АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиника зависит от стадии

1.шоковая первые 6 часов---Боль кинщальная в животе тошнота, рвота,вынужденное положение, язык сузой,живот втянут.

2.Интоксикационная до 12 часов---Жажда,тошнота, пульс частый язык сухой,облржен серым налетом

3.терминальная перитонит до 3х суток необходима неотложн. Операция (ушивание пробод. Язвы ваготомия, резекция желудка.)Особенности операции дренирование брюшной полости, декомпрессия желудка зондом введеным через нос

. Клиническая картина Общая слабость,головокружение, мелькание мушек перед глазами потеря сознания рвота общее состояние удовлетворительное, положение вынужденное, цвет кожи покраснение нарастающ. Тахикардия,понижения АД,шовоковый индекс альговера увелич. До 1,5-2.Опасность открытой перфорации язвы связана с истечением в брюшную полость содержимого двенадцатиперстной кишки или желудка, действующего на брюшину как физический, химический и бактериальный раздражитель. Перфорация язвы ведет к развитию перитонита.Симптом Блюмберга-Щеткина положительный.Вместо обычно выявляемого притупления над областью печени перкуторный звук будет тимпаническим-- положительный симптом Спижарного (выявляется у 65-- 70% больных).

Наличие газа в брюшной полости зависит от величины и локализации образовавшегося отверстия в стенке органа, времени, про­шедшего с момента перфорации язвы

Свободная жидкость в брюшной полости может быть определена при перкуссии (притупление перкуторного звука в боковых отделах живота). Перистальтические шумы выслушиваются, могут быть ослаблены. Пальцевое ректальное и вагинальное исследования могут выявить болезненность тазовой брюшины в случае затекания в малый таз жидкости, излившейся в брюшную полость, и экссудата.

При рентгенологическом исследовании наблюдается ограниче ние подвижности диафрагмы и свободный газ в брюшной полости (у 75--80% больных). При исследованиибольного в положении стоя свободный газ определяют под диафрагмой в виде серповидной полоски просветления. При исследовании больного на латероскопе положении на спине видно скопление газа в виде полосы под печенью или впереди от печени, в положении больного на левом боку -- полоса просветления расположена сбоку от печени.Данные лабораторных исследований: высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы белой крови влево, повышение показателей гемоглобина и гематокрита (результат обезвоживания), гиперкалиемия, метаболический ацидоз.

При рентгенологическом исследовании обнаруживают высокое стояние диафрагмы и ограничение ее подвижности, свободный газ в брюшной полости, пневмотоз тонкой и толстой кишки.

Неотложная помощь. Лечение перфоративных язв желудка и 12-перстной кишки только оперативное

(ушивание язвы). Однако может случиться так, что условий для немедленной операции на месте нет,

а соответствующий транспорт отсутствует, и эвакуация невозможна. В этих случаях допустимо

применить неоперативный метод лечения. Через носоглотку вводится постоянный зонд; и больной

укладывается на левый бок. Против болей каждые 4 часа вводится по 1 мл морфина. (Редко

приходилось вводить более 3 раз.)

С помощью шприца днем и ночью производится опорожнение желудка от содержимого. Если оно не аспирируется (закупоривается пищей), временно применяют обычный толстый желудочный зонд.
В первые 24 часа внутривенно вводится 3 л жидкости, включая 1 л 5% раствора глюкозы в физиологическом растворе. К вводимым жидкостям дотбавляют thiamin, никотиновую кислоту, riboflavin, витамин К, аскорбиновую кислоту.
При надобности переливают кровь. Каждые 12 часов в течение 5 дней внутривенно капельным способом вводится следующий стандартный состав: 1000000 ед. пенициллина, 1 г стрептомицина, 2,5 г сульфадиазина натрия, растворенного в 1000 мл физиологического раствора. На пятый день через зонд вводят смесь молока и сливок (пополам) по 30 мл каждый час в течение 3 суток. Пенициллин продолжают вводить внутримышечно до 10-го дня после перфорации.
У нас в СССР этот метод не применяется; во всяком случае, наблюдения над ним не опубликованы.

