, нестойкий. Защитный уровень антител наблюдается у лиц, живущих в эпидемических зо­нах и подвергающихся постоянной антигенной стимуляции при повторных за­ражениях.

Симптомы и течение. Инкубационный период и клинические проявления заболевания зависят от вида возбудителя, состояния иммунологической реак­тивности человека, климатических условий и профилактического приема этиотропных препаратов.

Трехдневная малярия vivax. Возбудитель обладает способностью вызы­вать заболевание после короткой (10—21 день) и длительной (6—13 мес.) ин­кубации в зависимости от типа спорозоита. Трехдневная малярия vivax ха­рактеризуется длительным доброкачественным течением. В отдельных случа­ях у неиммунных лиц малярия может протекать тяжело и давать летальные исходы.

У впервые заболевших неиммунных лиц болезнь начинается с продромы — недомогания, слабости, головной боли, познабливания, ломоты в спине, конечностях. В большинстве случаев типичным приступам малярии предше­ствует 2—3-дневное повышение температуры тела до 38° С неправильного типа. В дальнейшем приступы малярии клинически четко очерчены, наступают через равные интервалы и чаще в одно и то же время дня (между 11 и 16 ч). При среднетяжелом и тяжелом течении заболевания во время озноба у боль­ного отмечаются выраженная слабость, резкая головная боль, ломящие боли в крупных суставах и пояснице, учащенное дыхание, повторная рвота. Больные ощущают потрясающий озноб, холод. Лицо бледнеет. Температура тела быстро достигает 38—40° С. После озноба начинается жар. Лицо краснеет, кожа туло­вища становится горячей. Больные жалуются на головную боль, жажду, тош­ноту, нарастает тахикардия. Артериальное давление снижается до 105/50— 90/40 мм рт. ст., над легкими выслушиваются сухие хрипы, указывающие на развитие бронхита. Почти у всех больных отмечаются умеренное вздутие жи­вота, жидкий стул. Продолжительность озноба составляет от 20 до 60 мин, жара — от 2 до 4 ч. Затем температура тела снижается и достигает нормальных цифр через 3—4 ч. Увеличение печени и селезенки удается выявить уже на пер­вой неделе заболевания. Анемия развивается постепенно. При естественном те­чении болезни в нелеченных случаях лихорадочные приступы продолжаются 4—5 нед. Ранние рецидивы возникают обычно через 6—8 нед. после окончания начальной лихорадки и характеризуются правильно чередующимися параксиз-мами лихорадки, продромальные явления для них не характерны. Поздние (отдаленные) рецидивы наступают после латентного периода в несколько ме­сяцев (3—6—14) и даже 3—4 года.

Осложнения при трехдневной малярии редки. У лиц с дефицитом массы тела при перегревании и обезвоживании тяжелое течение малярии может осложниться шоком. Особенностями малярии у детей являются высыпания герпеса, легкая иктеричность склер и кожи. При тяжелом течении отмечаются галлюцинации, бред, нарушения сознания, судороги. У детей дошкольного воз­раста при свежем заражении нередко наблюдается ацикличность температур­ной кривой.

Тропическая малярия. Инкубационный период около 10 дней с колебания­ми от 8 до 16 дней. Тропическая малярия у неиммунных лиц характеризуется наибольшей тяжестью и нередко приобретает злокачественное течение. Без дачи противомалярийных препаратов летальный исход может наступить в пер­вые дни болезни. У части лиц, впервые заболевших малярией, отмечаются про­дромальные явления — общее недомогание, повышенная потливость, снижение аппетита, подташнивание, послабление стула, двух-трехдневное повышение температуры тела до 38⁰ С. У большинства неиммунных лиц начало болезни внезапное и характеризуется умеренно выраженным ознобом, высокой лихо­радкой, возбуждением больных, выраженной головной болью, ломотой в мышцах, суставах. В первые 3-8 дней лихорадка постоянного типа, затем принимает перемежающийся характер. В разгаре заболевания приступы лихо­радки имеют некоторые особенности. Строгой периодичности начала присту­пов лихорадки нет. Они могут начинаться в любое время суток, но чаще возни­кают в первой половине дня. Снижение температуры тела не сопровождается резким потоотделением, лихорадочные приступы длятся более суток (около 30 ч), периоды апирексии короткие (менее суток).

В периоды озноба и жара кожа сухая. Характерны тахикардия и значитель­ное снижение артериального давления до 90/50—80/40 мм рт. ст. Частота ды­хания нарастает, появляются сухой кашель, сухие и влажные хрипы, указыва­ющие на развитие бронхита или бронхопневмонии. Часто развиваются диспептические явления: анорексия, тошнота, рвота, разлитые боли в эпигастрии, энтерит, энтероколит. Селезенка увеличивается с первых дней заболевания, что проявляется болезненностью в левом подреберье, усиливающейся при глу­боком вдохе. К 8—10-му дню болезни она легко пальпируется, край ее плот­ный, гладкий, болезненный. Часто развивается токсический гепатит, однако функции печени нарушаются незначительно. В сыворотке крови увеличивается содержание прямого и непрямого билирубина, активность аминотрансфераз возрастает умеренно — только в 2—3 раза. Нарушение функции почек в виде легкого токсического нефрозонефрита наблюдается у 1/4 больных. С первых дней болезни выявляется анемия. На 10—14-й день болезни содержание гемо­глобина обычно снижается до 70—90 г/л, а количество эритроцитов - до 2,5—3,5 х 10¹²/л. Отмечается лейкопения с нейтропенией, относительным лим-фоцитозом и ядерным сдвигом в сторону молодых форм нейтрофилов, нарас­тают ретикулоцитоз, СОЭ. В периферической крови с первых дней обнаружи­ваются плазмодии в стадии кольца.

Четырехдневная малярия. Инкубационный период в случаях естественно­го заражения составляет 21—40 дней, при внутривенном заражении шизонтами — от нескольких дней до нескольких месяцев. Тканевая шизогония наблю­дается только в инкубационном периоде. Отличительной чертой возбудителя четырехдневной малярии является способность в течение длительного времени (десятки лет) сохраняться в организме человека после перенесенной болезни. Продромальные симптомы наблюдаются относительно редко и напоминают продрому при трехдневной малярии. Характерны типичные пароксизмы лихо­радки, продолжительностью около 13 ч, с последующим правильным их че­редованием на каждый четвертый день. Селезенка увеличивается медленно и пальпируется только через 2 нед. от начала болезни. Анемия при этой форме малярии развивается постепенно и не достигает уровня, характерного для трехдневной и тропической малярии, что объясняется относительно низким уровнем паразитемии. Длительность клинических проявлений нелеченной че­тырехдневной малярии несколько месяцев, пока не наступает спонтанное вы­здоровление.

Ovale-малярия. Эндемична для стран Западной Африки. Инкубационный период от 11 до 16 дней. Эта форма малярии характеризуется доброкачествен­ным течением и частым спонтанным выздоровлением после серии приступов первичной малярии. По клиническим проявлениям ovale-малярия сходна с трехдневной малярией. Отличительная особенность - начало приступов в ве­черние и ночные часы. Длительность болезни около 2 лет, описаны рецидивы болезни, возникавшие через 3—4 года.

