АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Анатомо-морфологическая база высших психических функций

Мозг человека как специальный орган, осуществляющий высшую форму об­работки информации, представляет лишь часть нервного аппарата — систе­мы, специализирующейся на согласовании внутренних потребностей организма с возможностями их реализации во внешней, в том числе социальной, среде. Как и всякая система, она имеет определенную пространственную и функ­циональную конструкцию, сформировавшуюся в ходе эволюционного про­цесса. Поэтому диапазон основных параметров функционирования нервной системы в целом отражает вероятностную структуру качества и интенсивности раздражителей, с которыми формирующийся организм сталкивался на про­тяжении фило- и онтогенеза. Неявная система с входящим в нее мозгом — это иерархически и функционально упорядоченное материальное пространство, являющееся неотъемлемым элементом более общей системы — организма.

Наиболее дифференцированным отделом ЦНС является кора головного мозга, которая по морфологическому строению в основном делится на шесть слоев, отличающихся по строению и расположению нервных элементов. Прямые физиологические исследования коры доказали, что ее основной струк­турно-организующей единицей является так называемая кортикальная колонка, представляющая собой вертикальный нейронный модуль, все клетки которо­го имеют общее рецёпторное поле или однородно функционально ориенти­рованы. Колонки группируются в более сложные образования — макроко­лонки, сохраняют определенный топологический порядок и образуют строго связанные распределенные системы.

Благодаря исследованиям Бродмана, О. Фогта и Ц. Фогт и работам со­трудников Московского института мозга было выявлено более 50 различных участков коры — корковых цитоархитектонических полей, в которых нервные элементы имеют свою морфологическую и функциональную специфику[2]. Кора головного мозга, подкорковые структуры, а также периферические компоненты организма связаны волокнами нейронов, образующими несколько типов проводящих путей, связывающих между собой и различные отделы ЦНС. Существует несколько способов классификации этих путей, наиболее общий из которых предусматривает пять вариантов. Существенным смысло­вым компонентом подобной схемы является тезис, в соответствии с которым различные типы волокон являются представителями различных систем моз­га, обеспечивающими разнообразный психофизиологический эффект их ра­боты. Ассоциативные волокна — проходят внутри только одного полуша­рия и связывают соседние извилины в виде коротких дугообразных пучков, либо кору различных долей, что требует более длинных волокон. Назначе­ние ассоциативных связей — обеспечение целостной работы одного полуша­рия как анализатора и синтезатора разномодальных возбуждений. Проекционные волокна — связывают периферические рецепторы с корой голов­ного мозга. С момента входа в спинной мозг это восходящие афферентные пути, имеющие перекрест на различных его уровнях или на уровне продолговатого мозга. Их задача — трансляция мономодального импульса к соот­ветствующим корковым представительствам того или иного анализатора. Почти все проекционные волокна проходят через таламус. Интегративно-пусковые волокна — начинаются от двигательных зон мозга, являются нис­ходящими эфферентными и по аналогии с проекционными также имеют пе­рекресты на различных уровнях стволового участка или спинного мозга. Задача этих волокон — синтез возбуждений разной модальности в мотивационно организованную двигательную активность. Окончательной зоной приложения интегративно-пусковых волокон является мышечный аппарат че­ловека. С точки зрения их топологической организации они также могут рассматриваться и как проекционные, поскольку реализуют принцип стро­гого соответствия (фактически — связи) между центральными корковыми нейронными группами и периферическими мышечными волокнами. Комиссуральные волокна — обеспечивают целостную совместную работу двух полушарий. Они представлены одним крупным анатомическим образовани­ем — мозолистым телом, а также несколькими более мелкими структурами, важнейшими из которых являются четверохолмие, зрительная хиазма и ме­жуточная масса таламуса. Функционально мозолистое тело состоит из трех отделов: переднего, среднего и заднего. Передний отдел обслуживает про­цессы взаимодействия в двигательной сфере, средний — в слуховой и слухоречевой, а задний — в тактильной и зрительной. Предположительно боль­шая часть волокон мозолистого тела участвует в межполушарных ассоциа­тивных процессах, регуляция которых может сводиться как к взаимной ак­тивации объединяемых участков мозга, так и к торможению деятельности контралатеральных зон. Лимбико-ретикулярные волокна — связывают энергорегулирующие зоны продолговатого мозга с корой. Задача этих пу­тей — поддержание циклов общего активного или пассивного фона, выра­жающихся для человека в феноменах бодрствования, ясного сознания или сна. Область распространения ретикулярной формации точно не установле­на. На основании физиологических данных, она занимает центральное по­ложение в продолговатом мозге, мосте, среднем мозге, в гипоталамической области и даже в медиальной части зрительных бугров. Наиболее мощные связи продолговатый мозг образует с лобными долями. Определенная часть ретикулярных волокон обслуживает и работу спинного мозга.

