АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПСИХОЛОГА

Общие принципы организации медико-психологической помощи. Лечеб­но-реабилитационный процесс в настоящее время все чаще обеспечивается уча­стием клинических психологов в работе лечебно-профилактических учреж­дений. По данным государственной статистической службы Российской Фе­дерации в учреждениях, оказывающих психиатрическую и психотерапевти­ческую помощь, заняты более 1500 клинических психологов, из них 720 — в психоневрологических диспансерах (отделениях, кабинетах) и 790 — в пси­хиатрических стационарах. Число должностей клинических психологов за пос­ледние 5 лет увеличилось более чем в два раза, что отражает возросшую по­требность системы здравоохранения в этих специалистах. Увеличение числа клинических психологов в психиатрической и психотерапевтической прак­тике явилось результатом роста влияния современной биопсихосоциальной концепции здравоохранения, хотя вне психиатрической и психотерапевтичес­кой служб численность психологов остается небольшой. По оценке некото­рых специалистов, она не превышает 300 человек, занятых в реабилитаци­онных центрах, научно-исследовательских учреждениях. Должности клини­ческих психологов вводят в штаты учреждений или подразделений, оказы­вающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь, чтобы клиничес­кий психолог работал в тесном сотрудничестве либо с врачом-психиатром, либо с врачом-психотерапевтом. Эта практика оправдывает себя в течения ряда лет, так как сама психологическая помощь ориентирована на работу с паци­ентами, страдающими психическими расстройствами, в том числе обуслов­ленными соматической патологией.

Находящихся на одной территории обслуживания (района, города, обла­сти, края, республики), клинических психологов, как правило, включают в си­стему охраны психического здоровья (психиатрия, психотерапия, наркология, сексология, кризисная помощь), не образуя самостоятельной службы. Методическое руководство деятельностью клинических психологов осуществляет главный психотерапевт субъекта Российской Федерации. Кроме того, в неко­торых регионах методическое руководство работой психологов в лечебно-про­филактических учреждениях осуществляет главный внештатный клинический психолог органа управления здравоохранением.

Основные подходы к организации медико-психологической помощи в це­лом соответствуют используемым при оказании психиатрической и психоте­рапевтической помощи.

Принцип приближения психологической помощи к населению реализу­ется введением должностей клинических психологов в психотерапевтических кабинетах лечебно-профилактических учреждений различного профиля, специализированных центрах, психотерапевтических отделениях многопро­фильных больниц.

Принцип системности обеспечивается включением клинических психоло­гов в бригады специалистов, оказывающих психиатрическую и психотера­певтическую помощь.

Принцип непрерывности предполагает участие клинического психолога в ведении пациента на всех этапах лечебно-диагностического процесса и про­является в реализации различных медико-реабилитационных мероприятий.

Системообразующим фактором участия клинического психолога в деятель­ности лечебного профилактического учреждения является расположение его рабочего места в учреждениях (центрах) и подразделениях психотерапевти­ческой службы — психотерапевтический кабинет, психотерапевтическое от­деление, психотерапевтический центр, во внебольничных учреждениях пси­хиатрической и наркологической служб, психоневрологический и нарколо­гический диспансеры, психиатрический и наркологический стационары, под­разделения кризисной службы. Рабочее место (лаборатория; кабинет) кли­нического психолога организуется также в других учреждениях и подразделениях — кабинетах психологической разгрузки медико-санитар­ных частей, кабинетах социально-психологической помощи, психологических консультациях, психотерапевтических клубах и клубах бывших пациентов, психотерапевтических студиях.

Клиническая психология в Российской Федерации за последние годы по­лучила значительное развитие как самостоятельная немедицинская специаль­ность в рамках системы здравоохранения. В становлении клинической пси­хологии как специальности с собственными научными, организационными и методическими подходами большую роль сыграло ее признание профессио­нальными (психотерапевтическим и психиатрическим) сообществами. Кли­ническая психология понимается сегодня как психологическая специальность, связанная с психиатрией, психотерапией, нейрореабилитацией, восстанови­тельным обучением. Ее формирование происходит на границах медицины с другими прикладными областями психологии, коррекционной педагогикой и психолингвистикой.

