АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Глава 17. Развитие современной научной психотерапии осуществляется на основе раз­личных теоретических подходов

ОСНОВЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО

ВОЗДЕЙСТВИЯ В КЛИНИКЕ

Основные понятия

Развитие современной научной психотерапии осуществляется на основе раз­личных теоретических подходов, анализе и обобщении результатов эмпири­ческих исследований клинических, психофизиологических, психологических, социально-психологических и других аспектов изучения механизмов и эф­фективности психотерапевтических вмешательств. Не умаляя значения кли­нических основ психотерапии, следует подчеркнуть, что и объект воздействия (психика), и средства воздействия (клинико-психологические вмешательства) представляют собой психологические феномены, то есть психотерапия исполь­зует психологические средства воздействия в лечебных целях и направлена на достижение, прежде всего, определенных психологических изменений в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах.

В этой главе нет описания конкретных методов и приемов психотерапии. Ее задача — изложить психологические основы психотерапии, показать обус­ловленность специфики и характера психотерапевтических воздействий в основных направлениях психотерапии соответствующей психологической теорией. Психотерапия рассматривается в контексте психологических воздей­ствий (вмешательств), которые широко используются не только в клинике, но и в других областях человеческой практики (педагогической, производствен­ной, организационной).

Подход к психотерапии как к одной из функций или целей психологи­ческого воздействия в клинике подчеркивает роль научной психологии — те­оретической основы психотерапии. Наряду с лечением, которое является ос­новной, но не единственной целью (или функцией) психологического воз­действия в клинике, можно также назвать такие цели, как профилактика и реабилитация. В этом смысле понятие «психотерапия» можно рассмотреть как более частное по отношению к понятию «психологическое воздействие (вме­шательство)». Для обоснования подобной позиции далее будет рассмотрен ряд основных понятий психотерапии, а также соотношение таких понятий, как психотерапия и психотерапевтическое вмешательство, психологическое и клинико-психологическое вмешательство, психологическая коррекция, психоло­гическое консультирование.

Определение психотерапии. Единого определения психотерапии в на­стоящее время не существует. Это связано со стремлением представителей раз­нообразных направлений и школ, основанных на различных теоретических подходах, дать собственное определение психотерапии, соответствующее взгля­дам авторов. Трудности в выработке определения вызваны также и различ­ными подходами к пониманию самого термина «психотерапия». Психотера­пия традиционно понимается дословно как лечение души (от греч. psyche — душа, therapeia — лечение), иными словами, при таком подходе фиксиру­ется объект воздействия — психика. Однако душевные болезни (психичес­кие расстройства) и их лечение — это область психиатрии. В этом случае психотерапия становится частью психиатрии, причем довольно ограниченной, поскольку лечение психических заболеваний, лечебное воздействие на пси­хику может осуществляться и по-иному, в частности, фармакологически или хирургически. Другой подход к пониманию термина «психотерапия» акцен­тирует внимание не столько на объекте или предмете, сколько на средствах воздействия. Следует отметить, что в русском языке сходные по образова­нию термины — например, физиотерапия, фармакотерапия, иглотерапия и пр. — также указывают не на объект, а на средства воздействия: физиоте­рапия — воздействие, лечение физическими средствами; фармакотерапия — лечение медикаментозными средствами и т. д. В этом случае психотерапия может пониматься как лечебное воздействие психологическими средствами.

В отечественной литературе в большей степени представлен первый под­ход. Психотерапия определяется, прежде всего, как система лечебных воз­действий, входящих в компетенцию медицины. Эти определения включают понятия; лечебные воздействия, больной, здоровье, болезнь, организм и под­черкивают объект воздействия. В качестве примера можно привести следую­щие определения. Психотерапия — это:

— «система лечебных воздействий на психику и через психику на орга­низм человека»;

— «специфическая эффективная форма воздействия на психику челове­ка в целях обеспечения и сохранения его здоровья»;

— «процесс лечебного воздействия на психику больного или группы боль­ных, объединяющий лечение и воспитание».

В зарубежной литературе определения психотерапии в большей степени связаны с ее психологическими аспектами, включают понятия: межличност­ное взаимодействие, психологические средства, психологические проблемы и конфликты, отношения, установки, эмоции, поведение, средства воздействия. В качестве примера можно привести следующие определения. Психотера­пия — это:

— «особый вид межличностного взаимодействия, при котором пациентам оказывается профессиональная помощь психологическими средствами при решении возникающих у них проблем и затруднений психологического характера»;

— «средство, использующее вербальные методики и межличностные вза­имоотношения с целью помочь человеку в модификации отношений и поведения, которые интеллектуально, социально или эмоционально являются негативными»;

— «длительное межличностное взаимодействие между двумя или более людьми, один из которых специализировался по коррекции челове­ческих взаимоотношений»;

— «персонализованная техника, которая представляет собой нечто сред­нее между техникой планируемых изменений отношений, чувств и поведения человека, и познавательным процессом, который, в отли­чие от любого другого, ставит человека лицом к лицу с его внутрен­ними конфликтами и противоречиями».

Попытка объединить оба этих подхода находит отражение в определении психотерапии, предложенном Кратохвилом: «Психотерапия представляет собой целенаправленное упорядочение нарушенной деятельности организма психологическими средствами».

Ответить четко на вопрос, что же такое «психотерапия» — воздействие на психику и через психику на организм или же воздействие психологичес­кими средствами, достаточно трудно. Процесс развития психотерапии как самостоятельной научной дисциплины внесет большую определенность и в сам этот термин. Тем не менее, понимание психотерапии как процесса, спе­цифика которого заключается в использовании психологических средств воздействия, кажется более обоснованным. При этом понятие «лечебное, пси­хотерапевтическое воздействие» (вмешательство, интервенция) необходимым образом входит практически во все, самые различные определения психоте­рапии.

Психологические вмешательства. Психология и медицина применяют раз­личные виды вмешательств (интервенций). Перре и Бауманн подразделяют все виды интервенций, используемых в медицине, на четыре группы: меди­каментозные (фармакотерапия), хирургические (хирургия), физические (физиотерапия) и психологические (психотерапия).

Психологические интервенции, в свою очередь, делятся на педагого-психологические (педагогическая психология); трудовые и организационно-пси­хологические (психология труда и организационная психология) и клинико-психологические (клиническая психология).

В области педагогической и воспитательной практики при работе с детьми и подростками в настоящее время используется широкий спектр психологи­ческих вмешательств. К ним относятся активные методы обучения; тренин­ги уверенности в себе, креативности, развития различных способностей, уме­ний и навыков, мышления, памяти, внимания; тренинги коммуникативных навыков; индивидуальное консультирование детей и подростков по психо­логическим проблемам; психологическое сопровождение учебного процесса; групповую работу с детьми, ориентированную как на улучшение психоло­гического климата в классе или в школе, решение внутригрупповых или межгрупповых конфликтных ситуаций, так и на переработку характерных для данного возраста индивидуальных психологических проблем и пр. В эту же сферу входят психологическое консультирование и тренинги для учите­лей и родителей, в частности, направленные на оптимизацию взаимодействия между детьми, родителями и учителями или взаимодействия с агрессивны­ми детьми.

