АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА

Результаты хирургического лечения ДТЗ не утешительны. Стой­кий эутиреоз возникает только у 20-25% больных, а у 3-28% па­циентов развиваются рецидивы тиреотоксикоза. У значительного

90 Глава 5

числа больных (от 4 до 50%) в отдаленные сроки после операции возникает гипотиреоз. По мере увеличения срока после операции возрастает частота рецидивов. Если в первые 5 лет после хирур­гического лечения ДТЗ рецидивы наблюдаются у 5-10% больных, то через 10-15 лет — более чем у 50% пациентов [9, 40].

Столь значительные различия в частоте гипотиреоза зависят от многих факторов, но прежде всего от выделения некоторыми исследователями группы больных с так называемым «субклини­ческим» гипотиреозом, которая составляет до ²/₃ всех больных с указанным осложнением. На протяжении последних лет сколь­ко-нибудь существенного улучшения результатов хирургическо­го лечения не отмечается.

Обследование 680 больных, оперированных в клинике хирур­гических болезней № 1 СПбПМИ по поводу токсического зоба в 1978-1987 гг., выявило, что в состоянии клинического зутирео-за с нормальными показателями уровня тиреоидных гормонов и ТТГ находились 67,6% больных, 17,4% больных были в состоя­нии клинического эутиреоза, но имели сниженный уровень тире­оидных гормонов и/или повышенный уровень ТТГ. Клиничес­кие признаки гипотиреоза были выявлены у 11,2% пациентов. Рецидив тиреотоксикоза возник у 3,8% оперированных.

Среди факторов, определенно влияющих на функциональный результат оперативного вмешательства, наиболее важны возраст больных, размеры остатка щитовидной железы, аутоиммунные и иммунологические факторы и длительность наблюдения после опе­рации.

Данные литературы и наши наблюдения свидетельствуют о том, что у больных, оперированных в возрасте до 20 лет, рецидивы ти­реотоксикоза возникали чаще. У пациентов старшей возрастной группы (старше 55 лет) велика вероятность послеоперационного гипотиреоза. Полученные результаты могут быть, по-видимому, объяснены более высокой функциональной активностью тиреоци-тов у молодых.

Размеры остатка щитовидной железы. Существует единодуш­ное мнение о том, что развитие рецидива тиреотоксикоза в подав­ляющем большинстве случаев связано с оставлением слишком большого участка щитовидной железы [13, 14]. Некоторые хирурги, стремясь прежде всего предотвратить рецидив заболевания, ос­тавляют не более 1-3 г ткани железы [157]. Однако в таких слу-

Диффузный токсический зоб 91

чаях число пациентов с послеоперационным гипотиреозом дос­тигало 40-75%. Поэтому большинство хирургов рекомендуют оставлять участки железы массой 5—10 г.

Что касается послеоперационного гипотиреоза, то зависимость его от объема оставшейся после операции тиреоидной ткани вы­зывает противоречивые суждения. Большинство хирургов счи­тают, что частота возникновения послеоперационного гипотирео­за обратно пропорциональна величине тиреоидного остатка.

Вопрос об оптимальных размерах тиреоидного остатка явля­ется предметом постоянной дискуссии. Что лучше — рецидив ти­реотоксикоза или гипотиреоз? Мнения по этому поводу противо­речивы. И. С. Брейдо [14] для предупреждения возможного ги­потиреоза рекомендует оставлять больше тиреоидной ткани (8-12 г). Учитывая сложность оперативных вмешательств по поводу рецидива тиреотоксикоза, опасность тяжелых послеоперационных осложнений, ряд клиницистов рекомендуют оставлять минимальное количество тиреоидной ткани, заведомо рассчитывая на гипотиреоз [8, 51]. По мнению Н. В. Латкиной [51], послеоперационный гипотиреоз не следует рассматривать как осложнение хирургического лечения ДТЗ. Это планируемый результат. Большинство хирургов придер­живается более щадящей тактики.

Размеры тиреоидного остатка — важный, но не единственный фактор, определяющий результаты хирургического лечения ДТЗ. Очень важную прогностическую роль играет выраженность ауто­иммунных процессов в щитовидной железе.

Аутоиммунные и иммуногенетические факторы. Имеются многочисленные данные, свидетельствующие о корреляции меж­ду степенью морфологических и серологических признаков ауто­иммунного процесса в щитовидной железе и функциональной ак­тивностью тиреоидного остатка после операции [9, 20, 51].

Наши наблюдения свидетельствуют о том, что наличие анти­тел к тиреоглобулину не являлось весомым прогностическим кри­терием развития функциональных нарушений в послеоперацион­ном периоде.