Осложнения. Большую опасность представляют злокачественные формы тропической малярии: церебральная (малярийная кома), инфекционно-токсический шок (алгидная форма), тяжелая форма гемоглобинурийной лихорадки.

Церебральная форма возникает чаще в первые 24—43 ч от начала заболе­вания, особенно у лиц с дефицитом массы тела. Предвестниками малярийной комы являются сильная головная боль, резкая слабость, апатия или, наоборот, беспокойство, суетливость. В прекоматозном периоде больные малоподвижны, односложно и неохотно отвечают на вопросы, быстро истощаются и снова по­гружаются в сопорозное состояние.

При осмотре голова больного запрокинута назад. Ноги чаще находятся в положении разгибания, руки полусогнуты в локтевых суставах. У больного выражены менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симпто­мы Кернига, Брудзинского). Эти симптомы при малярийной коме обусловлены не только церебральной гипертензией, но и связаны также с поражением тони­ческих центров в лобной области. Не исключаются кровоизлияния в оболочки головного мозга. У отдельных больных отмечаются явления гиперкинеза от клинических судорог мышц конечностей до общих тетанических или эпилеп-тиформных судорожных припадков. В начале комы исчезает глоточный реф­лекс, позднее — роговичные и зрачковые рефлексы.

При обследовании больного температура тела 38,5—40,5° С. Тоны сердца приглушены, частота пульса соответствует температуре тела, артериальное дав­ление снижено. Дыхание поверхностное, учащенное от 30 до 50 раз в минуту. Печень и селезенка увеличены, плотные. Нарушается функция тазовых орга­нов, вследствие чего появляются непроизвольные мочеиспускание и дефека­ция. В периферической крови у половины больных наблюдается увеличение количества лейкоцитов до 12—16 х 10⁹ /л с ядерным сдвигом в сторону моло­дых форм нейтрофилов.

При инфекционно-токсическом шоке (алгидной форме малярии) развива­ется резкая слабость, заторможенность, переходящая в прострацию. Кожа бледно-серого цвета, холодная, покрыта потом. Черты лица заострены, глаза глубоко запавшие с синими кругами, взгляд безучастный. Температура тела по­нижена. Дистальные участки конечностей цианотичны. Пульс чаще 100 ударов в минуту, малого наполнения. Максимальное артериальное давление падает ниже 80 мм рт. ст. Дыхание поверхностное, чаще 30 раз в минуту. Диурез ме­нее 500 мл в сутки. Иногда бывает диарея.

Гемоглобинурийная лихорадка чаще возникает после приема противомаля­рийного препарата, осложнение возникает внезапно и проявляется потрясаю­щим ознобом, гипертермией (до 40° С и более), ломотой в мышцах, суставах, резкой слабостью, рвотой темной желчью, головной болью, неприятными ощущениями в верхней половине живота и пояснице. Основным симптомом гемоглобинурии является выделение мочи черного цвета, что обусловлено со­держанием в свежевыпущенной моче оксигемоглобина, а в постоявшей — мет-гемоглобина. При стоянии моча разделяется на два слоя: верхний слой, имею­щий прозрачный темно-красный цвет, и нижний — темно-коричневый, мут­ный, содержащий детрит. В осадке мочи, как правило, обнаруживаются глыбки аморфного гемоглобина, единичные неизменные и выщелоченные эритроциты.

Сыворотки крови приобретает темно-красный цвет, развивается анемия, сни­жается показатель гематокрита. Повышается содержание свободного билиру­бина. В периферической крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом в сторо­ну молодых форм, увеличивается число ретикулоцитов. Наиболее опасным симптомом является острая почечная недостаточность. В крови быстро нарас­тают показатели креатинина и мочевины. На следующий день кожа и слизи стые приобретают желтушную окраску, возможен геморрагический синдром. В нетяжелых случаях гемоглобинурия продолжается 3—7 дней.

Малярия у грудных детей отличается атипичностью приступов. Озноб выражен слабо, кожа бледнеет, затем становится синюшной, обильного пота в конце приступа не отмечается. Межприступные периоды выражены нечетко, температура тела может оставаться повышенной. Увеличиваются печень, селе­зенка, развивается анемия. В тяжелых случаях часто наблюдаются симптомы менингоэнцефалита — рвота, судороги, токсикоз, дисфункция кишечника, сим­птомы инфекционно-токсического шока.

Малярия во время беременности оказывает неблагоприятное влияние на развитие плода. При внутриутробном заражении беременность может окончи­ться выкидышем, мертворождением или рождением недоношенных детей с анемией, увеличенными печенью и селезенкой. У беременных малярия обыч­но протекает тяжело, с выраженной анемией, токсическим гепатитом, отечно-асцитическим синдромом. При тропической малярии церебральные формы у беременных возникают в 2 раза чаще, чем у небеременных женщин.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Малярию диагностируют на основе характерных клинических проявлений — типичной перемежающейся лихорадки, наличия выраженного гепатолиенального синдрома и признаков анемии. В крови снижен показатель гемоглобина, уменьшено число эритроци­тов, отмечаются ретикулоцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз, увеличенная СОЭ. Важное значение для диагноза имеют эпидемиологические предпосылки (пре­бывание в эпидемиологической зоне в период до 3 лет до начала болезни). Диагноз подтверждается обнаружением малярийных плазмодиев в препаратах крови - «толстой капле» или мазке. В связи с тем, что клиническая симптома­тика малярии может быть неотчетливой в местностях, неблагоприятных по ма­лярии (или у прибывших из эндемичных зон в период до 3 лет до начала бо­лезни), при любом лихорадочном заболевании следует проводить микроскопи­ческие исследования «толстой капли», окрашенной на малярийные плазмодии. При подозрении на трехдневную или четырехдневную малярию поиски маля­рийных плазмодиев эффективны в начале лихорадочного приступа и в период апирексии. При тропических формах малярии тонкие мазки следует брать че­рез каждые 6 ч на протяжении всего приступа. В лабораторной диагностике используются также иммунофлюоресцентный и иммуноферментный методы.

Начальный период малярии имеет много общего (лихорадка, общая сла­бость, ознобы, отсутствие выраженных органных поражений) с брюшным ти­фом, острыми респираторными заболеваниями, пневмонией, лептоспирозом, туберкулезом, сепсисом, болезнями крови, бруцеллезом, висцеральным лейшманиозом, лихорадкой денге и др.

Лечение. В комплексном лечении больных малярией особенно важное значение имеют противопаразитарные средства, которые при тяжелых, формах необходимо назначать немедленно — при подозрении на заболевание на основании эпидемиологических предпосылок и клинической картины. Потеря времени может повлечь развитие инфекционно-токсического шока. Противо­малярийные препараты по типу действия делятся на группы:

1. Препараты шизотропного действия.

1.1. Гематошизотропные, действующие на эритроцитарные шизонты: хлорохин, делагил, хинин, мефлохин, пириметамин, сульфанила­миды.

