 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Почечная недостаточность. Уремия. Искусственная почка.ЦЕЛЬ: Представлять основные проявления нарушений функции почек и морфологические изменения при гломерулонефрите, некротическом нефрозе, нефротическом синдроме, пиелонефрите и цистите. 1. Причины нарушений деятельности мочевой системы разнообразны. К ним относятся: 1) биологические факторы, т.е. инфекция: бактерии, вирусы, аллергены; 2) механические факторы, т.е. повреждение почечной ткани, мочеточников, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала при травмах; 3) лучевые факторы, т.е. поражение почек при радиоактивных излучениях; 4) химические факторы, т.е. поражение почек при экзогенной или эндогенной интоксикации мышьяком, свинцом, сулемой, лекарственными препаратами (антибиотики, сульфаниламиды и т.д.); 5) наследственные и врожденные факторы; 6) ухудшение почечного кровообращения; 7) камни и опухоли; 8) как осложнение какого-либо основного заболевания, например, гипертонической болезни, сахарного диабета и других болезней эндокринной системы. Важным фактором возникновения заболеваний почек является аллергия и аутоаллергия. Следует подчеркнуть, что практически при всех патологических процессах в организме в большей или меньшей степени изменяется функция почек, в связи, с чем может нарушаться мочеобразование и мочеотделение. С другой стороны, при патологических процессах в почках, приводящих к расстройству выведения отходов метаболизма, нарушается выделение солей и воды, что отражается на состоянии крови, системы кровообращения и всех тканей организма. Почки очень чутко реагируют на изменения деятельности других органов. Поэтому анализ функции почек необходим для распознавания и лечения многих заболеваний.
2. Нарушения функции почек проявляются изменением количества выделяемой мочи, ритма мочеиспускания и состава мочи. А. У здорового взрослого человека, получающего обычное смешанное питание, суточное количество мочи (суточный диурез) составляет 1-1,5 л. Увеличение суточного количества мочи называется полиурией, уменьшение суточного количества мочи - олигурией, а полное прекращение выделения мочи - анурией. Полиурия в норме может быть связана с усиленным питьевым режимом, неврогенными факторами. В патологии она наблюдается при рассасывании отеков (транссудатов), при несахарном диабете, когда выпадает антидиуретическое действие гормона гипофиза - вазопрессина, стимулирующего канальцевую реабсорбцию, и сахарном диабете, при котором высокое осмотическое давление глюкозы в первичной моче препятствует реабсорбции воды в канальцах. Олигурия в норме может вызываться ограниченным питьевым режимом, потерей жидкости с потом в жаркую погоду или при физической нагрузке. В патологии олигурия отмечается при сердечной декомпенсации, потере больших количеств жидкости внепочечным путем, шоке, коллапсе, поражении почек и т.д. Анурия обструкционная (неистинная) чаще обусловливается каким-либо препятствием в мочевыводящих путях (камни, опухоли и т.д.). Почечная (истинная) анурия возникает в результате прекращения мочевыделительной функции почек при тяжелых заболеваниях (обширные травмы, перитонит и т.д.). Суточный диурез делится на дневной и ночной. Отношение дневного диуреза к ночному у здорового человека равно 3:1 или 4:1. Изменение этого соотношения в пользу ночного диуреза, т.е. преимущественное выделение мочи ночью, называется никтурией. Она является одним из симптомов различных заболеваний почек (например, амилоидоза), но может наблюдаться при гипертрофии предстательной железы и несахарном диабете.
Б. В норме частота (ритм) мочеиспускания составляет 3-4 раза в сутки. Частое мочеиспускание называется поллакиурией (этот симптом не всегда сочетается с увеличением суточного диуреза - полиурией). Наблюдается при приеме больших количеств жидкости, воспалении мочевого пузыря, аденоме предстательной железы и т.д. Редкое м очеиспускание называется олакизурией (не во всех случаях она сопровождается уменьшением суточного диуреза - олигурией). Отмечается при ограниченном приеме жидкости и при нервнорефлекторных нарушениях. Болезненное мочеиспускание и его расстройство, обусловленное затруднением выведения мочи из мочевого пузыря, называется дизурией; является частым симптомом при различных воспалительных заболеваниях мочеполовой системы. Выделение мочи каплями из переполненного мочевого пузыря называется парадоксальной ишурией. Наблюдается при аденоме предстательной железы.