Период принятия клинической психологии в систему здравоохранения в качестве неотъемлемой части лечебно-профилактической и реабилитационной помощи близится к завершению. Современные исследования показывают, что практически во всех областях медицины можно выделить психологический ас­пект этиопатогенеза для обеспечения эффективного лечения при всех заболе­ваниях. Клиническая психология в течение нескольких десятилетий прошла путь от признания ее в качестве вспомогательной дисциплины, предоставляю­щей врачу психологические данные по результатам экспериментально-психо­логического исследования для уточнения психиатрического диагноза, оказа­ния помощи врачу-неврологу в топической диагностике, до признания ее как важной составляющей всей комплексной медицинской помощи, включающей уникальные возможности диагностики, лечения и профилактики.

В настоящее, временя можно считать законченными споры о том, что важ­нее для работы психолога в здравоохранении — психодиагностика или пси­хотерапия. С формированием клинической психологии как целостной науч­ной и практической дисциплины, в равной мере оперирующей психологичес­кими знаниями для психологического изучения личности больного человека и психологической помощи, становится все более ясным ее значение на всех этапах профилактики, лечения и реабилитации.

Развитие психологии в здравоохранении соответствует ее задачам в конк­ретных социальных и культурных условиях современной России. Социально-экономические проблемы на этапе реформирования государства, переживае­мые каждым гражданином, только усиливают значение клинической психо­логии как области науки и практической деятельности, способной в возмож­ной для медицинской практики мере оказать влияние на негативные послед­ствия переживаемых трудностей для личности, семьи и общества, нацеливает организаторов здравоохранения на скорейшее внедрение в практику оправдав­ших себя теоретических и практических достижений психологических наук.

Развитие отечественной психологической базы в здравоохранении во мно­гом определяется Законом Российской Федерации № 3185-1 от 2 июня 1992 г. «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». На правовом уровне закреплено развитие гуманного отношения общества и государства к психически больному человеку, что фактически способствует интеграции психологии в здравоохранение. Большое значение для развития клинической психологии как специальности в здравоохранении имели фе­деральная и региональные целевые программы «Неотложные меры совершен­ствования психиатрической помощи (1995-1997 гг.)», которые включали меры по улучшению подготовки специалистов, принимающих участие в оказании психиатрической и психотерапевтической помощи, организации психотерапевтических подразделении, региональных психотерапевтических центров. Фактически в число таких специалистов, наряду с врачом-психиатром, вра­чом-психотерапевтом и специалистом по социальной работе, был включен кли­нический психолог. Региональные программы стали традиционным инстру­ментом развития отечественной психиатрии, и хотя по экономическим при­чинам они не были завершены в полном объеме, но, несомненно, оказали се­рьезное воздействие на сознание представителей профессиональной медицин­ской общественности. Предполагается дальнейшее формирование федеральной программы на предстоящее десятилетие. В действующих региональных про­граммах формулируются цели и задачи целостного развития психологичес­кого звена в здравоохранении. Важную роль сыграло привлечение Минзд­равом России большого круга организаторов, ученых и практиков в области клинической психологии для разработки стратегии развития специальности и экспертизы проектов директивных и методических документов. Результа­том предпринятых усилий, в том числе Федерального центра по психотера­пии и медицинской психологии и Российской Психотерапевтической Ассоци­ации, стала серия приказов Минздрава России, определяющих направления и условия развития отечественной клинической психологии.

Приказом от 13.02.95 г. № 27 «О штатных нормативах учреждений, ока­зывающих психиатрическую помощь» определены штаты врачей-психотера­певтов, клинических психологов и специалистов по социальной работе в пси­хиатрических учреждениях. Включение их в работу психиатрических учреж­дений способствовало значительной гуманизации психиатрической помощи, созданию предпосылок для внедрения в широкую лечебную сеть бригадно­го подхода к организации психотерапевтического процесса.

Приказом от 30.10.95 г. № 294 «О психиатрической и психотерапевтичес­кой помощи» сформулированы основные требования, определяющие дальней­шее развитие клинической психологии в психотерапевтических, в многопро­фильных медицинских и психиатрических учреждениях. В нем, в частности, содержатся Положения о враче-психотерапевте, клиническом психологе, спе­циалисте по социальной работе и социальном работнике, о психотерапевтическом кабинете и психотерапевтическом отделении, нормативы их оснащения и штат­ного расписания. Согласно приказу, указанные подразделения могут быть развернуты практически в любом узкоспециализированном или многопрофиль­ном лечебно-профилактическом учреждении. В каждом психотерапевтическом кабинете предполагается должность клинического психолога, в каждом ста­ционарном отделении должность клинического психолога предусматривается из расчета одна на 20 коек.

