АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Острые и хронические эмпиемы плевры: классификация, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Эмпиема – скопление гноя в плевральной полости бывает результатом пргрессирования бактериал поражения легких

Этиология – проникновение в плевру микробной флоры и наличие благоприятных условий для ее развития(присутствие экссудата, снижение реактивности организма и др.)

В зависимости от источ­ника инфицирования различают а) первичные эмпиемы плевры, когда имеет

место первичное инфицирование плевры при проникающих ранениях или трансплевральных операциях, а также бактериемия и б) вторичные, при которых источником инфицирования является уже существующий гнойно-инфекционный очаг в организме.

Пути распространения по протяжению(парапневмонические - развивающиеся од­новременно с пневмонией и метапневмонические - развивающиеся после пневмонии эмпиемы плевры, эмпиемы при гнойных заболе­ваниях средостения и грудной стенки), гематогенный и лимфогенный занос Источником вторичной эмпиемы-- абсцесс легкого или нагноившийся бронхоэктаз, прорвавшийся в плевральную полость, пневмония

Патогенез 1.Острая (серозная фаза) до 7 суток плеврал. Выпот происходит первичное образование.

2. фиброзная гнойная (3 недели) ниж. Отделы легких многокамернная эмпиема повышенное содержание фибриногена—фибрин 3. хроническая эмпиема после 21 суток.

Как острые, так и хронические эмпиемы разделяют на следую­щие группы: I По характеру экссудата: а) гнойныe; б) гнилостные .II По характеру микрофлор ы: а) специфические (туберкулез­ные, актиномикотическиеи др); б) неспецифические (стафилокок­ковые, диплококковые, анаэробные и др),

в) вызванные смешан­ной флорой III По происхождению: а) первичные; б) вторичные. IV По характеру сообщения с внешней средой: а) не сообща­ющиеся с внешней средой (собственно эмпиемы), б) сообщающиеся с внешней средой (пиопневмоторакс). V По распространенности процесса: а) свободные эмпиемы (то­тальные,субтотальные, малые); б) ограниченные (осумкованные)эмпиемы: пристеночные,базальные (между диафрагмой и поверх­ностью легкого), интерлобарные (в междолевой борозде), апикаль ные (над верхушкой легкого), медиастинальные (прилежащие к средостению) и многокамерные (когда гнойные скопления в плевральной полости разделены между собой спайками)

Клиника и диагностика:

Если опорожнение плевральной полости от гноя не сопровождается расплавлением легкого, то между легким и париетальной плеврой образуется остаточная полость, ведущая в последующем к развитию хронической эмпиемы (через 2 – 3 месяца).При острой эмпиеме полость имеет тонкую стенку, состоящую из 2-х слоев: поверхностного – пиогенного из грануляционной ткани и глубокого –обр собственно воспалительно-инфильтративными слоями плевры. Если в воспалительной зоне преобладают альтеративно-экссудативные процессы, то даже при длительном течении заболевания (более 3 месяцев) воспаление плевры следует рассматривать как острое.

Клиника острого плеврита - сильные колющие боли в груди; - сухой кашель; - высокая лихорадка (39 – 40 гр.); - тахикардия; - нарастающая гипоксемия.

При увеличении количества экссудата в плевральной полости боли уменьшаются, => «меняет боль на одышку». Вынужденное положение больного – на больном боку для уменьшения экскурсии грудной клетки со стороны поражения. Усиление голосового дрожания с пораженной стороны, аускультативно -- ослабление везикулярного дыхания,перкуторно -- о наличии жидкости в плевральной полости, высоту ее уровня,изменение со стороны легких, степень смещения средостения.Рентгенография) грудной клетки и различные виды компьютерной томографии (при необходимости).УЗИ диагностики. =>небольшое количество жидкости в плевральной полости, очень четко дифференцировать жидкость с массивными плевральными наложениями, а также как и при рентген--определить точку для пункции или дренирования плевральной полости без рентгенологической нагрузки для пациента.. Для изучения самого выпота и подтверждения его гнойного характера необходима плевральная пункция. Место пункции определяется либо физикально, либо рентгенологически, либо с помощью УЗИ. При физикальном контроле пункцию выполняют в сидячем положении больного на одно межреберье ниже уровня притупления перкуторного звука,по задней аксиллярной линии, но не ниже VIII или IX межреберья. В лежачем положении больного пункцию выполняют в аксиллярной области в VIII межреберье. Под местной анестезией делают прокол стерильной иглой по верхнему краю