21. Острые гастродуоденальные кровотечения: дифферен­циальная диагностика, тактика хирурга.

Дифференциальная диагностика. язвенное кровотечение возникает на фоне обострения болезни, в анамнезе удаётся отметить типичные признаки этого заболевания с характерным «язвенным» болевым синдромом и сезонностью обострений.

Кровотечение из разрывов слизистой оболочки области пищеводно-желудочного перехода (синдром Маллори-Вейсса) следует заподозрить у больных молодого возраста, злоупотребляющих алкоголем, после приступов рвоты и появления алой крови в рвотных массах.

Неопределённые желудочные жалобы, похудание и нарушение общего состояния больного (синдром «малых признаков») позволяют заподозрить кровотечение из опухоли желудка. Рвотные массы в этих случаях чаще имеют вид кофейной гущи.

Для кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода характерна многократная рвота тёмной кровью; дёгтеобразный стул возникает обычно через 1-2 сут. Из перенесённых заболеваний важно отметить болезни печени и желчевыводящих путей (в первую очередь - цирроз печени), а также тяжёлые повторные приступы острого панкреатита.

Для уточнения причины кровотечения необходимо детально уточнить данные анамнеза (тяжёлые терапевтические заболевания с выраженными гемодинамическими нарушениями - инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения и др.), лечение лекарственными средствами, обладающими «ульцерогенным» эффектом (нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикоиды), системные заболевания (болезни крови, уремия и др.).

Дифференциальную диагностику в ряде случаев проводят с кровотечением из верхних дыхательных путей, носоглотки и лёгких, когда заглатываемая больным кровь может симулировать кровотечение из пищеварительного тракта.Тщательно собранный анамнез и осмотр больного позволяют заподозрить лёгочное кровотечение, для которого характерен ярко-красный цвет пенистой крови, выделяемой обычно при кашле или отдельными плевками.Необходимо помнить, что чёрная окраска кала может возникать после приёма некоторых лекарственных средств (препаратов железа, викалина и др.).

Хирургическая тактика при гастродуоденальных кровотечениях включает:

Средства консервативной терапии направлены на остановку кровотечения и коррекцию волемических нарушений. Они включают: местное физическое воздействие (промывание желудка холод­ной водой, введение в желудок вазоконстрикторов,эндоскопи­ческие методы остановки кровотечения), быстрое восполнение дефицитаОЦК с сохранением коллоидно-осмотического давления, допустимого уровня кислородной емкости, восполнение реологичес­ких и коагулирующих свойств крови,препараты, снижающие секрецию соляной кислоты, прием антацидов.При отсутствии показаний к экстренной или срочной операции дальнейшие лечебные мероприятия должны быть направлены на уменьшение вероятности рецидива кровотечения и комплексно" противоязвенное лечение.

Больным с признаками гипокоагуляции показано внутривенное введение растворов хлорида кальция, эпсилон-аминокапроновой кислоты, внутримышечные инъекции викасола У больных с на­клонностью к артериальной гипертонии проводят управляемую гипотонию в течение нескольких дней. Для предотвращения лизиса тромба желудочным соком вводят питательные смеси (ох­лажденное молоко, сливки, белковые препараты, смесь Бурже) через постоянный желудочный зонд, который служит и для конт­роля за рецидивом кровотечения.

Показания к неотложному хирургическому вмешательству: бесперспективность или безуспешность консервативного лечения (кровотечение не удается остановить или после остановки имеется угроза его рецидива); массивность к ровопотери; локализация язвы в опасных зонах с обильным кровоснабжением; неблаго­приятные эндоскопические признаки (глубокая язва с обнаженными или тромбированными сосудами); пожилой возраст больного.

