АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Принципы терапии инфекционных больных

Лечение инфекционных больных дол­жно быть комплексным, направленным одновременно на ликвидацию возбуди­теля, обезвреживание его токсических продуктов (этиотропная терапия), на устранение функциональных нарушений, возникающих в результате взаимодейст­вия возбудителя и организма человека (патогенетигеская терапия), а также на повышение специфической и неспецифи­ческой сопротивляемости макроорганиз­ма. Для устранения отдельных симптомов болезни используют симптоматигеские средства.

Неотъемлемой составной частью тера­пии являются режим, диета, уход за боль­ным, которые в ряде случаев приобретают первостепенное значение (диета при ви­русном гепатите А, режим больного ток­сическими формами дифтерии и др.). При инфекционных заболеваниях на весь острый период необходим постельный ре­жим. В дальнейшем его расширяют до по­лупостельного и общего.

Режим стационара предусматривает профилактику перекрестного инфициро­вания (одномоментное заполнение палат с учетом этиологии, периода и тяжести бо­лезни, наличия осложнений и сопутствую-

щих заболеваний, возраста ребенка), а также соблюдение чистоты в палатах и боксах, проветривание помещений, свое­временную смену белья. Дети младшего возраста, больные с тяжелыми формами должны находиться в условиях индиви­дуальной изоляции.

Диетотерапию инфекционных боль­ных проводят в соответствии с нозоло­гической формой, учетом возраста ребенка и его индивидуальных особенностей, пери­ода болезни, тяжести состояния. Рекомен­дуется полноценная, легкоусвояемая, раз­нообразная пища с физиологическим соот­ношением белков, жиров и углеводов.

Большое значение имеет достаточное и правильное введение жидкости. Особен­но важно контролировать поступление жидкости в организм при кишечных ин­фекциях с целью профилактики дегидра­тации и ее лечения.

В настоящее время лечение инфекци­онных больных нередко проводят в до­машних условиях с соблюдением тех же принципов и правил, что и в стациона­ре,— с выполнением всех лечебно-диагно­стических и противоэпидемических меро­приятий.

Этиотропная терапия включает не­специфическое (химиотерапия) и специ­фическое (фаготерапия, серотерапия, вак­цинотерапия) лечение.

Химиотерапия — лечение инфекци­онных больных химическими вещест­вами, оказывающими действие на воз­будителя. Проводится антибиотиками, синтетическими противоинфекционными лекарственными средствами (сульфани­ламиды, хинолоны, нитрофураны, нитро-имидазолы) и противовирусными препа­ратами.

Лечебный эффект химиотерапии во многом зависит от состояния специфиче­ской и неспецифической резистентное™ организма больного.

Антибиотики — специфические хими­ческие вещества микробного, животного или растительного происхождения, а так-

28 -Φ- общая часть

же полученные полусинтетическим или синтетическим путем. Они влияют на различные микроорганизмы — бактерии, в том числе микоплазмы и хламидии, а также риккетсии, спирохеты и грибы, но не оказывают действия на вирусы и прионы.

Все антибиотики по механизму дейст­вия на возбудителей подразделяют на три группы:

1. Препараты, нарушающие синтез микробной стенки во время митоза: пени-циллины, цефалоспорины, карбапенемы (тиенам, меропенем и др.), монобактамы (азтреонам), ристомицин, фосфомицин, гликопептидные препараты (ванкомицин, тейкопланин).

2. Антибиотики, нарушающие функ­цию цитоплазматигеской мембраны: по-лимиксины, полиеновые препараты (ни­статин, леворин и др.), аминогликози-ды (канамицин, гентамицин, нетилмицин и др.).

3. Препараты, нарушающие синтез белка и/или нуклеиновых кислот: ле-вомицетин, тетрациклины, линкозамиды (линкомицин, клиндамицин), макролиды (эритромицин, рокситромицин, азитро-мицин и др.), рифампицин, фузидин, гри-зеофульвин.

Антибиотики 1-й и 2-й групп действу­ют на микроорганизмы бактерицидно, 3-й группы — бактериостатически.

Антибактериальная терапия должна быть рациональной, в противном случае в результате неправильного (в недоста­точных дозах, с меньшей кратностью, неполным курсом) применения препара­тов микроорганизмы приобретают час­тичную или полную резистентность. В на­стоящее время широко распространены штаммы пневмококков, устойчивые к пе­нициллину и цефалоспоринам, золотисто­го стафилококка — метициллину, саль­монелл и шигелл — цефалоспоринам, пи-огенного стрептококка — эритромицину, гемофильной палочки — амоксициллину и левомицетину. Устойчивость возбудите-

лей довольно часто является причиной не­эффективности антибиотикотерапии.

