АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Дифференциальная диагностика-

Анамнез: наличие и характер болей, связь их с желтухой и кожным зудом, лихорадкой и ознобом, снижение массы тела, пожилой возраст, операции на желчных путях. В экстренной хирургии подробно собранный анамнез дает не менее 60% информации, необходимой для постановки диагноза.

Объективные данные: интенсивная желтуха-характерный землистый оттенок.При очень длительной-черновато-бронзовую окраску., интенсивно окрашенная моча-Моча приобретает темную окраску (цвета пива)., обесцвеченный кал, кожный зуд, высокая температура тела, послеоперационные рубцы напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Курвуазье,Селезенка при меха­нической желтухе не увеличена, не пальпируется, лимфатические узлы не увеличены. болезненный край печени (при острой механической желтухе).

Лабораторные данные: В анализе крови отмечается увеличение СОЭ, лейкоцитоз (при остром холецистите в сочетании с холедохолитиазом). Концентра­ция прямого и непрямого билирубина в крови резко повышена, осо­бенно при обтурирующих опухолях панкреатодуоденальной зоны (бо­лее 0,15--0,20 г/л, или 15--20 мг%). При холедохолитиазе, осо­бенно при так называемых "вентильных" камнях, билирубинемия носит ремиттирующий характер, билирубинурия и уробилинурия имеют перемежающийся характер. При опухолях, вызывающих полную непроходимость желчевыводящих путей, уробилинурия от­сутствуетпри сохраненной билирубинурии. Уровень холестерина в крови повышен, концентрация сывороточного железа в норме или даже несколько снижена. Трансаминазы крови умеренно увеличены, а при длительной желтухе могут возрастать более значительно.Существенно (свыше 12 единиц) повышается уровень щелочной фосфатазы, особенно выражено повышение этого фермента при желтухах опухолевой природы, что связано со значительной гипер-билирубинемией. Альдолаза повышена незначительно. Концентра­ция протробина в крови снижена.

Инструментальная диагностика: УЗИ  ЭФГДС  ЭРХПГ  ЧЧХГ  КТ, МЯР  лапароскопия.

Лечение.

Общие принципы хирургического лечения больных с механической желтухой:

ü Больные с механической желтухой при отсутствии тенденции к стиханию симптомов заболевания должны быть прооперированны как можно быстрее.

ü Чем тяжелее протекает заболевание, тем раньше следует оперировать.

ü При повышенном операционном риске необходимо проводить декомпрессию желчных протоков в виде наружного дренирования, как 1-ый этап хирургического лечения:

- пункционное дренирование желчных протоков или желчного пузыря под контролем УЗИ;

- лапароскопическое дренирование;

- холецистостома из минилапаротомного доступа.

34. При неоперабельных опухолях желчных протоков необходимо шире производить паллиативные операции; эксплоративная лапаротомия (пробная, диагностическая) показана лишь при массивном опухолевом процессе и широком его метастазировании:

- реканализация опухоли;

- обходные анастомозы (холецисто-, холедохо- или гепатикоеюностомии);

- наружное дренирование желчных протоков: гепатико- или гепатикохолангиостомии;

- некоторые больные после реканализации пораженных опухолью протоков живут более 1-2 лет, поэтому во избежании рецидива желтухи необходимо применять сменный транспеченочный дренаж.

Декомпрессию желчных путей следует выполнять при любой форме, локализации и стадии рака.

35. Острый панкреатит: классификация, патогенез, клини­ка, диагностика, лечение.

Острый панкреатит- острое заболевание поджелудочной железы,из-за аутолиза ткани ее

липолитическими и активированными протеолитическими ферментами. Воспалит изменения из-за

некроза ее ткани

Классификация-Клинико-морфологическая: - 1) острый отек поджелудочной железы, 2)

геморрагический некроз поджелудочной железы, 3) гнойный панкреатит.

По распространенности: - локальный- субтотальный- тотальный

По течению: - абортивный- прогрессирующий

Периоды заболевания: - период гемодинамических нарушений (1-3 сут)- функциональной

недостаточности паренхиматозных органов (5-7 сут)- постнекротических осложнений (3-4 нед)

Фазы морфологических изменений: отек, некроз и гнойные осложнения.