Операция должна быть выполнена в оптимальные для больного сроки. Экстренная операция показана у больных: в состоянии геморрагического шока; с массивным кровотечением, когда консер­вативные мероприятия неэффективны; с рецидивом кровотечения, наступившим после его остановки в результате консервативного лечения в стационаре Срочную операцию целесообразно произвести в течение 24-48 ч (период времени, необходимый для подготовки) при массив­ных кровотечениях, когда, несмотря на переливание 1500 мл крови, состояние больного не стабилизируется, ОЦК и гемоглобин оста­ются на прежнем уровне или снижаются, мочи выделяется 60-- 70 мл/ч Особенно настоятельными должны быть показания к срочной операции у больных старше 60 лет, у которых ауторегуляторные механизмы адаптации к кровопотере снижены, а источником крово­течения чаще являются большие каллезные язвы,локализующиеся в зоне крупных сосудов.При выборе метода операции необходимо учитывать особенно­сти клинической ситуации, определяющие степень операционного риска: объем кровопотери, возраст больного и сопутствующие заболевания, интраоперационные технические условия (локализация язвы, пенетрация язвы), личный опыт хирурга.Целью операции являются, во первых, остановка кровотечения и спасение жизни больного, во-вторых, излечение больного от язвенной болезни.

Методы операций При язве двенадцатиперстной кишки: прошивание кровоточащего сосуда (или иссечение язвы перед­ней стенки) в сочетании с пилоропластикой и ваготомией. При сочетанных язвах двенадцатиперстной кишки и желудка – ваготомия с пилороантрумэктомией.

При язве желудка: 1) резекция желудка с удалением кровото­чащей язвы у больных с относительно небольшой степенью опера­ционного риска; 2) у пожилых больных с высокой степенью опера­ционного риска -- иссечение язвы в сочетании с пилоропластикой и ваготомией или через гастротомическое отверстие прошивание кровоточащего со­суда в высоко расположен­ной язве в сочетании с ваготомией и пилоропластикой.

22. Странгуляционная кишечная непроходимость: классификация, патогенез, клиника, дифференциальная диагностика, лечение, осложне­ния.

Странгуляционная КН -(со сдавлением сосудов брызжейки) – при завороте кишечника вокруг оси, образовании узла, ущемлении петель в грыжевых воротах.

1) Завороты - закручивание кишки с ее брыжейкой вокруг продольной оси и составляют 4--5% всех видов кишечной непроходимости.

Различают завороты тонкой; сигмовидной и слепой кишки.

Этиология:К предрасполагающим причинам: а) врожденную или приобретенную чрезмерно длинную брыжейку кишки, мальротацию, б) рубцовые тяжи, сращения, спайки между петлями кишеч­ника как врожденного, так и приобретенного характера, в) резкое похудание с исчезновением жировых прослоек между листками брыжейки.

К производящим причинам относят: а) внезапное повышение внутрибрюшного давления, приводящее к резкому перемещению кишечных петель, б) алиментарные факторы: нерегулярное пита­ние, длительное голодание с последующей перегрузкой кишки большим количеством грубой пищи.

В нормальных условиях петли кишечника совершают значитель­ные по объему движения и нередко делают повороты до 180°С, не вызывая каких-либо патологических нарушений. При перекручива­нии кишки более чем на 180° происходит перекрытие ее просвета и сдавление сосудов брыжейки. Возникают кровоизлияния и некроз стенки кишки. Впоследствии развивается перитонит.

Клиника и диагностика: начинаются остро.; тяжелыми об­щими и местными клиническими симптомами,;; резкие боли.;;пост острая боль в глубине живота и в превертебральной области. В первые часы заболевания на фоне постоянной боли периодически возникают схваткообразные боли, интенсивность которых нарастает синхронно с перистальтикой, достигая характера нестерпимых.