В области организации труда (психология труда и организационная пси­хология) удельный вес и значение психологических вмешательств стремительно нарастают. Активные методы обучения; разнообразные тренинги, направлен­ные на повышение компетентности в сфере профессионального общения (осо­бенно в таких сферах деятельности, где общение является важным аспектом профессиональной успешности); тренинги уверенного поведения и креативно­сти, формирования команды и эффективных подходов к решению проблем; управленческие тренинги и деловые игры; индивидуальное консультирование по вопросам управления и психологическое сопровождение играют все боль­шую роль в системе подготовки и усовершенствования специалистов.

Клинико-психологические и психотерапевтические вмешательства. Психологические интервенции в клинической области (в медицине) обозначаются как клинико-психологические интервенции и составляют сущность психоте­рапевтического вмешательства, то есть психотерапии. Психотерапевтическое вмешательство или психотерапевтическая интервенция — это вид (тип, форма) психотерапевтического воздействия, который характеризуется определен­ными целями и соответствующим этим целям выбором средств воздействия — методов. Термин «психотерапевтическое вмешательство» может обозначать конкретный психотерапевтический прием, например, разъяснение, уточнение, стимуляция, вербализация, интерпретация, конфронтация, научение, тренинг, советы и пр., а также более общую стратегию поведения психотерапевта, которая тесным образом связана с теоретической ориентацией (прежде все­го, с пониманием природы того или иного расстройства, целями и задачами психотерапии). Однако функции клинико-психологических вмешательств в клинике не ограничиваются только собственно психотерапией.

С точки зрения Перре и Бауманна клинико-психологические интервен­ции характеризуются: 1) выбором средств (методов); 2) функциями (раз­витие, профилактика, лечение, реабилитация); 3) целевой ориентацией про­цесса на достижение изменений; 4) теоретической базой, в качестве которой выступает теоретическая психология; 5) эмпирической проверкой; 6) профес­сиональными действиями. Рассмотрим подробнее основные характеристики клинико-психологических интервенций в связи с психотерапией.

Методы клинико-психологических интервенций — это психологические средства, которые выбирает психотерапевт. Они могут быть вербальными или невербальными, ориентированными в большей степени либо на когнитивные, либо на эмоциональные, либо на поведенческие аспекты, и реализуются в контексте взаимоотношений и взаимодействий между пациентом или паци­ентами (теми, кто нуждается в помощи) и психотерапевтом (тем, кто эту помощь оказывает). Однако психологические средства воздействия могут быть направлены не только на изменение психических процессов и состояний, но и, опосредованно, на изменение состояния организма. Типичными психоло­гическими средствами являются беседа, тренировка (упражнения) или меж­личностные взаимоотношения как фактор влияния и воздействия.

В психотерапии понятие метода крайне размыто. Прежде всего, это про­является в различных классификациях. Можно привести несколько приме­ров различных подходов к классификации методов психотерапии.

1. Гипнотерапия:

— внушение и самовнушение;

— аутогенная тренировка;

— рациональная психотерапия;

— коллективная и групповая психотерапия;

— наркопсихотерапия.

2. Поддерживающая психотерапия:

— переучивающая психотерапия;

— реконструктивная психотерапия.

3. Личностно-ориентированная психотерапия:

— суггестивная психотерапия;

— поведенческая психотерапия.

4. Симптомо-центрированные методы:

— личностно-центрированные методы;

— социо-центрированные методы.

5. Методы, направленные на понимание и преодоление проблем:

— методы, направленные на понимание себя, своих мотивов, ценно­стей, целей, стремлений.

6. Методы, направленные на подавление эмоций:

— методы, направленные на выражение эмоций.

7. Механистические методы:

— гуманистические методы.

8. Методы, связанные с идентификацией:

— методы, связанные с созданием условий;

— методы, связанные с проникновением в сущность.

9. Динамическая психотерапия:

— поведенческая психотерапия;

— опытная психотерапия.

Этот перечень может быть продолжен. Совершенно очевидно, что суще­ствующие подходы к классификации методов психотерапии значительно от­личаются и отражают различные основания или критерии классификации. В одних отражены конкретные психотерапевтические методы, в других — направленность, в третьих — самостоятельные психотерапевтические направ­ления. В качестве оснований для классификации в одних случаях рассмат­ривается цель психотерапевтического воздействия, в других — психологи­ческие структуры, к которым это воздействие обращено, в третьих — инст­рументы воздействия. Разноуровневый характер этих оснований обнаружи­вается не только при сопоставлении различных классификаций, но даже внутри некоторых из них. Например, в первой из приведенных классифи­каций выделяется рациональная психотерапия (в качестве основания для классификации избираются психологические, психические феномены, к ко­торым обращена психотерапия), но при этом более частные методы суггес­тивной психотерапии включаются как самостоятельные (речь идет о конк­ретных приемах и техниках), или, там же, выделяется коллективная и груп­повая психотерапия (основа — инструменты воздействия). В этом случае такая классификация должна включать и индивидуальную психотерапию, но ее в данной классификации нет. Таким образом, сам термин «метод» в психо­терапии понимается неоднозначно.

На многообразие значений понятия «психотерапевтический метод» обра­щают внимание многие авторы. Польским психотерапевтом Александрови­чем была предпринята попытка проанализировать те значения, в которых используется понятие метод в психотерапии. На основании анализа литера­туры он выделил четыре уровня или четыре плоскости использования этого термина:

1-й уровень — методы психотерапии как конкретные методические приёмы или техники (гипноз, релаксация, беседа, дискуссия, психогимнасти­ка);

2-й уровень — методы психотерапии, определяющие условия, в которых протекает психотерапии и которые должны способствовать оптимизации до­стижения психотерапевтических целей (семейная психотерапия, стационар­ная и амбулаторная психотерапия);

3-й уровень — методы психотерапии в значении основного инструмента психотерапевтического воздействия (индивидуальная и групповая психоте­рапия; в первом случае инструментом лечебного воздействия выступает пси­хотерапевт, во втором — психотерапевтическая группа);

4-й уровень — методы психотерапии в значении терапевтических интер­венций (вмешательств), которые рассматриваются либо в параметрах стиля (директивный и недирективный), либо в параметрах теоретического подхо­да, который и определяет характер этих вмешательств (интерпретация, на­учение, межличностное взаимодействие).

Представляется, что понятию «метод» соответствует 1-й уровень — это соб­ственно методы как конкретные техники и приемы, 2-й уровень отражает виды психотерапии (на основании условий, в которых она протекает), 3-й уро­вень — формы психотерапии (на основании инструментов психотерапевти­ческих воздействий) и 4-й уровень — теоретические направления.

Функции клинико-психологических интервенций состоят в профилакти­ке, лечении, реабилитации и развитии. Сходных взглядов в отношении фун­кций или целей клинико-психологических интервенций придерживаются Шмидхен и Бастин. Они выделяют три основных цели психологической интервенции в клинике в соответствии с различными фазами развития пси­хических расстройств: профилактика, терапия и реабилитация. Клинико-психологическая интервенция, осуществляемая в целях терапии (и реабили­тации), является психотерапевтической интервенцией и соответствует терми­ну «психотерапия».

