Дозы АПДС при различных клинических формах дифтерии (рекомендованы Пр. МЗ РФ № 05-16/42-16 от 01.11.93 г.)
Форма дифтерии
| Первая доза (тыс. ME)
| Курс лечения (тыс. ME)
| Локализованная дифтерия ротоглотки: - островчатая — пленчатая
| 10—15 15—40
| 10—20 30—50
| Распространенная дифтерия ротоглотки
| 30—50
| 50—70
| Субтоксическая дифтерия ротоглотки
|
| 60—100
| Токсическая дифтерия ротоглотки: I степени II степени 111 степени
| 60—80 80—100 100—150
| 120—180 до 250 до 450
| Гипертоксическая дифтерия ротоглотки
| 150—250
| до 500
| Локализованная дифтерия носоглотки
| 15—20
| 20—40
| Локализованный круп
| 15—20
| 30—40
| Распространенный круп
| 30—40
| 60—80 (до120)
| Локализованная дифтерия носа
| 10—15
| 20—30
| ность антибиотикотерапии при локализованной форме 5—7 дней, токсической — 7-10 дней.
Лечение больных с локализованными формами дифтерии зева может быть ограничено введением АПДС, назначением антибиотиков.
В лечении больных с токсическими формами дифтерии, наряду с АПДС, большое значение имеет рациональное проведение патогенетигеской терапии. В начальный период болезни (1—4-е сутки) комплекс мероприятий направлен на стабилизацию гемодинамики и детоксика-Цию. Назначают глюкокортикоиды (дек-сазон, преднизолон, гидрокортизон) в дозе от 2 до 15 мг/кг/сутки (по предни-золону). Курс кортикостероидной терапии—5—10 дней. Проводят инфузион-ную терапию. Объем вводимой жидкости не должен превышать физиологическую потребность (при отсутствии признаков недостаточности кровообращения), а при наличии сердечно-сосудистой недостаточности — 2/3 объема. Больным вводят альбумин, свежезамороженную плазму,
3 За* 287
5% раствор глюкозы с витамином С. При присоединении ДВС-синдрома назначают ингибиторы протеаз (контрикал, траси-лол), гепарин (под контролем коагуло-граммы).
С целью снижения частоты и тяжести специфических осложнений в комплексную терапию тяжелых форм дифтерии в ранние сроки болезни включают рекомби-нантные интерфероны (виферон и др.).
Патогенетическое лечение больных дифтерией гортани также должно быть комплексным (кислородотерапия, глюкокортикоиды, седативные средства, антиги-поксанты, санация трахеобронхиального дерева и др.). При отсутствии эффекта от проводимой терапии и прогрессировании стеноза гортани применяют продленную эндотрахеальную интубацию или оперативное вмешательство (трахеостомию) с последующим переводом ребенка на ИВЛ.
Легение осложнений. При развитии дифтерийного миокардита назначают строгий постельный режим, проводят кар-диомониторное наблюдение. Для стабилизации внутриклеточного обмена рекомен-
66 -Φ- СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
дуется назначение цитохрома С, цитомака, актовегина, токоферола ацетата, рибоксина, препаратов калия, нестероидных противовоспалительных средств. Назначают кортикостероидную терапию (преднизо-лон — 2 мг/кг/сутки), а также допамин, добутрекс, каптоприл, ренитек. С целью улучшения реологических свойств крови показано микроструйное введение трента-ла. Расширение постельного режима проводят постепенно, достигая физиологической нагрузки в периоде выздоровления.
При появлении ранних бульбарных расстройств сохраняется строгий постельный режим, ребенка переводят на зондо-вое кормление небольшими порциями. Назначают витамины группы В (B1; B6, 612) в сочетании с вазодилятаторами (тренталом). Проводят физиотерапевтическое лечение — назначают УВЧ, электрофорез с тренталом и АТФ. Со 2—3-й нед. болезни применяют антихоли-нэстеразные препараты (прозерин), анти-гипоксанты, поливитамины.