В приказе Минздрава России от 26.11.96 г. № 391 приводятся требова­ния к непрерывной профессиональной подготовке клинических психологов, а также методические рекомендации по взаимодействию основных специалистов, участвующих в психотерапевтическом процессе, в том числе врача-пси­хотерапевта и клинического психолога.

Важную роль для развития психологического звена в здравоохранении играет постепенное уравнивание в правах на льготы клинических психологов с врачами по оплате труда (Приказ Минздрава России от 27.09.1997 г. № 43) и продолжительности оплачиваемого отпуска, по аттестации на квалифика­ционные категории (Приказ Минздрава России от 04.10.1995 г. № 255).

Определенную роль в развитии организационных основ современной кли­нической психологии в стране играет деятельность Координационного сове­та по клинической психологии Минздрава России. Координационный совет введен приказом Минздрава России от 26.03.1999 г. № 101, которым утвер­ждено Положение о деятельности совета. Координационный совет, включа­ющий известных ученых, педагогов, практиков и организаторов в области клинической психологии (в том числе представителей Министерства образо­вания и Министерства труда и социального развития) возглавил разработку перспективных направлений развития клинической психологии и определя­ющих объем и содержание деятельности клинических психологов. В частно­сти, Координационным советом был разработан образовательный стандарт высшего профессионального образования по специальности клиническая пси­хология, принято решение о возможности подготовки клинических психоло­гов на специальных факультетах высших образовательных медицинских уч­реждений. Острая проблема нехватки клинических психологов без реализа­ции этого решения не может быть разрешена, в связи с тем, что традицион­ная форма подготовки психологов для здравоохранения на психологических факультетах нескольких государственных университетов не позволяет под­готовить требуемого числа. По данным на 1999 г., на трех факультетах кли­нической психологии Московского, Санкт-Петербургского и Ярославского университетов ежегодно готовилось не более 150 человек, при общей потреб­ности здравоохранения в клинических психологах в 7000-9000 человек. По­зитивный опыт решения проблемы имеется в Архангельской государственной медицинской академии. Образование факультетов клинической психологии более чем в 10 медицинских вузах позволит также решить задачу адаптации психолога к потребностям здравоохранения, подготовка в одном вузе с вра­чами позволит оптимизировать будущую совместную деятельность.

Опыт работы клинических психологов в учреждениях психотерапевтичес­кой и психиатрической служб был использован в других областях здраво­охранения. Приказом Минздрава России от 06.05.1998 № 148 определена организация помощи лицам с кризисными расстройствами и суицидальным поведением. В нем, в частности, даны нормативы оснащения и кадрового обес­печения персонала и клинических психологов, введены в практику Положе­ния о службе кризисного телефона доверия, кабинете социально-психологической помощи лицам с кризисными состояниями, в которых главная роль в работе с обратившимися отводится клиническому психологу.

Приказом от 17.12.1997 г. № 373 приняты нормативы для подготовки специалистов в области наркологии, в том числе психологов. Приказ от 18.03.1997 г. № 76 предполагает развитие специализированных наркологи­ческих реабилитационных центров, в работе которых участвует клиничес­кий психолог. Приказ Минздрава России от 28.12.1998 г. № 383 — специ­альный нормативный документ, позволяющий повысить эффективность де­ятельности клинического психолога в области лечебно-востановительного обу­чения и психологической помощи пациентам, перенесшим нейротравмы, острые сосудистые мозговые расстройства и другие нарушения мозговых функций.

Приказом от 05.05.1999 г. № 154 предусмотрена организация отделений и кабинетов медикосоциальной помощи детского амбулаторно-поликлинического учреждения. В соответствии с приказом, в состав отделения или каби­нета может быть введена должность психолога, который наряду с оценкой психологического статуса и адаптации к обучению, занимается психолого-педагогической коррекцией учащихся.

Концепция совершенствования комплексной медицинской и психологи­ческой помощи, отраженная в перечисленных документах, включает в себя:

— разработку образовательных стандартов и требований к подготов­ке клинических психологов;

— определение системы образовательных учреждений, проводящих базо­вую подготовку и последипломное обучение клинических психологов;

— обеспечение условий взаимодействия клинических психологов с другими специалистами, оказывающими психотерапевтическую, психи­атрическую, наркологическую, кризисную, сексологическую и логопе­дическую помощь;

— оснащение рабочих мест клинического психолога;

— технологическое единство и преемственность деятельности клини­ческого психолога в структуре медицинской помощи.