Таким образом, понятие «клинико-психологическая интервенция» явля­ется более общим по отношению к понятию «психотерапия» («психотера­певтическая интервенция»). Психологические вмешательства, не являющиеся собственно психотерапевтическими, играют важную роль также в профилактике и реабилитации. Ведущая роль клинико-психологических вме­шательств в психопрофилактике, профилактике нервно-психических и пси­хосоматических заболеваний очевидна. Она состоит в выявлении контингентов риска и в разработке соответствующих профилактических мероприятий, работе с лицами, имеющими разнообразные трудности и проблемы психологического характера, кризисными личностными и травматически­ми стрессовыми ситуациями, с лицами, характеризующимися прогностически неблагоприятными личностными особенностями (низкой самооценкой, вы­соким уровнем тревоги, ригидностью, повышенной чувствительностью к стрессу, низкой фрустрационной толерантностью), повышающими риск воз­никновения нервно-психических и психосоматических расстройств. Наря­ду с собственно психопрофилактикой, клинико-психологические вмешатель­ства играют важную роль и в профилактике других соматических заболе­ваний. Профилактические мероприятия, как правило, требуют от челове­ка более четкого, чем обычно, контроля за своим физическим и психичес­ким состоянием, соблюдения определенного режима труда и отдыха, отказа от вредных привычек, частичного изменения привычных стереотипов пове­дения, поддержания того, что называется здоровым образом жизни. Часто необходимы регулярное применение фармакологических средств, проведе­ние определенных лечебно-профилактических процедур. Все это может быть реализовано человеком при определенной организованности, понимании необходимости выполнения всего комплекса профилактических мероприя­тий, а, главное, активной вовлеченности в этот процесс и наличии высокой и адекватной мотивации к такого рода поведению. Формирование мотива­ции и активной вовлеченности человека в профилактику с учетом его лич­ностных особенностей и предрасположенности к тому или иному заболева­нию также предполагает клинико-психологические вмешательства. Совре­менное понимание реабилитации как системы государственных, социально-экономических, медицинских, психологических, профессиональных, педа­гогических и других мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов в общество, к трудовой деятельности, также диктует необходи­мость широкого использования клинико-психологических воздействий в реабилитационной практике. Клинико-психологические вмешательства в целях реабилитации, прежде всего, направлены на восстановление (сохра­нение) личностного и социального статуса больного (Кабанов). При нервно-психических заболеваниях, которые характеризуются достаточно выражен­ными личностными нарушениями в системе отношений пациента, в сфере межличностного функционирования, клинико-психологические вмешатель­ства играют чрезвычайно важную роль, выполняя, по сути дела, функцию психотерапии (лечения). При тяжелых хронических болезнях возникает мно­жество проблем психологического и социально-психологического характе­ра, требующих использования клинико-психологического вмешательства: ре­акция личности на болезнь, неадекватное отношение к болезни (недооценка или переоценка своего заболевания, чрезмерная эмоциональная реакция, пассивность, формирование необоснованно широкого ограничительного по­ведения), которая может оказывать существенное влияние на процесс лече­ния и реабилитации в целом. Психологические и социально-психологичес­кие последствия хронического заболевания меняют привычный образ жиз­ни человека. Это может приводить к изменению социального статуса, сни­жению работоспособности, проблемам в семейной и профессиональной сфе­рах, частичной невозможности удовлетворения значимых потребностей, неверию в собственные силы, неуверенности в себе, отрицанию существую­щих возможностей и собственных ресурсов, сужению интересов и круга об­щения, дефициту жизненных перспектив. Так же, как и в профилактике и лечении, успешность реабилитационных мероприятий во многом зависит от активности самого пациента и наличия адекватной мотивации. Кроме 4лич­ностного блока» клинико-психологические вмешательства играют важную роль (возможно, более важную, чем какие-либо другие, например, фар­макологические) в реабилитации пациентов с нарушениями психических функций (памяти, внимания, речи, моторики).

Развитие рассматривается как одна из самостоятельных функций клинико-психологических вмешательств далеко не всеми авторами и понимает­ся по-разному. Это связано с тем, что психотерапия, психопрофилактика, реабилитация, наряду с собственными прямыми функциями (лечебной, про­филактической, реабилитационной), способствуют также личностному раз­витию и гармонизации личности за счет совершенствования самопонимания и самосознания, переработки и преодоления внутриличностных и межлич­ностных конфликтов, развития новых более адекватных способов эмоцио­нального и поведенческого реагирования, более точного понимания других людей и межличностного взаимодействия в целом. В ряде психотерапевти­ческих систем (например, в клиент-центрированной психотерапии Роджер­са) личностный рост, развитие личности выступают как одна из важней­ших задач психотерапии. Таким образом, с одной стороны, функция раз­вития для клинико-психологических интервенций (психологических интер­венций в клинике) является вторичной, дополнительной. С другой сторо­ны, психологическое консультирование в клинике (например, консульти­рование пациентов с соматическими и нервно-органическими заболевания­ми, не проходящими собственно психотерапевтического лечения, а обратив­шимися за помощью в связи с личными проблемами, прямо не связанными с их заболеванием) способствует новому видению человеком самого себя и своих проблем и конфликтов, эмоциональных проблем и особенностей по­ведения. В дальнейшем это может привести к определенным изменениям в когнитивной, эмоциональной и поведенческих сферах и способствовать раз­витию личности.

Цели клинико-психологических интервенций отражают целевую ориен­тацию на достижение определенных изменений. Они определяют общую стра­тегию воздействий и тесно связаны с теоретической ориентацией. Клинико-психологические интервенции могут быть направлены как на более общие, отдаленные цели (например, восстановление полноценного личностного фун­кционирования, гармонизацию личности, развитие личностных ресурсов), так и на конкретные более близкие цели (преодоление страха выступления пе­ред аудиторией, тренировку памяти или внимания, развитие определенных коммуникативных навыков). Однако при этом всегда психологические сред­ства воздействия должны четко соответствовать целям воздействия, которые, кроме выбора средств, определяют общую стратегию воздействий.

Теоретическая обоснованность клинико-психологических интервенций (и психотерапевтических) состоит в том, что они опираются на определен­ные теории научной психологии. В современной психотерапии, особенно в настоящее время в России, теоретические проблемы приобретают важнейшее значение. С одной стороны, это обусловлено распространением разнообраз­ных методов психотерапии, широко использующихся в практике, но при этом не всегда имеющих соответствующую теоретическую базу. С другой сторо­ны, даже при обоснованности метода теоретической концепцией, она неред­ко в полной мере не осознается даже профессиональными психотерапевта­ми. Поэтому для врачей формирование адекватных представлений о психо­логических основах психотерапии имеет особое значение.