Морфогенез мозга определяется размерами и различием по клеточному составу, как целого мозга, так и его отдельных структур. Кроме того, пол­ноценный анализ зрелого мозга предусматривает и оценку характера взаи­мосвязи и способа организации различных частей мозга — нейронных ансамблей (Корсакова, Микадзе, Балашова). Масса мозга как общий пока­затель изменения нервной ткани составляет при рождении примерно (дан­ные различных авторов колеблются) 390 г у мальчиков и 355 г у девочек и увеличивается соответственно до 1353 и 1230 г к моменту полового созре­вания. Наибольшее увеличение мозга происходит на первом году жизни и замедляется к 7-8 годам, достигая максимальной массы (примерно 1400 г) у мужчин к 19-20, а у женщин — к 16-18 годам. При рождении у ребен­ка полностью сформированы подкорковые образования и те области мозга, в которых заканчиваются нервные волокна, идущие от периферических частей анализаторов. Остальные зоны еще не достигают необходимого уровня зрелости, что проявляется в малом размере входящих, в них клеток, недо­статочном развитии ширины их верхних слоев, выполняющих в дальнейшем самую сложную ассоциативную функцию, незавершенностью в развитии проводящих нервных волокон. Скорость роста коры во всех областях мозга в целом наиболее высока в первый год жизни ребенка, но в разных зонах она заметно отличается. К 3 годам происходит замедление роста коры в пер­вичных отделах, а к 7 годам — в ассоциативных. У трехлетних детей клет­ки коры уже значительно дифференцированы, а у 8-летнего мало отлича­ются от клеток взрослого человека. По некоторым данным от рождения до 2 лет происходит активное образование контактов между нервными клет­ками (через синапсы) и их количество в этот период выше, чем у взрослого человека. К 7 годам их число уменьшается до уровня, свойственного взрос­лому. Более высокая синаптическая плотность в раннем возрасте рассмат­ривается как основа усвоения опыта. Исследования показали, что процесс миелинизации, по завершению которого нервные элементы готовы к полно­ценному функционированию, в разных частях мозга также проходит нерав­номерно. В первичных зонах анализаторов он завершается достаточно рано, а в ассоциативных — затягивается на длительный срок. Миелинизация двигательных корешков и зрительного тракта завершается в первый год после рождения, пирамидного тракта, задней центральной извилины (в которой осу­ществляется проекция кожной и мышечно-суставной чувствительности) — в 2 года, передней центральной извилины (начала двигательных путей) — в 3 года, слуховых путей — в 4 года, ретикулярной формации (энерго- и ритморегулирующей системы) — в 18 лет, ассоциативных путей — в 25 лет. Формирование большинства функциональных мозговых структур, относи­тельно надежно способных реализовывать ту или иную психическую или психофизиологическую функцию в меняющихся условиях среды — нейронных ассамблей, заканчивается в 18 лет, кроме лобной области, где этот про­цесс завершается к 20 годам, а в префронтальных участках, по некоторых данным, и позднее.

С точки зрения функциональных возможностей мозга раньше всех в эм­бриогенезе закладываются предпосылки для становления кожно-кинестетического и двигательного анализаторов. В кожно-кинестетическом анализа­торе первые два года — это этап формирования целевых специализированных действий. Способность к тонкому анализу проприоцептивных (кинесте­тических) раздражений появляется с 2-3 месяцев и развивается до 18-20 лет.

Слуховые рецепторы начинают функционировать сразу после рожде­ния, а на стыке 1 и 2 лет происходит усиленное образование условных реф­лексов на речь. Тонкая дифференцировка звуковых раздражителей продол­жается до 6-7 лет. Анализ вызванных потенциалов в корковых полях, во­влекаемых в зрительное восприятие, показывает, что специализация по­лей в первые 3-4 года невелика. В дальнейшем она нарастает и достигает наибольшей выраженности к 6-7 годам. Это позволяет рассматривать воз­раст 6-7 лет как сенситивный в становлении системной организации зре­ния (условные рефлексы со слухового анализатора начинают вырабатываться раньше, чем со зрительного). Ассоциативные отделы мозга прогрессиру­ют поэтапно — «пик» первого этапа примерно совпадает с 2 годами, а вто­рого — с 6-7 годами. Наиболее медленным темпом развития характеризу­ются, как уже указывалось, лобные отделы мозга, функцией которых яв­ляется произвольная (в том числе и опосредованная речью) регуляция всех видов психической деятельности.

Функциональные блоки мозга. На основе изучения нарушений психи­ческих процессов при различных локальных поражениях центральной нервной системы Лурия разработал общую структурно-функциональную модель мозга как субстрата психики. Согласно этой модели весь мозг может быть разде­лен на три основных блока, характеризующихся определенными особеннос­тями строения и ролью в исполнении психических функций.

1-й блок — энергетический — включает ретикулярную формацию ствола мозга, неспецифические структуры среднего мозга, диэнцефальные отделы, лимбическую систему, медиобазальные отделы коры лобных и височных долей (рис. 16).

Блок регулирует общие изменения активации мозга (тонус мозга, необ­ходимый для выполнения любой психической деятельности, уровень бодр­ствования) и локальные избирательные активационные изменения, необхо­димые для осуществления ВПФ. При этом за первый класс активаций несет ответственность преимущественно ретикулярная формация ствола мозга, а за второй — более высоко расположенные отделы — неспецифические образо­вания диэнцефального мозга, а также лимбические и корковые медиобазаль­ные структуры.

Ретикулярная формация (РФ) обнаружена в 1946 г. в результате иссле­дований американского нейрофизиолога Мегоуна, который показал, что эта клеточная функциональная система имеет отношение к регуляции вегетатив­ной и соматической рефлекторной деятельности. Позднее совместными рабо­тами с итальянским нейрофизиологом Моруцци было продемонстрировано, что раздражение ретикулярной формации эффективно влияет и на функции высших структур мозга, в частности коры больших полушарий, определяя ее переход в активное, бодрствующее или в сонное состояние. Исследования показали, что РФ занимает особое место среди других нервных аппаратов, в значительной мере определяя общий уровень их активности. В первые годы после этих открытий было широко распространено представление, что отдель­ные нейроны РФ тесно связаны друг с другом и образуют однородную струк­туру, в которой возбуждение распространяется диффузно. Однако позднее выяснилось, что даже близко расположенные клетки РФ могут обладать совершенно различными функциональными характеристиками. РФ распо­ложена на всем протяжении ствола — от промежуточного мозга до верхних шейных спинальных сегментов. Она представляет собой сложное скопление нервных клеток, характеризующихся обширно разветвленным дендритным деревом и длинными аксонами, часть которых имеет нисходящее направле­ние и образует ретикулоспинальные пути, а часть — восходящие. РФ взаи­модействует с большим количеством волокон, поступающим в нее из других мозговых структур — коллатералями проходящих через ствол мозга сенсор­ных восходящих систем и нисходящими путями, идущими из передних от­делов мозга (в том числе из двигательных зон). И те и другие вступают с РФ в синаптические связи. Кроме того, многочисленные волокна поступают к нейронам РФ из мозжечка.