1.2. Гистошизотропные, эффективные в отношении тканевых форм плазмодиев: примахин.

2. Препараты гамотропного действия, эффективные против половых форм плазмодиев-гамонтов: пириметамин, примахин.

3. Комбинированные препараты: фансидар (включает сульфадоксин — 0,5 г и пириметамин — 0,025 г) и др.

Для купирования острых приступов трехдневной малярии P. vivax, P. ovale, четырехдневной малярии и тропической малярии без лекарственной устойчи­вости проводят трехдневный курс делагила или другого препарата с гематоши-зотропным действием.

Делагил-хлорохина дифосфат содержит 60% основания. Выпускается в таб­летках по 0,25 г соли (0,15 основания) и в ампулах по 5 мл 5% раствора. При приеме внутрь быстро всасывается из ЖКТ. Выведе­ние из тканей организма происходит медленно.

Первая разовая доза делагила составляет 0,5 г соли (разовая доза для де­тей — 5 мг основания/кг). Дозу делагила повторяют после еды через 6, 24, 48 ч. Обычно клиническое улучшение, нормализация температуры тела насту­пают в течение 48 ч, бесполые стадии паразитов (шизонты) исчезают из крови через 48—72 ч. Если лихорадка продолжается, то даются еще две дозы делаги­ла (через 72 и 96 ч). Препараты назначаются перорально. Рвота, появившаяся в течение 30 мин. после приема препаратов, служит показанием к повторному введению той же дозы.

Радикальное лечение предусматривает не только уничтожение эритроцитарных, но и тканевых форм паразита. Для радикального лечения трехдневной малярии (P. vivax, P. ovale), четырехдневной малярии после курса делагила применяют примахин.

Примахин выпускается в таблетках по 0,009 г примахина дифосфата (0,005 г основания). При приеме внутрь быстро всасывается и быстро выво­дится из организма. Назначается после еды в суточной дозе 0,027 г (суточная доза для детей 0,3 мг основания/кг) в течение 14 дней. Детям до 4 лет назна­чать примахин не рекомендуется.

В некоторых странах для прекращения эритроцитарной шизогонии (при­ступов малярии) используется фансидар. Его назначают по 2 таблетки одно­кратно.

Лечение лекарственно-устойчивых форм тропической малярии. Устойчивость малярийных плазмодиев к делагилу и другим препаратам устанавливается пу­тем клинического наблюдения (приступы не купируются в течение 3—5 дней), а также в результате ежедневного (в течение 3 дней) определения количества паразитов в 1 мкл крови. Если число паразитов не изменяется или даже увели­чивается, то данная форма расценивается как лекарственно-устойчивая форма тропической малярии. Установлены зоны распространения тропической маля­рии, устойчивой к делагилу (Юго-Восточная Азия, Океания, Южная Америка и тропическая Африка).

Для лечения лекарственно-устойчивых форм эффективны хинин или меф­лохин, а также комбинации нескольких препаратов. Можно использовать хи­нина сульфат по 0,65 г (20 мг/кг/сут. - детям до 8 лет, 0,25 мг/кг/сут.- детям старше 8 лет) через 8 ч в течение 7—10 дней. Одновременно взрослым и детям старше 8 лет назначают тетрациклин по 0,4 г 3 раза в сутки.

Эффективна схема, состоящая из трех препаратов. Хинина сульфат назна­чается внутрь по 0,65 г 3 раза в течение 7 дней. Для усиления действия препа­рата одновременно внутрь дается тиндурин по 0,025 г и сульфален по 0,5 г од­нократно в течение первых 3 дней.

В качестве альтернативного хинину препарата назначают мефлохин. Пре­парат дается взрослым однократно в дозе 1500 мг, дозировка для детей 15 мг/кг/сут. Применяются также препараты артемезии (китайской полыни): артемизин, артеметр, артесунат.

Легение злокачественных форм малярии. Этиотропную терапию церебраль­ных форм малярии необходимо начинать с внутривенного капельного введе­ния 50% раствора хинина дигидрохлорида по 1 мл в 250—500 мл изотониче­ского раствора натрия хлорида со скоростью 40 капель в минуту. Вливания по­вторяют через каждые 8 ч до клинической стабилизации состояния больного, после чего переходят на одну из схем энтерального приема хинина, сочетанного с другими противомалярийными препаратами. Детям гидрохлорид хинина при внутривенном капельном введении дозируют из расчета 10 мг/кг в 250 мл 5% раствора глюкозы. Инфузии повторяют через 12 ч. Детям в состоянии шока и почечной недостаточности дозы противомалярийных препаратов уменьшают в 3 раза, а основное внимание уделяют мероприятиям по выведению больного из шока, коррекции гидратации и диуреза.

Лечение тяжелых и осложненных форм малярии должно быть неотлож­ным, комплексным и сочетать специфические и патогенетические средства. В полной мере оно может осуществляться в отделениях (или палатах) интен­сивной терапии при постоянном наблюдении инфекционистами и реанимато­логами.

Патогенетическая терапия включает внутривенное введение преднизолона по 30 мг 4 раза в сутки, 200—300 мг гидрокортизона или 12—24 мг дексамета-зона в 2—3 приема. Инфузионная терапия включает лактосол, мофусол, рео-глюман, реополиглюкин, 0,5% раствор глюкозы, 5% раствор альбумина, вита­мин С, сульфат железа. При наличии признаков менингизма внутривенно вво­дится 1% раствор лазикса. Показана оксигенобаротерапия. При выраженной анемии (уровне гемоглобина ниже 50—60 г/л) переливается свежецитратная кровь до 1000 мл в сутки или эритроцитарная масса. В связи с возможным раз­витием ДВС-синдрома вводится под контролем коагулограммы гепарин по 5000 ЕД через 8 ч глубоко в подкожную околопупочную клетчатку в течение 1—2 сут. При лечении гемоглобинурийной лихорадки немедленно отменяются препараты, вызвавшие гемолиз. Их заменяют другими гематошизотропными средствами. При острой почечной недостаточности, развитии азотемической уремии показан гемодиализ. При необходимости составной частью комплек­сной терапии тяжелых больных является экстракорпоральная сорбционная де-токсикация. Применяется гемосорбция, плазмаферез и их комбинация с ульт­рафильтрацией и гемоксигенацией. Интенсивная терапия проводится под конт­ролем водно-электролитного баланса, кислотно-основного состава крови, гематокрита. На протяжении первой недели от начала лечения ежедневно методом «толстой капли» или гонкого мазка проводится подсчет числа паразитов на микролитр крови. В конце второй, третьей и четвертой недель производится контрольный просмотр «толстой капли».

Прогноз vivax- и ovale-малярии при своевременной диагностике и комп­лексном лечении чаще всего благоприятный, наступает быстрое и полное вы­здоровление. Летальность обусловлена злокачественными формами тропиче­ской малярии, которая может достигать 5%.

