АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ. + Дифтерия (Diphtheria) — острое инфек­ционное заболевание, вызываемое токси-генными штаммами дифтерийной палочки

Дифтерия

+ Дифтерия (Diphtheria) — острое инфек­ционное заболевание, вызываемое токси-генными штаммами дифтерийной палочки, передающееся преимущественно воздуш­но-капельным путем и характеризующееся развитием фибринозного воспаления в мес­те входных ворот, синдромом интоксикации и осложнениями со стороны сердечно-сосу­дистой, нервной и мочевыделительнои сис­тем.

Исторические данные. Упоминания об этой инфекции встречаются в трудах Гиппократа, Гомера, Галена. Врачи I— II веков нашей эры описывали болезнь под названием «смертельная язва глотки», «удушающая болезнь», «петля удавленни­ка». В XIX веке французский ученый P. Bretonneau назвал данную инфекцию «дифтерит» (от греческого diphtheri-оп — пленка); A. Trousseau предложил термин «дифтерия», сохранившийся до наших дней.

Возбудителя дифтерии открыл Т. Klebs в 1883 г. Выделил культуру в чистом виде F. Leffler в 1884 г. В 1888 г. Roux и Jersen извлекли экзотоксин дифтерийного возбу­дителя, а в 1894 г. Behring приготовил ан­титоксическую противодифтерийную сы­воротку (АПДС).

В изучении дифтерии можно выделить несколько этапов.

I э т а п - от древности до откры­тия антитоксической противодифтерий­ной сыворотки. Он характеризовался высокими показателями заболеваемости, летальности и смертности. Летальность составляла 70-80%, а при токсической форме заболевания достигала 100%.

II э т а п — со времени получения

АПДС до открытия Ramon дифтерийного анатоксина (1923 г.), предложенного для активной иммунизации. В результате вве­дения в практику специфической тера­пии наблюдалось значительное снижение летальности, но заболеваемость по-преж­нему оставалась высокой, составляя 200—300 на 100 тыс населения.

III э т а п — с момента введения ак­тивной иммунизации против дифтерии до настоящего времени.

В 1930-1932 гг. в СССР профессо­ром Η. Φ. Здродовским впервые проведе­на массовая иммунизация против дифте­рии. С 1940 г. иммунизация в нашей стра­не стала обязательной, в 50—60 гг. она широко внедрена в практику здравоохра­нения. Благодаря вакцинации показатель заболеваемости снизился до 87—93 на 100 тыс. населения, а в конце 70 гг. от­мечались только спорадические случаи. В 1965—1976 гг. в Ленинграде не было вы­явлено ни одного больного дифтерией. С 1978 г., в связи с недостаточным внима­нием к проведению прививок и снижени­ем иммунной прослойки населения, прои­зошла активизация эпидемического про­цесса; в 1993—1994гг. зарегистрирована эпидемия дифтерии в России. В последую­щие годы наблюдалось существенное сни­жение заболеваемости данной инфекцией.

Этиология. Возбудитель дифтерии относится к роду Corynebacterium, кото­рый объединяет несколько видов, вызы­вающих заболевания у людей. Однако только Corynebacterium diphtheriae (С. dip-htheriae), обладающие токсигенностью, вызывают дифтерию. Патогенными для

Дифтерия -φ- 49

_человека возбудителями рода Corynebacte-rium также являются: С. enzimaticum, вы­зывающая абсцедирующую пневмонию; С. pyogwenes и С· haemoliticus — язвенно-не­кротические фарингиты, тонзиллиты, сто­матиты, уретриты; С. xerosis — вялотеку­щие конъюнктивиты.

С. diphtheriae - - грамположительные палочки, тонкие, длиной от 1 до 8 мкм, шириной 0,3—0,8 мкм, слегка изогнутые; в мазках бактерии чаще расположены под углом друг к другу, напоминая латинские буквы V или W. На концах имеются була­вовидные утолщения (сопле — греч. слово булава) за счет хорошо сформированных зерен волютина; при окраске по Нейссеру они окрашиваются в темно-синий, почти черный цвет, а бактериальные клетки — в светло-коричневый. Дифтерийные палоч­ки неподвижные, имеют микрокапсулу, выявляемую при электронно-микроско­пическом анализе ультратонких слоев. Антигенная структура включает: пептидо-полисахариды, полисахариды, белки и ли-пиды. В поверхностных слоях клеточной стенки обнаружен корд-фактор, способст­вующий адгезии коринебактерий.