Любая область медицинских вмешательств основывается на знаниях о норме и патологии (например, нормальная анатомия и патологическая ана­томия, нормальная физиология и патологическая физиология). Научно обо­снованная психотерапевтическая система также имеет в своей основе два пред­шествующих звена, раскрывающих содержание понятий «норма» и «пато­логия». Концепция нормы — это представления о здоровой личности, то есть психологическая концепция, которая определяет основные детерминанты развития и функционирования человеческой личности. Концепция патоло­гии — это понимание возникновения личностных нарушений (в частности, происхождения невротических расстройств), рассматриваемое в рамках со­ответствующих представлений о норме.

Цели и задачи психотерапии, механизмы ее лечебного действия, стадии, тактики и стратегии психотерапевта, конкретные техники и пр. обычно рас­сматриваются на модели невротических расстройств (F40-F48), поскольку психогенный характер этих нарушений обусловливает необходимость исполь­зования психотерапии в качестве основного метода лечения, что предполага­ет ее реализацию в виде наиболее полной, глубокой и целостной модели.

Таким образом, в качестве научной основы психотерапии выступает науч­ная психология, психологические теории и концепции. Теоретические представления, раскрывающие психологическое содержание понятий «норма» и «патология», определяют цели и задачи, характер и специфику психотера­певтических воздействий. При всем разнообразии психотерапевтических под­ходов существует три основных направления в психотерапии, соответствен­но трем основным направлениям психологии, и каждое из них характеризу­ется своим собственным подходом к пониманию личности, ее нарушений и логически связанной с этим собственной системой психотерапевтических воз­действий. Так, в рамках психодинамического подхода в качестве основной детерминанты личностного развития и поведения человека рассматриваются бессознательные психические процессы, а личностные расстройства и невроз (F40-F48) понимаются как следствие конфликта между бессознательным и сознанием. В этом случае основной целью психотерапии является достиже­ние осознания этого конфликта и собственного бессознательного. Представи­тели поведенческого направления фокусируют внимание на поведении. Здо­ровая личность характеризуется адаптивным поведением (норма — это адап­тивное поведение), а невроз или личностные расстройства рассматриваются как результат неадаптивного поведения, сформировавшиеся в результате неправильного научения. Из этого следует, что целью психологического вме­шательства является научение или переучивание, то есть замена неадаптив­ных форм поведения на адаптивные (эталонные, нормативные, правильные). Гуманистическое или «опытное» направление в качестве основной человечес­кой потребности рассматривает потребность в самореализации и самоактуа­лизации. Невроз является следствием невозможности самоактуализации, блокирования этой потребности, что связано с недостаточным самопониманием и принятием себя, недостаточной целостностью и адекватностью «Я-концепции». В этом случае цель психологического вмешательства — создание ус­ловий, в которых человек сможет пережить новый эмоциональный опыт, спо­собствующий принятию себя и личностной интеграции, что обеспечивает са­моактуализацию.

Эмпирическая проверка (эвалуация) клинико-психологических интер­венций связана с изучением их эффективности. Научная оценка эффектив­ности психотерапевтических воздействий является чрезвычайно важной про­блемой. Ответить на вопрос об эффективности того или иного метода психо­терапии или психотерапевтического подхода могут не самоотчеты отдельных пациентов, а научные исследования, проведенные на репрезентативной вы­борке и соответствующие определенным требованиям (четкое определение метода психотерапии, гомогенность материала, случайная выборка, наличие независимых экспертов, разделений функций психотерапевта и исследова­теля, сопоставление непосредственных и отдаленных результатов лечения, репрезентативная выборка в катамнезе, наличие контрольных групп и пр.). К сожалению, далеко не все психотерапевтические методы, использующиеся в практике, имеющие широкую известность, подвергались эмпирической про­верке (и еще меньшее количество смогло бы ее выдержать). В ряде зарубеж­ных стран таким инструментом контроля за качеством является страховая си­стема в здравоохранении — страховые кассы, оплачивающие только те мето­ды, эффективность которых была доказана эмпирически на основании стро­гих научных исследований.

Профессиональные действия — еще одна характеристика клинико-психологических интервенций. Это означает, что они должны осуществляться в профессиональных рамках, профессионалами, подготовленными в области клинической психологии и психотерапии врачами, психологами и социальны­ми работниками.

Перре и Бауманн отмечают, что три последние характеристики (теорети­ческая обоснованность, эмпирическая проверка и профессиональные действия) являются существенными для разграничения клинико-психологических ин­тервенций и иных существующих в настоящее время воздействий, которые либо базируются на обыденной психологии, либо не имеют в своей основе никаких теорий, не подвергаются эмпирической проверке. Исходя из пони­мания психотерапевтического вмешательства как общей стратегии поведения психотерапевта, непосредственно связанной с теоретической ориентацией, можно выделить три основных его типа, соответствующих трем основным направлениям в психотерапии: психоаналитический, поведенческий и опыт­ный (гуманистический), каждый из которых характеризуется собственной концепцией здоровья и болезни, терапевтическими целями и соответствую­щими плоскостью, приемами и средствами вмешательства.

Психологическая коррекция. Термин «психологическое (клинико-психологическое) вмешательство» широко распространен в зарубежной литера­туре, у нас используются еще редко. Более употребительным является тер­мин «психологическая коррекция». Психологическая коррекция представляет собой направленное психологическое воздействие на определенные психоло­гические структуры с целью обеспечения полноценного развития и функци­онирования индивида. Термин «психологическая коррекция» получил рас­пространение в начале 70-х гг. прошлого века. В это время психологи стали активно работать в области психотерапии, прежде всего, групповой. Дискуссии о том, может ли психолог заниматься лечебной (психотерапевтической) ра­ботой, носили преимущественно теоретический характер, потому что на прак­тике психологи не только хотели, могли и успешно реализовывали эту воз­можность, но и были в то время более подготовлены к такого рода деятель­ности, особенно в качестве групповых психотерапевтов. Но поскольку пси­хотерапия является лечебной практикой, а ею по закону может заниматься только лицо, имеющее высшее медицинское образование, то распростране­ние термина «психологическая коррекция» было направлено на преодоление этой ситуации: врач занимается психотерапией, а психолог — психологичес­кой коррекцией. Появились также и другие термины: 4неврачебная психо­терапия», «внеклиническая психотерапия», «психологическая психотерапия». За рубежом более употребительным обозначением деятельности психолога в области психотерапии стал термин «психологическая психотерапия», в на­шей стране — «психологическая коррекция». Однако вопрос о соотношении понятий «психотерапия» и «психологическая коррекция» остается открытым и в настоящее время, можно лишь указать две основные точки зрения.

