СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ. + Дифтерия (Diphtheria) — острое инфекционное заболевание, вызываемое токси-генными штаммами дифтерийной палочки
Дифтерия
+ Дифтерия (Diphtheria) — острое инфекционное заболевание, вызываемое токси-генными штаммами дифтерийной палочки, передающееся преимущественно воздушно-капельным путем и характеризующееся развитием фибринозного воспаления в месте входных ворот, синдромом интоксикации и осложнениями со стороны сердечно-сосудистой, нервной и мочевыделительнои систем.
Исторические данные. Упоминания об этой инфекции встречаются в трудах Гиппократа, Гомера, Галена. Врачи I— II веков нашей эры описывали болезнь под названием «смертельная язва глотки», «удушающая болезнь», «петля удавленника». В XIX веке французский ученый P. Bretonneau назвал данную инфекцию «дифтерит» (от греческого diphtheri-оп — пленка); A. Trousseau предложил термин «дифтерия», сохранившийся до наших дней.
Возбудителя дифтерии открыл Т. Klebs в 1883 г. Выделил культуру в чистом виде F. Leffler в 1884 г. В 1888 г. Roux и Jersen извлекли экзотоксин дифтерийного возбудителя, а в 1894 г. Behring приготовил антитоксическую противодифтерийную сыворотку (АПДС).
В изучении дифтерии можно выделить несколько этапов.
I э т а п - от древности до открытия антитоксической противодифтерийной сыворотки. Он характеризовался высокими показателями заболеваемости, летальности и смертности. Летальность составляла 70-80%, а при токсической форме заболевания достигала 100%.
II э т а п — со времени получения
АПДС до открытия Ramon дифтерийного анатоксина (1923 г.), предложенного для активной иммунизации. В результате введения в практику специфической терапии наблюдалось значительное снижение летальности, но заболеваемость по-прежнему оставалась высокой, составляя 200—300 на 100 тыс населения.
III э т а п — с момента введения активной иммунизации против дифтерии до настоящего времени.
В 1930-1932 гг. в СССР профессором Η. Φ. Здродовским впервые проведена массовая иммунизация против дифтерии. С 1940 г. иммунизация в нашей стране стала обязательной, в 50—60 гг. она широко внедрена в практику здравоохранения. Благодаря вакцинации показатель заболеваемости снизился до 87—93 на 100 тыс. населения, а в конце 70 гг. отмечались только спорадические случаи. В 1965—1976 гг. в Ленинграде не было выявлено ни одного больного дифтерией. С 1978 г., в связи с недостаточным вниманием к проведению прививок и снижением иммунной прослойки населения, произошла активизация эпидемического процесса; в 1993—1994гг. зарегистрирована эпидемия дифтерии в России. В последующие годы наблюдалось существенное снижение заболеваемости данной инфекцией.
Этиология. Возбудитель дифтерии относится к роду Corynebacterium, который объединяет несколько видов, вызывающих заболевания у людей. Однако только Corynebacterium diphtheriae (С. dip-htheriae), обладающие токсигенностью, вызывают дифтерию. Патогенными для
Дифтерия -φ- 49
человека возбудителями рода Corynebacte-rium также являются: С. enzimaticum, вызывающая абсцедирующую пневмонию; С. pyogwenes и С· haemoliticus — язвенно-некротические фарингиты, тонзиллиты, стоматиты, уретриты; С. xerosis — вялотекущие конъюнктивиты.
С. diphtheriae - - грамположительные палочки, тонкие, длиной от 1 до 8 мкм, шириной 0,3—0,8 мкм, слегка изогнутые; в мазках бактерии чаще расположены под углом друг к другу, напоминая латинские буквы V или W. На концах имеются булавовидные утолщения (сопле — греч. слово булава) за счет хорошо сформированных зерен волютина; при окраске по Нейссеру они окрашиваются в темно-синий, почти черный цвет, а бактериальные клетки — в светло-коричневый. Дифтерийные палочки неподвижные, имеют микрокапсулу, выявляемую при электронно-микроскопическом анализе ультратонких слоев. Антигенная структура включает: пептидо-полисахариды, полисахариды, белки и ли-пиды. В поверхностных слоях клеточной стенки обнаружен корд-фактор, способствующий адгезии коринебактерий.