Дифтерийные палочки продуцируют экзотоксин, относящийся к сильнодейст­вующим бактериальным токсинам. Диф­терийный токсин — белок с молекуляр­ной массой в 62—63 кД, при мягком гидролизе распадается на две фракции (А и Б). Токсин А (термолабильная фракция) — в культуре ткани вызыва­ет цитотоксический эффект; токсин В (термостабильная фракция)-является рецепторносвязывающей ча­стью, способствующей проникновению токсина А в клетку. Способность продуци­ровать токсин связана с наличием в цито­плазме особого фага (tох⁺-фага). Имеется предположение, что С. diphtheriae могут приобретать токсигенность при зараже­нии 1ох⁺-фагами стрептококков и стафи­лококков. Этот феномен превращения не-токсигенных штаммов коринебактерий в токсигенные получил название лизогенной

фаговой конверсии. Однако в естественных условиях лизогенная конверсия фага про­исходит довольно редко,

В процессе жизнедеятельности дифте­рийные бактерии, кроме экзотоксина, продуцируют нейраминидазу, гиалурони-дазу, некротизирующий диффузный фак­тор и др. Фермент цистиназа позволяет дифференцировать дифтерийные бакте­рии от других видов коринебактерий и дифтероидов.

В лабораторных условиях для получе­ния роста коринебактерий используют кровяной агар, теллуритовый агар. Среды с добавлением теллурита калия или теллу-рита натрия (среды Клауберга) являются элективными; через 24—48 ч формируют­ся колонии С. diphtheriae черного цвета, выделяющиеся на красном фоне среды.

По культурально-биохимическим свойст­вам дифтерийные палочки подразделяют на три биовара: gravis, mitis, intermedius. Взаимосвязи между тяжестью дифтерии и биоварами возбудителя в настоящее вре­мя не отмечается. Коринебактерий имеют разнообразные серологические варианты и подварианты (фаговары).

Дифтерийные бактерии устойчивы во внешней среде: в дифтерийной пленке, ка­пельках слюны, на игрушках, дверных ручках сохраняются до 15 дней, в воде и молоке выживают до 6—20 дней, на пред­метах остаются жизнеспособными без снижения патогенных свойств до 6 мес. При кипячении гибнут в течение 1 мин, в 10% растворе перекиси водорода — че­рез 3 мин, чувствительны к действию дезинфицирующих средств (хлорамина, фенола, сулемы), многих антибиотиков (эритромицина, рифампицина, пеницил­лина и др.).

Эпидемиология. Истогником инфек­ции является больной дифтерией человек и носитель токсигенных штаммов дифте­рийных палочек. Особую эпидемическую опасность представляют больные атипич­ными формами дифтерии.

Механизм передаги — капельный. Ос-

50 "ν- СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

новной путь передаги — воздушно-ка­пельный (заражение происходит при каш­ле, чихании, разговоре). Возможен кон­тактно-бытовой путь передачи (через игрушки, книги, белье, посуду); в редких случаях — пищевой путь (через инфици­рованные продукты, особенно молоко, сметану, кремы).

Восприимгивость людей к дифтерии определяется уровнем антитоксическо­го иммунитета. Содержание в крови 0,03—0,09 МЕ/мл специфических антител обеспечивает некоторую степень защиты, 0,1 МЕ/мл и выше является защитным уровнем.

Индекс контагиозности — 10—20%.

Заболеваемость. До введения актив­ной иммунизации против дифтерии боле­ли преимущественно дети до 14 лет, реже — старшего возраста. При широком охвате детей активной иммунизацией увеличилась заболеваемость среди взрос­лого населения. Во время последней эпи­демии дифтерии в нашей стране заболева­емость регистрировалась во всех возраст­ных группах (дети раннего возраста, дошкольники, школьники, подростки и взрослые). Причины возникновения эпи­демии: низкий уровень охвата прививка­ми детей, особенно первых лет жизни; поздние сроки начала иммунизации; уве­личение интервалов между ревакцинация­ми; нестойкий грунд-иммунитет за счет широкого применения АДС-М анатокси­на; низкий уровень привитости взрослого населения; отсутствие настороженности врачей всех специальностей в отношении дифтерии.

Сезонность: наибольшее число забо­леваний регистрируется в осенне-зимний период.

Периодигность: до введения массовой активной иммунизации отмечались пери­одические подъемы заболеваемости (че­рез 5—8 лет). В настоящее время периоди­ческие подъемы отсутствуют.

Иммунитет после перенесенной диф­терии нестойкий.

Летальность составляет 3,8% (среди детей раннего возраста — до 20%).

Патогенез. Входными воротами явля­ются слизистые оболочки зева, носа, реже — гортани, трахеи, глаз, половых ор­ганов и поврежденные участки кожи. В месте внедрения возбудителя происходит его размножение, выделяется экзотоксин, развиваются воспалительные изменения. Под действием некротоксина (составной части экзотоксина) возникает некроз по­верхностного эпителия, замедление кро­вотока. Некротоксин вызывает снижение болевой чувствительности. Гиалуронида-за повышает проницаемость стенок крове­носных сосудов, что способствует выходу фибриногена в окружающие ткани. Под влиянием тромбокиназы, освобождаю­щейся при некрозе эпителия, активизиру­ется переход фибриногена в фибрин. Фор­мируются фибринозные пленки, являю­щиеся характерным признаком дифтерии различной локализации.