Одна из них заключается в признании полной идентичности понятий «психологическая коррекция» и «психотерапия», однако при этом не учи­тывается, что психологическая коррекция как целенаправленное психоло­гическое воздействие реализуется не только в медицине (где можно указать, по меньшей мере три основные области ее применения: психопрофилакти­ка, собственно лечение — психотерапия и реабилитация), но и в других сферах человеческой практики, например, в педагогике, организации тру­да. Даже обыденное человеческое общение может содержать в большей или в меньшей степени целенаправленно используемую психологическую кор­рекцию. Другая точка зрения основана на том, что психологическая кор­рекция преимущественно призвана решать задачи психопрофилактики на всех ее этапах, особенно при осуществлении вторичной и третичной профи­лактики. Однако такое жесткое ограничение сферы применения в медици­не психологической коррекции представляется в известной степени искус­ственным. Во-первых, если подобные представления оказываются более или менее убедительными в отношении соматических заболеваний, то в области неврозов (F40-F48) полностью развести понятия «психологическая коррекция» и «психотерапия», «лечение» и «профилактика» не удается. Невроз — это заболевание в динамике, и не всегда можно отделить состояние предболезни от собственно болезни, а сам процесс лечения в значительной степени включает в себя и вторичную профилактику. Во-вторых, в настоящее вре­мя в системе восстановительного лечения различных заболеваний все шире реализуется комплексный подход, учитывающий наличие в этиопатогенезе биологического, психологического и социального факторов, каждый из которых нуждается в лечебных или корригирующих воздействиях, соответ­ствующих его природе. Если психологический фактор при том или ином заболевании выступает как один из этиологических, то его коррекция в зна­чительной степени совпадает с содержанием психотерапии — одного из компонентов лечебного процесса. Определить общую схему соотношения пси­хологической коррекции и психотерапии вне конкретной нозологии прак­тически невозможно. Значение психологического фактора в этиопатогенезе того или иного заболевания обусловливает направленность методов психо­логической коррекции на решение собственно лечебных (психотерапевтических) задач и позволяет рассматривать методы психологической коррек­ции как методы психотерапии.

Таким образом, задачи психологической коррекции могут существенно ва­рьировать от направленности на вторичную и третичную профилактику ос­новного заболевания и первичную профилактику возникающих в качестве его последствий вторичных невротических расстройств при соматической патологии, до практически полной идентичности задачам психотерапии при неврозах (во всяком случае, в рамках различных психотерапевтических си­стем, направленных на личностные изменения). Однако и психопрофилак­тика не ограничивают свою практику лишь методами психологической кор­рекции, что еще раз указывает на разноуровневый, динамический характер соотношения задач и методов психологической коррекции и психопрофилак­тики, которые взаимопересекаются.

Об обоснованности использования понятия «психологическая коррекция» наряду с понятием «психологическое вмешательство» ответить однозначно трудно. Их сопоставление обнаруживает очевидное сходство. Психологичес­кая коррекция и психологическое вмешательство понимают как целенаправ­ленное психологическое воздействие. Психологическая коррекция и психо­логическое вмешательство реализуются в различных областях человеческой практики и осуществляются психологическими средствами. Психологическая коррекция в медицине может быть направлена на решение задач профилак­тики, лечения (психотерапия) и реабилитации. Психологические вмешатель­ства в медицине (клинико-психологические вмешательства) выполняют фун­кции профилактики, лечения, реабилитации и развития. И психологическая коррекция, и психологическое вмешательство, используемые с целью лече­ния, выполняют психотерапевтическую функцию. Очевидно, что по суще­ству эти понятия совпадают. Также требуют разграничения понятия «психо­логическая (клинико-психологическая) коррекция» и «психологическое (клинико-психологическое) вмешательство)» с понятием «психотерапия»: психо­терапия является одной из функций или одной из целей психологической коррекции или психологического вмешательства в клинике (клинико-психологического вмешательства).

Психологическое консультирование. Единого понимания этого терми­на также не существует. В самом общем виде консультирование понимается как профессиональная помощь человеку или группе людей (например, орга­низации) в поиске путей разрешения или решении определенной трудной или проблемной ситуации и в настоящее время широко используется в различ­ных сферах человеческой практики: школьное консультирование, семейное консультирование, профессиональное консультирование, организационное консультирование. Все эти виды консультирования, как правило, включа­ют и психологические, и социально-психологические аспекты, связанные с межличностным взаимодействием, групповой динамикой, психологическими аспектами управления. Собственно психологическое консультирование тра­диционно рассматривается как процесс, направленный на помощь человеку в разрешении (поиске путей разрешения) возникающих у него проблем и за­труднений психологического характера. Существуют три основных подхода к психологическому консультированию: а) проблемно-ориентированное кон­сультирование, фокусирующееся на анализе сущности и внешних причин проблемы, поиске путей ее разрешения; б) личностно-ориентированное кон­сультирование, направленное на анализ индивидуальных, личностных при­чин возникновения проблемных и конфликтных ситуаций и путей предотв­ращения их в будущем; в) консультирование, ориентированное на выявле­ние ресурсов для решения проблемы. Очевидно, что личностно-ориентиро­ванное консультирование по своей направленности близко к психотерапии. Трудно провести четкую границу между понятиями «психологическое кон­сультирование» и «психотерапия». Определение психотерапии как работы с больными, а консультирования — со здоровыми, удовлетворяет не полностью даже формальному критерию. Психологическое консультирование использу­ется и в медицине (например, психологическое консультирование беременных или пациентов с соматическими и нервно-органическими заболеваниями, не проходящими собственно психотерапевтического лечения, а обратившихся за помощью в связи с личными проблемами, прямо не связанными с их заболе­ванием), а психологическая работа с лицами, имеющими серьезные личност­ные проблемы, содержательно ничем не отличается от психотерапии.

Большинство авторов подчеркивают скорее сходство между психотерапией и психологическим консультированием. Психотерапия и психологическое кон­сультирование: а) используют психологические средства воздействия; б) вы­полняют в основном функции развития и профилактики (а иногда — и ле­чения, и реабилитации); в) имеют своей целью достижение позитивных из­менений в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах в сторону увеличения их эффективности; г) содержат в качестве своей научной осно­вы психологические теории; д) нуждаются в эмпирической проверке (изу­чении эффективности); е) осуществляются в профессиональных рамках. В отношении различий между психотерапией и консультированием существуют различные взгляды. Так, Нельсон-Джоунс рассматривает психологическое консультирование как психологический процесс, ориентированный на профи­лактику и развитие. Автор выделяет в консультировании цели, связанные с коррекцией (например, преодоление тревоги или страха) и с развитием (на­пример, развитие коммуникативных навыков). С его точки зрения, консуль­тирование преимущественно является коррекционным. Коррекционные цели обеспечивают выполнение профилактических функций. Развитие связано с задачами, которые человеку необходимо решать на различных этапах своей жизни (профессиональное самоопределение, отделение от родителей, нача­ло самостоятельной жизни, создание семьи, реализация собственных возмож­ностей, раскрытие ресурсов). Большое значение придается также повышению личной ответственности за собственную жизнь. Конечная цель консультиро­вания — научить людей оказывать помощь самим себе и таким образом на­учить их быть своими собственными консультантами. Нельсон-Джоунс ви­дит различия между психотерапией и психологической коррекцией в том, что психотерапия делает акцент на личностном (личном) изменении, а консуль­тирование — на помощи человеку в лучшем использовании собственных ре­сурсов и улучшении качества жизни. Он также подчеркивает, что, в отличие от психотерапии, большая часть информации, полученной при консультиро­вании, проявляется в сознании пациента в интервалах между занятиями, а также в периоды, когда люди пытаются помочь себе сами после окончания консультирования.