Рис 16. Функциональные блоки мозга — 1-й блок (по Лурия)

Нисходящая часть РФ оказывает неоднозначное влияние на деятельность спинного мозга: раздражение продолговатого мозга (его гигантоклеточного ядра) и некоторых участков варолиева моста сопровождается торможением рефлекторной деятельности нижележащих отделов, а при раздражении бо­лее дорсальных и оральных отделов продолговатого мозга — диффузно облегчает действие тех же функциональных структур. Примером первого варианта влияния является эффект мышечного расслабления во время сна. Кроме того, ретикулярное торможение работы нейронов спинного мозга при­водит и к ослаблению афферентных восходящих импульсов, то есть снижа­ет передачу сенсорной информации в корковые мозговые центры. Ретикуляр­ные структуры, регулирующие соматические и вегетативные функции, отли­чаются высокой химической чувствительностью и обнаруживают обратную регулирующую зависимость от характеристик внутренней среды организма (эндокринной системы, уровня СО₂ в крови и т. п.).

Восходящая часть РФ обеспечивает регуляцию активности высших от­делов мозга, главным образом коры больших полушарий. Впервые возмож­ность такого влияния была зарегистрирована в 1935 г. бельгийским нейро­физиологом Бремером в результате перерезки у животных головного мозга на разных уровнях. Поддержание бодрствующего состояния переднего моз­га обусловливается первоначальной активацией афферентными раздражени­ями ретикулярных структур мозгового ствола, а они по восходящим путям определяют функциональное состояние коры, что, конечно, не исключает и прямой передачи афферентации в соответствующие мозговые зоны. Восхо­дящая часть РФ, так же как и нисходящая, помимо деятельности активирую­щих участков, порождает и общее тормозное влияние. Последнее обеспечи­вают стволовые участки мозга, в которых найдены так называемые «центры сна», в то время как более дифференцированные по вектору приложения функции предположительно реализуются более высоко расположенными структурами. При исследовании морфологических особенностей клеток РФ было обнаружено, что многие из них имеют Т-образное деление аксонов, один из отростков которых идет вверх, а другой вниз. Это позволило предполо­жить, что и восходящие, и нисходящие функции могут быть связаны с дея­тельностью одних и тех же нейронов. Кроме того, особенностью отношений коры головного мозга и нижележащих отделов является то, что структуры, обеспечивающие и регулирующие тонус коры, сами находятся с ней в двой­ных встречных отношениях. Преимущественно тонизируя кору через восхо­дящие пути, лимбические, мезенцефальные и стволовые структуры РФ в то же время подвержены корковой регуляции — и тормозной, и возбуждающей. Эти встречные модулирующие воздействия в первую очередь имеют отноше­ние к лобным отделам, в которых формируются намерения, планы и перс­пективные программы сознательного поведения. Поведение взрослого чело­века является примером баланса этих встречных воздействий.

РФ не является спонтанно активирующей системой, а берет энергетичес­кий потенциал из двух источников — из обменных процессов организма, лежащих в основе гомеостаза, и из поступающих в организм раздражений внеш­него мира. Дефицит во внутренней среде стимулирует инстинктивный ком­понент поведения, а роль второго источника активности может быть проил­люстрирована эффектом засыпания при искусственном отключении основ­ных рецепторных аппаратов (зрения, слуха и кожной чувствительности).

С точки зрения психических функций энергетический неспецифический блок имеет отношение к процессам общего и селективного внимания, а так­же к сознанию в целом, процессам неспецифической памяти (запечатлению, хранению и переработке разномодальной информации), к сравнительно эле­ментарным эмоциональным состояниям (страха, боли, удовольствия, гнева). В исполнении последней функции особую роль играют лимбические отделы мозга, которые помимо эмоционального фона обеспечивают переработку интероцептивной информации. Многими учеными РФ рассматривается как водитель многих биологических ритмов организма, часть из которых не только навязывается извне, но и может поддерживаться без видимой внешней сти­муляции. Специфическую роль в этой мозговой системе играет не только аф­ферентный энергетический потенциал, но и информационный аспект раздра­жителя, выражающийся в категориях сенсорного потока и рационального значения (ценности) стимула.

В концентрированной форме специфика работы 1-го блока прослежива­ется в организации ориентировочного рефлекса: энергетическая мобилизация организма порождается появлением нового стимула, требующего к себе эк­стренного внимания и сличения с имеющимися в памяти старыми раздражи­телями, а также последующим переводом полученных итогов в плоскость эмо­циональных категорий «вредности-полезности».

2-й блок — приема, переработки и хранения экстероцептивной информации — включает в себя центральные части основных анализаторных систем: зрительной, слуховой и кожно-кинестетической, корковые зоны ко­торых расположены в затылочных, теменных и височных долях мозга (рис. 17). В системы этого блока формально включаются и центральные ап­параты вкусовой и обонятельной рецепции, но у человека они настолько от­теснены представительствами высших экстероцептивных анализаторов, что за­нимают в коре головного мозга незначительное место.

Основу данного блока составляют первичные или проекционные зоны коры (поля), выполняющие узкоспециализированную функцию отражения только стимулов одной модальности. Их задача — идентифицировать сти­мул по его качеству и сигнальному значению, в отличие от периферического рецептора, который дифференцирует стимул лишь по его физическим или химическим характеристикам. Основная функция первичных полей — тон­чайшее отражение свойств внешней и внутренней среды на уровне ощуще­ния. Все первичные корковые поля, как это было показано с помощью электростимуляции еще канадским нейрохирургом Пенфильдом, характеризуют­ся топическим принципом организации, согласно которому каждому участ­ку рецепторной поверхности соответствует определенный участок в первич­ной коре («точка в точку»), что и дало основание назвать первичную кору проекционной. Величина зоны представительства того или иного рецепторного участка в первичной коре зависит от функциональной значимости это­го участка, а не от его фактического размера.