В. Нарушение состава мочи проявляется изменением ее удельного веса (относительной плотности) и количества мочевины. В моче могут появляться патологические компоненты, не встречающиеся в норме. У здорового человека на протяжении суток удельный вес значительно колеблется (1,010-1,025) в зависимости от количества потребляемой воды. В утренней, наиболее концентрированной порции удельный вес мочи равен 1,020-1,025. Удельный вес мочи позволяет судить о способности почек к концентрированию. Увеличение удельного веса мочи называется гиперстенурией, снижение удельного веса мочи - гипостенурией. Не изменяющийся на протяжении суток постоянный удельный вес мочи называется изостенурией. Выделительная функция почек заключается в удалении из организма азотистых "шлаков", среди которых наибольшее значение имеет мочевина (25-35 г/сутки). Уменьшение уровня мочевины в моче при увеличении ее концентрации в крови более 3,1 ммоль/л (20 мг%) или 14,1 ммоль/л (40 мг%) по остаточному азоту, свидетельствует о недостаточности выделительной функции почек. К патологическим компонентам мочи относятся: белок, сахар, кетоновые тела, лейкоциты, эритроциты, цилиндры и др. Появление белка в моче называется протеинурией (альбуминурией ). Выделение аминокислот с мочой называется аминацидурией. Протеинурия бывает почечного и внепочечного происхождения. Почечная протеинурия может быть органической, т.е. вследствие поражения почек, и функциональной, т.е. без поражения почек (например, при повышенной мышечной работе, стрессе и т.д.). Внепочечная протеинурия обычно вызывается белковыми примесями, которые попадают в мочу при заболеваниях мочевых путей и половых органов. Появление сахара в моче называется глюкозурией (греч. glykys -сладкий, сахар, глюкоза + греч. uron - моча). Следы сахара в моче обнаруживаются уже при содержании глюкозы в крови 8,34-10 ммоль/л (150-180 мг%), норма 4,44-6,67 ммоль/л (80-120 мг%). При уровне сахара в крови 10-11,12 ммоль/л (180-200 мг%) в моче наблюдается небольшое количество сахара, а при повышении уровня сахара в крови более 11,12 ммоль/л (200 мг%) соответственно увеличивается и количество сахара, выводимое с мочой. Причина глюкозурии - ограниченная способность почечных канальцев реабсорбировать глюкозу. Глюкозурия может быть временной (при приеме избыточного количества сахара, введении адреналина, волнении, испуге и т.д.) и постоянной (при сахарном диабете). Кетонурия (ацетонурия) - выделение с мочой большого количества кетоновых тел (ацетона, ацетоуксусной и Р-оксимасляной кислоты). Она наблюдается в основном при сахарном диабете. В норме с мочой выделяется минимальное количество кетоновых тел (около 1 мг%), которое не обнаруживается обычными качественными пробами. В осадке нормальной мочи могут присутствовать эпителиальные клетки — единичные в поле зрения. Присутствие их в моче в большом количестве свидетельствует о слущивании слизистой оболочки мочевыводящих путей (воспалительные процессы, травмы, например, при прохождении камня), но большого диагностического значения оно не имеет. Появление в моче лейкоцитов от 5-6 до 50 в поле зрения называется лейкоцитурией, а выделение с мочой большого количества лейкоцитов (60-100 в поле зрения) - пиурией. Чаще встречаются при воспалительных процессах в почках и мочевыводящих путях (пиелонефриты, циститы, уретриты). В нормальной моче встречаются единичные в поле зрения лейкоциты (0-1-2 лейкоцита), а также единичные в препарате эритроциты. Нахождение последних в каждом поле зрения - явление патологическое. Появление эритроцитов в моче называется гематурией. Гематурия является симптомом при пороках развития, заболеваниях и травме органов мочеполовой системы. Если кровь в моче обнаруживается макроскопически, то говорят о макрогематурии, если же эритроциты обнаруживаются только микроскопически, то это микрогематурия. Если к моче примешивается кровь из половых органов, то это ложная гематурия. Эритроциты могут быть свежие (сохранившие пигмент) и измененные. Измененные эритроциты бывают чаще почечного происхождения. Гематурия с преобладанием свежих эритроцитов наблюдается преимущественно при заболеваниях мочевыводящих путей. Цилиндры являются белковыми слепками канальцев: белок, попадая в канальцы, свертывается, принимает их форму и затем выделяется с мочой. Появление цилиндров в осадке мочи называется цилиндрурией. Цилиндрурия является верным признаком органического заболевания почек.