Существует точка зрения, согласно которой основное отличие психологи­ческого консультирования от психотерапии состоит в том, что клиент (здо­ровый или больной человек, предъявляющий проблемы экзистенциального кризиса, межличностных конфликтов, семейных затруднений или профес­сионального выбора) воспринимается консультантом как дееспособный субъект, ответственный за решение своей проблемы. Такая позиция представ­ляется не слишком оправданной. В психотерапии пациент или клиент в по­давляющем большинстве случаев также является дееспособным субъектом, а проблеме личной ответственности отводится чрезвычайно важная роль и в процессе психотерапии.

Перре и Бауманн, рассматривая соотношение психологического консуль­тирования и клинико-психологической интервенции (и психотерапии, как одной из ее функций), указывают: а) в психологическом консультировании среди средств воздействия (то есть методов) на первом месте стоит информи­рование (передача информации человеку, обратившемуся за помощью); б) пси­хологическое консультирование в медицине выполняет в основном функцию гигиены и профилактики; в) в рамках консультирования анализируются варианты решений конкретной проблемы, но решение и изменения осуществ­ляет сам человек и не в рамках консультирования, а самостоятельно; г) в практике консультирования изменения происходят по окончании самого кон­сультирования без сопровождения специалистом, в психотерапии — сущнос­тью является сам процесс изменений, сопровождаемый специалистом.

Таким образом, психотерапия и психологическое консультирование мо­гут рассматриваться как виды психологического вмешательства, направлен­ные на достижение позитивных изменений в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах, и различаются по следующим признакам: 1) функ­ции: психотерапия выполняет функцию лечения и частично реабилитации, а психологическое консультирования — профилактики и развития (естествен­но, что речь идет о преимущественной направленности психотерапии и пси­хологического консультирования, так как в ряде случаев эти функции мо­гут пересекаться); 2) средства воздействия: информирование как ведущий прием в консультировании; 3) цели: направленность психотерапии на более глубокие личностные изменения и консультирования — на помощь челове­ку в лучшем использовании собственных ресурсов и улучшении качества жизни; 4) продолжительность воздействий: консультирование может ограни­чиваться 1-5 сеансами; 5) место изменений: в консультировании — по его окончании, в психотерапии — в ее процессе; 6) степень самостоятельности клиента: в консультировании изменения происходят без сопровождения кон­сультанта, в психотерапии — с сопровождением психотерапевта.

Подобно психотерапии психологическое консультирование может иметь в своей основе различные теоретические подходы (психодинамический, по­веденческий, гуманистический). Вне зависимости от теоретической ориента­ции выделены следующие основные задачи психологического консультиро­вания: 1) эмоциональная поддержка и внимание к переживаниям клиента; 2) расширение сознания и повышение психологической компетентности; 3) из­менение отношения к проблеме (из тупика к выбору решения); 4) повыше­ние стрессовой и кризисной толерантности; 5) развитие реалистичности и плюралистичности мировоззрения; 6) повышение ответственности пациента и выработка готовности к творческому освоению мира.

К техническим этапам психологического консультирования и психотера­пии относятся: 1) установление контакта профессионального консультиро­вания; 2) предоставление клиенту возможности выговориться (иногда воз­можность рассказать о своих проблемах способствует тому, что человек начи­нает по-другому видеть проблему и находит самостоятельно пути для ее ре­шения); 3) предоставление клиенту эмоциональной поддержки и информации о позитивных аспектах его проблемной ситуации; 4) совместное с клиентом пе­реформулирование проблемы; 5) заключение динамического контракта (об­суждение организационных аспектов и доли ответственности клиента и кон­сультанта, выявление и коррекция нереалистических ожиданий пациента); 6) формирование регистра возможных решений проблемы (консультант пред­лагает свой профессиональный и жизненный опыт только после того, как па­циент сформулировал 2-3 решения); 7) выбор оптимального решения из вы­явленного регистра с точки зрения пациента; 8) закрепление мотивации и пла­нирование путей и способов реализации выбранного решения; 9) завершение консультирования с предоставлением пациенту права при необходимости повторного обращения или назначение впоследствии поддерживающей встречи. Частным случаем психологического консультирования является семейное консультирование. В качестве клиента здесь рассматривается семья в целом, а проблема — как общая. Основным требованием к консультанту является соблюдение нейтральности и независимость от различных семейных груп­пировок.

Общие факторы психотерапии. Прогресс в психотерапии в настоящее время проявляется не только в разработке новых методов, но и в попытке синтеза концепций и технических приемов, поиска более гибкой интегративной психотерапевтической парадигмы. Насколько возможно создание такой интегративной модели, покажет время. Однако одной из существенных пред­посылок ее развития является изучение общих факторов психотерапии, ха­рактерных для ее различных направлений, форм и методов. Актуальность определения и исследования общих факторов психотерапии признается боль­шинством исследователей и практиков в области психотерапии. Этому спо­собствовали, во-первых, поиск общих базовых процессов для всех направле­ний психотерапии; во-вторых, все большее признание того, что различные методы психотерапии могут иметь больше сходств, чем различий; в-третьих, констатация примерно равной эффективности лечения в отдаленном перио­де (непосредственные результаты лечения могут иметь значительные расхож­дения) независимо от формы психотерапии; в-четвертых, представления об особой значимости взаимоотношений «психотерапевт-пациент» в рамках прак­тически всех психотерапевтических подходов.

Изучение и анализ процесса психотерапии предполагает рассмотрение вза­имосвязей между характеристиками пациента, психотерапевта и лечебного метода. Поэтому и поиск общих факторов психотерапии тоже связан с ана­лизом того, что происходит с пациентом при использовании самых разнооб­разных психотерапевтических подходов; что объединяет поведение психоте­рапевтов вне зависимости от их теоретической ориентации; какие общие эта­пы характерны для психотерапевтического процесса. В качестве общих фак­торов психотерапии, с точки зрения того, что происходит с пациентом, обычно указывают: 1) обращение к сфере эмоциональных отношений; 2) самопони­мание, принимаемое пациентом и психотерапевтом; 3) предоставление и по­лучение информации; 4) укрепление веры больного в выздоровление; 5) на­копление положительного опыта; б) облегчение выхода эмоций. Перечислен­ные факторы, по сути, совпадают с механизмами лечебного действия психоте­рапии и отражают когнитивные (2, 3), эмоциональные (1, 4, 5, 6) и поведен­ческие (5) процессы, способствующие успешности психотерапии и в большей или меньшей степени представленные практически во всех психотерапевти­ческих системах. В качестве общих элементов стиля и стратегий поведения психотерапевтов, вне зависимости от их теоретической ориентации, выделяют: 1) целевую ориентацию на достижение позитивных изменений, 2) внимание к взаимоотношениям «пациент-психотерапевт», 3) сочетание принципов «там-и-тогда» и «здесь-и-теперь» (то есть использование в ходе психотерапии как материала, связанного с историей жизни пациента, так и с актуальным по­ведением и межличностным взаимодействием пациента в процессе психоте­рапии). Общие факторы психотерапии могут также рассматриваться с точ­ки зрения ее этапов. Общий поэтапный характер или последовательность про­цесса психотерапии (по существу речь идет о последовательном изменении конкретных задач) наиболее отчетливо просматривается в рамках психоте­рапевтических направлений, ориентированных на личностные изменения, и может быть представлен следующим образом: 1) установление оптимально­го контакта, вовлечение пациента в сотрудничество, создание мотивации к психотерапии; 2) прояснение (понимание психотерапевтом и, в определенной степени, пациентом) причин и механизмов формирования симптомов, возник­новения эмоциональных и поведенческих нарушений; 3) определение «пси­хотерапевтических мишеней»; 4) применение конкретных методов и техник, направленных на достижение изменений (когнитивных, эмоциональных, по­веденческих) и приводящих в дальнейшем к редукции симптоматики; 5) зак­репление достигнутых результатов; 6) окончание курса психотерапии (в ча­стности, решение проблем, связанных с возможной зависимостью от психо­терапевта).