Рис. 17. Функциональные блоки мозга — 2-й блок (по Лурия)

К числу первичных относятся 17-е (для зрения), 3-е (для кожно-кинестетической чувствительности) и 41-е (для слуха) поля. Вторичные поля пред­ставляют собой клеточные структуры, морфологически и функционально как бы надстроенные над проекционными. В них происходит последовательное усложнение процесса переработки информации, чему способствует предва­рительное прохождение афферентных импульсов через ассоциативные ядра таламуса. Вторичные поля обеспечивают превращение соматотопических импульсов в такую функциональную организацию, которая на уровне пси­хики эквивалентна процессу восприятия. На поверхности мозга вторичные поля граничат с проекционными или окружают их. Номера вторичных по­лей — 18-е, 19-е, 1-е, 2-е, 42-е, 22-е и частично 5-е. Первичные и вторичные поля относятся к ядерным зонам анализаторов. Третичные (ассоциативные) поля (зона перекрытия) имеют наиболее сложную функциональную нагрузку. Они расположены на границе затылочного, височного и заднецентрального отделов коры и не имеют непосредственного выхода на периферию. Их функции почти полностью сводятся к интеграции возбуждений, приходящих от вторичных полей всего комплекса анализаторов. Работа этих зон своим психологическим эквивалентом имеет сценоподобное восприятие мира во всей полноте и комбинации пространственных, временных и количественных ха­рактеристик внешней среды, но не исчерпывается этим. Второе значение зон перекрытия — это переход от непосредственного наглядного синтеза к уров­ню символических процессов, благодаря которым становится возможным осуществление речевой и интеллектуальной деятельности. Третичные поля находятся вне ядерных зон. Особого выделения требует зона ТРО (от латин­ских названий долей: височной — temporalis, теменной — parietalis, заты­лочной — occipitalis), которая реализует наиболее сложные интегративные функции — 37-е и частично 39-е поле.

Работа второго блока подчиняется трем законам.

Закон иерархического строения. Первичные зоны являются фило- и онтогенетически более ранними. Поэтому недоразвитие первичных полей у ре­бенка приводит к потере более поздних функций (принцип «снизу-вверх»), а у взрослого с полностью сложившимся психологическим строем третичные зоны управляют работой подчиненных им вторичных и при повреждении последних оказывают на их работу компенсирующее влияние (принцип «сверху-вниз»). Выготский следующим образом характеризует данное тео­ретическое положение: «Объяснение этой закономерности лежит в том фак­те, что сложные отношения между различными церебральными системами возникают как продукт развития и что, следовательно, в развитии мозга и в функционировании зрелого мозга должна наблюдаться различная взаимная зависимость центров: низшие центры, служащие в истории развития мозга предпосылками для развития функций высших центров, являющихся вслед­ствие этого зависимыми в своем развитии от низших центров, в силу закона перехода функций вверх сами оказываются в развитом и зрелом мозгу неса­мостоятельными, подчиненными инстанциями, зависящими в своей деятель­ности от высших центров. Развитие идет снизу вверх, а распад — сверху вниз».

Закон убывающей специфичности. Наиболее модально специфичными (в данном случае — ориентированными на конкретное свойство объекта, улавливаемое конкретным видом анализатора) являются первичные зоны. Третичные зоны вообще надмодальны.

Закон прогрессирующей латерализации. По мере восхождения от пер­вичных к третичным зонам возрастает дифференцированность функций ле­вого и правого полушария (в основном — по центральным предпосылкам речи и доминантности одной из рук).

3-й блок — программирования, регуляции и контроля за протеканием психической (сознательной) деятельности включает моторные, премоторные и префронтальные отделы коры лобных долей мозга — кпереди от передней центральной извилины (медиобазальные отделы лобных долей входят в пер­вый блок) (рис. 18). Основная цель работы этого блока — формирование планов действий, то есть создание программы психического акта, и развертка последовательности исполнения его во времени в реальном поведении. На­ходясь под постоянным влиянием второго блока, префронтальные (по харак­теру и сложности обработки информации — ассоциативные) отделы лобных долей одновременно зависимы от речевого и мотивационного компонентов. Подготовка двигательных импульсов завершается их выходом на периферию через двигательную зону коры — преимущественно 4-е поле.

Иллюстрацией специфики работы первичных, вторичных и третичных по­лей указанных блоков является схема галлюцинаций, вызываемых искусст­венными раздражениями различных участков мозга (рис. 19).

Понятие нейропсихологического фактора и синдрома. Фактор (вооб­ще) — движущая сила совершающегося процесса или одно из его необходи­мых условий. Нейропсихологический фактор — принцип физиологической деятельности определенной мозговой структуры. Он является связующим понятием между психическими функциями и работающим мозгом. С одной стороны, фактор является результатом активности определенных функцио­нальных органов мозга, а с другой — играет объединительную роль для психических процессов в их системной функции реализации какого-либо специфического звена. Поражение той или иной мозговой структуры (одно­го из компонентов функциональной системы) может проявляться в полном или частичном выпадении ее функции, либо в патологическом изменении режима ее деятельности (угнетении, раздражении, смены принципа работы). То общее, что может быть обнаружено в изменениях, регистрируемых при выпадении или искажении каких-либо физиологических или «обслуживае­мых» ими психических функций, по сути, и есть изменения нейропсихологи­ческого фактора. Фактор — это обобщенный и связанный с определенным динамически локализованным нейронным ансамблем смысл его работы.

Инструментом выделения нейропсихологических факторов является синдромный анализ, включающий три этапа осмысления регистрируемых изме­нений психической деятельности.