Правила выписки. Реконвалесценты выписываются после окончания кур­са противопаразитарного лечения при полном клиническом выздоровлении, отрицательном результате исследований мазка крови на малярийные плазмо­дии и нормальных результатах общих анализов крови и мочи.

Диспансеризация. Переболевшие малярией подлежат наблюдению вра­чом-инфекционистом поликлиники в течение 3 лет. При возникновении у них любой лихорадки проводится исследование тонкого мазка крови и «толстой капли» на малярийные плазмодии.

Профилактика. При выезде в эндемичные районы с отсутствием хлоро-хинустойчивых P. falciparum проводится личная химиопрофилактика хлорохи-ном (делагилом): детям в возрасте 1—4 года дается 1/2 таблетки, 5—8 лет — 1 таблетка (250 мг соли хлорохина), 9-14 лет - 1,5 таблетки, взрослым —2 таблетки 1 раз в неделю. В регионах с наличием хлорохинустойчивых P. falci­parum принимается мефлохин: детям в возрасте 1—4 года дается 1/4 таблетки, 5-8 лет — 1/2 таблетки, 8—14 лет - 3/4 таблетки, взрослым — 1 таблетка 1 раз в неделю (в 1 таблетке мефлохина 250 мг основания). Прием препаратов необходимо начинать за неделю до выезда из России и продолжать в течение 4 нед. после убытия из малярийной местности. В общей сложности период приема не должен превышать 4 мес. Для беременных женщин хлорохин назна­чается только в первые 3 мес беременности, мефлохин после 3-го месяца бере­менности. За рубежом создана вакцина против малярии, однако применение ее ограничено из-за высокой стоимости.

Врачебная экспертиза. После тяжелых и осложненных форм малярии возможно временное освобождение от работы по решению клинико-экспертной комиссии. Военнослужащие, перенесшие тяжелые и осложненные формы малярии, направляются на ВВК для решения вопроса о предоставлении им от­пуска по болезни.

АМЕБИАЗ

Амебиаз (синоним: амебная дизентерия; amebiasis — англ., amebiasis — нем., amibiase — франц.) — протозойная болезнь, характеризующаяся умеренно вы­раженной интоксикацией, язвенным поражением кишечника и осложняющаяся в некоторых случаях абсцессами печени, головного мозга, поражением легких и других органов.

Исторические сведения. Возбудителя амебиаза — дизентерийную аме­бу - впервые обнаружил А. Ф. Леш в 1875 г. в Петербурге в кале больного, страдавшего длительным кровавым поносом. В самостоятельное заболевание амебиаз под названием «амебная дизентерия» был выделен в 1891 г. Каунсилменом и Лефлером. Подробное описание морфологии дизентерийной амебы и ее название Entamoeba histolytica дал Шаудинн и 1903 г.

Этиология. Возбудитель (Entamoeba histolytica) может существовать в трех формах: большая вегетативная форма (тканевая форма, эритрофаг, гематофаг) имеет в диаметре 20-30 мкм, а при активном движении вытягивается и дости­гает длины до 60-80 мкм. Эта форма способна фагоцитировать эритроциты. Число их доходит до 20 и более в одной амебе. Встречается только у больных людей. Просветная форма (мелкая вегетативная форма, свободная, нетканевая, предцистная) имеет в диаметре 15-20 мкм. Эритроцитов не фагоцитирует. Об­наруживается у носителей амеб. Стадия цисты представляет собой образование диаметром 7—18 мкм, имеет от 1 до 4 ядер, устойчива во внешней среде. Зре­лая циста, способная вызвать инфицирование, имеет 4 ядра.

Эпидемиология. Источником заражения является человек, больной аме-биазом, или носитель дизентерийных амеб. В 1 г испражнений может содержа­ться до 6 млн цист амеб. Механизм передачи возбудителя фекально-оральный. Характерен алиментарный путь передачи инфекции (проглатывание цист с за­грязненной водой, продуктами питания). Амебиаз широко распространен во многих странах (пораженность населения дизентерийными амебами в среднем около 10%). Заболеваемость особенно велика в тропических и субтропических регионах (страны Африки, Южной Азии, Центральной и Южной Америки). В этих странах амебиаз обусловливает до 20% всех болезней, протекающих с кишечными расстройствами. В СНГ амебиаз чаще встречается на Кавказе (Армения, Грузия) и в Средней Азии (Туркмения, Киргизия). Характеризуется выраженной летне-осенней сезонностью. Чаще заболевают люди среднего воз­раста.

Патогенез и патологическая анатомия. Заражение происходит при по­падании цист дизентерийной амебы в пищеварительный тракт человека. В нижнем отделе тонкой или в начальном отделе толстой кишки оболочка цис­ты разрушается, и циста превращается в просветную форму дизентерийной амебы. Последняя обитает и размножается в просвете проксимального отдела толстой кишки. Это не сопровождается какими-либо клиническими проявле­ниями (здоровое носительство). В некоторых случаях просветная форма вне­дряется в слизистую оболочку, проникает в подслизистую оболочку кишки и превращается в патогенную тканевую форму (эритрофаг).

Механизм превращения просветной формы в тканевую изучен недостаточ­но. Проникновение в ткани и расплавление их связаны с наличием у амебы особых веществ — цитолизинов и протеолитических ферментов. Большое зна­чение в патогенезе амебиаза принадлежит дисбактериозу кишечника. Имеет значение характер питания и состояние макроорганизма. Размножаясь в ткани стенки кишки, гистолитическая амеба обусловливает возникновение неболь­ших абсцессов в подслизистой оболочке, которые затем прорываются в про­свет кишки с образованием язв слизистой оболочки. С течением болезни число амебных язв увеличивается. Поражения отмечаются на всем протяжении тол­стой кишки, но преимущественно локализуются в области слепой и восходя­щей. При эндоскопии (ректороманоскопия, фиброколоноскопия) воспалитель­ные изменения в области прямой и сигмовидной кишок обнаруживаются в на­чальном периоде у 42% больных. Своеобразна динамика изменений. На 2-3-й день от начала заболевания на фоне нормальной слизистой оболочки отмеча­ются участки гиперемии (диаметром 5-20 мм), несколько возвышающиеся надуровнем неизмененных отделов кишки. С 4—5-го дня болезни на месте этих участков гиперемии выявляются мелкие узелки и язвы (до 5 мм в диаметре), из которых при надавливании выделяются творожистые массы желтоватого цвета. Вокруг язв небольшая зона гиперемии. С 6-го по 14-й день болезни об­наруживаются язвы размером до 20 мм с подрытыми краями и заполненные некротическими массами. Таким образом, типичные для амебиаза изменения слизистой оболочки кишки формируются в течение первых 2 нед. болезни. При быстро прогрессирующем течении подобные изменения обнаруживаются уже на 6—8-й день болезни.

Гематогенным путем дизентерийная амеба из кишечника может проник­нуть в печень и другие органы и вызвать образование там абсцессов. Размеры абсцессов варьируют в широких пределах и могут достигать 20 см и более в диаметре. Микроабсцессы печени нередко трактуются как проявления так на­зываемого амебного гепатита. В таких случаях говорят о внекишечных ослож­нениях амебиаза. Начало процесса всегда связано с поражением кишечника. При перфорации кишечных язв наблюдается ограниченный (осумкованный) перитонит. При заживлении язв развивается рубцовая ткань, которая может привести к сужению кишечника.

Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается от недели до 3 мес. (чаще 3—6 нед.). Амебиаз характеризуется многообразием клинических проявлений.

Выделяют следующие клинические формы: 1) кишечный амебиаз (острый, хронический, латентный); 2) внекишечные осложнения амебиаза (амебные абсцессы печени, амебные гепатиты, поражения кожи и др.); 3) аме­биаз в сочетании с другими болезнями (дизентерией, гельминтозами и др.). Болезнь начинается относительно остро. Появляются общая слабость, уме­ренно выраженная головная боль, боли в животе. Температура тела субфебрильная. Одним из ранних признаков является диарея. У большинства боль­ных в начальный период стул жидкий без патологических примесей от 2 до 15 раз в сутки, лишь у некоторых отмечается незначительная примесь слизи. Спустя 2—5 дней от начала болезни в каловых массах могут проявиться слизь и кровь. Боли в животе в первые дни, как правило, отсутствуют или бывают очень слабыми, у некоторых больных они появляются лишь на 5—7-й день бо­лезни. Выраженность болевого синдрома постепенно нарастает. Боли локали­зуются преимущественно в нижних отделах живота. Тенезмы наблюдаются редко (у 10% больных).

Характерно несоответствие между выраженностью кишечных расстройств (частый стул, примесь слизи и крови в испражнениях) и относительно удов­летворительным самочувствием, отсутствием лихорадки, сохраненной работо­способностью больного. При осмотре кожа нормальной окраски, сыпи нет. У большинства больных отмечаются умеренное вздутие живота, при пальпа­ции — болезненность и спазм различных отделов толстой кишки. У отдельных больных выявляются изменения тонкой кишки, а также небольшое увеличение печени. Со стороны других органов существенных изменений не отмечается.

Кишечный амебиаз чаще протекает в виде медленно прогрессирующего за­болевания (у 2/3), реже (у 1/3) — в виде быстро прогрессирующего процесса. В первом случае начальный период характеризуется малосимптомным, даже незаметным для больных течением. Стул жидкий, до 5 раз в сутки, иногда с примесью слизи, реже — крови. Боли в животе присоединяются к диарее через несколько дней и выражены нерезко. Быстро прогрессирующее течение ха­рактеризуется одновременным появлением диареи и выраженного болевого синдрома. Слизь и кровь в кале выявляются уже в 1-3-й день болезни. Боли схваткообразные, довольно выраженные, усиливаются при дефекации. Темпе­ратура тела, как правило, субфебрильная. У истощенных больных на фоне ги­повитаминоза может быть острое начало с быстрым развитием тяжелого со­стояния.

После острого периода обычно наблюдается продолжительная ремиссия, затем заболевание обостряется вновь и принимает хроническое течение. Без специфического антипаразитарного лечения хронические формы могут про­должаться до 10 лет и более. Они протекают в двух клинических формах - ре­цидивирующей и непрерывной. При рецидивирующей форме обострения сме­няются ремиссиями, во время которых больные отмечают лишь небольшие диспептические явления (нерезко выраженный метеоризм, урчание в животе, боли без определенной локализации). При обострении самочувствие больных существенно не нарушается, температура тела остается нормальной. В это время отмечаются выраженные боли в правой половине живота, в илеоцекаль-ной области (нередко ошибочно диагностируется аппендицит), расстройство стула.

При непрерывном течении хронического амебиаза у больных нет по суще­ству периодов ремиссии, хотя заболевание протекает так же, то с усилением всех проявлений (боли в животе, понос, чередующийся с запорами, стул с при­месью крови, иногда повышается температура тела), то с некоторым их ослаб­лением. При длительном течении хронической формы развиваются астениче­ский синдром, упадок питания, гипохромная анемия.

Осложнения. Важной особенностью амебиаза является развитие осложне­ний. К кишечным осложнениям амебиаза относят общий и ограниченный (осумкованный) перитонит вследствие перфорации кишечника, амебому, ки­шечное кровотечение, выпадение слизистой оболочки прямой кишки. Сужение кишечника и амебома могут приводить к развитию обтурационной непроходи­мости кишечника. Амебома представляет собой опухолевидный инфильтрат в стенке кишки, при присоединении вторичной инфекции может нагнаиваться.

К внекишечным осложнениям относятся амебный гепатит, абсцессы пече­ни, мозга, легких, поражения кожи. Чаще наблюдаются абсцессы печени (еди­ничные и множественные) и амебный гепатит, который гистологически также проявляется своеобразными микроабсцессами печени. Амебный абсцесс (абс­цессы) печени может развиться как во время острого периода, так и спустя длительное время (до нескольких лет). При остром течении абсцесса у боль­шинства больных отмечаются повышение температуры тела до фебрильных цифр, лихорадка нередко гектического типа с повторными ознобами, развива­ется слабость. Во всех случаях отмечаются боли в правом подреберье. Боль усиливается при сотрясении тела, иррадиирует в правое плечо или лопатку. При осмотре иногда выявляется выпячивание в правом подреберье. Печеноч­ная тупость увеличивается вверх, при пальпации может определяться флюкту­ирующая припухлость на передней поверхности печени. При исследовании крови почти во всех случаях определяются нейтрофильный лейкоцитоз и по­вышение СОЭ.

При хронических абсцессах симптомы интоксикации выражены слабо, тем­пература тела субфебрильная или нормальная. Амебный абсцесс может прорваться в окружающие органы и привести к образованию поддиафрагмального абсцесса, разлитого или осумкованного перитонита, гнойного плеврита, пери­кардита. Может образоваться печеночно-бронхиальный свищ с отхаркиванием большого количества гнойной мокроты коричневого цвета. Иногда абсцесс пе­чени прорывается через кожные покровы, в этих случаях в области свища мо­жет развиться амебное поражение кожи. Абсцесс легких возникает не только в результате прорыва гноя из печени, но и гематогенно. Абсцессы легких хоро­шо выявляются при рентгенологическом исследовании. Иногда наблюдаются амебные абсцессы головного мозга, по симптоматике мало отличающиеся от абсцессов мозга другой этиологии.

Диагноз и дифференциальный диагноз. О возможности амебиаза следу­ет думать в случаях длительного заболевания, протекающего с поражением толстой кишки при умеренно выраженных признаках общей интоксикации. Особенно важно указание на пребывание больного в эндемичной по амебиазу местности. Помимо клинических данных существенное значение в диагностике имеют результаты ректороманоскопии, а при отсутствии характерных измене­ний слизистой оболочки дистальных отделов толстой кишки можно проводить фиброколоноскопию. Диагностическое значение имеет обнаружение характер­ных язв слизистой оболочки с подрытыми краями и окруженных зоной гипе­ремии. Во время эндоскопии возможно взятие материала для паразитологического исследования.

