АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ответ. Разрыв селезенки.

Задача №1

Больной Д. 32 лет, хирургом ЦРБ выполнена секторальная резекция правой молочной железы по поводу «фиброаденомы маточной железы». Через 10 дней после операции получен результат гистологического исследования: инвазивный протоковый рак молочной железы, диаметр опухоли 1,2 см. Пациентка направлена на консультацию в онкодиспансер.

При осмотре: состояние удовлетворительное. В легких без патологии. ЧСС - 76 ударов в минуту. АД 130/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Местно: молочные железы мягкие, в верхненаружном квадранте правой молочной железы послеоперационный рубец - без особенностей Регионарные лимфоузлы не увеличены

Ваш диагноз, стадия заболевания?

В чем состоит тактическая ошибка в ведении больной?

План лечения больной?

Ответ. Рак молочной железы T2NхMх

Необходимо было выполнение мамографии (для рака характерно локальная тень очага, деформация тяжевого рисунка, скопление мелких зерен извести), а так же проведение контрастной маммографии (введение контраста в протоки позволяет выявить размеры и локализацию опухоли). Так же УЗИ, тепловизорное исследование(регистрация изменения температуры кожи над пат очагом). Пункционная биопсия с гистологическим исследованием. Срочная послеоперационная биопсия удаленной опухоли. Для оценки метостазов применяют цветную лимфографию, сцинтиграфию, пункционная биопсия регионарных ЛУ, открытая биопсия подмышечных лимфоузлов.

Лечение 1. радикальная мастэктомия по Пэйти (железа, лу, мал. Груд. Мыш., фасция бол.груд.мышцы)2. Радик.мастэктомия по Холстеду –Майеру (железа, лу, бол. И мал.груд.мыш., жир.клетч) 3. Расширенная радик.мастэктомия (железа, бол.и мал.груд.мыш. фасции, жир.клетч., лу+парастернальные часть грудины и хрящи 2,3,4,5 ребер)

Химиотерапия.

Задача №2

Пациентка М. 23 лет. 2 неделя назад упала, ударявшись животом о край ванны. К врачу не обращалась Сегодня подняла ребенка, после чего подпись боли в левом подреберье, затем по всему животу. При осмотре жалобы на слабость, головокружение. Общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные Пульс 120 уд мин АД 80/60 мм.рт.ст. Живот не вздут, умеренно напряжен Симптомы раздражения брюшины не отчетливые. В отлогих местах живота - притупление. Перистальтика ослаблена.

О каком диагнозе можно подумать?

Какие дополнительные методы исследования Вам необходимы?

Дальнейшая тактика.

Ответ. Разрыв селезенки.

Методы исследования: 1.рентген(переломы 7-11 ребер слева)2. Узи 3. Лапароцентез с шарящим катетером 4. Кт (признаки разрыва селезенки гематомы, гемоперитонеум, разрывы и разможжение органа)5. Ультрасонография

Тактика врача: Пострадавшие в тяжелом и крайне тяжелом состоянии с клиникой внутрибрюшного кровотечения немедленно доставляются в операционную. Диагностические и лечебные мероприятия проводятся на фоне предоперационной подготовки с участием анестезиолога.

Срединная лапаротомия. Собираем кровь на реинфузию. После этого приступаем к ревизии органов брюшной полости. Характерным признаком повреждения селезенки является наличие большого сгустка крови в левом поддиафрагмальном пространстве.

Для проведения полноценной ревизии селезенки ассистент оттягивает крючком брюшную стенку влево. Хирург аккуратно укладывает кисть руки за селезенку, после чего выводит орган кпереди и вправо. Поддиафрагмальное пространство освобождается от крови и сгустков и тампонируется салфеткой. Пальпаторно удается определить разрывы селезенки. Окончательная диагностика производится под контролем глаза хирурга - после удаления всех сгустков крови. Если селезенку невозможно вывести из-за спаечного процесса - производтся рассечение спаек и мобилизация селезенки с пересечением диафрагмально-ободочной и диафрагмально-селезеночной связок.