Осложнения: - токсические: панкреатический шок, делириозный синдром, печеночно-почечная

недостаточность, сердечно-сосудистая недостаточность;- постнекротические: абсцесс, флегмона

забрюшинной клетчатки, перитонит, аррозивные кровотечения, кисты и панкреатические свищи.

Патогенез- В основе аутолиз поджелудочной железы собственными ферментами=> Активация

ферментов внутри поджелудочной железы из-за возрастания внутрипротокового

давления=>холедохолитиаза, спазм сфинктера Одди и т.д. Активированные ферменты разрушают

стенки ацинуса =>попадают в интерстиций железы.=> воспаление + отеком, а затем некрозом.

Жировой некроз железы вызывает фосфолипаза А, =>попадает в кровь,=>некрозы на брюшине,

плевре и т.д. Трипсин --- разрушение стенок сосудов.Протеолитическая

активность повышается из-за тромбозов сосудов, => массивному некрозу

Клиника- Жалобы: 1. постоянные, внезапно возникшие, сильные опоясывающие боли в

эпигастральной области; боли снижается если больной садится, наклонившись вперед.2. Тошнота и

рвота. Рвота многократная, не приносящая облегчения. Сначала желудочным, затем кишечным

содержимым.3. Признаки интоксикации: повышение температуры, угнетение сознания, головная боль,

слабость, озноб, и т.д.

Объективно: 1. При осмотре:- кожа и слизистые оболочки часто бледные, цианотичные,желтушные-

цианоз лица и туловище (симптом Мондора)- цианоз лица и конечностей (симптом Лагерфельда)-

имбибиция кровью на коже боковых отделов живота (симптом Грея -Тернера)- имбибиция кровью

вокруг пупка - симптом Каллена- петехии вокруг пупка (симптом Грюнвальда)- петехии на ягодицах

(симптом Дэвиса) Последние 4 симптома характерны для панкреонекроза.

2. При пальпации живота:- болезненность и напряженность в эпигстральной области, умеренное

вздутие- положительный симптом Щеткина - Блюмберга- положительный симптом Воскресенского

(исчезновение пульсации брюшной аорты)- положительный симптом Мейо-Робсона (болезненность

при пальпации в реберно-позвоночном углу) Притупление перкуторного звука в отлогих местах

живота свидетельствует о наличии выпота в брюшной полости. Аускультация живота-ослабление или

отсутствие кишечных шумов вследствие развития паралитической кишечной непроходимости и

панкреатогенного перитонита.

Лабораторн-лилейкоцитоз,увел СОЭ,лимфоцитопения,анэозинофелия.В сыворотке крови и

моче:увел амилазы,повыш АсАТ,ЛДГ в крови,гипокальциемия,гипербилирубинэмия,гипергликемия,

Повышение активности липазыи трипсина в сыворотке крови

2. УЗИ (увеличение размеров железы, диаметра Вирсунгова протока, наличие свободной жидкости в

брюшной, плевральных полостях, забрюшинном пространстве, нечеткость или сглаженность контуров

ПЖ, парапанкреатический инфильтрат холедохолитиаз)3. Гиперамилаземия, диастазурия,

гипокальциемия4. ФГДС (наличие камня в БДС, разрыв БДС после отхождения камня, изменение

рельефа стенки ДПК)5. Высокая активность амилазы экссудата полученного при лапароцентезе

Рентген- выявляют косвенные признаки острого панкреатита. На обзорной рентгенограмме вид­но расширение желудка, наличие в немжидкости. Петля ("подко­ва") двенадцатиперстной кишки расширена, в состоянии пареза. Паретичны также начальная петля тощей кишки (симптом "сто­рожевой петли"), поперечная ободочная кишка. В левой плевраль­ной полости нередко определяют выпот.

КТ -увеличение размеров поджелудочной железы, неоднород­ность ее структуры. Лапароскопия дает

возможность увидеть в брюшной полости характерных геморрагический выпот, при иссле­довании которого находят высокое содержание ферментов подже­лудочной железы, наличие "стеариновых" пятен жирового некро-з иногда увеличенный

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 486 | Нарушение авторских прав