1. Качественная квалификация нарушений психических функций с объяс­нением причин возникших изменений.

2. Анализ и сопоставление первичных и вторичных расстройств, то есть установление причинно-следственных связей между непосредственным источ­ником патологии и возникающих по закону системной организации функций производных расстройствах. В частных случаях таким последствием может быть полный распад соответствующей психической функции. К числу тре­тичных нарушений иногда относят компенсаторные перестройки той или иной функциональной системы в ответ на возникшее поражение с целью замеще­ния пораженного звена.

3. Изучение состава сохранных ВПФ, облегчающее дифференциальную топическую диагностику.

В отношении детского возраста психологическая оценка нарушений раз­вития или локальных поражений мозга не может быть полной, если она не учитывает также и отклонений от среднего возрастного развития, на кото­ром находится ребенок, или особенностей дизонтогенеза (расстройства ин­дивидуального развития), вызванного болезненным процессом или его по­следствиями. Различные виды психического дизонтогенеза ребенка могут обусловливаться как автономным влиянием биологических или социальных факторов, так и их сложной комбинацией, отличающейся по механизмам воздействия на различных этапах развития организма.

Выготский выделял следующие факторы, определяющие аномальное раз­витие.

Время возникновения первичного дефекта. Общим для всех видов ано­мального развития является раннее возникновение первичной патологии.

Дефект, возникший в раннем детстве, когда не сформировалась вся система функций, обусловливает наибольшую тяжесть вторичных отклонений. Из-за системного строения психики вторичные отклонения становятся причиной недоразвития других психических функций. Например, недоразвитие слу­ха может приводить к нарушениям речевых функций, а те, в свою очередь — к нарушению интерперсональных отношений. Чаще повреждаются подкорко­вые функции, имеющие короткий цикл развития в онтогенезе. Корковые функции, имеющие более длительный период развития, при раннем вредном воздействии чаще страдают или временно задерживаются в своем развитии.

Степень выраженности первичного дефекта. Различают два основных вида дефекта. Первый из них — частный, обусловленный дефицитом отдель­ных функций гнозиса, праксиса, речи. Второй — общий, связанный с нару­шением регуляторных систем. Чем глубже первичный дефект, тем больше страдают другие функции. Указывают на два основных типа дизонтогенеза — ретардацию и асинхронию (Ушакова и Ковалева). Под ретардацией понимают запаздывание или остановку психического развития. Нейрофизи­ологической основой парциальной (частичной) ретардации является наруше­ние темпов и сроков созревания отдельных функциональных систем. Харак­терным признаком асинхронии является выраженное опережение в развитии одних психических функций и свойств формирующейся личности и значи­тельное отставание темпов и сроков созревания других функций и свойств. Это становится основой дисгармоничного развития психики в целом. Следу­ет отличать асинхронию от физиологической гетерохронии, то есть разновид­ности созревания церебральных структур и функций, что наблюдается при нормальном психическом развитии.

Особо рассматривают третий тип дизонтогенеза, в основе которого лежит преходящая физиологическая незрелость, а также временный возврат к не­зрелым формам нервно-психического реагирования у ребенка. Чрезвычайно важен анализ связи, фиксируемый симптомов с критическими или сенситивными периодами в развитии функциональных систем, гетерохронностью созревания мозга, особенностью вертикальных, внутриполушарных и меж­полушарных взаимодействий, промежуточными и окончательными стадия­ми формирования наиболее поздно созревающих ассоциативных структур моз­га. Для детского мозга в целом характерна более высокая пластичность, вслед­ствие чего нейропсихологические симптомы отчетливо проявляются лишь при бурно развивающихся патологических процессах или непосредственно в бли­жайшие сроки после мозговых поражений.

Из-за несовпадения концепций различных авторов и сложности самого понятия нейропсихологического фактора, при попытках классифицировать многообразный исходный эмпирический материал возникают различные ва­рианты основных смысловых нагрузок, составляющих содержание конкрет­ного фактора. В качестве относительно самостоятельных могут быть рассмот­рены следующие.

Модально-неспецифический (энергетический) фактор — связан с ра­ботой глубинных отделов мозга. Они закладываются еще во время внутри­утробного развития, но обеспечить стабильность баланса возбуждения и тор­можения в первые годы жизни еще не могут. Дозревание этих церебральных отделов продолжается после рождения. Феноменологически неспецифичес­кий фактор выражается степенью активности мозговых структур в контину­уме «сон-бодрствование», что предполагает участие прежде всего отделов, имеющих отношение к витальным потребностям и жизнеобеспечению орга­низма (на уровне темперамента в данном контексте принято говорить о стеничных и астеничных людях). В этих же рамках реализуется управление биологическими ритмами. Черепно-мозговые травмы, даже протекающие без видимых симптомов, недостаточность в работе сердечно-сосудистой системы, неблагоприятные экологические и метеорологические влияния, интоксикации различного рода, последствия инфекционных заболеваний относятся к био­логическим причинам, снижающим уровень активности глубинных структур и мозга в целом. К аналогичным по результатам психогенным предпосыл­кам относятся стрессовые ситуации, длительные переживания (особенно хро­нические конфликты), недозированные психические нагрузки. Эти обстоя­тельства приводят к нарушению гармонии в смене фаз активности и бодр­ствования, повышенной утомляемости, замедленному включению в деятель­ность, колебаниям ее продуктивности, расстройствам сна. Наиболее отчетливо слабость фактора энергетического обеспечения обнаруживается в процессах памяти и внимания: запомненное быстро забывается, особенно после выпол­нения какого-либо действия после запоминания (следы «затираются» по принципу интерференции); внимание становится колеблющимся, встречаются трудности его распределения и переключения, возникает повышенная истощаемость к концу выполнения задания.