Дифтерийные палочки продуцируют экзотоксин, относящийся к сильнодействующим бактериальным токсинам. Дифтерийный токсин — белок с молекулярной массой в 62—63 кД, при мягком гидролизе распадается на две фракции (А и Б). Токсин А (термолабильная фракция) — в культуре ткани вызывает цитотоксический эффект; токсин В (термостабильная фракция)-является рецепторносвязывающей частью, способствующей проникновению токсина А в клетку. Способность продуцировать токсин связана с наличием в цитоплазме особого фага (tох+-фага). Имеется предположение, что С. diphtheriae могут приобретать токсигенность при заражении 1ох+-фагами стрептококков и стафилококков. Этот феномен превращения не-токсигенных штаммов коринебактерий в токсигенные получил название лизогенной
фаговой конверсии. Однако в естественных условиях лизогенная конверсия фага происходит довольно редко,
В процессе жизнедеятельности дифтерийные бактерии, кроме экзотоксина, продуцируют нейраминидазу, гиалурони-дазу, некротизирующий диффузный фактор и др. Фермент цистиназа позволяет дифференцировать дифтерийные бактерии от других видов коринебактерий и дифтероидов.
В лабораторных условиях для получения роста коринебактерий используют кровяной агар, теллуритовый агар. Среды с добавлением теллурита калия или теллу-рита натрия (среды Клауберга) являются элективными; через 24—48 ч формируются колонии С. diphtheriae черного цвета, выделяющиеся на красном фоне среды.
По культурально-биохимическим свойствам дифтерийные палочки подразделяют на три биовара: gravis, mitis, intermedius. Взаимосвязи между тяжестью дифтерии и биоварами возбудителя в настоящее время не отмечается. Коринебактерий имеют разнообразные серологические варианты и подварианты (фаговары).
Дифтерийные бактерии устойчивы во внешней среде: в дифтерийной пленке, капельках слюны, на игрушках, дверных ручках сохраняются до 15 дней, в воде и молоке выживают до 6—20 дней, на предметах остаются жизнеспособными без снижения патогенных свойств до 6 мес. При кипячении гибнут в течение 1 мин, в 10% растворе перекиси водорода — через 3 мин, чувствительны к действию дезинфицирующих средств (хлорамина, фенола, сулемы), многих антибиотиков (эритромицина, рифампицина, пенициллина и др.).
Эпидемиология. Истогником инфекции является больной дифтерией человек и носитель токсигенных штаммов дифтерийных палочек. Особую эпидемическую опасность представляют больные атипичными формами дифтерии.
Механизм передаги — капельный. Ос-
50 "ν- СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
новной путь передаги — воздушно-капельный (заражение происходит при кашле, чихании, разговоре). Возможен контактно-бытовой путь передачи (через игрушки, книги, белье, посуду); в редких случаях — пищевой путь (через инфицированные продукты, особенно молоко, сметану, кремы).
Восприимгивость людей к дифтерии определяется уровнем антитоксического иммунитета. Содержание в крови 0,03—0,09 МЕ/мл специфических антител обеспечивает некоторую степень защиты, 0,1 МЕ/мл и выше является защитным уровнем.
Индекс контагиозности — 10—20%.
Заболеваемость. До введения активной иммунизации против дифтерии болели преимущественно дети до 14 лет, реже — старшего возраста. При широком охвате детей активной иммунизацией увеличилась заболеваемость среди взрослого населения. Во время последней эпидемии дифтерии в нашей стране заболеваемость регистрировалась во всех возрастных группах (дети раннего возраста, дошкольники, школьники, подростки и взрослые). Причины возникновения эпидемии: низкий уровень охвата прививками детей, особенно первых лет жизни; поздние сроки начала иммунизации; увеличение интервалов между ревакцинациями; нестойкий грунд-иммунитет за счет широкого применения АДС-М анатоксина; низкий уровень привитости взрослого населения; отсутствие настороженности врачей всех специальностей в отношении дифтерии.
Сезонность: наибольшее число заболеваний регистрируется в осенне-зимний период.
Периодигность: до введения массовой активной иммунизации отмечались периодические подъемы заболеваемости (через 5—8 лет). В настоящее время периодические подъемы отсутствуют.
Иммунитет после перенесенной дифтерии нестойкий.
Летальность составляет 3,8% (среди детей раннего возраста — до 20%).
Патогенез. Входными воротами являются слизистые оболочки зева, носа, реже — гортани, трахеи, глаз, половых органов и поврежденные участки кожи. В месте внедрения возбудителя происходит его размножение, выделяется экзотоксин, развиваются воспалительные изменения. Под действием некротоксина (составной части экзотоксина) возникает некроз поверхностного эпителия, замедление кровотока. Некротоксин вызывает снижение болевой чувствительности. Гиалуронида-за повышает проницаемость стенок кровеносных сосудов, что способствует выходу фибриногена в окружающие ткани. Под влиянием тромбокиназы, освобождающейся при некрозе эпителия, активизируется переход фибриногена в фибрин. Формируются фибринозные пленки, являющиеся характерным признаком дифтерии различной локализации.