Легение бактерионосителей токсиген-ных штаммов коринебактерий включает прежде всего назначение антибиотиков. Препаратами выбора являются макролиды (эритромицин, рокситромицин, азитроми-цин), цефалоспорины I поколения (цефа-золин, цефалексин, цефадроксил, цефало-тин), рифампицин. Курс терапии — 5— 7 дней. Одновременно с антибактериальной проводят местную терапию: полоскание зева растворами фурацилина или хи-мотрипсина, орошение слизистой оболочки ротоглотки и полости носа 0,01% раствором йодинола, физиотерапевтическое лечение (КУФ на небные миндалины).
В терапии бактерионосителей используют кодивак (комплекс антигенов клеточной стенки нетоксигенных штаммов коринебактерий), при введении которого в организме ребенка формируется антибактериальный противодифтерийный иммунитет, обусловливающий элиминацию возбудителя. Кодивак также воздействует на систему гуморального и клеточного им-
мунитета, стимулирует неспецифическую резистентность макроорганизма.
Сроки выписки больных из стационара определяются тяжестью дифтерии и характером осложнений. После локализованной формы (при отсутствии осложнений) дети выписываются из стационара на 12—14-й день болезни, после распространенной — на 20—25-й день, субтоксической и токсической дифтерии зева I степени — 30—40-й день болезни, при токсической дифтерии зева II—III степени -после 50—60-го дня болезни.
Обязательным условием для выписки реконвалесцентов любой формы дифтерии является наличие двух отрицательных результатов бактериологического исследования с интервалом в 2 дня (обследование проводят через 2—3 дня после окончания антибактериальной терапии).
Диспансерное наблюдение проводит участковый врач-педиатр (инфекционист) детской поликлиники. По, показаниям ребенка осматривают кардиолог, невропатолог и отоларинголог. Сроки диспансерного наблюдения определяют с учетом тяжести дифтерии и характера осложнений. Диспансерное наблюдение после перенесения локализованной и распространенной формы дифтерии зева осуществляют в течение 3 мес.; субтоксической и токсической дифтерии зева I степени (без осложнений) — до 6 мес.; токсической И—III степени — не менее 1 года. Лабораторное обследование (клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, ЭКГ, посев слизи из зева и носа) проводят по показаниям.
Профилактика. Неспецифическая профилактика дифтерии включает организацию и осуществление территориального эпиднадзора за дифтерийной инфекцией; локализацию и ликвидацию очага инфекции.
Мероприятия, проводимые в очаге в отношении источника инфекции, включают раннюю изоляцию (госпитализацию) больных дифтерией, детей с подозрением
на дифтерию и бактерионосителей токси-j-енных коринебактерий.
С целью воздействия на пути передачи осуществляют заключительную дезинфекцию (после изоляции больного).
Мероприятия в отношении контакт-дых: карантин на 7 дней с ежедневным медицинским наблюдением, бактериологическое обследование (однократный посев слизи из зева и носа на коринебактерий), осмотр ЛОР врача (однократно).
Контактные подлежат немедленной иммунизации в зависимости от их вакцинального статуса: вакцинированным, получившим последнюю дозу анатоксина более 5 лет назад, вводят 1 дозу АДС-М (АД-М); не привитым, а также лицам с неизвестным прививочным анамнезом, анатоксин вводят 2-кратно с интервалом 30 дней. Дети, правильно вакцинированные против дифтерии, получившие последнюю дозу анатоксина менее 5 лет назад, ревакцинации по контакту не подлежат.
Всем лицам, имевшим тесный контакт с больным дифтерией, проводят химиоп-рофилактику. Согласно рекомендациям ВОЗ, назначают эритромицин (в возрастной дозе) или бензил-пенициллин внутримышечно однократно в дозе 600 000 ЕД (детям до 6 лет) и 1 200 000 ЕД (контактным старшего возраста).
Специфигеская профилактика. Охват вакцинацией в декретированные сроки
____________________________ корь -Ф- 67
95% детского населения предупреждает эпидемическое распространение дифтерии. Для иммунизации против дифтерии применяют несколько отечественных препаратов: АКДС вакцину (адсорбированную коклюшно-дифтерий-но-столбнячную), АДС анатоксин (адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин), АДС-М анатоксин (адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов), АД-М анатоксин (адсорбированный дифтерийный анатоксин с уменьшенным содержанием антигена).
