АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Пороки развития пищевода: клиника, диагностика, лечение

К ним относят: полное отсутствие пищевода (аплазия или полная атрезия), полную непро­ходимость

участка пищевода (атрезия),стенозы, трахеопищеводные свищи, удвоение пищевода, врожденный

короткий пищевод,врожденную халазию (недостаточность) кардии.

Атрезия - полное отсутствие просвета пищевода на каком-либо уч-е его или на всем протяжении. В первые часы и дни после рождения у новорожденных- выделение слюны и слизи изо рта и носа,сильный кашель, одышка и цианоз==> аспирации содержимого пищевода в дыхат пути. С началом кормления молоко срыгивается и поступает в рот нествороженным.

Часто встреч полная атрезия + трахеобронхиал свищом: прокс конец пищевода атрезирован, а дистальный соединен с трахеей. Реже встречается полная атрезия пищевода без трахеобр свища.

Стеноз пищвода может быть из-за гипертрофии мышеч­ной оболочки, наличия в стенке пищевода фиброзного или хря­щевого кольца, обр-я слиз оболочкой тонких мембран. Небольшие стенозы длительное время- бессимптомно и проявл дисфагией при приеме грубой пищи. При выра­женном стенозе- дисфагия, срыгивание во время и после еды.=>развити-е супрастенотического расши­рения пищевода,пищев массы задерживаются в нем=> гниению, появляется гнилостный запах изо рта.

Удвоение пищевода -- редкая аномалия. Мо­жет быть изолированным или иметь сообщение с основным каналом пищевода. Просвет изолированных удвоений заполнен секретом, выделяемым их слизистой, иногда они имеют вид кист, в других случаях сообщаются с трахеей или бронхом. По мере роста кист развиваются симптомы сдавления пищевода и дыхательных путей, у больных развивается дисфагия, появляется кашель, одышка.

Врожденная халазия (недостаточность) кардии -- следствие не­доразвития нервно-мыш аппарата физиол кардии\ выпрямления угла Гиса. Клинич картина как проявлен врожденного короткого пищ.

Врожденный короткий пищевод.- часть желудка оказывается располож выше диафрагмы. Клин картина- недостаточностью кардии, сопр жел-пищ рефлюксом. После кормления у детей=срыгивания, рвота иногда с примесью крови в результате развития эзофагита.

Осложнения пороков развития пищевода. - при врожденной атрезии, стенозах, пищ-дых свищах является аспирационная пневмония. Атрезия пищевода может привести к голодной смерти ребенка, при стенозах развива­ется застойный эзофагит. Сдавление бронхов увеличивающимся удвоенным пищеводом вызывает повторные пневмонии, развитие бронхоэктазов, нагноение и прорыв кисты в дыхательные пути или плевральную полость. Выстилка кист из эктопированной слизистой оболочки желудка может подвергаться изъязвлению=> кровот и перфорации. При врожденном коротком пищеводе и недостаточности кардии-- рефлюкс-эзофагит, пептическая язва, стриктура пищевода, час­тым осложнением ----аспирационная пневмония.

Диагноз -уста­навливают с помощью рентгенологического исследования(в просвет пищевода по тонкому катетеру вводят 1--2 мл йодолипола. Исследование позволяет обнаружить слепой конец пи­щевода, уровень его расположения, протяженность и величину сужения, супрастенотическое расширение пищевода, наличие сооб­щения просвета пищевода с бронхами или трахеей. При удвоении пищевода отмечают дополнительную тень с четкими контурами, примыкающую к тени средостения и оттесняющую пищевод. При коротком пищеводе он не имеет изгибов, а часть желудка располо­жена выше диафрагмы. Недостаточность кардии проявляется желудочно-пищеводным рефлюксом контрастного вещества во время исследования. Большую роль в диагностике пороков разви­тия пищевода играют эзофаго- и бронхоскопия.

Лечение: особенности хирургического лечения атрезии пи­щевода определяются ее видом. Если диастаз между выделенными концами пищевода не превышает 1,5 см, накладывают прямой анастомоз конец в конец. При значительном диастазе концов пищевода проксимальную часть его выводят на шею в виде эзофагостомы, накладывают гастростому для питания ребенка, впослед­ствии производят эзофагопластику. Выбор вида операции при врожденном стенозе пищевода зави­сит от протяженности сужения. При сужении до 1,5 см производят продольное рассечение стенки пищевода

с поперечным сшиванием краев раны над катетером. Если участок сужения не превышает по протяженности 2,5 см, возможно выполнение резекции пищевода с анастомозом конец в конец. При значительной протяженности сужения показана эзофагопластика. При локализации сужения в области физиологической кардии производят экстрамукозную мио-томию (операция Геллера) с фундопликацией или пластикой лоскутом диафрагмы.