нижележащего ребра, чтобы не повредить межреберные сосуды, расположенные у нижнего края вышележащего ребра. При внезапном прорыве легочного гнойника в свободную от сращений плевральную полость.=> легкое коллабируется воздухом, проникающим через бронх, быстро накапливающимся экссудатом=> пиопневмоторакс. У таких больных внезапно развиваются коллаптоидное состояние (шок) и явления дыхательной недостаточности: одышка, цианоз, нитевидный пульс, холодный пот, гипотония. Рентгенологически отмечается спавшееся легкое, газ и горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости.

Клиника и диагностика Хрон--- температура- субфебрильной или даже нормальной. При нарушении оттока гноя она становится гектической;кашель с отделением гнойной мокроты Если оно становится особенно обильным при положении больного на здоровом боку, следует предположить

наличие бронхоплеврального свища.При осмотре-симптомы гнойной интоксикации бледность

больного, цианоз слизистых оболочек, безбелковые отеки на ногах Грудная клетка деформирована на стороне эмпиемы вследствие фиброза межреберья ока­зываются суженными.У детей развивается сколиоз позвоночника с выпуклостью в неповрежденную сторону. При наличии бронхоплеврального свища над полостью-- коробочный звук При аускультации дыхательные шумы над полостью не выслушиваются, однако при бронхоплевральном свище иногда бывает амфорическое дыхание.

Уточнить наличие бронхоплеврального свища помогает вве­дение в эмпиематозную полость 0,3--0,5 мл эфира Появление запаха эфира в выдыхаемом воздухе свидетельствует о наличии свища.

Для уточнения размеров эмпиематозной полости при хронической эмпиеме, помимо обычной рентгенограммы, необходимо про­извести плеврографию в положении больного лежа на спине, а затем на боку Применяют любое водорастворимое контрастное вещество При подозрении на наличие бронхоплеврального свища, бронхоэктазов или полости в ткани легкого необходимо выпол­нение бронхографии.

Лечение:

1) раннее полноценное удаление экссудата из плевральной полости пункцией или дренированием ее.; 2) проведение мероприя­тий, направленных на скорейшее расправление легкого (вакуум-отсос, форсированное дыхание, лечебная физкультура

3) проведе­ние рациональной антибактериальной терапии, направленной как на подавление инфекции

в плевральной полости (местно), так и на лечение воспалительного процесса(пневмония, абсцесс, остеомие­лит и др.), послужившего причиной развития эмпиемы;

4) прове­дение общеукрепляющей и поддерживающей терапии (рациональ­ное питание, переливание крови и кровезаменителей, возмещаю­щих потери белка; сердечные средства),

5) повышение защитных сил организма (лечебные сыворотки и др.).

Наиболее простым и доступным методом удаления экссудата из плевральной полости-повторные пункции с отсасыва­нием максимально возможного количества экссудата и введением в полость антибиотика в соответствии с чувствительностью флоры. Бели флора неизвестна, целесообразно при первых пункциях вво­дить канамицин, гентамицин и другие антибиотики широкого спектра действия или антисептики (диоксидин--до 100 мг в 100--150 мл раствора и др).

С целью вызвать лизис сгустков гноя и повысить эффект действия антибиотика к раствору последнего добавляют один из протеолитических ферментов. Пункции повторяют ежедневно до тех пор, пока не перестанет накапливаться экссудат и легкое полностью не расправится.Можно производить отсасывание гноя из плевры и с помощью сифона-дренажа по Бюлау---способ удаления жидкости и воздуха из плевральной полости с помощью трубчатого дренажа, вводимого путем прокола грудной стенки троакаром и действующего по принципу сообщающихся сосудов.

12. Легочное кровотечение: причины, клиника, дифферен­циальная диагностика, принципы

ЛК - выделение чистой крови. Различают малое (объемом до 100 мл), средней интенсивности (до 500 мл) и профузное (более 500 мл) кровотечение. При малой и средней интенсивности кровотечении вначале появляется чувство першения в глотке, затем кашель с запахом крови, привкус соли во рту, одышка.Легочное кровотечение и кровохарканье-осложнение различных заболеваний легких, бронхов, сердечно - сосудистой системы и нарушений гемостаза при болезнях системы крови.