Кинетический фактор — связан с работой ассоциативных премоторных отделов мозга и обеспечением такой составляющей психической деятельнос­ти, как возможность естественного и целесообразного перехода от одного элемента к другому при выполнении различных действий — цепи последо­вательно сменяющих друг друга шагов. В реальной жизни к таким действи­ям относятся разнообразные двигательные акты, осуществляемые в форме кинетических (мелодических) схем. При нарушениях данного фактора в случае мозговой патологии или при его несформированности у детей, эле­менты движений выполняются изолированно, двигательный цикл характе­ризуется прерывистостью, затрудняется быстрая и плавная смена включен­ных в движение компонентов. Особенно ярко эти черты обнаруживаются в моторном обеспечении письма и рисования. В более выраженных случаях недостаточности кинетического фактора могут возникать своеобразные заст­ревания на каком-то фрагменте движения, приводящие к его неоднократным повторениям. В письме это проявляется в неконтролируемых повторах букв и их частей, особенно в тех случаях, когда буквы содержат сходные по на­писанию элементы. В графических действиях каждая линия вырисовывает­ся отдельно или воспроизводится многократно в виде штрихов. Становится невозможным остановить ранее начатое движение. Все отмеченные аномаль­ные механизмы относятся и к речевой моторике, поскольку она требует плав­ной смены артикуляции и перехода от слова к слову при построении высказывания: пропускаются согласные в тех словах, где они сочетаются («страшный-срашный»), а также появляется телеграфный стиль с преимуществен­ным употреблением существительных в именительном падеже или глаголов в неопределенной форме. Предполагается, что такие особенности речи могут быть связаны не только с ее внешней, собственно моторной составляющей, но и с последовательным развертыванием смысловой схемы высказывания, представленной во внутреннем плане. Динамика мыслительного процесса также теряет свою плавность. Это может проявляться в замедленном пони­мании арифметических задач, в необходимости многократного прочитывания условий, в счетных операциях, которые плохо автоматизируются. Слабость ки­нетического фактора обнаруживается и при решении логических задач, в ко­торых необходим переход к новому алгоритму решения.

Модально-специфический фактор — связан с работой тех зон мозга, куда стекается информация от органов чувств и в которых обеспечивается вос­приятие с одновременным вводом получаемой информации в системы памя­ти. Периферические рецепторные аппараты и соответствующие зоны мозга являются закономерно взаимодействующими системами, причем работа од­ного анализатора в определенные возрастные периоды или при определен­ных условиях может активировать работу другого (у детей тактильная ре­цепция важна для формирования представления о букве, обоняние и вкус функциональны и по пространственной мозговой организации тесно связаны с эмоциями и т. п.). В группе модально-специфических факторов особое ме­сто занимает восприятие звуков речи. Модально-специфические нарушения в зрительной, слуховой, кожно-кинестетической и двигательной сферах про­являются в виде гностических дефектов, вторичных дефектов праксиса, спе­цифических мнестических нарушений (ослабления соответствующего типа памяти).

Кинестетический фактор — частный случай модально-специфическо­го фактора. Он обеспечивает передачу и интеграцию сигналов, поступающих от рецепторов, расположенных в мышцах, суставах и сухожилиях, и несу­щих информацию о взаимном расположении моторных аппаратов в их ста­тическом состоянии или в режиме движения. Корковым представительством данного фактора является передняя часть теменной области, дополнительно привлекающая функциональные возможности осязания и зрительного ана­лизатора (по отношению к различным предметам одно и то же пространствен­ное действие может осуществляться по-разному). Исключения составляют речевая моторика и формирование артикуляции, которые обычно протека­ют на доминирующей кинестетической основе без участия зрения, но с опре­деленным уровнем акустического контроля. Существенную роль кинестети­ческий фактор играет в формировании представления о схеме собственного тела, образа телесного «Я», на чем впоследствии строится более сложное представление ребенка о себе и его самоидентификация как необходимое ус­ловие развития личности. Внутренняя рабочая модель собственной схемы тела у ребенка в основном формируется за первые шесть лет жизни. Примером устойчивости работы этого фактора может служить синдром ампутирован­ной конечности, при котором ранее сформировавшаяся схема тела продол­жает себя реализовывать в виде ощущения болей или чувства движения в фактически отсутствующей руке или ноге (фантомные ощущения).

Пространственный фактор — обеспечивает различные уровни перера­ботки пространственных параметров и отношений внешней среды, является одной из наиболее сложных форм психического отражения. Его реализация — необходимое условие адаптивного поведения человека, существующего в упо­рядоченном мире предметов, которые расположены относительно друг дру­га. Учет всей совокупности многомерных характеристик протяженности и взаимоположёния позволяет активно преобразовывать среду и передвигать­ся в ней. Потеря чувства пространства приводит к тревоге, дискомфорту и неуверенности. Структурная организация мира представлена человеку в трех основных составляющих — реальное пространство окружающей среды, ана­логичное ему представление о пространстве во внутреннем плане и так на­зываемое квазипространство, которому нет аналогов в реальном мире. В пос­леднем случае речь идет об отражении упорядоченности пространства и его компонентов в понятийно-знаковой и символьной форме, исторически выра­ботанной человеком для обобщения представлений о мире для передачи их другим людям и мыслительных операций с абстракциями. Ярким и наибо­лее распространенным примером последнего является семантическое простран­ство. Формирование квазипространства — существеннейший компонент и ре­зультат обучения. Пространственный фактор является продуктом работы ас­социативной теменной, особенно нижнетеменной, области мозга, занимающей промежуточное положение между церебральными отделами, которые обес­печивают наиболее высокий уровень переработки информации зрительной, слуховой и тактильной модальности (зона перекрытия).

