АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Острый аппендицит: лечение, осложнения, их профилактика и лечение.

Острый аппендицит – воспаление червеобразного отростка.

Осложнения острого аппендицита
В клиническом течении острого аппендицита выделяют следующие осложнения:

1. Перфорация

2. Аппендикулярный инфильтрат

3. Локальные абсцессы брюшной полости (межкишечный, тазовый, поддиафрагмальный, подпеченочный и др.)

4. Перитонит

5. Септический тромбофлебит воротной вены и ее притоков (пилефлебит)

Профилактика

Меры профилактики, в первую очередь, должны быть направлены на недопущение попадания инфекции в организм и профилактику заболеваний желудочно-кишечного тракта, запоров. Для этого нужно обязательно соблюдать гигиену, рационально питаться: употреблять в достаточном количестве продукты богатые клетчаткой(овощи, фрукты, каши), молочные продукты. Следует избегать переедания.

Лечение. На догоспитальном этапе запрещается: применять местное тепло /грелки/ на область живота, вводить наркотики и другие болеутоляющие средства, давать больным слабительное и применять клизмы.

Постановка диагноза острого аппендицита является показанием к проведению экстренного оперативного лечения. При отсутствии явлений разлитого перитонита используется доступ Макбурнея (McBurney), иногда называемый в отечественной литературе доступом Волковича-Дьяконова. Основной этап операции при остром аппендиците — аппендэктомия (удаление червеобразного отростка). Аппендэктомия технически может быть проведена одним из двух способов:

· типичная аппендэктомия (используется всегда, когда червеобразный отросток можно полностью вывести в операционную рану) — после перевязки брыжейки червеобразного отростка отросток отсекается, его культя погружается в купол слепой кишки кисетным и Z-образным швами;

· ретроградная аппендэктомия (используется в случае невозможности выведения червеобразного отростка в рану по причине наличия спаечного процесса между отростком и другими органами брюшной полости или при некоторых видах атипичного расположения отростка) — червеобразный отросток отсекается от купола слепой кишки, его культя погружается в купол, а затем производится поэтапное выделение отростка и перевязка его брыжейки.

В настоящее время все большее распространение получает лапароскопическая аппендэктомия — удаление аппендикса через небольшие проколы брюшной стенки с помощью специальных инструментов. В большинстве таких операций число проколов достигает трех. Первый прокол осуществляется в одном сантиметре над пупком, второй в четырех сантиметрах под пупком, расположение третьего прокола непосредственно зависит от расположения аппендикса.

В последние годы все больше и больше начинает вживляться в современную медицину малоинвазивные операционные вмешательства, к которым можно отнести и транслюминальную хирургию (эндохирургические вмешательства, где гибкие инструменты вводятся в просвет полого органа сквозь естественные отверстия человеческого тела и через разрез в стенке внутреннего органа подводятся непосредственно к оперируемому объекту)

При транслюминальной апендэктомии может быть выбрано два доступа:

1. трансгастральная аппендэктомия (инструменты вводят через крошечное отверстие в стенке желудка);

2. трансвагинальная аппендэктомия (инструменты вводят через небольшой разрез во влагалище).

Преимущество таких операций:

1. полное отсутствие косметических дефектов;

2. относительно быстрое выздоровление, сокращение сроков послеоперационной реабилитации.

28. Особенности течения острого аппендицита в зависи­мости от расположения червеобразного отростка и возраста больных.

Острый аппендицит – воспаление червеобразного отростка.

отличается стертостью и атипизмом клиниче­ских проявлений. Боли выражены незначительно, локализуются внизу живота, над лобком. Нередко у больных наблюдаются понос, тенезмы (если червеобразный отросток прилежит к переднейстенке прямой кишки) или дизурические явления (если он прилежит к мочевому пузырю), защитное напряжение мышц брюшной стенки выражено незначительно. Большую ценность в диагностике острого аппендицита при расположении червеобразногоотростка в малом тазу имеет ректальное и вагинальное исследование, позволяющее

выявить зону резкой болезненности, а иногда определить плотный болезненный

инфильтрат в прямокишечно-маточном (дугласовом) пространстве.

При левостороннем расположении червеоб­разного отростка (что бывает при обратном

расположе­нии внутренних органов) или при подвижной слепой кишке симпто­мы

острого аппендицита будут выявляться слева.

Острый аппендицит при ретроцекальном располо­жении червеобразного отростка

отличается нерез­кой выраженностью симптомов заболевания, что приводит к

запоз­далой диагностике и позднему поступлению больного в стационар. Боли обычно

локализуются в правой подвздошной области, но могут быть и в правой поясничной

области, иррадиируя в бедро. Отмечается тошнота, рвота, повышение температуры

тела.

Вследствие того что червеобразный отросток прилежит к задней стенке живота,

находясь позади слепой кишки, напряжение мышц в правой подвздошной области

невелико или совсем отсутствует, но оно может выявляться в области правой

боковой стенки живота или в поясничной области. Обычно слабо выражены симптомы

раздражения брюшины и болезненность незначительная даже при глубокой пальпации в

правой подвздошной области. Нередко опре­деляется болезненность при надавливании

в поясничной области, положительный симптом Пастернацкого. Лишь симптом

Образцова определяется с большим постоянством.