Причины туберкулезного характера;;нетуберкулезных поражений — пневмонии (крупозная, вирусная—геморрагическая), бронхоэктазы, опухоли легкого (первичные или метастатические), застой в легких (недостаточность сердца— пороки сердца), сосудистые поражения бронхов и легких — эмболии веточек легочной артерии, тромбозы, васкулиты (последние нередко ревматической природы), болезни крови. Может быть признаком паразитарных заболеваний легких (эхинококк легкого, аскаридоз, парагонимоз, стронгилоидоз). Профессионал заболевания (силикоз, силикатоз).

Клиника Приступообразный или длительно не прекращающийся кашель (в мокроте появляются прожилки крови, а вскоре она приобретает вид жидкой алой крови и ее сгустков).Одышка.Боли в грудной клетке.Чувство значительной тревоги, страха за жизнь.Слабость, головокружение, беспокойство.Различные проявления дыхательного дискомфорта.Влажные хрипы на стороне поражения, позже с 2-х сторон.Тахикардия.Гипотония.Тахипноэ.

Диагностика.

Клинический анализ крови с определением количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита.

Анализ мокрота с микробиологическим исследованием (выявление микобактерий туберкулеза) и цитологическим (атипичные клетки, характерные для рака).

Коагулограмма – показатели свертывающей и противосвертывающей системкрови.

Рентгенологически --патологические изменения в легких.(обусловлены ателектазами вследствие заполнения кровью мелких бронхов, альвеол и характеризуются снижением прозрачности легкого, появлением очаговых теней - "пестрое легкое").

Компьютерная томография.

Бронхоскопия может быть как и диагностической процедурой (с биопсией подозрительного участка) так и лечебной – введение гемостатических веществ, электрокоагуляция сосуда.

Обследование на туберкулез (туберкулиновые пробы и т.д.)

Специфические методы обследования по показаниям: ангиопульмонография, обследование органов ЖКТ при подозрении на кровотечение из них (см. соответствующий раздел)

Дифференциальный диагноз при Л.к. проводят прежде всего с желудочным и пищеводным кровотечениями. При желудочных кровотечениях.кровь, выделяющаяся с рвотными массами, может напоминать по виду кофейную гущу, имеет кислую реакцию, которую сохраняет даже будучи аспирированной. При свежих кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода кровь в рвотных массах может выглядеть мало измененной, но обычно она имеет темный цвет и не бывает пенистой.

Консервативное лечение

Успех лечения зависит от вовремя установленной причины кровотечения.

- раствора атропина сульфата, внутривенно

- раствора эуфиллина.

- в целях гемостаза (остановки кровотечения) — внутривенное введение раствора аминокапроновой кислоты, внутривенно или внутримышечно — этамзилата (дицинона)

- раствор аскорбиновой кислоты в/в

- при массивном легочном кровотечении, что встречается относительно редко, и угрожающей жизни кровопотере объемом 30% объема циркулирующей крови, снижении систолического АД до 70-90 мм рт. ст. наряду с гемостатическими средствами вводят коллоидные плазмозаменители: полиглюкин, реополиглюкин в количестве до 1000-1500 мл.

- введение вазопрессоров, кальция хлорида нецелесообразно и противопоказано.

При кровохарканье, возникшем в результате ТЭЛА, ---Необходимо внести внутривенно гепарин, обезболивающие средства: раствор анальгина или раствор промедола. Для уменьшения АД в легочной артерии рекомендуется внутривенное введение раствора эуфиллина, раствора папаверина гидрохлорида.

При появлении симптомов недостаточности кровообращения следует дополнительно ввести внутривенно строфантин или коргликон. Больные с крово-

харканьем или легочным кровотечением нуждаются в немедленной госпитализации в специализированные пульмонологические или торакальные хирургические отделения на носилках в положении полусидя.

Бронхоскопия с тампонадой бронха баллонным катетером, лаважем холодным физ. раствором, раствором фибриногена, тромбина, эмболизация бронхиальной артерии).

Ангиография с селективной эмболизацией бронхиальной артерии.

Хирургическое лечение- – резекция части легкого или легкого, вместе с кровоточащим сосудом.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 823 | Нарушение авторских прав