Лабораторным подтверждением кишечного амебиаза служит обнаружение большой вегетативной (тканевой) формы амебы с фагоцитированными эрит­роцитами. Исследовать испражнения следует не позднее 20 мин после дефека­ции, так как тканевые формы амеб быстро разрушаются. Испражнения для исследования необходимо собирать в стеклянную посуду, обеззараженную автоклавированием, поскольку даже ничтожные примеси химических дезинфи­цирующих средств приводят к гибели амеб. Положительные результаты удает­ся получить чаще при паразитологическом исследовании материала, взятого при ректороманоскопии с амебных язв.

Используется также серологическая диагностика с помощью реакции не­прямой иммунофлюоресценции, позволяющая обнаружить специфические ан­титела в сыворотке больных (диагностический титр 1: 80 и выше). У больных эта реакция положительна в 90—100%, у носителей просветных форм она от­рицательная. При абсцессах печени эта реакция положительна у всех больных в высоких титрах. Менее информативна реакция непрямой гемагглютинации (РИГА) со специфическим диагностикумом, так как она бывает положитель­ной не только у больных, но и у ранее инфицированных гистолитическими амебами. Обнаружение цист и просветных форм не подтверждает диагноза амебиаза, хотя и заставляет заподозрить это заболевание.

Амебные абсцессы печени очень четко выявляются при ультразвуковом ее исследовании, а также при радиоизотопном сканировании печени. Вспомога­тельными методами их диагностики являются рентгенологическое исследова­ние (высокое стояние правого купола диафрагмы) и лапароскопия.

При проведении дифференциальной диагностики следует иметь в виду не только инфекционные, но и терапевтические болезни. При отсутствии лихо­радки и выраженных симптомов общей интоксикации необходимо диффе­ренцировать с неспецифическим язвенным колитом, у лиц старше 50 лет — с дивертикулярной болезнью, при наличии симптомов гиповитаминоза - с пеллагрой. У женщин кишечные расстройства могут быть обусловлены эндометриозом толстой кишки (связь с менструальным циклом). Кишечные крово­течения возможны при новообразованиях толстой кишки, при болезни Шенлейна—Геноха. При наличии повышения температуры и общей интоксикации дифференциальную диагностику проводят с дизентерией, кампилобактериозом, балантидиазом, болезнью Крона, шистосомозом. Амебные абсцессы пече­ни, легких, мозга дифференцируют от абсцессов другой этиологии.

Лечение. Для лечения амебиаза используются различные этиотропные препараты, которые подразделяются на следующие группы: 1) амебоциды пря­мого действия — хиниофон (ятрен), дийодохин, энтеросептол, мексаформ, интестопан, осарсол, мономицин и др. Эффективны при локализации амеб в про­свете кишки; 2) амебоциды косвенного действия — препараты тетрациклиновой группы. Эффективны при локализации амеб как в просвете кишки, так и в ее стенке. Их назначают после острых клинических проявлений амебиаза в соче­тании с тканевыми амебоцидами; 3) тканевые амебоциды — эметина гидрохло­рид, дегидроэметин, амбильгар. Действуют на амеб преимущественно в стенке кишки и в печени; 4) тканевые амебоциды — хлорохин (делагил, хингамин), резохин. Преимущественно действуют на амеб в печени и в других органах, но не в кишечнике; 5) амебоциды универсального действия — метронидазол (флагил, трихопол, клион), тинидазол (фасижин). Эффективны при любых формах амебиаза.

Набор препаратов, дозировка и длительность лечения зависят от клиниче­ских форм амебиаза. При бессимптомном носительстве дизентерийных амеб назначают ятрен по 650 мг три раза в день в течение 20 сут. Для лечения боль­ных с легкими и среднетяжелыми формами кишечного амебиаза (неосложненного) рекомендуется назначение метронидазола по 750 мг три раза в день в те­чение 5—10 сут. в сочетании с ятреном в вышеуказанной дозировке или с до­полнительным назначением тетрациклина по 0,5 г 4 раза в день в течение 5 сут. Для лечения больных с тяжелыми формами кишечного амебиаза к вы­шеуказанным препаратам (метронидазол + ятрен или метронидазол + тетра­циклин) добавляют дегидроэметин внутримышечно в дозе 1,0—1,5 мг/кг в день (не более 60 мг в день) в течение 5 сут.

Для лечения больных с внекишечными осложнениями используется следу­ющая схема. Назначается метронидазол по 750 мг 3 раза в день в течение 5—10 дней в сочетании с ятреном (хиниофоном) по 650 мг три раза в день в течение 20 сут. или вместо ятрена назначают хлорохин фосфат (хингамин, делагил) в дозе первые два дня по 1 г в сутки, затем — по 0,5 г в день в течение 4 нед. Кроме того, назначают дегидроэметин внутримышечно по 1 мг/кг в день в течение 10 сут. В некоторых случаях к указанным выше препаратам дополни­тельно назначается фуразолидон (по 0,1 г 4 раза в день в течение 10 сут.), ко­торый хотя и не дает эффекта без других препаратов, но в комплексе с ними улучшает результаты терапии. При абсцессах печени, не поддающихся консер­вативному лечению (как правило, превышают 2 см в диаметре), показана чрезкожная пункция под контролем УЗИ с последующим его дренированием и про­мыванием полости с использованием амебоцидных средств (делагил, эметин). Эффективно трансумбиликальное введение амебоцидных препаратов (эметин, делагил).

При развитии анемии назначают препараты железа, кровезаменители, реже — гемотрансфузии.

Внекоторых случаях наступает паразитологически подтвержденный реци­див амебиаза, который может быть обусловлен неадекватной терапией. Иногда возобновление клинической симптоматики и выделения амеб является резуль­татом реинфекции (при нахождении в эпидемическом очаге амебиаза).

Прогноз при кишечных формах (неосложненных), как правило, благопри­ятный. При амебных абсцессах печени, легких, мозга и перфорациях кишки возможны летальные исходы, особенно при поздно начатом антипаразитарном лечении.

Правила выписки. Реконвалесценты выписываются после окончания кур­са антипаразитарного лечения при полном клиническом выздоровлении, отсут­ствии патологических изменений слизистой оболочки толстой кишки (по дан­ным ректороманоскопии или фиброколоноскопии) и после получения отрица­тельных результатов трехкратных исследований кала на гистолитическую амебу.

Диспансеризация. Осуществляется в течение 6 мес. Контрольные осмот­ры врачом КИЗ проводятся 1 раз в неделю в течение первого месяца после выписки, затем 1 раз в месяц. Протозооскопические исследования фекалий на­значаются при возникновении в период наблюдения кишечных расстройств и при снятии с учета.

Профилактика и мероприятия в очаге. Изоляция, госпитализация и ле­чение больных амебиазом до полного клинического выздоровления и стойкого исчезновения возбудителей из испражнений. Лечение здоровых амебоносителей. Носители не допускаются к работе на пищевых предприятиях. Испражне­ния больных подвергаются дезинфекции (5% раствором лизола). Белье зама­чивают в 3% растворе лизола. Специфическая химиопрофилактика не приме­няется. Общие профилактические мероприятия проводят, как при дизентерии.

