АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ферменти підшлункової залози

Недостатність функції підшлункової залози найчастіше відзначається при хронічному панкреатиті, кістофіброзі підшлункової залози або резекції підшлункової залози. Коли секреція панкреатичних ферментів зменшується нижче 10 % від норми, виникає мальдигестія жирів та білків, що може призвести до стеатореї, креатореї, мальабсорбції вітамінів та втрати маси тіла.

Фармакодинаміка. Для забезпечення нормального процесу травлення треба, щоб вміст ферментів у дванадцятипалій кишці становив 10–20 % тієї кількості, що виділяється за умов максимального стимулювання підшлункової залози у здорових осіб. Відповідна доза становить 8–10 г панкреатину (100–150 тис. ОД ліпази) на добу. У разі абсолютної недостатності підшлункової залози хворому потрібно отримувати понад 25 г панкреатину (400 тис. ОД ліпази) на добу, однак максимальна добова доза не повинна перевищувати 1–1,5 млн ОД ліпази.

Фармакокінетика. У разі призначення ферментних препаратів необхідно враховувати, що при кислому середовищі шлунка (рН<4,0–4,5) відбувається інактивація панкреатичних ферментів. Так, у процесі проходження через кисле середовище шлунка «незахищених» ферментів втрачається понад 80 % активності ліпази, понад 50 % активності трипсину (на активності амілази це позначається менше). Тому при призначенні доцільно обирати ті ферментні препарати, в яких передбачено захищення ферментів від агресивного середовища шлунка. До способів захисту активності ферментів, що входять до складу ферментних препаратів, насамперед ліпази, належать: лікарські форми ферментів з кислотостійкою оболонкою, паралельне призначення антисекреторних засобів (блокаторів Н₂‑рецепторів, антацидів, що містять алюміній), застосування ферментів рослинного і фунгального походження, збільшення співвідношення ліпаза/протеаза, інгібування хімотрипсину.

Найефективнішим способом захисту активності ферментів серед перелічених є наявність кислотостійкої оболонки. Паралельне призначення з ферментними препаратами антисекреторних засобів у разі замісної терапії донедавна було досить популярним. Однак їх потрібно приймати протягом такого ж терміну, як і ферментні препарати. Якщо йдеться про замісну терапію ферментними препаратами, то часто вона призначається на тривалий термін. За умови тривалого застосування антисекреторних засобів збільшується ймовірність розвитку побічних ефектів. Крім того, можливе збільшення вираженості метеоризму, послаблення випорожнень, зумовлене основним захворюванням, тому додаткове призначення блокаторів Н₂‑рецепторів не доцільне.

Перспективним вважають введення до препарату ферментів не тваринного, а рослинного, мікробного, фунгального походження. Вони мають ширшу субстратну специфічність, стійкість до інгібіторів ферментів підшлункової залози і стабільність у кислому середовищі. Лікарські засоби, які містять рослинні ферменти, менш активні, ніж ті, основу яких складає тваринний панкреатин.

Вибір препарату для замісної терапії залежить від складу препарату (активність ферментів та їх співвідношення), форми випуску (для замісної терапії при хронічному панкреатиті доцільніше використовувати ферментні препарати у формі мінімікросфер, мікросфер, мікротаблеток, двооболонкових препаратів), рівня рН та стану моторики дванадцятипалої кишки, адекватності дози і тривалості прийому препарату.

Підбір ферментного препарату та його дози здійснюють з урахуванням стану зовнішньої секреції підшлункової залози. При виборі препарату для замісної терапії визначальним фактором є активність ліпази, що міститься в ньому. У разі мінімального зниження дебіт-години ліпази (не менше 5 тис. ОД/год), нормальних показників гідрокарбонатів, відсутності стеатореї, нормативного вмісту еластази I у калі початкова доза ліпази коливається від 10 до 20 тис. ОД ліпази на добу. Якщо діагностують помірне зниження дебіт-години ліпази (3,5–5 тис. ОД/год), зменшення вмісту гідрокарбонатів, відсутність стеатореї, вміст еластази I у калі в межах 100–200 мкг/г, то початкова доза ліпази становить 20–40 тис. ОД ліпази на добу. Початкову добову дозу ліпази підвищують більше 40 тис. ОД у тому випадку, якщо зареєстроване виражене зниження дебіт-години ліпази (менше 3,5 тис. ОД/год), зменшення вмісту гідрокарбонатів, наявність стеатореї, зниження еластази I у калі <100 мкг/г.

Крім активності ліпази, вибір препарату для замісної терапії залежить від рівня продукції інших ферментів та вмісту протеаз (трипсин, хімотрипсин прискорюють інактивацію ліпази), від варіанту порушення випорожнень (високі дози ліпази кріплять, жовчогінні компоненти слаблять) та рівня шлункової секреції (на фоні низької секреції показані ферментні препарати, що містять пепсин чи інші протеолітичні ферменти, на фоні значної шлункової секреції — засоби з кислотостійкою оболонкою), а також від вираженості метеоризму (на фоні значного здуття живота варто призначати препарати, що містять симетикон, целюлозу, активоване вугілля) та дисфункції жовчного міхура (у разі гіпотонічно-гіпокінетичної форми показані засоби, що містять жовчні кислоти).

Форма випуску ферментного препарату для замісної терапії надзвичайно важливою. Препарат має бути двооболонковим. При цьому перша оболонка — капсула, що містить мікросфери, розчиняється в кислому середовищі, вивільняючи ці мікросфери вже в шлунку. Цим забезпечується їх добре змішування з хімусом уже в шлунку. Друга — ентеросолюбільна оболонка — розчиняється в дуоденальному просвіті, внаслідок чого вивільняються активні ферменти. Мікросфери повинні мати малий розмір, бо потрібно, щоб вони без перешкод евакуювалися зі шлунка разом з хімусом. Доведено, що при діаметрі мікросфер понад 2,5 мм вони затримуються в шлунку, тобто розвивається асинхронізм хімусу і ферментного препарату. Золотим стандартом замісної терапії може бути лікарський засіб, що містить мікросфери діаметром 0,7–1,6 мм, причому у 80 % випадків їх діаметр не перевищує 1,25 мм, тобто мікросфери практично є мінімікросферами. Принципова важливість малого розміру мінімікросфер і неможливість використання таблетованих препаратів для замісної терапії зумовлені тим, що таблетки в кислотостійкій оболонці надходять у дванадцятипалу кишку після хімусу. Тому таблетовані ферментні препарати для замісної терапії не достатньо ефективні. Малий розмір мікросфер, крім адекватного змішування ферментного препарату з хімусом, забезпечує велику площу зіткнення ферментів з харчовим субстратом. Мікросфери повинні мати власну кислотостійку оболонку для збереження активності ферментів у порожнині шлунка. У той же час ця оболонка має бути ентеросолюбільною, тобто розчинятися і вивільняти ферменти при рН 5,5–6,0. Саме такий показник рН характерний для дуоденального вмісту, де ферменти повинні вступати у процес травлення.

Ефективність замісної терапії ферментними препаратами оцінюють за припиненням схуднення чи поступовим збільшенням маси тіла, зменшенням послаблення чи нормалізації консистенції випорожнень, зменшенням вираженості диспепсії та поліпшенням показників копроскопії.

У таблиці 13 наведені ферментні препарати, які широко застосовують в Україні.

Таблиця 13

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 588 | Нарушение авторских прав