3. Болезни почек до недавнего времени в зависимости от локализации патологического процесса (клубочки, канальцы, интерстиций) разделяли на 3 основные группы: нефриты, нефрозы, нефросклерозы. Нефрит - это воспаление почек с преимущественным поражением клубочкового аппарата (гломерулонефрит). Нефроз - дистрофия почек и дегенеративные изменения в них, в основе которых лежит преимущественное поражение почечных канальцев. Нефросклероз - это сморщивание и уплотнение почки вследствие развития в ней соединительной ткани. В настоящее время болезни почек, обусловленные патологическими изменениями в нефроне, делят на 2 группы: 1) с преимущественным поражением клубочков - гломерулопатии; 2) с преимущественным поражением канальцев - тубулопатии. Кроме того, большое значение в патологии имеют такие болезни, как пиелонефрит, почечнокаменная болезнь, нефросклероз, воспаление мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Рассмотрим некоторые наиболее часто встречающиеся заболевания почек. А. Гломерулонефрит (нефрит) - это болезнь из группы гломерулопатии, характеризующаяся двусторонним диффузным или очаговым негнойным воспалением клубочков почек. Воспалительная реакция может возникать преимущественно в капиллярах клубочка - интракапиллярный гломерулонефрит (экссудативный или пролиферативный) или в полости капсулы клубочка - экстракапиллярный гломерулонефрит (экссудативный или пролиферативный). По течению различают острый, подострый (злокачественный) и хронический гломерулонефрит. Острый гломерулонефрит длится около года, носит характер интракапиллярного. При этом наблюдается полнокровие капилляров клубочков со значительным увеличением размеров последних в 2-3 раза по сравнению с нормой, наличие большого количества сегментоядерных нейтрофилов в них, пролиферация эндотелия и мезангиальных клеток. Макроскопически почки набухают, увеличиваются в размерах, их поверхность имеет серовато-коричневый цвет, на разрезе видны увеличенные гломерулы в виде красноватых или сероватых точек (так называемая " пестрая почка"). Подострый, или злокачественный, гломерулонефрит неуклонно прогрессирует. Он характеризуется экстракапиллярной продуктивной воспалительной реакцией в капсулах клубочков почек. В результате пролиферации эпителия капсул в них образуются характерные "полулуния", сдавливающие клубочки. При этом капилляры тромбируются, некротизируются, а появляющийся в клубочках фибрин способствует развитию их гиалиноза. Почки увеличены, дряблые, корковый слой широкий, набухший, желто-серый, тусклый, с красным крапом ("большая пестрая почка "), либо красный и сливается с полнокровными пирамидами ("большая красная почка "). При хроническом гломерулонефрите изменения клубочков почек связаны с отложением в базальных мембранах их капилляров иммунных комплексов, которые не фагоцитируются лейкоцитами, а обволакиваются веществом базальной мембраны. Хронический гломерулонефрит заканчивается склерозом и сморщиванием почек (вторично-сморщенная почка). Клинически гломерулонефрит проявляется олигурией, протеинурией, гематурией, цилиндрурией, отеками, артериальной гипертонией, нарушением функции почек и т.д. На заключительном этапе болезни появляются гиперазотемия и уремия. Хронический гемодиализ и пересадка почки - единственные способы продления жизни больным гломерулонефритом.