Лечение трахео- и бронхопищеводных свищей заключается в пересечении свищевого хода и ушивании образовавшихся дефектов в обоих органах

При удвоении пищевода- вылущивание или резекция дивертикулоподобного участка.

При врожденном коротком пищеводе и отсутствии осложнений проводят консервативное лечение.

В случаях тяжелого рефлюкс-эзофагита производят пилоропластику или трансплевральную фундопликацию с оставлением желудка в грудной полости.

Врожденную недостаточность кардии лечат консервативно. Обычно с течением времени

наступает нормализация функции кардии.

2. Инородные тела пищевода: клиника, диагностика, ос­ложнения, лечение.

Клиника и диагностика: У больных возникает чувство страха, ощущение стеснения, давления или боли в горле, в области яремной ямки или за грудиной. Эти ощущения усиливаются при проглатывании слюны, жидкости. Частым симптомом--- дисфагия (затруд.глотание), обусловлена не только инородным телом, но и развитием спазма мускулатуры пищевода и воспалительным отеком его слизистой оболочки=> полная непроходи­мость пищевода и регургитация при приеме жидкости или пищи.повышенное слюноотделение. При попадании крупного инородного тела в область входа в пищевод--- смерть от асфиксии.

При прободении ---- подкожная эмфизема, симптомы гнойного медиастинита высокая температура тела, озноб, ухудшение общего состояния. Перфорация пищеводной стенки острыми инородными телами------ к профузному кровотечению из поврежденных прилежащих крупных сосудов -общей сонной артерии, яремной вены,аорты и др.

При перфорации стенки пищевода----повреждение плевры, легких и развитие пищеводно-дых свищей. Длительное пребывание инородно­го тела в пищеводе----травматический эзофагит с последующей перфорацией вследствие изъязвления стенки пищевода. Всем больным с инородным телом пищевода необходимо проведение экстренного рентгенологического исследования. Металлические инородные тела выявляют при обычной рентгеноскопии. При менее контрастных инородных телах показана рентгенография, томография, исследование пищевода с водорастворимым контрастом.При перфорации---- затекание контрастного вещества за его контуры,наличие медиастинальной эмфиземы, при развитии свищей -- попадание контраста в трахеобронхиальное дерево. Большое диагностическое значение имеет эзофагоскопия,уточняющая характер инородного тела и его расположение.

Лечение: при подозрении на инородное тело пищевода больного необходимо в любое

время суток направить в хирургический стационар. Удаление инородных тел пищевода производят под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов с помощью жесткого эзофагоскопа и набора специальных цапок.При невозможности удалить инородное тело через эзофагоскоп показана операция, которая заключается в эзофаготомии, удалении инородного тела, ушивании стенки пищевода. Даже при длительном бессимптомном пребывании инородного тела в пищеводе больным следует настойчиво рекомендовать его удаление, из-за возможности развития тяжелых осложнений.

3. Ахалазия кардии: классификация, клиника, диагности­ка, лечение.

Ахалазия кардии - нервно-мышечное заболевание пищевода,проявл нарушением прохождения пищевых масс в желудок вследствие стойкого нарушения рефлекторного открытия кардии при глотании, изменения перистальтики и ослабления тонуса пищеводной стенки.

Этиология: врожденные аномалии развития нервного аппарата пищевода (дегенерация межмыш(ауэрбахова) сплетения); конституциональная неврастения с возникновением неврогенной дискоординации моторики пищевода; рефлекторные дисфункции пищевода; инфекционно-токсические поражения нервных сплетений пищевода и кардии. Разрешающим фактором является стресс или длительное эмоциональное напряжение.

Клиника и диагностика: триада симптомов: дисфагия, регургитация, боли. Дисфагия - основной и в большинстве случаев первый симптом заболевания. У одних возникает внезапно, у других развивается постепенно. Усиление дисфагии после нервного возбуждения, во время поспешной еды, при приеме плотной, сухой и плохо прожеванной пищи.Зависит от температуры пищи: плохо проходит или не проходит теплая пища, а холодная проходит, или наоборот. Больные постепенно приспосабливаются-ходьба, гимнастические упражнения, заглатывание воздуха и слюны, прием большого количества теплой воды и др.). Регургитация при небольшом расширении пищевода наступает после нескольких глотков пищи, при значительно расширенном пищеводе бывает более редкой, но обильной и обусловлена сильными спастическими сокращениями пищевода, возникающ при его nepeполнении. Регургитация в положении лежа и при сильном наклоне туловища обусловлена механическим давлением содержимо­го пищевода на глоточно-пищеводный сфинктер и его растяжением. Ночная регургит связ с некот снижением тонуса гло-точно-пищеводного сфинктера.