Час­то больные кричат от болей, становятся беспокойными, принимают вынужденное положение с приведенными к животу ногами.. Рвота с самого начала многократная и не приносит облегчения. |Сначала она рефлекторная, неизмененным желудочным содержимым "и желчью, а затем принимает фекалоидный характер. Задержка стула и газов бывает не всегда. Часто в начале заболевания бывает однократный стул за счет опорожнения нижних отделов кишечника, не приносящий облегчения. Общее состояние крайне тяжелое. Быстро появляются и нарас-гают нарушения водно-солевого, белкового и углеводного обмена, микроциркуляторные и гемодинамические расстройства, интоксикация, сокращается диурез. Живот умеренно вздут. Иногда вздутие фоявляется лишь сглаженностью подреберных областей. В первые часы заболевания нередко обнаруживают положи-гельный симптом Валя. В более поздние сроки над растянутой странгулированной петлей тонкой кишки определяют "шум плеска" (положительный симптом Склярова).При обзорной рентгеноскопии -- чаши Клойбера, которые появляются через 1--2 ч от начала заболевания.

При рентгеноскопии видна резко раздутая газами сигмовидная кишка, которая занимает почти всю брюшную полость и дает характерный симптом "светлого живота", на фоне которого видны 1--2 чаши Клойбера с длинными уровнями жидкости.

Лечение- экстренная операция, так как консервативные методы лечения не эффективны.

Хирургическое лечение состоит в расправлении завернувшихся петель кишки (деторсия) и опорожнении кишки от содержимого (декомпрессия). При омертвении кишки показана ее резекция. Резекцию производят по общим правилам, принятым при хирурги­ческом лечении острой непроходимости кишечника (см выше). С целью профилактики рецидива заболевания при заворотах слепой и сигмовидной кишки необходима их фиксация к брюшной стенке

2) Узлообразование кишок-- Протекает с тя­желыми нарушениями кровообращения в сосудах брыжейки и ран­ним некрозом больших отрезков тонкой и толстой кишки. Наблю­дается у 3 4% всех больных острой кишечной непроходимостью.

Этиология - в узлообразовании принимают уча­стие не менее двух кишечных петель. Одна из кишечных петель, сложенная в виде двустволки вместе со своей брыжейкой,образует ось, вокруг которой вторая петля кишки также вместе с ее бры­жейкой закручивается на один или несколько оборотов, сдавливает первую петлю и сама подвергается странгу­ляции. В резуль­тате образования узла про­свет кишечника оказывается перекрытым не менее чем на двух уровнях.

В узлообразовании обыч­но принимают участие тон­кая кишка и подвижные, имеющие собственную бры­жейку отделы толстой кишки. Наиболее частыми видами межкишечных узлов явля­ются узлы между тонкой кишкой и сигмовидной или тонкой кишкой и слепой, которая в этих случаях имеет собственную брыжейку. Уз­лообразование между пет­лями тонкой кишки (тощей и подвздошной) наблюдается редко.Кровоснабжение в сосудах брыжеек странгулируемой и странгулирующей кишки в

начальных стадиях заболевания нарушается в различной степени. В начале заболевания обычно в большей степени страдает кровоснабжение в странгулируемой петле. Затем быстро нарушается кровоснабжение обеих петель, и они оказы­ваются в состоянии некроза.

Клиника и диагностика: предполагать узлообразование кишок надо в тех случаях,когда клинические и рентгенологи­ческие признаки странгуляции тонкой кишки сочетаются с призна­ками непроходимости толстой кишки, невозможно введение высокой клизмы, имеются "баллонообразная" ампула прямой кишки и го­ризонтальные уровни жидкости в левых отделах толстой кишки (наряду с уровнями жидкости в тонкой кишке)

Лечение: хирургическое. В ранней стадии заболевания производят развязывание узла. При невозможности расправить узел, что часто наблюдается в поздние сроки, прибегают к резекции больших отделов толстой и тонкой кишки.Прогноз: часто неблагоприятный. Летальность составляет около 25%

3).Инвагинация кишок. заключающийся во внедрении вышележащего от­резка кишки в нижележащий (нисходящая инвагинация). Внедрение кишечника в обратном на­правлении (восходящая инвагинация) наблюдается редко.В инвагинате выделяют голов­ку и тело, состоящие из внутрен­него (входящего) и

внешнего (вы­ходящего) слоев или цилиндров. Наружную кишку называют вла­галищем инвагината,а место пере­хода наружного цилиндра в сред­ний – воротником инвагината. Внедрение одной кишки в другую происходит на различную глубину.