Врачебная экспертиза. После тяжелых и осложненных форм амебиа­за — рациональное трудоустройство с освобождением по решению клинико-экспертной комиссии от тяжелого физического труда и командировок сроком до 1 мес; для военнослужащих — отпуск по болезни.

ЛЕЙШМАНИОЗЫ

Лейшманиозы (Leishmaniasis) — протозойные болезни, вызываемые различ­ными видами лейшманий, характеризуются преимущественным поражением внутренних органов (висцеральный лейшманиоз) или кожи (кожный лейшманиоз). Относятся к трансмиссивным болезням с природной очаговостью.

Исторические сведения. Возбудитель кожного лейшманиоза был открыт ординатором военного госпиталя в Ташкенте П. Ф. Боровским в 1898 г. Позже (в 1900—1904 гг.) английские врачи Лейшман и Донован в селезенке больных кала-азаром обнаружили паразитов, сходных с возбудителями кожного лейш­маниоза. Адлер и Теодор в 1927 г. в Палестине привили простейших из кишеч­ника естественно зараженных москитов в кожу человека, в результате чего развился лейшманиоз. Возможность передачи возбудителя через укус москита впервые доказала А. П. Крюкова в 1940 г. В 1937 г. П. В. Кожевников и Н. И. Латышев показали, что кожный лейшманиоз имеет два типа клинического течения: поздно изъязвляющийся (антропонозный, или городской) и бы­стро изъязвляющийся (зоонозный, или сельский).

Этиология. Возбудителем висцерального лейшманиоза является Leishma-nia donovani, антропонозного кожного лейшманиоза — L. tropica, а зоонозного — L. major. L. brasiliensis вызывает кожно-слизистый лейшманиоз. Лейшмании могут находиться в двух стадиях — амастигота (безжгутиковая, внутрикле­точная) и промастигота (жгутиковая). Последняя стадия наблюдается и организме москитов-переносчиков. Амастигота представляет собой округлое или овальное образование размером 3—5 мкм. Внутри паразита имеется ядро и кинетопласт. При окраске по Романовскому цитоплазма окрашивается в голу­бой, ядро — в красно-фиолетовый цвет. Лейшмании могут обнаруживаться как внутриклеточно, так и внеклеточно (при разрушении клетки). Промастигота имеет веретенообразное строение, длина паразита 10—20 мкм. Лейшмании мо­гут расти на питательных средах, а также на развивающемся курином эмбрио­не и культуре тканей.

Эпидемиология. Источником инфекции и резервуаром висцерального лейшманиоза являются собаки, а также дикие животные из семейства псовых (лисицы, шакалы). Источником инфекции и резервуаром антропонозного кож­ного лейшманиоза являются больные люди и, возможно, собаки. Источником инфекции зоонозного кожного лейшманиоза служат различные грызуны (большая песчанка, краснохвостая песчанка, тонкопалый суслик и др.).

Переносчиками инфекции являются москиты. Это мелкие насекомые (дли­на 1,5—5 мм), места выплода — подвалы в жилых зданиях, свалки мусора, гнезда птиц, трещины скал, норы грызунов. В тропических странах москиты встречаются круглый год. В Средней Азии — в теплое время года (начиная с мая). Москит заражается при поглощении крови человека и животных, боль­ных лейшманиозом. Лейшмании (амастиготы), попавшие в желудок москита, через несколько часов превращаются в жгутиковые формы (промастиготы), которые там размножаются и на 4—5-е сутки скапливаются в глотке. Заразны­ми москиты становятся через 5—8 сут. после насасывания инфицированной крови. При прокалывании москитом кожи человека наступает заражение.

Висцеральный лейшманиоз распространен в странах с тропическим и суб­тропическим климатом. Наиболее активные очаги имеются в Китае, Индии, Бангладеш, Иране, Ираке, Турции, Эфиопии, Сомали, в странах Центральной и Южной Америки. Спорадические случаи встречаются в странах Средней Азии и Закавказья. Кожные лейшманиозы эндемичны для стран Африки и Азии, а в странах Америки распространен кожно-слизистый лейшманиоз. Сезонность лейшманиозов связана с биологией переносчиков. Чаще заболева­ют лица, вновь прибывшие в эндемический очаг.

Патогенез и патологическая анатомия. Воротами инфекции служит кожа. На месте укуса зараженного москита через несколько дней или недель появляется небольшая папула или язвочка. Здесь происходит размножение лейшманий. При висцеральном лейшманиозе паразиты затем гематогенно рас­пространяются по всему организму и фиксируются в органах ретиколоэндотелиальной системы, в частности в костном мозге, лимфатических узлах, печени и селезенке. В этих органах развиваются некротические и дегенеративные про­цессы, выявляются скопления лейшманий, разрастание соединительной ткани. Поражение кроветворных органов приводит к выраженной гипергаммаглобулинемии, лейкопении, за счет снижения числа гранулоцитов, и к прогрессирующей анемии. Перенесенный кожный лейшманиоз оставляет после себя имму­нитет.

По клиническим проявлениям и эпидемиологическим предпосылкам выде­ляют висцеральный лейшманиоз (вызывается различными подвидами лейшманий), кожный лейшманиоз Старого Света (зоонозный и антропонозный) и группу преимущественно кожно-слизистых лейшманиозов Нового Света.

Симптомы и течение. Висцеральный лейшманиоз. Инкубационный пери­од продолжается от 3 нед. до 1 года (редко до 2—3 лет). Начальные проявле­ния болезни нередко остаются незамеченными. Больные поступают под на­блюдение врача часто уже с выраженной картиной болезни. Начало болезни постепенное, лихорадка длительная, часто имеет волнообразный характер. Продолжительность лихорадочных волн и ремиссий колеблется от нескольких дней до нескольких месяцев. Нередко отмечаются большие суточные размахи, иногда в течение суток можно при трехчасовой термометрии выявить несколь­ко повышений температуры тела до высоких цифр.

При осмотре больных обращает на себя внимание бледность кожи вслед­ствие анемии. Темная окраска кожи при некоторых вариантах висцерального лейшманиоза (кала-азар) связана с поражением надпочечников. При геморра­гическом синдроме может появиться петехиальная сыпь. Состояние больных быстро ухудшается, больные худеют, нарастает анемия, лейкопения. При выра­женной лейкопении в результате агранулоцитоза развиваются язвенно-некро­тические изменения в зеве и полости рта. Характерный симптом — значитель­ное увеличение печени и селезенки. Печень обычно достигает пупочной линии, нижний край селезенки доходит до полости малого таза, верхний — VI—VII ребра. Наблюдаются инфаркты селезенки, понос. В крови отмечается анемия, лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, резкое увеличение СОЭ и со­держания глобулинов (особенно гамма-глобулинов), уменьшение уровня аль­буминов. При отсутствии этиотропного лечения может наступить кахектический период, характеризующийся резким похуданием, снижением мышечного тонуса.