Вакцинацию АКДС вакциной проводят детям с 3-месячного возраста. Курс вакцинации состоит из трех внутримышечных инъекций (в дозе 0,5 мл каждая с интервалом 30 дней между прививками). Прививки АКДС вакциной проводят одновременно с введением оральной поли-омиелитной вакцины (ОПВ).
В России зарегистрированы и разрешены к применению зарубежные вакцины (фирма «Пастер-Мерье», Франция): «Тетракок» — для профилактики коклюша, дифтерии, столбняка и полиомиелита; «Д. Т. Вакс» — для профилактики дифтерии и столбняка у детей до 6 лет; «Д. Т. Адюльт» — для вакцинации и ревакцинации подростков и взрослых, ранее не привитых против дифтерии и столбняка.
Корь
+ Корь (Morbilli) — острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом кори, передающееся воздушно-капельным путем, характеризующееся катаральным синдромом, поражением слизистых оболочек полости рта, синдромом интоксикации, наличием пятнисто-папулезной сыпи с переходом в пигментацию.
Исторические данные. Корь выделена в самостоятельную нозологическую форму во второй половине XVIII века, хо-
тя известна задолго до нашей эры. Фильтрующаяся природа возбудителя кори доказана в 1911 г. Anderson, Goldberger, которым удалось получить экспериментальную корь у обезьян. Первый штамм вируса кори выделен в 1954 г. G. Enders, Т. Peebles.
В эволюционном аспекте выделяют четыре основных периода борьбы с корью:
68 -Φ- СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
I период — до появления специфических средств терапии;
II период — при введении в практику серотерапии;
III период — использование антибактериальных препаратов;
IV период — введение в практику активной иммунизации.
Корь в первом периоде характеризовалась всеобщей заболеваемостью, выраженной тяжестью с высокими показателями летальности и смертности.
Во втором периоде использование донорской сыворотки, первого специфического средства терапии, привело к существенному снижению летальности. Однако корь по-прежнему оставалась тяжелой инфекцией с высокими показателями заболеваемости.
В третьем периоде использование сульфаниламидных препаратов привело к снижению больничной летальности за счет эффективного лечения осложнений пневмококковой природы (пневмоний). Антибиотикотерапия позволила успешно бороться также с тяжелыми стрептококковыми и стафилококковыми поражениями, снизить летальность до десятых и сотых долей процента.
В четвертом периоде проведение массовой активной иммунизации населения впервые позволило добиться существенного снижения заболеваемости и уменьшения очаговости. Однако повысился удельный вес среди заболевших подростков и взрослых.
Этиология. Возбудитель кори Polino-sa morbillarum относится к парамиксовиру-сам (семейство Paramyxoviridae, род Мог-billivirus), содержит РНК, имеет неправильную сферическую форму с диаметром вириона 120-250 нм. Штаммы вируса кори идентичны в антигенном отношении, обладают комплементсвязывающими, ге-магглютинирующими, гемолизирующими свойствами и симпластобразующей активностью.
Вирус кори неустойчив в окружающей
среде, чувствителен к ультрафиолетовым лучам и солнечному свету. В капельках слюны погибает через 30 мин, при высыхании — мгновенно. Хорошо переносит низкие температуры: при — 70° С сохраняет активность в течение 5 лет.
Вирус кори можно выделить из крови, носоглоточных смывов, кала, мочи, цереброспинальной жидкости, отделяемого конъюнктив. С целью культивирования вируса в настоящее время используют различные тканевые культуры (почки и амнион человека, почки обезьян, собак, морских свинок, телят, фибробласты эмбрионов кур и японских перепелок).
Эпидемиология. Истогником инфекции является только больной корью человек, в том числе переносящий атипичные формы. Больной заразен с последних дней инкубационного периода (2 дня), в течение всего катарального периода (3—4 дня) и периода высыпания (3—4 дня). С 5-го дня появления сыпи больной корью становится незаразным.
Механизм передаги — капельный. Путь nepedazu — воздушно-капельный. В окружающую среду вирус попадает при кашле, чихании, разговоре и, распространяясь на значительные расстояния с потоками воздуха, может проникать в соседние помещения; через коридоры и лестничные клетки, по вентиляционной системе даже на другие этажи здания. Передача инфекции через предметы и третье лицо практически отсутствует вследствие малой устойчивости вируса во внешней среде.