Закрытие просвета кишки инвагинатом ведет к обту-рационному виду непроходимости.Вместе с кишкой внедряется и ее брыжейка, что приводит к сдавлению сосудов и расстройствам кровообращения во внедрившейся кишке (странгуляция).Инвагинацию кишечника наблюдают преимущественно у детей (У 75% от всего числа больных). У взрослых острая инвагинация кишечника бывает редко и составляет 2—3% от всего числа боль­ных с кишечной непроходимостью. Наиболее часто бывает инва­гинация подвздошной кишки в слепую (илеоцекальная инвагина­ция) или подвздошной и слепой кишки в восходящую (у 80% от всего числа больных).Инвагинация тонкой кишки в тонкую или толстой в толстую бывает гораздо реже.

Этиологи я: наличие в стенке внедряемой кишки тех или иных патологических изменений (опу­холь на ножке, гематома, воспалительный инфильтрат и др.),кото­рые в результате перистальтических сокращений продвигаются по просвету кишки в дистальном направлении, увлекая за собой стенку кишки, стойкий спазм стенки кишки, в результате которого спазмированный отрезок кишки перистальтическими сокращениями внедряется в другой, находящийся в состоянии пареза.

Клиника и диагностика: При острой форме заболевание начинается внезапно, иногда на фоне энтерита или после приема слабительного. Ведущий симп­том: резкие, схваткообразные боли,которые нарастают в своей интенсивности до нестерпимых, синхронно с усилением перисталь­тических сокращении кишечника и затем постепенно стихают. Со временем интервалы между схватками укорачиваются, боли становятся постоянными.Боли сопровождаются неоднократной рвотой. Вместе с тем отхождение кишечного содержимого из нижележащих отделов сохра­няется. В испражнениях обнаруживают много примеси крови и слизи. У ряда больных наблюдаются так называемый кровавый

стул и тенезмы. Кровянистые выделения нередко имеют вид малино­вого "желе". При осмотре живота можно обнаружить видимую перистальти­ку. Живот при пальпации мягкий. При глубокой пальпации обычно удается прощупать болезненное,малоподвижное, изогнутое колба-совидное образование, располагающееся при илеоцекальной инва-гинации в правой подвздошной области, в правом подреберье или поперечно над пупком (при глубокой инвагинации). В последнем случае, кроме того,

при пальпации живота создается ощущение пустоты в правой подвздошной области.При ректальном исследо­вании определяют расширенную ампулу прямой кишки, а при глу­бокой инвагинации у детей иногда и головку спустившегося в пря­мую кишку инвагината. Как правило, в просвете прямой кишки обнаруживают кровянистое содержимое.

Лечение: хирургическое. Необходима экстренная операция в течение первых 2 ч с момента поступления больного в стационар. Консервативные мероприятия: сифонные клизмы, введение газа в ободочную кишку, атропинизация редко эффективны даже в первые часы заболевания. На ранних стадиях заболевания во время операции путем осто­рожного и нежного выдавливания удается произвести дезинвагина цию. После этого для уменьшения излишней подвижности кищки и предупреждения рецидива заболевания производят цекопексию и фиксируют отдельными узловатыми швами терминальный отрезок подвздошной кишки к задней париетальной брюшине. Если распра­вить инвагинат не удается или дезинвагинированная кишка ока зывается нежизнеспособной, производят резекцию кишечных петель с соблюдением всех правил резекции кишечника в условиях

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 433 | Нарушение авторских прав