Существуют также попытки выделения общих факторов психотерапии, связанные с учетом как изменений, происходящих с пациентами, общих ха­рактеристик стиля и стратегий поведения психотерапевтов, так и общности этапов психотерапевтического процесса, вне зависимости от теоретических ориентации и применяемых методов. К общим факторам психотерапии от­носят: 1) хорошие отношения и сотрудничество между психотерапевтом и пациентом, что рассматривается как исходная предпосылка, на которой стро­ится психотерапия; 2) ослабление напряжения на начальной стадии, осно­ванное на готовности пациента обсуждать свою проблему с лицом, от кото­рого он надеется получить помощь; 3) познавательное обучение за счет ин­формации, получаемой от психотерапевта; 4) оперативная модификация поведения больного за счет одобрения или неодобрения со стороны психоте­рапевта и повторяющегося коррективного эмоционального опыта в отноше­ниях с врачом; 5) приобретение социальных навыков на модели психотера­певта; 6) явное или скрытое убеждение и внушение; 7) усвоение или трени­ровка более адаптивных способов поведения при условии эмоциональной поддержки со стороны психотерапевта.

Интердисциплинарный характер психотерапии. Психотерапия как сис­тема, использующая в целях лечебных воздействий психологические средства, является точкой пересечения ряда областей знаний: медицины, психологии, социологии, педагогики и др. Интердисциплинарность как понятие получи­ла особое распространение в связи с научно-техническим прогрессом, когда стали возникать быстро развивающиеся пограничные дисциплины и одновременно происходила дифференциация областей науки, опирающихся на раз­личные традиционные дисциплины (их способы подхода к проблеме и мето­ды), например, социальной антропологии, молекулярной биологии и др. Специфика психотерапии заключается в том, что ее объектом и одновремен­но инструментом является одно из наиболее сложных образований — чело­веческая психика. В связи со сложностью объекта психотерапии возникает необходимость включения и использования достижений, методов и способов работы из других областей науки. Интердисциплинарный характер психо­терапии заключается, прежде всего, в том, что она, являясь медицинской спе­циальностью, сферой компетенции медицины, основана на психологических методах воздействия (клинико-психологических вмешательствах). Именно по­этому психотерапия становится точкой пересечения медицины, психологии (об­щей, клинической, социальной, возрастной, психологии личности и др.), соци­ологии, педагогики и пр. Интердисциплинарный характер психотерапии проявляется в последние годы особенно ярко. Это связано с развитием груп­повой психотерапии, которая основана на использовании в лечебных целях разнообразных психологических и социально-психологических феноменов, а также с экспансией психотерапии во внеклинические сферы, применение ее методов не только собственно для лечения, в работе с больными, но и в работе со здоровыми, для реабилитации после лечения, психологического кон­сультирования, в том числе и семейного, тренинга различных навыков, психопрофилактики и пр. Но все же следует подчеркнуть, что, несмотря на оче­видный интердисциплинарный характер психотерапии, она остается лечеб­ной медицинской специальностью, а учет и разработка ее клинических ос­нов имеют сегодня по-прежнему первостепенное значение. И как лечебный метод психотерапия более или менее тесно связана со всеми другими клини­ческими дисциплинами. Современное понимание болезни как биопсихосоци­ального явления ведет к признанию наличия психотерапевтических задач практически во всех клинических дисциплинах.

Интердисциплинарный характер психотерапии определяется клиничес­кими предпосылками широкого и эффективного применения психотерапии. Психотерапевтические методы решают как собственно лечебные, так и лечеб­но-профилактические и лечебно-реабилитационные задачи. Во-первых, это прямое использование ее лечебного действия при большом круге заболева­ний, в этиопатогенезе которых психическому (психологическому) фактору принадлежит решающая либо весьма существенная роль: это, прежде всего, неврозы (F40-F48), а также другие пограничные состояния и психосомати­ческие расстройства. Во-вторых, ее лечебно-профилактическое значение с учетом психологических и психосоциальных реакций на соматические болезни и их последствия (реакция личности на болезнь, изменение социального ста­туса или характера деятельности в связи с заболеванием, невозможность или ограниченность реализации тех или иных потребностей, установок, отноше­ний, ценностей личности), влияние специфических соматических расстройств на психологической функционирование индивида, его поведение. Примене­ние психотерапии при соматических заболеваниях предполагает знание со­ответствующих аспектов раздела внутренних болезней, психосоматических со­отношений. В-третьих, это включение психотерапевтических методов в лечебно-реабилитационный процесс, особенно при хронических заболевани­ях. В ходе реабилитации с каждым этапом возрастает необходимость все более интенсивного включения больного в социальную жизнь (вначале в терапевтической, а затем и во внетерапевтической среде), поэтому психотера­певтические мероприятия приобретают важную роль. Поле действия психо­терапии достаточно широкое, и при соответствующих модификациях психо­терапевтические методы могут быть использованы также и для решения пси­хогигиенических, психопрофилактических и иных задач (например, социаль­но-психологический тренинг, при котором одновременно со специфическими задачами развития коммуникативных навыков частично решаются также и проблемы сохранения и укрепления здоровья).

Психотерапия тесно связана также с общей и клинической (медицинской) психологией, психологией личности, социальной психологией и социологи­ей. Теоретическая психология, в частности клиническая (медицинская) пси­хология и психология личности, выступает в качестве теории психотерапии, особенно в тех случаях, когда речь идет не просто о симптоматическом лече­нии, а о психотерапии, направленной на личностные изменения. В группо­вой психотерапии особое значение приобретает также социальная психоло­гия, различные социально-психологические феномены, такие, например, как групповая динамика, закономерности межличностного взаимодействия, социальных иитеракций, коммуникации и пр. Этим обусловлено тесное сотруд­ничество в лечебной практике врача-психотерапевта и психолога. В свою очередь, психотерапия способствует развитию психологии. Здесь уместно напомнить, что многие личностные концепции первоначально возникали имен­но как результат анализа работы с пациентами — больными неврозами (F40-F48). Ввиду включения в психотерапию все большего числа специальных конкретных приемов расширяются ее связи с искусством, музыкой, лингви­стикой и другими областями знаний с учетом значения их достижений для совершенствования психотерапевтического процесса.