При массивном кровотечении из селезеночной артерии вначале необходимо пережать ворота селезенки, а уже затем производить ревизию.

Виды операций при травме селезенки.

1. Тампонирование разрывов капсулы.

2. Ушивание раны селезенки.

3. Резекция селезенки.

4. Спленэктомия с экстраперитонеальной аутоспленотрансплантацией.

Тампонирование показано при разрывах капсулы и поверхностных дефектах паренхимы селезенки, при остановившемся к моменту операции кровотечению (если удаление сгустков не привело к возобновлению кровотечения). Используется марлево-перчаточный тампон.

Ушивание раны и разрыва селезенки.

Показания:

1. Одиночные разрывы паренхимы органа на диафрагмальной поверхности и в области полюсов.

2. Колото-резанные раны без повреждения магистральных сосудов.

Повреждение патологически измененной селезенки не ушиваются.

Для укрепления шва селезенки и профилактики прорезывания используется оментопластика. Для оментопластики используется прядь сальника на ножке или изолированная прядь сальника. Также при ушивании селезенки можно использовать листок париетальной брюшины левого бокового канала.

Резекция селезенки

Показания к резекции:

1. Глубокие разрывы паренхимы, когда спленорафия невозможна или неэффективна.

2. Повреждения, распространяющиеся на ворота селезенки с активным кровотечением.

3. Двухэтапные разрывы селезенки с вторичным паренхиматозным кровотечением.

Резекция селезенки включает в себя несколько этапов: мобилизация органа, перевязка сосудов удаляемой части, иссечение фрагмента селезенки, остановка кровотечения со среза органа.

Применяют несколько видов резекций селезенки:

1. Резекция полюса с тампонадой сальником на ножке.

2. Оставление участка селезенки на коротких артериях желудка, при этом перевязывается ножка селезенки, удаляется основная часть органа.

3. Удаление половины органа, с перевязкой сосудов ножки селезенки. Оставшаяся часть органа питается за счет сосудов связок. Она погружается в карман париетальной брюшины.

Спленэктомия

Показания:

1. Отрыв селезенки от сосудистой ножки.

2. Безуспешность гемостаза при попытке выполнить органосохраняющую операцию.

3. Размозжение селезенки, с разрывом на отдельные фрагменты.

4. Повреждение патологически измененного органа.

5. Повреждение селезенки при критическом состоянии больного и неустойчивой гемодинамике.

6. Травма селезенки в сочетании с другими тяжелыми повреждениями органов живота.

Спленэктомия производится с раздельной перевязкой селезеночной артерии и вены, коротких артерий желудка. При перевязке сосудов селезенки следует проявлять осторожность, чтобы не повредить хвост поджелудочной железы. При массивной гематоме в области ворот селезенки следует осмотреть хвост поджелудочной железы, чтобы не пропустить его повреждение.

После удаления селезенки её кусочки следует вшить в карман большого сальника.

Операция при повреждении селезенки завершается дренированием левого поддиафрагмального пространства. При ушибе хвоста поджелудочной железы - к нему подводится сигарный дренаж.

Задача №3

У ребенка 13 лет отмечается выраженная асимметрия плечевого пояса, правая лопатка расположена выше левой (разница по высоте расположения угла лопатки справа и слева 4 см), ниже правой лопатки выстоит реберная часть грудной клетки. В вертикальном положении определяется правосторонняя сколиотическая дуга, которая незначительно уменьшается при наклоне туловища, при этом также определяется формирующийся реберный горб.

Сформулируйте диагноз.

Какую степень деформации можно предположить на основании клинической картины?

Какие рентгенограммы необходимо выполнить для уточнения диагноза и степени деформации?

Какое лечение показано больному?

Какой вариант оперативного лечения может быть применен с учетом возраста пациента?

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 764 | Нарушение авторских прав