Выбор антибиотика в совре­менных условиях, при наличии огром­ного количества препаратов, представ­ляет определенные трудности и осу­ществляется, прежде всего, в соответствии с чувствительностью возбудите­ля и тяжестью патологическо­го процесса. Очень важно своевре­менно уточнить этиологию заболевания с помощью лабораторных методов. При выборе антибиотика у больных тяжелыми формами, с наличием иммунодефицита предпочтение следует отдавать бакте­рицидным препаратам, оказывающим более быстрый лечебный эффект по срав­нению с бактериостатическими антибио­тиками.

В качестве стартовой этиотропной те­рапии рекомендуется назначать анти­биотики узкого спектра дейст­вия, что обеспечивает меньший риск нежелательных эффектов, в частности дисбактериоза. Антибиотики ши­рокого спектра действия чаще используют для терапии тяжелых и соче-танных форм бактериальных инфекций. В некоторых случаях (по показаниям) одновременно назначают несколько анти­биотиков. Однако следует учитывать, что использование комбинированной анти­биотикотерапии ведет к значительному возрастанию опасности нежелательного воздействия на макроорганизм.

Антибиотики показаны и широко ис­пользуются при заболеваниях бакте­риальной этиологии. В ряде случаев они необходимы и больным вирусными ин­фекциями, тяжесть и исход которых час­то зависят от присоединившихся бакте­риальных осложнений.

Показания к назначению антибиоти­ков в каждом конкретном случае долж­ны быть строго обоснованы. Следует учитывать, что антибиотикотерапия мо­жет сопровождаться различными патоло­гическими реакциями — нередко доволь-

Принципы терапии инфекционных больных -Ф- 29

но серьезными. Наибольшую опасность представляет прямое токсическое действие антибиотиков, харак­теризующееся избирательностью (у каж­дого препарата свои органы-мишени). Нейротоксичность в виде полиневри­тов, нервно-мышечного блока характер­на для аминогликозидов, полимиксинов, линкозамидов, ристомицина. Нефроток-сичность (интерстициальный нефрит, по­чечная недостаточность) возможна при использовании аминогликозидов, поли­миксинов, некоторых цефалоспоринов 1-го поколения. Гепатотоксичность, про­являющаяся холестазом, характерна для макролидов; конъюгационная желтуха -для левомицетина, тетрациклинов. Ге-матотоксичность (угнетение лейкопоэза, тромбоцитопоэза, гемолитические реак­ции, метгемоглобинемия, гемокоагуляци-онные расстройства) чаще встречаются на фоне применения левомицетина, тетра­циклинов, карбоксипенициллинов и уреи-допенициллинов. Поражение костной тка­ни (замедление роста, поражение зубов) вызывают тетрациклины.

Аллергические реакции чаще возникают при применении пеницилли-нов и цефалоспоринов. Они могут прояв­ляться различными кожными высыпания­ми, зудом, астматическими приступами, отеком Квинке и др. Редко наблюдаются такие опасные для жизни реакции, как анафилактический шок.

Биологические реакции (уг­нетение нормальной микрофлоры макро­организма) чаще возникают при исполь­зовании антибиотиков широкого спектра действия; препаратов, не полностью вса­сывающихся при приеме внутрь (напри­мер, ампициллин); при длительной анти­бактериальной терапии.

Синтетигескиепротивоинфекционные лекарственные средства (сульфанилами­ды, хинолоны, нитрофураны, нитроими-Дазолы) используют при непереносимо­сти антибиотиков, а также при инфекциях,

вызванных антибиотикорезистентными штаммами возбудителей.

Сульфаниламиды — препараты широкого спектра действия, оказывающие бактериостатический эффект. В настоя­щее время они не находят широкого при­менения, как в предыдущие годы, из-за быстро развивающейся вторичной рези-стентности микроорганизмов. Так, боль­шинство штаммов шигелл, пневмококков, стрептококков, стафилококков, менинго­кокков обладают выраженной устойчиво­стью к сульфаниламидам. Сохраняют свою эффективность и широко использу­ются, в основном, препараты, комбиниро­ванные с триметопримом: котримоксазол (бактрим, бисептол), гросептол, суль-фатон, лидаприм. Они действуют бакте­рицидно на грамположительные и грам-отрицательные микроорганизмы и дают хороший терапевтический эффект при различных инфекционных заболеваниях.

Хинолоны (энтеросептол, интесто-пан, хлорхинальдол,налидиксовая кисло­та и др.) предназначены в основном для терапии острых кишечных инфекций и за­болеваний мочевыводящих путей. Новые препараты данной группы — фторхиноло-ны (норфлоксацин, пефлоксацин, ципро-флоксацин, спарфлоксацин и др.) — обла­дают широким спектром действия, высо­кой эффективностью, малотоксичны. Это препараты резерва и используются вмес­то антибиотиков широкого спектра дей­ствия.