Интердисциплинарный характер психотерапии отражается также в орга­низации психотерапевтической службы и образования в области психотера­пии. Расширяется сеть психотерапевтических кабинетов поликлиник и ста­ционаров, психотерапия включается в территориальные программы обяза­тельного медицинского страхования, увеличивается количество кабинетов психологической коррекции и психологической помощи на промышленных предприятиях и в других учреждениях, служб психологического консуль­тирования, школьной психологической службы и пр. Интеграция психоте­рапии в медицину осуществляется и через семейных врачей, врачей разных специальностей — невропатологов, кардиологов, онкологов и др.

Новые требования к психотерапии, более четкое определение ее места среди других медицинских дисциплин, разработка критериев эффективности и про­фессионализма предполагают создание комплекса преемственных и взаимо­связанных программ, которые позволяют осуществить более качественную подготовку психотерапевтов и других специалистов, использующих в своей работе психотерапевтические вмешательства. Проблему интердисциплинар­ного характера психотерапии можно рассматривать как этап развития пси­хотерапии, поскольку научные направления, прошедшие фазу интердисциплинарности, становятся самостоятельными, независимыми от тех дисциплин, в рамках которых они развивались первоначально. Рассматривая перспек­тивы развития психотерапии, можно полагать, что включение в различные сферы медицинской деятельности (диагностическую, терапевтическую, реа­билитационную, профилактическую) элементов психотерапии способствовало бы более полной реализации ее интердисциплинарного характера.

Личностный подход в психотерапии. Это понятие отражает важнейший методологический принцип медицины и клинической (медицинской) психо­логии, традиционно подчеркиваемый в отечественной литературе. Личност­ный подход — это подход к больному человеку как к целостной личности с учетом ее многогранности и всех индивидуальных особенностей.

Иногда различают личностный и индивидуальный подход. Последний принимает во внимание конкретные особенности, присущие данному челове­ку. Индивидуальный подход может включать и личностный (если при этом учитываются и личностные, и соматические характеристики), а может быть и более ограниченным (в том случае, когда он учитывает только какие-либо отдельные личностные или отдельные соматические особенности).

Личностный подход в психотерапии реализуется в трех основных направ­лениях: 1) изучение личности больного, закономерностей ее развития и спе­цифики нарушений в целях оптимизации психотерапевтических воздействий; 2) учет личностных особенностей при использовании любых психотерапев­тических методов; 3) ориентация психотерапевтического процесса на лично­стные изменения. Первые два аспекта касаются использования практически всех психотерапевтических методов. Третий относится к психотерапевтичес­ким направлениям, целью которых является достижение личностных изме­нений.

Изучение личности больного, закономерностей её развития и специфики нарушений в целях оптимизации психотерапевтических воздействий. Психотерапия является инструментом реализации личностного подхода. Поэтому психотерапевтическое воздействие предполагает знание вра­чом основ клинической (медицинской) психологии; объект изучения кото­рой — личность больного. Развитие психотерапии тесно связано с разработ­кой учения о личности, ее механизмах, закономерностях и расстройствах ее функционирования. Реализация личностного подхода в психотерапии пред­полагает детальное изучение личности больного, особенностей его эмоциональ­ного реагирования, мотивации, особенностей поведения и их трансформации в процессе заболевания. Такая информация необходима как для решения за­дач патогенетической и дифференциальной диагностики, так и в ходе лечеб­но-восстановительной, психотерапевтической и психокоррекционной практи­ки, а также лечебно-профилактической работы в соматической клинике с уче­том психосоциальных реакций на соматические болезни и их последствия. Одной из узловых проблем является разграничение преморбидных особен­ностей личности и характеристик, привнесенных заболеванием. Другая важ­ная задача исследования личности больного состоит в определении участия психологического компонента в генезе различных форм патологии: от боль­шого круга болезней, в этиопатогенезе которых психологическому фактору принадлежит решающая (неврозы (F40-F48)) или существенная роль (дру­гие пограничные расстройства, психосоматические заболевания и др.) до за­болеваний, в которых психический фактор проявляется как реакция личности на болезнь, приводящий к изменению психологического функционирования индивида в связи с соматическим расстройством. В качестве модели транс­формации личностных особенностей может рассматриваться невроз с основ­ными его стадиями. Выделяют первичные, вторичные и третичные личнос­тные образования. Первичные связаны преимущественно с темпераментом. Вторичные определяются нарушениями значимых отношений пациента. Тре­тичные представляют собой усиление этих черт — при затяжном течении не­вроза и невротическом развитии — до степени характерологических акцен­туаций и психопатических особенностей, во многом определяющих поведе­ние человека и его адаптацию. Рассмотренные на модели невроза первичные, вторичные и третичные особенности личности можно выделить и в структу­ре личностных расстройств при других нервно-психических и психосомати­ческих заболеваниях. Учет первичных, вторичных и третичных личностных образований чрезвычайно важен при выборе оптимальной психотерапевти­ческой тактики. Если при первичных личностных расстройствах существен­ную роль играют биологические методы лечения, то коррекция вторичных личностных нарушений требует уже проведения личностно-ориентированной психотерапии. Коррекция третичных личностных расстройств, обнаружива­ющихся в поведенческой сфере, наиболее конструктивно протекает, если личностно-ориентированная психотерапия дополняется различными вариантами поведенческого тренинга.

Таким образом, только при учете специфики личностных нарушений раз­ного уровня психотерапия приобретает дифференцированный и содержатель­ный характер.

Учет личностных особенностей при использовании любых психотерапевтических методов. Понятие «личностный подход» в данном аспекте яв­ляется более широким и распространяется на все психотерапевтические мето­ды, в том числе и на симптомоцентрированные, решающие скорее тактичес­кие задачи. Это означает, что любое психотерапевтическое воздействие дол­жно учитывать личностные особенности пациента и специфику личностных нарушений, анамнез жизни и болезни, установки и отношения, особенности поведения и эмоционального реагирования. Так, например, в суггестивной психотерапии выбор применяемых методов и их направленность (гипноза, внушения в состоянии бодрствования, косвенного внушения) зависит от осо­бенностей личности больного, его внушаемости, податливости гипнозу, сте­пени личностных изменений, связанных с болезнью, отношения больного к своему заболеванию.

Ориентация психотерапевтического процесса на личностные изменения. Этот аспект личностного подхода в психотерапии отражает направлен­ность той или иной психотерапевтической системы на достижение изменений личности, а не только на редукцию симптоматики. Такие психотерапевти­ческие школы часто называют личностно-ориентированными или личностно-ориентированной психотерапией. Само название указывает, что здесь поня­тие личности является центральным. В личностно-ориентированной психоте­рапии наглядно реализуется личностный подход, а ее многочисленные мето­ды и приемы базируются на различных теориях и концепциях личности (на­пример, психоаналитической или гуманистической). Следует различать личностный подход в психотерапии и личностно-ориентированную психоте­рапию в целом от конкретной психотерапевтической школы — личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, которая представляет собой не общий подход или общую ориентацию на личностные изменения, а самостоятельную психотерапевтическую систему с собственной концепцией личности и личностных нарушений.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 658 | Нарушение авторских прав