Нельзя исключить внутриутробное заражение (трансплацентарный путь передачи) при заболевании женщины в конце беременности.
Индекс контагиозности — 100%.
Временная естественная защищенность против кори имеется только у детей первых 3 мес. жизни вследствие наличия у них врожденного иммунитета, полученного от матери. В дальнейшем иммунитет снижается, и к 6—10 мес. жизни дети становятся восприимчивыми. При отсутст-
вии у матери специфических противоко-ревых антител ребенок может заболеть да-^е в периоде новорожденности.
Заболеваемость корью до активной иммунизации была очень высокой и зани-мала первое место среди воздушно-ка-пельных инфекций. В 90-е гг. в Санкт-Петербурге регистрировались единичные спорадические случаи кори, что достигнуто благодаря широкому охвату детского населения прививками против данного заболевания.
Сезонность и периодигность. В допри-вивочный период эпидемический процесс коревой инфекции характеризовался следующими признаками: цикличностью с подъемом заболеваемости через 2—5 лет, зимне-весенней сезонностью, преимущественным поражением детей в возрасте от 1 года до 8 лет. Массовая плановая иммунизация привела к изменению указанных закономерностей: уровни подъема заболеваемости менее выражены, а интервалы между ними — увеличены. Среди заболевших более 70% составляют лица от 14 до 45 лет.
Дети, перенесшие корь, приобретают стойкий, пожизненный иммунитет. Постинфекционный и поствакцинальный иммунитет качественно однороден.
Летальность при кори в прошлом среди детей раннего возраста достигала 50%. В Санкт-Петербурге летальных исходов с 1985 г. не отмечалось.
Патогенез. Входными воротами являются слизистые оболочки верхних дыхательных путей и конъюнктивы. Вирус адсорбируется на эпителии слизистой, затем проникает в подслизистую оболочку и регионарные лимфатические узлы, где происходит его первичная репродукция. С 3-го дня инкубационного периода вирус проникает в кровь, вызывая первую волну вирусемии. В середине инкубационного периода в лимфатических узлах, селезен-Ке. печени, миндалинах, в фолликулах, миелоидной ткани костного мозга уже имеется высокая концентрация вируса,
______________________________ Корь -»· 69
которая еще больше нарастает к концу инкубации. В дальнейшем отмечается новое и более значительное нарастание вирусемии, что клинически соответствует катаральному периоду кори.
Вирус обладает выраженной эпителио-тропностью и вызывает катаральное воспаление зева, носоглотки, гортани, трахеи, бронхов, бронхиол. Поражается также пищеварительный тракт — слизистая оболочка полости рта, тонкая и толстая кишки. Патологические изменения слизистых оболочек губ, десен, щек проявляются патогномоничными для кори пятнами Вельского—Филатова— Коплика, которые представляют участки микронекроза эпителия с последующим слущиванием; не снимаются тампоном или шпателем. Одним из характерных свойств патологического процесса при кори является его проникновение в глубину тканей. У больных корью развивается специфическая аллергическая перестройка организма, сохраняющаяся продолжительное время. Установлена роль вируса кори в развитии медленных инфекций, протекающих с дегенеративными изменениями в ЦНС (хронические энцефалиты, подострый склерозирующий панэнце-фалит).
Большое значение в патогенезе, кори имеет развивающаяся анергия (вторичный иммунодефицит) — снижение местного и общего иммунитета, в результате чего создаются благоприятные условия для активации как патогенной, так и условно-патогенной микрофлоры и частого развития осложнений, преимущественно, дыхательной системы. Известно, что корь приводит к обострению хронических заболеваний.
Патоморфология. Сыпь у больных корью гистологически представляет очаговые воспалительные изменения в верхних слоях кожи. Папулезный характер высыпаний объясняется наличием экссудации в эпидермисе, непосредственно под гипертрофированным ороговевшим слоем
70 -Φ- СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
наблюдаются многоядерные гигантские клетки. В дерме изменения проявляются отеком с выраженной инфильтрацией мо-нонуклеарными клетками. В эндотелии капилляров отмечено появление вирусоподобных микротрубчатых образований. Коревую экзантему можно считать, по-видимому, проявлением феномена Артюса, вызванного вирусом в эндотелии капилляров.
Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 1126 | Нарушение авторских прав
|