Б. Некротический нефроз (некронефроз), или острый тубулярный некроз, - наиболее частая морфологическая основа острой почечной недостаточности. Представляет собой синдром, морфологически характеризующийся некрозом эпителия канальцев и глубокими нарушениями почечного крово- и лимфообращения. В развитии некротического нефроза различают 3 стадии: начальную (шоковую), олигоанурическую и стадию восстановления диуреза. Внешний вид почек независимо от стадии заболевания одинаков: они увеличены, набухшие, отечные, фиброзная капсула напряжена, легко снимается. Широкий бледно-серый корковый слой резке отграничен от темно-красного пирамид, в промежуточной зоне почки и лоханке нередко возникают кровоизлияния. Наиболее грозным осложнением некротического нефроза является сегментарный или тотальный некроз коркового вещества почек (при длительной ишемии).
В. Нефроз, или дистрофия почек, - общее название поражения почек с патологическими изменениями преимущественно канальцев, проявляющимися главным образом нефротическим синдромом. В связи с этим термин "нефроз" в настоящее время в клинической практике заменен термином "нефротический синдром". Прежнее значение сохранил лишь термин некротический нефроз как морфологическое выражение острой почечной недостаточности. Нефротический синдром - это клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий массивную протеинурию (более 3,5 г белка в сутки), нарушения белково-липидного обмена, а также отеки вплоть до анасарки. Различают первичный, или идиопатический, нефротический синдром, который является самостоятельным заболеванием (например, липоидный нефроз, мембранозная нефропатия, гиалиноз) и вторичный нефротический синдром как выражение почечного заболевания (например, гломерулонефрита, амилоидоза).
4. А. Пиелонефрит - это воспаление почечной лоханки, ее чашек и интерстициальной (межуточной) ткани вещества почки. Воспаление почечных лоханок называется пиелитом. Причиной является кишечная палочка, энтерококки, стрепто-, стафилококки, попадающие в почку с током крови (гематогенно) или восходящим путем из уретры, мочевого пузыря или мочеточников (урогенно). Пиелонефрит может быть одно- и двусторонним, первичным и вторичным, острым, хроническим и рецидивирующим. Морфологически обнаруживается катаральное, а затем гнойное или геморрагическое воспаление слизистой оболочки лоханки. Слизистая оболочка ее гиперемирована, иногда изъязвлена с наличием отдельных кровоизлияний, полость лоханки расширена. В строме почки имеется лейкоцитарная инфильтрация, могут быть микроабсцессы. В канальцах - дистрофические и некротические изменения эпителия, он слущивается и забивает просветы канальцев. Острый пиелонефрит может осложняться некрозом сосочков пирамид с развитием острой почечной недостаточности. В результате слияния мелких абсцессов возникает карбункул почки. Воспаление часто переходит на окружающую почку клетчатку (паранефрит). Хронический пиелонефрит характеризуется очаговым поражением почечной ткани. Участки склероза, инкапсулированные абсцессы сочетаются с очагами экссудативного воспаления и некроза. Морфологическая картина напоминает щитовидную железу, поэтому такую почку при хроническом пиелонефрите часто называют " щитовидной почкой" (из-за нарушения проходимости канальцы расширены и заполнены коллоидноподобным содержимым). Исходом хронического пиелонефрита является пиелонефритически сморщенная почка.
Б. Цистит - воспаление стенки мочевого пузыря. Является наиболее распространенным заболеванием нижних мочевых путей. Реже встречается воспаление слизистой оболочки мочеиспускательного канала - уретрит. Причиной циститов могут быть бактериальные, лекарственные, лучевые и другие агенты. По морфологической характеристике выделяют циститы: катаральные, геморрагические, язвенные, гангренозные, полипозные, некротические и др.; по условиям возникновения - первичные и вторичные; по особенностям течения - острые и хронические циститы; по степени распространения воспалительного процесса - тригониты, шеечные, диффузные. Основные клинические симптомы: болезненное мочеиспускание (дизурия), учащенное мочеиспускание (поллакиурия) с наличием гноя в моче (пиурия). Иногда к последней порции мочи примешивается несколько капель крови (терминальная гематурия), что лучше всего определяется пробой с тремя стаканами. Если во всех трех стаканах моча имеет более или менее равномерную кровяную окраску, значит, гематурия почечного происхождения. Если кровь обнаруживается лишь в первом стакане, речь идет о кровотечении из уретры. Наличие крови только в последнем стакане указывает на кровотечение из мочевого пузыря. Исход цистита - благоприятный.
Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 525 | Нарушение авторских прав |