Слизистая оболочка ротоглотки покрыта многослойным плоским эпителием, поэтому образующаяся здесь фибринозная пленка прочно спаяна с подлежащими тканями (дифтеритигеский характер воспаления). При попытке снять пленку возникает кровоточивость. Там, где слизистая оболочка покрыта однослойным цилиндрическим эпителием (гортань, трахея), пленка легко снимается и отторгается в виде слепков (крупозный характер воспаления).
Дифтерийный экзотоксин быстро всасывается, попадает в лимфатические пути и кровь. Выраженная токсинемия приводит к развитию токсических форм заболевания и возникновению токсических осложнений у больных с дифтеритиче-ским характером воспаления.
При крупозном воспалении (в гортани) токсические формы не развиваются вследствие незначительного количества всасываемого экзотоксина. Тяжесть обусловлена степенью стеноза, в патогенезе которого ведущая роль принадлежит фиб-
Дифтерия -fr 51
ринозным пленкам, рефлекторному спазму мышц гортани и отеку слизистой оболочки.
Токсинемия при дифтерии обусловлена специфическим дифтерийным экзотоксином и продуктами распада окружающих тканей. Фракция В дифтерийного экзотоксина адсорбируется рецепторами клеточных мембран, вызывая образование каналов для проникновения в клетку д-фракции. Именно Α-фракция экзотоксина способна вытеснять из клеточных структур цитохром В, блокируя в них процессы клеточного дыхания, и ингиби-ровать синтез клеточного белка, вызывая гибель клеток. Торможение синтеза белка происходит путем инактивации фермента пептидилтрансферазы II, что придает дифтерийному экзотоксину свойства клеточного яда. Происходит нарушение функций различных органов и систем (почек, надпочечников, сердечно-сосудистой, нервной системы и др.).
У больных токсической дифтерией уже в ранние сроки заболевания (1—3-й день) возможно поражение надпочечников: кратковременная гиперфункция сменяется выраженной гипофункцией с развитием инфекционно-токсического шока.
Наряду с острой надпочечниковой недостаточностью, при токсической дифтерии возможна смерть детей на ранних сроках болезни (3—5-й день) в результате остановки сердца. В этих случаях отсутствуют дегенеративные изменения мышечных волокон сердца. Вероятными механизмами остановки сердца являются экстракардиальные нарушения — вегетативная дистония с преобладанием парасимпатического влияния на сердечную Деятельность и трансмембранные нарушения распределения ионов (К+, Са^, Mg^). В дальнейшем дифтерийный экзотоксин поражает миокардиоциты и сосуды сердца.
В результате действия нейрами-нидазы развиваются дифтерийные по-
линейропатии. Наиболее часто наблюдаются поражения периферических нервов, имеющие демиелинизирующий характер. В основе процесса демиели-низации — угнетение дифтерийным экзотоксином синтеза белка в олигоден-дроцитах.
Следовательно, ведущая роль в патогенезе дифтерии отводится экзотоксину, а клинические проявления обусловлены местным и общим его действием. Однако у некоторых больных с выраженным снижением иммунитета в течение 5—6 дней возможна бактериемия.
Патоморфология. После летальных исходов, наступающих в первые сутки заболевания, на секционном материале обнаруживают обширные некрозы и расстройство кровообращения в корковом слое надпочечников.
При гистологическом исследовании выявляют паренхиматозную дистрофию и выраженный периваскулярный отек миокарда. При летальных исходах на 10—12-й день болезни обнаруживают паренхиматозное перерождение мышечных волокон вплоть до полного миолиза и глыбчатого распада. В более поздние сроки заболевания возможно жировое перерождение миокарда с последующей деструкцией мио-фибрилл и формированием диффузного склероза.
Изменения в головном мозге гипокси-ческого генеза проявляются некробиозом клеток коры, периваскулярным отеком, а при токсической дифтерии — набуханием мозга.
При тяжелой форме дифтерии в ранние сроки поражаются почки, преимущественно, тубуло-интерстициальная ткань. Патогистологические изменения: воспалительный отек, лимфоцитарная инфильтрация интерстициальной ткани, дистрофия эпителиальных клеток проксимальных и дистальных канальцев.
Клиническая картина. Инкубационный период продолжается от 2 до 7 дней.
52 -Φ- СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
Проявления дифтерии настолько разнообразны, что до XIX века отдельные ее клинические формы считались различными заболеваниями.
Однако существуют общие признаки, присущие дифтерийному процессу, независимо от его локализации и тяжести болезни.
Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 625 | Нарушение авторских прав
|