Как уже было сказано, диффузный токсический зоб относится к группе заболеваний, роль генетических факторов в развитии которых общепризнана. Отмечена повышенная частота этого за­болевания у индивидуумов, в фенотипе которых присутствуют антигены HLA-B8 и DR3. Указывают также на большую склон-

92____________________________________________________ Глава 5

ность к рецидивам заболевания при проведении длительной кон­сервативной терапии у этой группы больных [83].

Наши исследования показали, что у больных с фенотипом HLA-В8 и DR3 существенно повышена вероятность развития рециди­ва тиреотоксикоза после операции. Такая опасность особенно велика у больных, имеющих оба антигена.

Тиреостимулирующие антитела, обнаруживаемые в сыворот­ке больных диффузным токсическим зобом в 70-80% случаев, также имеют прогностическое значение. Сохранение их у боль­ных после оперативного вмешательства тесно коррелирует с ча­стотой развития рецидива тиреотоксикоза.

Наличие у оперированных больных ТСИГ является наиболее существенным неблагоприятным прогностическим фактором в от­ношении возможного рецидива тиреотоксикоза. Среди больных, у которых после операции определялись в крови ТСИГ, в 44% наблюдений развился рецидив тиреотоксикоза. Напротив, в группе больных, у которых после операции ТСИГ не определялись, ре­цидив тиреотоксикоза возник только в 3,8% случаев.

Это подтверждается и литературными данными последних лет. По мнению Н. В. Латкиной [51], уровень антител к рецептору тиреотропина тесно коррелирует со степенью активности щито­видной железы, свидетельствует о тяжести заболевания и являет­ся наиболее важным прогностическим фактором в отношении возможного рецидива тиреотоксикоза после операции. По дан­ным Н. В. Латкиной, уровень этих антител у больных с офталь-мопатией оказался в 3 раза выше, чем у пациентов без поражения глаз. По мнению автора, антитела к микросомальному антигену, особенно в высоких титрах, являются маркерами аутоиммунного тиреоидита и, так же как антитела к тиреоглобулину, часто на­блюдаются у больных ДТЗ с лимфоматозной инфильтрацией стромы (характерный морфологический признак аутоиммунного тиреоидита). Эти антитела не имеют прогностической ценности в отношении возможного рецидива тиреотоксикоза.

Изучение клеточного звена иммунитета у больных токсичес­ким зобом показало, что нарушение соотношения между Т-хел-перами и Т-супрессорами с уменьшением количества последних несколько повышает вероятность возникновения рецидива тире­отоксикоза. Однако значимость этого показателя не столь вели­ка, как можно бы ожидать.

Диффузный токсический зоб 93

Функциональная активность тиреоидного остатка меняется по мере увеличения срока после операции. Однако единодушия в от­ношении характера этих изменений нет.

Большинство исследователей указывают на некоторое увели­чение числа лиц с рецидивом тиреотоксикоза по мере увеличе­ния срока после оперативного вмешательства. При этом 80% ре­цидивов возникают в течение первого года после операции, а в пер­вые 5 лет развивается 94% рецидивов тиреотоксикоза [70].

По нашим наблюдениям, выявляется значительное увеличение числа лиц с послеоперационным гипотиреозом (клиническая фор­ма) в подгруппе пациентов с продолжительностью заболевания до операции более 5 лет (с 10,7% до 20,7%) сравнительно с дли­тельностью заболевания до одного года.

Аналогичные результаты были получены нами и при изучении продолжительности тиреостатической терапии. Клинический ги­потиреоз гораздо чаще выявлялся у лиц, где терапия проводи­лась более 5 лет. Однако вряд ли он был обусловлен специфи­ческим действием антитиреоидных препаратов, а скорее связан с длительностью аутоиммунного процесса.

Изучение зависимости тиреоидного статуса от времени, прошед­шего с момента выполнения оперативного вмешательства, показало, что в течение первого и отчасти второго года после операции вы­является значительное число лиц с транзиторным гипотиреозом, обус­ловленным одномоментным значительным уменьшением количе­ства гиперфункционирующих тиреоцитов и блокадой железы ти-реостатиками в период предоперационной подготовки. В дальнейшем, через 5 и более лет после операции, значительно возрастает чис­ло больных с постоянным гипотиреозом, особенно клинически вы­раженным, что можно объяснить течением аутоиммунного процесса с прогрессирующим поражением щитовидной железы.

При изучении зависимости функциональной активности остав­ленного участка щитовидной железы от формы зоба выявлено не­которое возрастание числа больных с послеоперационным гипо­тиреозом в подгруппе с полинодозным токсическим зобом, а так­же возрастание числа больных с рецидивом тиреотоксикоза в подгруппе с аденоматозной трансформацией в диффузном ток­сическом зобе.