Боли за грудиной при ахалазии кардии- связаны со спазмом пищеводной мускулатуры и устраняются приемом нитроглицерина, амилнитрита и атропина. Однако у большинства больных боли возникают при переполнении пищевода и исчезают после срыгивания или прохождения пищи в желудок. У некоторых больных возникают приступы спонтанных болей за грудиной по типу болевых кризов. Боли натощак или после рвоты обусловлены эзофагитом и снимаются приемом пищи. Отрыжка воздухом, тошнота, повышенное слюноотделение, жжение по ходу пищевода, неприятный запах изо рта также обусловлены эзофагитом.

Ч астым осложнением заболевания является застойный эзофагит,кровотечение, перфорация пищевода, периэзофагит. Хронический эзофагит может явиться причиной возникновения рака

Б. В Петровский выделяет четыре ста­дии заболевания:

I стадия - функциональный непостоянный спазм кардии, расширения пи­щевода не наблюдается;

II стадия -- стабильный спазм кардии с нерезким расширением пищевода,

III стадия -- рубцовые изменения мышечных ело ев кардии с выраженным расширением пищевода,

IV стадия резко выра­ж стеноз кардии с дилатац пищевода, часто S-образной формы, и эзофагитом.

Диагностика. Рентген. исследование, эзофагоскопия, эзофаготонокимография, фармакологические пробы..При бесконтрастном рентгенологическом выявляют дополнительное выбухание правого контура средостения, наличие уровня жидкости в проекции заднего средостения, отсутствие газового пузыря желудка. Основной рентгенологический признак ахалазии - сужение терминального

отдела пищевода с четкими, ровными и эластичными контурами. Складки слизистой оболочки в области сужения сохранены.У ряда больных отмечают удлинение и искривление пищевода.

Перистальтика пищевода у всех больных резко нарушена: сокращения ослаблены, имеют спастический характер и недостаточную амплитуду. При развитии эзофагита видны изменения рельефа слизистой оболочки пищевода: зернистость, утолщение и извилистость складок.

Лечение: консервативную терапию применяют только в начальных стадиях заболевания Пища- механически термически щадящей, богатой белками, витаминами. Питание дробное, последний прием пищи за 3--4 ч до сна. Уменьшения дисфагии в I--II стадиях заболевания можно добиться путем применения препаратов нитрогруппы -нитроглицерина,

При явлениях застойного эзофагита -промывание пищевода слабым раствором антисептиков.Основной метод лечения ахалазии кардии -кардиодилатация, которая заключается в насильственном растяжении и частичном надрыве мускулатуры дистального участка пищевода и кардии. Кардиодилатацию можно проводить в любой стадии заболевания

Оперативное лечение --направлено на устранение непроходимости пищеводно-желудочного перехода. Показаниями к нему являются 1) невозможность провести кардиодилатацию, 2) отсутствие

терапевтического эффекта после повторных курсов кардиодилатации, 3) рано

диагностиров разрывы пищевода, возникающие во время расширения кардии, 4)выраженные пептические стриктуры, развывшиеся после пере растяжения кардии и не поддающиеся консервативной терапии. 5) резкое расширение, S-образное искривление пищевода в сочетании с рубцовыми изменениями в кардии. Хирургическому лечению подвергаются 15--20% больных ахалазией. В настоящее время из всех предложенных операций применяют только те, которые основаны на идее внеслизистой кардиомиотомии. Экстрамукозную кардиопластику по Геллеру выполняют из абдоминального доступа, производя продольное рассечение мышечной оболочки терминального отдела пищевода по передней и задней стенкам на протяжении 8-10 см

Операцию Геллера сочетают с эзофагофундорафией или фундопликацией по Ниссену для

предупреждения развития пептического эзофагита Результаты операций при ахалазии

кардии зависят от степени дооперационных изменений пищевода (изменения моторики

и тонуса, выраженности воспалительных явлений), а также от тщательности

выполнения пластической операции

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 729 | Нарушение авторских прав