Фактор произвольной - непроизвольной регуляции психической деятельности. В произвольную регуляцию деятельности включают: 1) поста­новку целей действий в соответствии с мотивами, потребностями, актуаль­ными и прогнозируемыми задачами; 2) планирование (или программирова­ние) путей достижения цели с выбором оптимальных способов действий и определения их последовательности; 3) контроль за исполнением выбранной из уже имеющихся в индивидуальном опыте или создаваемой в данной мо­мент программы с возможностью ее изменений по ходу выполнения (это тре­бует постоянного сличения цели с промежуточными результатами, а также отказа от возникающих в процессе достижения цели побочных действий и ассоциаций). Этот фактор связан с работой лобных отделов мозга.

В регуляции поведения ребенка самым слабым звеном является конт­роль, что проявляется в недоведении действия до конечного результата, соскальзывании на побочные действия или ассоциации, в отсутствии про­верки после окончания задания. Анатомическая и функциональная готов­ность лобных отделов мозга начинает оформляться к 7 годам, что отра­жает способность соответствующих нейронных ансамблей в первые годы жизни ребенка динамически адаптироваться к вероятностным характери­стикам среды и кумулировать собственный опыт на уровне индивида. С другой стороны, многочисленные данные указывают на то, что произ­вольный уровень регуляции ВПФ связан не только с лобными долями, но и с работой левого «реченесущего» полушария (у правшей), а непро­извольный, автоматизированный — с работой правого полушария. Таким образом, смысловая ось фактора произвольности-непроизвольности прохо­дит через мозг как бы диагонально — от левой лобной доли к правой теменно-затылочной области.

Фактор осознанности-неосознанности психических функций и состояний имеет два разнокачественных, но взаимосвязанных источника. С одной стороны, он ориентирован на речевую систему, обеспечивающую возможность вербального отчета о собственных психических процессах и в этом аспекте его морфологической базой является левое полушарие. С другой стороны, поражения правого полушария значительно чаще, чем поражения левого, сопровождаются анозогнозией. Подобные больные имеют тенденцию отри­цать у себя наличие той или иной недостаточности, либо у них возникают феномены игнорирования, неосознаваемое™ левой половины тела, левой части зрительного или слухового пространства. Осознанность и произвольность являются взаимодополняющими и неразрывными характеристиками целост­ной, собственно человеческой деятельности и поведения. Поэтому они в прин­ципе не могут рассматриваться отдельно, и это надо учитывать при анализе реализующих их мозговых структур.

Фактор сукцессивности (последовательности) организации ВПФ. Сам факт жизни во временном пространстве объективно обусловливает последо­вательное получение информации тем или другим анализатором. Отражае­мая реальность становится доступной для восприятия только в случае ее дискретного (по частям) предъявления, что наиболее ярко проявляется в восприятии речи — звуков, слов и фраз. Аналогичная закономерность реа­лизуется и в самостоятельном высказывании, равно как и в некоторых ас­пектах понятийного мышления, где последовательно воспроизводится шаго­вый механизм восхождения от простых конкретных понятий к категориям высокого уровня обобщенности. Двигательные навыки также реализуются во времени при поэтапном выполнении. Этот принцип обработки информации более представлен в левом полушарии.

Фактор симультанности (одновременности) организации ВПФ. Это вторая сторона принципа работы перцептивных и гностических функциональ­ных систем. Синхронное поступление информации по многим каналам сра­зу позволяет осуществлять целостную и одновременную её обработку. К при­мерам такого рода можно отнести узнавание знакомых или ожидаемых объек­тов (например, лиц), припоминание сложных образов, узнавание времени на часах, ориентировку в знакомой местности, то есть все случаи наглядного синтеза. В интеллектуальной деятельности приходится встречаться с фено­менами редко осознаваемого одномоментного решения задач без выполнения промежуточных действий. Фактор симультанности более представлен пра­вым полушарием. Сукцессивностъ и симультанность тесно связаны между собой по принципу «часть и целое», причем целое не является результатом механического соединения частей, а часть имеет смысл только в контексте целого. Например, восприятие речи происходит сукцессивно, а ее понима­ние — симультанно. Функция взаимодополнительности этих двух стратегий исполняется через мозолистое тело. В онтогенезе сукцессивность, симультан­ность и их межполушарное взаимодействие формируются постепенно, несин­хронно и имеют большие индивидуальные различия.

Фактор межполушарного взаимодействия — это обеспечение совмест­ной деятельности левого и правого полушария как целостной системы. Мор­фологически он привязан к работе мозолистого тела и других комиссур моз­га, важнейшими из которых являются четверохолмие и зрительная хиазма. Операции по перерезке мозолистого тела и исследования больных с пораже­ниями различных его отделов показали, что у людей с «расщепленным моз­гом» возникает особый синдром, включающий ряд симптомов, меняющихся на разных стадиях послеоперационного периода. Их содержание иллюстри­рует ненормальное раздельное функционирование двух полушарий. В час­тности, прооперированный не может перенести навыки, выработанные на одной половине тела, на другую, связать образ предмета, обрабатываемый правым полушарием, с его вербальным обозначением, формирующимся в левом.

Общемозговой фактор связан не с самим мозгом, а с теми системами, которые обеспечивают его полноценную работу: с кровообращением, ликворообращением, гуморальными влияниями, биохимическими процессами и др.

Фактор работы глубоких подкорковых структур изучен недостаточ­но, проявляется как составная часть ряда синдромов, возникающих при раз­дражении или деструкции таламуса и прилежащих областей. Существенный вклад в разработку этого фактора внесен исследованиями Бехтеревой и ее школой.

Представленные факторы не составляют исчерпывающего списка всех со­держательных проекций работы мозга на психическую жизнь, поскольку многообразие симптомов и их комбинаций, а также вариаций работы здорового мозга предполагают и многообразие способов их обобщения. Существенней­шим обстоятельством для любого представления о конкретном нейропсихологическом факторе является поиск его места в логике, последовательного анализа всех внешне наблюдаемых проявлений (от субъективно улавливае­мых до объективно методически или аппаратурно зафиксированных) с це­лью адекватной оценки как состояния психики больного человека, так и объема, локализации и качественных сторон поражения его мозга.