Определение соотношения объемов эпителиального, лимфоид-ного и соединительнотканного компонентов и коллоида в ткани

94 Глава 5

щитовидной железы морфометрическим методом выявило, что эпи­телиальный компонент играл ведущую роль в прогнозировании развития послеоперационного гипотиреоза. Если объем его со­ставлял 40% от объема ткани щитовидной железы и выше, то чис­ло лиц с послеоперационным гипотиреозом было в 4 раза боль­ше, чем в подгруппе с содержанием эпителия менее 40%.

Таким образом, можно выделить группы риска в отношении развития послеоперационного гипотиреоза и развития рецидива тиреотоксикоза в послеоперационном периоде.

Основными факторами, определяющими вероятность возник­новения рецидива тиреотоксикоза в послеоперационном периоде, являются ТСИГ (антитела к ТТГ), выявленные в крови больного, наличие в фенотипе его антигенов HLA-B8 и DR3, снижение суп-рессорной функции лимфоидных клеток. Молодой возраст боль­ного также способствует возникновению рецидива тиреотоксикоза. Из рассматриваемых факторов риска наиболее значимым явля­ется присутствие ТСИГ. Однако наличие у больного одновременно нарушения клеточного и гуморального иммунитета на фоне ге­нетической предрасположенности к развитию заболевания мно­гократно повышает опасность возникновения рецидива тиреоток­сикоза. Эти данные соответствуют современному представлению о диффузном токсическом зобе как о заболевании, обусловлен­ном комплексным нарушением иммунной системы. Они свиде­тельствуют также о том, что определение иммунологических по­казателей может стать основой для прогнозирования вероятнос­ти возникновения рецидива тиреотоксикоза и служить отправным пунктом для индивидуального определения массы тиреоидного остатка при оперативном вмешательстве у больных токсическим зобом. К группе риска рецидива тиреотоксикоза должны быть отнесены лица, имеющие уровень ТСИГ более 15%, фенотип HLA-В8 и DR3, соотношение Т-хелперы/Т-супрессоры более 2. Соче­тание всех трех факторов делает риск развития рецидива тирео­токсикоза чрезвычайно высоким. Для лиц моложе 20 лет риск высок при наличии любых двух из указанных факторов.

В развитии послеоперационного гипотиреоза важным прогно­стическим фактором является продолжительность заболевания до оперативного вмешательства. Это представляется закономерным, так как гипотиреоз обусловлен прежде всего естественным прогрес-сированием аутоиммунного поражения щитовидной железы.

Диффузный токсический зоб 95

Столь же велика прогностическая ценность длительности кон­сервативной терапии, однако, как уже было отмечено, вряд ли это обусловлено специфическим действием антитиреоидных препа­ратов, а скорее является вторичным, соответствуя длительности заболевания.

Поскольку аутоиммунные процессы продолжают развиваться в тиреоидном остатке, отмечается неуклонное возрастание числа больных с послеоперационным гипотиреозом по мере увеличе­ния срока наблюдения после оперативного вмешательства.

Полученные нами результаты не показали сколько-нибудь су­щественного различия в частоте возникновения гипотиреоза пос­ле оперативных вмешательств при различных морфологических вариантах токсического зоба.

Определяемое при морфологическом изучении препарата уда­ленной железы объемное соотношение компонентов ее ткани (эпи­телия, коллоида и лимфоидных клеток) имеет важное значение для прогнозирования вероятности развития послеоперационно­го гипотиреоза, поскольку является, по-видимому, наиболее точ­ным отражением динамики аутоиммунного процесса, о чем сви­детельствуют и данные других авторов.

Таким образом, можно выделить группу факторов, имеющих прогностическую ценность для определения вероятности разви­тия рецидива тиреотоксикоза и возникновения послеоперацион­ного гипотиреоза, которые следует учитывать при определении размеров тиреоидного остатка.

Индивидуализируя объем хирургического вмешательства, воз­можно если и не предотвратить полностью, то, по крайней мере, значительно снизить вероятность нарушения функции тиреоид­ного остатка.

Спорным остается вопрос о влиянии оперативного вмешатель­ства на офтальмопатию при токсическом зобе. Работы последних лет отрицают наличие какой-либо связи между выполнением опе­ративного вмешательства и течением офтальмопатии. В основе такой точки зрения лежат современные представления, согласно которым диффузный токсический зоб и офтальмопатия являют­ся самостоятельными аутоиммунными заболеваниями, тесно кор­релирующими между собой. В то же время клинические наблю­дения свидетельствуют о том, что течение офтальмопатии после субтотальной резекции щитовидной железы может быть различ-

96 Глава 5

ным [5, 14]. К сожалению, невозможно прогнозировать влияние оперативного вмешательства на течение офтальмопатии. Это, однако, не может быть основанием для отказа от хирургического лечения. При беседе с больным по поводу предстоящего вмеша­тельства следует предупредить его о возможных вариантах тече­ния офтальмопатии после операции.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 974 | Нарушение авторских прав