Слизистая оболочка ротоглотки по­крыта многослойным плоским эпителием, поэтому образующаяся здесь фибри­нозная пленка прочно спаяна с подлежа­щими тканями (дифтеритигеский харак­тер воспаления). При попытке снять плен­ку возникает кровоточивость. Там, где слизистая оболочка покрыта однослой­ным цилиндрическим эпителием (гор­тань, трахея), пленка легко снимается и отторгается в виде слепков (крупозный ха­рактер воспаления).

Дифтерийный экзотоксин быстро вса­сывается, попадает в лимфатические пути и кровь. Выраженная токсинемия приво­дит к развитию токсических форм заболе­вания и возникновению токсических осложнений у больных с дифтеритиче-ским характером воспаления.

При крупозном воспалении (в горта­ни) токсические формы не развиваются вследствие незначительного количества всасываемого экзотоксина. Тяжесть обу­словлена степенью стеноза, в патогенезе которого ведущая роль принадлежит фиб-

Дифтерия -fr 51

ринозным пленкам, рефлекторному спаз­му мышц гортани и отеку слизистой обо­лочки.

Токсинемия при дифтерии обусловле­на специфическим дифтерийным экзоток­сином и продуктами распада окружающих тканей. Фракция В дифтерийного экзо­токсина адсорбируется рецепторами кле­точных мембран, вызывая образование каналов для проникновения в клетку д-фракции. Именно Α-фракция экзоток­сина способна вытеснять из клеточных структур цитохром В, блокируя в них про­цессы клеточного дыхания, и ингиби-ровать синтез клеточного белка, вызывая гибель клеток. Торможение синтеза белка происходит путем инактивации фермен­та пептидилтрансферазы II, что придает дифтерийному экзотоксину свойства кле­точного яда. Происходит нарушение фун­кций различных органов и систем (по­чек, надпочечников, сердечно-сосудистой, нервной системы и др.).

У больных токсической дифтерией уже в ранние сроки заболевания (1—3-й день) возможно поражение надпочеч­ников: кратковременная гиперфункция сменяется выраженной гипофункцией с развитием инфекционно-токсического шока.

Наряду с острой надпочечниковой не­достаточностью, при токсической диф­терии возможна смерть детей на ранних сроках болезни (3—5-й день) в результате остановки сердца. В этих случаях отсутст­вуют дегенеративные изменения мышеч­ных волокон сердца. Вероятными ме­ханизмами остановки сердца являются экстракардиальные нарушения — вегета­тивная дистония с преобладанием пара­симпатического влияния на сердечную Деятельность и трансмембранные нару­шения распределения ионов (К⁺, Са^, Mg^). В дальнейшем дифтерийный экзо­токсин поражает миокардиоциты и сосу­ды сердца.

В результате действия нейрами-нидазы развиваются дифтерийные по-

линейропатии. Наиболее часто наблю­даются поражения периферических нер­вов, имеющие демиелинизирующий характер. В основе процесса демиели-низации — угнетение дифтерийным эк­зотоксином синтеза белка в олигоден-дроцитах.

Следовательно, ведущая роль в пато­генезе дифтерии отводится экзотоксину, а клинические проявления обусловлены местным и общим его действием. Однако у некоторых больных с выраженным сни­жением иммунитета в течение 5—6 дней возможна бактериемия.

Патоморфология. После летальных исходов, наступающих в первые сутки за­болевания, на секционном материале об­наруживают обширные некрозы и рас­стройство кровообращения в корковом слое надпочечников.

При гистологическом исследовании выявляют паренхиматозную дистрофию и выраженный периваскулярный отек мио­карда. При летальных исходах на 10—12-й день болезни обнаруживают паренхима­тозное перерождение мышечных волокон вплоть до полного миолиза и глыбчатого распада. В более поздние сроки заболева­ния возможно жировое перерождение ми­окарда с последующей деструкцией мио-фибрилл и формированием диффузного склероза.

Изменения в головном мозге гипокси-ческого генеза проявляются некробиозом клеток коры, периваскулярным отеком, а при токсической дифтерии — набуханием мозга.

При тяжелой форме дифтерии в ран­ние сроки поражаются почки, преимуще­ственно, тубуло-интерстициальная ткань. Патогистологические изменения: воспа­лительный отек, лимфоцитарная инфиль­трация интерстициальной ткани, дистро­фия эпителиальных клеток проксималь­ных и дистальных канальцев.

Клиническая картина. Инкубаци­онный период продолжается от 2 до 7 дней.

52 -Φ- СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

Проявления дифтерии настолько раз­нообразны, что до XIX века отдельные ее клинические формы считались различны­ми заболеваниями.

Однако существуют общие признаки, присущие дифтерийному процессу, неза­висимо от его локализации и тяжести бо­лезни.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 630 | Нарушение авторских прав