Методы нейропсихологического исследования. Выделение нейропсихологического фактора, определяющего характер симптомов и синдромов, воз­никающих в результате мозговой патологии, может осуществляться с помо­щью широкого набора приемов обследования испытуемого или больного, опи­сываемых как методы нейропсихологической диагностики. Задачи, решаемые с их помощью при системном анализе нарушений ВПФ, могут быть сгруппи­рованы следующим образом (Глозман):

— топическая диагностика поражения или недоразвития (атипичного раз­вития) мозговых структур;

— дифференциальная ранняя диагностика ряда заболеваний ЦНС, диф­ференциация органических и психогенных нарушений психического функ­ционирования, его индивидуальных различий, нормального и патологичес­кого старения;

— описание картины и определение уровня нарушений психических фун­кций: определение пораженного (несформированного) блока мозга (в пони­мании термина Лурия), первичного дефекта и его системного влияния;

— определение причин и профилактика различных форм аномального психического функционирования: дизадаптации, школьной неуспеваемости и др.;

— оценка динамики состояния психических функций и эффективности раз­личных видов направленного лечебного или коррекционного воздействия: хи­рургического, фармакологического, психолого-педагогического, психотерапев­тического и др.;

— разработка на основе качественного анализа нарушенных и сохран­ных форм психического функционирования стратегии и прогноза реабили­тационных или коррекционных мероприятий;

— разработка и применение систем дифференцированных методов вос­становительного или коррекционно-развивающего обучения, адекватных структуре психического дефекта.

В зависимости от задачи и направленности нейропсихологического обсле­дования применяемые методы могут быть стандартизованными (одни и те же задания для всех пациентов) или гибкими (разные задания, специфичные для каждого пациента); могут быть сгруппированы или отбираться «штучно» для оценки узкоспециализированной функции и проводиться как инди­видуальное обследование; могут быть количественными (психометрически­ми), то есть сфокусированными на достижении результата (выполнение или невыполнение теста в нормативно заданное время) или качественными, ори­ентированными на процесс и специфические особенности выполнения зада­ния больным, квалификацию ошибок, допущенных при тестировании, и опи­рающимися на нейропсихологическую теорию.

К наиболее разработанным и распространенным методам оценки синдро­мов в нейропсихологии относится система приемов, сведенная Лурия в логи­чески целостный блок и направленная на характеристику клинического «поля факторов», то есть выявления и описания принципиальных сторон психичес­ких потерь при локальных поражениях мозга без явной точной количествен­ной их оценки. Эта схема включает: 1) формальное описание больного, исто­рию его болезни и результаты различных лабораторных и аппаратурных об­следований (ЭЭГ, биохимия и т. п.); 2) общее описание психического статуса больного — состояние сознания, способность ориентироваться в месте и време­ни, уровень критики и эмоционального фона; 3) исследования произвольного и непроизвольного внимания; 4) исследования эмоциональных реакций на основании жалоб больного, по оценке им лиц на фотографиях, сюжетных картин; 5) исследования зрительного гнозиса — по реальным объектам, кон­турным изображениям, при предъявлении различных цветов, лиц, букв и цифр; 6) исследования соматосенсорного гнозиса с помощью проб узнавания объектов на ощупь, на прикосновение; 7) исследования слухового гнозиса при узнавании мелодий, при локализации источника звука, повторении ритмов; 8) исследования движений и действий при выполнении последних по инструк­ции, при установке позы, а также оценивание координации, результатов ко­пирования, рисования, предметных действий, адекватность символических движений; 9) исследования речи — через беседу, повторение звуков и слов, называние предметов, понимание речи и редко встречаемых слов, логико-грам­матических конструкций; 10) исследования письма — букв, слов и фраз; 11) ис­следования чтения — букв, бессмысленных и осмысленных фраз и неверно на­писанных слов; 12) исследования памяти — на слова, картинки, рассказы; 13) исследования системы счета; 14) исследования интеллектуальных процес­сов — понимания рассказов, решения задач, правильности окончания фраз, понимания аналогий и противоположностей, переносного и обобщающего смыс­ла, умения классифицировать.

Предлагаемые методы адресуются преимущественно к произвольному, осознанному, то есть опосредованному речью уровню осуществления психи­ческих функций, и в меньшей степени к непроизвольным автоматизирован­ным или неосознанным психическим функциям. Для расширения спектра ис­пользования измерительных процедур могут дополнительно создаваться специальные сенсибилизированные условия — ускоряться темп подачи стиму­лов и инструкций, увеличиваться объем стимульного материала, возможно, его предложение в зашумленной форме. За последние годы система методов нейропсихологического исследования обогатилась новыми разработками, пред­полагающими как усовершенствование уже известных приемов, так и введе­ние в практику новых измерительных процедур. Были разработаны коли­чественные критерии выполнения проб, учитывающие принципы стандарти­зации исследований и сравнимость полученных результатов, введены диаг­ностические коэффициенты и возрастные нормы, обоснованы методологичес­кие принципы, способствующие разработке новых инструментов исследования, в том числе и специальной экспериментальной аппаратуры (Вассерман, Дорофеева, Меерсон, Глозман).

Проблема состава и направленности комплекса приемов, адекватных для достижения той или иной нейропсихологической диагностической цели, ре­шается в каждом конкретном случае, исходя из индивидуального подхода, системности в динамической организации функций и всесторонности охвата симптомов, развитие которых подлежит прогнозированию. Исследование целесообразно планировать так, чтобы оно позволяло не только фиксировать расстройства, но и выявлять его механизмы. При поврежденном мозге ин­терпретация полученных результатов должна отражать и компенсаторные следствия, особенно актуальные при длительных сроках болезни.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1491 | Нарушение авторских прав