Нитрофураны (фуразолидон, ни-фуроксазид, фуразолин и др.) с успехом применяются и в настоящее время, поско­льку обладают высокой активностью в от­ношении многих микроорганизмов, а так­же некоторых простейших. В отличие от других противоинфекционных средств, препараты данной группы не снижают, а, наоборот, способны даже повысить сопро­тивляемость макроорганизма к инфекции, увеличивая, в частности, фагоцитарный индекс лейкоцитов и титр компонентов системы комплемента.

30 -Φ- ОБЩАЯ ЧАСТЬ

Нитроимидазолы (метронида-зол, тинидазол) широко используются и высоко эффективны при заболеваниях, вызванных анаэробными микроорганиз­мами (бактероиды, клостридии, пептокок-ки и др.) и простейшими (лямблии, лей-ишании, кишечные амебы, трихомонады).

Противовирусные препараты в боль­шинстве высокотоксичны, поэтому ис­пользование их в детской практике огра­ничено. Противовирусные препараты целесообразно применять, в первую оче­редь, при тяжелых, угрожающих жизни состояниях, обусловленных вирусным по­ражением. Наибольшее практическое зна­чение имеют следующие группы противо­вирусных средств:

1. Противогриппозные препараты (ре­мантадин, дейтифорин, адапромин, ок-солин). Данные препараты, блокируя рецепторы мембран, препятствуют проник­новению вируса гриппа в клетку. Ис­пользуются, в основном, для индивидуаль­ной и массовой профилактики при контакте с больным или в период эпидемии гриппа.

2. Противогерпетигеские (теброфен, риодоксол, идоксуридин, видарабин, ацикловир, валацикловир) и противоци-томегаловирусные (ганцикловир, фосфо-ноформат) препараты блокируют репли­кацию, т. е. нарушают синтез нуклеино­вых кислот вируса. Препараты оказывают цитостатическое действие и при длитель­ном использование способны вызвать на­рушение функции печени, почек, крове­творения, иммунитета и даже мутагенный, тератогенный и канцерогенный эффекты.

3. Препараты, влияющие на вирус иммунодефицита геловека: азидотимидин (зидовудин, ретровир), фосфоноформат (фоскарнет), диданоцин (видекс), зальци-табин (хивид), индинавир сульфат (крик-сиван). Механизм их действия заклю­чается в блокаде фермента обратной транскриптазы (ревертазы), под влияни­ем которого происходит синтез ДНК виру­са иммунодефицита человека на матрице (вирусной РНК).

4. Противовирусные препараты широ­кого спектра действия (интерфероны и ин-терфероногены). Интерфероны получают из питательной жидкости, в которой куль­тивируют лейкоциты (а-интерфероны), фибробласты (β-интерфероны) и лимфо­циты (γ-интерфероны) человека. Реком-бинантные интерфероны получают путем имплантации закодированного гена че­ловека эшерихии коли (интрон А), си-негнойной палочке (реаферон) и др. В клинической практике используют сле­дующие препараты: α-интерфероны (реа­ферон, роферон, интрон А, инрек, ви-ферон, берофор, эгиферон, велферон), β-интерфероны (бетасерон, фрон), γ-ин­терфероны (гаммаферон, иммуноферон).

Рекомбинантные интерфероны широ­ко используют при терапии вирусных за­болеваний (вирусные гепатиты В и С, гер­петическая инфекция, ВИЧ-инфекция и др.). С учетом выраженного иммуномоду-лирующего и противоопухолевого дейст­вия рекомбинантные интерфероны эф­фективны при бактериальных и протозой-ных инфекциях (хламидиоз, уреаплазмоз и др.), онкологической патологии (лейко­зы, лимфосаркомы, лимфомы и др.).

Интерфероногены — вещества, способ­ствующие синтезу эндогенного интерферо­на. В педиатрической практике использу­ют: циклоферон, неовир, полудан.

Циклоферон (НТФФ «Полисан», Санкт-Петербург) — низкомолекулярный индуктор интерферона; обладает противо­вирусной, иммуномодулирующей, проти­вовоспалительной, антипролиферативной, противоопухолевой активностью. Цикло­ферон эффективен в отношении вирусов клещевого энцефалита, гепатитов, просто­го герпеса, инфекционного мононуклеоза, гриппа, цитомегаловирусов, вируса имму­нодефицита человека и др. Установлена высокая эффективность препарата в комп­лексной терапии острых и хронических бактериальных инфекций (хламидиозы, рожистое воспаление, пневмонии и др.) в качестве компонента иммунотерапии.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 547 | Нарушение авторских прав