Осложнения: пневмония, энтероколит, нефрит, тромбогеморрагический синдром, отек гортани, язвенный стоматит, кома.

Антропонозный кожный лейшманиоз (первый тип болезни Боровского, поздно изъязвляющаяся форма, городской тип). Инкубационный период от 2— 4 мес. до 1—2 лет (редко до 4—5 лет). При антропонозном (так же как и при зоонозном) лейшманиозе наблюдаются следующие стадии (формы) болезни: 1) первичная лейшманиома; 2) стадия бугорка; 3) стадия изъязвления; 4) ста­дия рубцевания; 5) последовательная лейшманиома. К редко встречающимся формам лейшманиоза относятся диффузно-инфильтрирующая лейшманиома и туберкулоидный лейшманиоз.

Антропонозный кожный лейшманиоз начинается малозаметной папулой — бугорком диаметром 2—3 мм. Он почти не возвышается над уровнем здоровой кожи, без видимых воспалительных изменений, цвет его слегка буроватый, в центре бугорка при внимательном изучении (через лупу) можно обнаружить небольшую центральную ямку, заполненную сухой чешуйкой, как бы пробочкой, которую можно удалить кончиком скальпеля. Постепенно бугорок увели­чивается в размерах, через 3—6 мес. достигает размеров 5—10 мм, кожа над ним становится буровато-красной, покрывается чешуйчатой коркой, при удале­нии которой образуется язва круглой формы с гладким или морщинистым дном, покрытым гнойным налетом. Вокруг язвы образуется инфильтрат, при распаде которого язва постепенно увеличивается. Края язвы подрытые, неров­ные; отделяемое незначительное. Постепенно начинается рубцевание язвы, ко­торое заканчивается примерно через год от начала болезни (реже через 1,5-2 года). На месте язвы остается рубец, вначале розовый, затем бледный, атро-фичный. Число язв 1-3, обычно они располагаются на открытых участках кожи, доступных москитам.

Зоонозный кожный лейшманиоз (второй тип болезни Боровского, остро некротизирующаяся форма, пендинская язва) характеризуется более коротким инкубационным периодом (до 3 нед.). На месте проникновения возбудителя появляется конусовидный бугорок диаметром 2—4 мм, который быстро растет и через несколько дней достигает 1—1,5 см в диаметре. В центре бугорка про­исходит некроз. После отторжения некротизированных тканей открывается язва диаметром 2—4 мм с обрывистыми краями. Вокруг язвы широкий ин­фильтрат и отек. Иногда напоминает фурункул, отличась от него мягкостью и малой болезненностью. После появления язва быстро расширяется за счет некротизации инфильтратов по ее краям. Единичные язвы могут достигать диаметра до 5 см. При множественных язвах (их может быть несколько десят­ков) размеры их невелики. Язвы имеют неровные подрытые края, дно покрыто некротическими массами и обильным серозно-гнойным отделяемым. К 3-му месяцу дно язвы очищается, разрастаются грануляции, затем начинается эпителизация, и через 5 мес. процесс заканчивается.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Учитывается характерная кли­ническая симптоматика кожного лейшманиоза и эпидемиологические данные (пребывание в эндемичной местности, сезонность). Для висцерального лей­шманиоза характерна нарастающая слабость, анемизация, длительная лихо­радка. Безусловным подтверждением лейшманиоза является обнаружение лейшманий в материале, взятом из узелка или инфильтрата, а при висцеральном лейшманиозе — из костного мозга и лимфатических узлов. Вспомогательными методами служат серологические реакции (РСК, РФА, латекс-агглютинации, биопроба и кожная аллергическая проба). Дифференцируют висцеральный лейшманиоз от брюшного тифа, туберкулеза, сепсиса, кожный - от сифилиса, фурункула, туберкулеза кожи.

Лечение. Для лечения висцерального лейшманиоза используют солюсурмин (соединение пятивалентной сурьмы и глюконовой кислоты), который вво­дят внутривенно в виде 20% раствора по 0,1-0,15 г/кг/сут. (детям до 5 лет вводят подкожно 10% раствор). Курс лечения 15-20 дней. При лечении кож­ного лейшманиоза зоонозного типа можно использовать солюсурмин в тех же дозах, длительность курса можно уменьшить до 10-12 дней.

При лечении южноамериканского висцерального лейшманиоза применяют другой препарат пятивалентной сурьмы — глюкантим (Glucantimum), синоним: Meglumini Stibias. В соответствии с рекомендациями ВОЗ препарат вводит взрослым глубоко внутримышечно в суточной дозе 20 мг/кг массы тела в тече­ние 28—30 дней.

В Индии возбудители висцерального лейшманиоза устойчивы к препаратам сурьмы, поэтому для лечения применяют амфотерицин В в общей дозе 0,65-1,5 г. Для лечения бразильского и мексиканского лейшманиозов используют кетоконазол по 400—600 мг в день перорально в течение 3 нед.

Прогноз. При нелеченном висцеральном лейшманиозе прогноз серьезный, при кожном — благоприятный, однако остаются рубцы.

Правила выписки. После окончания курса лечения.

Диспансеризация. Реконвалесценты после висцерального лейшманиоза находятся под наблюдением в течение 6 мес. При ухудшении состояния прово­дится повторный курс лечения солюсурмином.

Профилактика и мероприятия в очаге. Раннее выявление, изоляция, госпитализация и лечение больных; борьба с переносчиками и уничтожение зараженных лейшманиозом собак. При зоонозном типе кожного лейшманиоза уничтожают грызунов, являющихся источником инфекции. Борьба с москита­ми (уничтожение, использование репеллентов). Применяют профилактические прививки живыми культурами лейшманий. Прививки делают на закрытых уча­стках кожи, так как на месте прививки образуются язвы с последующим рубце­ванием (используют неаттенуированные штаммы лейшманий). Прививки про­водят до начала эпидемического сезона.

Врачебная экспертиза. При кожном лейшманиозе врачебная экспертиза и ВВК не проводятся. После висцерального лейшманиоза необходима врачеб­ная экспертиза для определения трудоспособности и ВВК для определения год­ности к несению военной службы.

ТОКСОПЛАЗМОЗ

Токсоплазмоз (Toxoplasmosis) — паразитарная болезнь, характеризующаяся хроническим течением, поражением нервной системы, лимфаденопатией, уве­личением печени и селезенки, частым поражением мышц, миокарда и глаз. Возможно внутриутробное поражение плода. Относится к зоонозам.

Исторические сведения. Возбудитель токсоплазмоза был открыт Николем и Мансо в Тунисе в 1908 г., раньше, чем было описано заболевание чело­века или животных, вызванное этим микроорганизмом. Вскоре после открытия было доказано, что возбудитель относится к типу простейших. Однако жизнен­ный цикл развития токсоплазм был уточнен лишь в 1970 г. (установлено нали­чие полового размножения). В последующие годы уточнен круг хозяев и высо­кая инфицированность населения многих стран мира. В последние годы пока­зано большое значение активизации латентной токсоплазмозной инфекции у ВИЧ-инфицированных.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 648 | Нарушение авторских прав