Образовавшийся вокруг червеобразного отростка гнойник обычно ограничивается

спайками и редко прорывается в свободную брюшную полость с последующим развитием

разлитого перитонита. Чаще происходит расплавление задней париетальной брюшины с

прорывом гнойника в забрюшинную клетчатку и развитием за-брюшинной флегмоны. При ретроцекальном ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка (что

встречается редко) воспалительный процесс сразу переходит на забрюшинную

клет­чатку, что нередко сопровождается сгибательной контрактурой правого бедра,

дизурическими явлениями. При ретроцекальном аппендиците в моче часто

обнаруживают эритроциты в результате вовлечения в воспалительный процесс

мочеточника.

29. Особенности течения острого аппендицита у детей, пожилых людей, бере­менных женщин.

Особенностью острого аппендицита у детей является быстрое развитие деструктивных изменений в червеобразном отростке, частое развитие разлитого перитонита вследствие плохо развитого сальника, что уменьшает возможности отграничения процесса. В клинической картине нередко преобла­дают такие симптомы, как боли схваткообразного характера, мно­гократная рвота, понос. Температура тела, как правило, высокая, достигает 39--40° С, частота пульса нередко не соответствует температуре. Выражены симптомы тяжелой интоксикации. Напря­жение мышц брюшной стенки может быть небольшим. Таким образом, острый аппендицит у детей характеризуется бурным течением, напоминает по своим клиническим проявлениям гастроэнтерит, дизентерию. Это

затрудняет раннюю диагностику и увеличивает число перфоративных форм аппендицита.

Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста вследствие ареактивности

организма и выраженных сопутствую­щих заболеваний имеет стертое течение. Боли в

животе выражены незначительно, температура тела нормальная. Защитное напряже­ние мышц брюшной стенки слабо выражено или отсутствует; даже при деструктивных формах аппендицита отмечается небольшое повышение количества лейкоцитов в крови, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. У лиц пожилого и старческого возраста стертость клинической картины заболевания, невыраженность основных симптомов, а также склонность к быстрому развитию деструкции червеобразного отростка (вследствие склероза его сосудов) приводят к тому, что эти больные поступают в хирургические стационары в поздние сроки (через несколько дней) от начала острого аппендицита, нередко с развившимися осложнениями -- аппендикулярным ин­фильтратом.

Острый аппендицит у беременных. Проявления острого аппен­дицита в первой половине беременности ничем не отличается от обычных его проявлений. Во второй половине беременности смеще­ние слепой кишки и червеобразного отростка увеличенной маткой приводит к изменению локализации болей при остром аппендиците. Боли могут локализоваться не только в правой подвздошной области, но и в правом подреберье. Больные не обращают внимания на эти боли, относя их за счет проявлений беременности. Рвота, не­редко отмечаемая у беременных, также не

вызывает у них особого бес­покойства. Напряжение мышц брюшной стенки в ранние сроки бере­менности выражено хорошо, но в поздние сроки беременности вследствие сильного растяжения мышц живота выявить их защит­ное напряжение бывает довольно трудно. Симптомы Воскресенского и Щеткина -- Блюмберга обычно хорошо выражены. Если воспа­ленный червеобразный отросток расположен позади увеличенной матки, то симптомы раздражения брюшины могут не определяться Нередко острый аппендицит у беременных принимают за признаки угрожающего выкидыша, что приводит к поздней госпитализации больных и поздней операции. Риск выкидыша при выполнении

аппендэктомии даже в поздние сроки беременности невелик. Всех беременных, заболевших острым аппендицитом, надо оперировать. Дифференциальная диагностика острого ап­пендицита должна проводиться с пятью группами заболе­ваний: с заболеваниями органов брюшной полости, органов

забрю-шинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки, с инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.

Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки отличается от острого аппендицита внезапным появлением резких, чрезвычайно интенсивных болей в эпигастральной области, "доско-образным" напряжением мышц передней брюшной стенки, резкой болезненностью, возникающей при пальпации живота в эпигаст­ральной области и правом подреберье, наличием свободного газа в брюшной полости, что может быть определено перкуторно (ис­чезновение печеночной тупости) или рентгенологически (наличие светлой серповидной полоски между печенью и правым куполом диафрагмы). Отличие заключается также и в том, что в первые часы после перфорации (до развития перитонита) температура тела больных остается нормальной. Симптом Щеткина -- Блюм­берга при перфоративной язве хорошо определяется на обширном участке эпигастральной области и правого подреберья.

При диф­ференциальной диагностике не следует придавать слишком большо­го значения указаниям на наличие язвенной болезни в анамнезе. Этот признак не имеет большой ценности, так как хорошо известна возможность перфорации язвы у больного без "язвенного" анамне за (перфорация "немой" язвы). В то же время наличие у больного язвенной болезни не исключает возможность развития у неге острого аппендицита.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 594 | Нарушение авторских прав