Проводимая разработка законопроекта о психотерапии предполагает даль­нейшую интеграцию клинических психологов в другие области медицинской деятельности.

В настоящее время организация работы клинических психологов предус­матривает следующие нормативы. Открытие психотерапевтических кабине­тов возможно при соблюдении норматива 1 кабинет на 25 тыс. населения и 1 кабинет на 200 коек в многопрофильных больницах. В этих кабинетах вве­дены штатные должности клинических психологов из расчета по одному на кабинет. При расчете потребности, например, на население Санкт-Петербурга (численность около 4,5 млн. человек) для организации психотерапевтических кабинетов только в общесоматических поликлиниках следует планировать привлечение не менее 180 клинических психологов, а с учетом обеспечения клиническими психологами других амбулаторных профильных центров, об­щесоматических и психиатрических клиник это число увеличивается до 700— 800. И это потребность одного, хотя и большого, города. Напомним, что во всей Российской Федерации в настоящее время работает чуть более 1800 спе­циалистов.

Должности клинических психологов предусмотрены, кроме того, и в спе­циализированных стационарных психотерапевтических отделениях, которые создаются из расчета 1 специалист в отделении на 20 коек, планируемом на 200 тыс. взрослого населения.

В последние годы в территориальных поликлиниках, многопрофильных больницах, специализированных учреждениях значительно увеличилось число психотерапевтических кабинетов в лечебно-профилактических учреж­дениях: с 1200 в 1994 г. до 2300 в 2001 г. Это значительно приближает ква­лифицированную психотерапевтическую помощь к населению и при надле­жащем ее обеспечении кадрами клинических психологов и социальных ра­ботников создает предпосылки к интеграции психологической и социальной помощи в традиционную для России медицинскую модель здравоохранения. Активная разработка бригадной модели оказания психиатрической и психо­терапевтической помощи, основанной на принципах организации терапевти­ческой среды, терапевтического сообщества и более современных их форм на основе концепции «терапевтического поля» позволила не только внедрить в общемедицинскую практику психотерапевтическую и психиатрическую по­мощь, но также приблизить психологическую и социальную работу к насе­лению за счет создания в психоневрологических диспансерах, поликлиниках и многопрофильных больницах психотерапевтических кабинетов.

Специальное исследование показало постепенное улучшение материаль­но-технического оснащения работы клинических психологов в психотерапев­тической службе. Несмотря на трудное экономическое положение учрежде­ний здравоохранения, треть психотерапевтических кабинетов приближается к стандарту, предусматривающему включение в состав психотерапевтичес­кого кабинета помещений для проведения индивидуальной и групповой пси­хотерапии, кабинета клинического психолога и социального работника. В большинстве случаев психотерапевтические кабинеты располагают помеще­ниями, персональными компьютерами, аудиосистемами, то есть необходимы­ми условиями для проведения эффективной помощи пациентам. Важным по­казателем является рост числа психотерапевтических кабинетов в многопро­фильных больницах и профильных медицинских центрах, что указывает на оправдавшую себя стратегию приближения к населению реальной системы по охране психического здоровья.

В здравоохранении активно осваиваются новые формы организации пси­хотерапевтической помощи. Увеличилось число психотерапевтических ста­ционарных отделений (специализированных подразделений больничных уч­реждений, где психотерапия играет ведущую роль в лечении и применяет­ся в сочетании с другими методами). Увеличилось число психотерапевти­ческих отделений в многопрофильных больницах и в психиатрических ста­ционарах. Многие из этих отделений становятся базой для подготовки врачей-психотерапевтов, клинических психологов и других специалистов, участвующих в оказании психотерапевтической помощи. Признаком интег­рации психотерапевтической помощи в различные области медицинской практики является расширение спектра стационарных подразделений боль­ниц, использующих психотерапию в лечении невротических и психосома­тических расстройств.

Крупные лаборатории клинической психологии создаются в региональ­ных психотерапевтических центрах, число которых возрастает. Эти специа-. лизированные учреждения не только оказывают сложные виды психотера­певтической и психологической консультативной помощи населению на тер­ритории обслуживания, но и формируют систему оказания психотерапевти­ческой и психологической помощи. Они осуществляют координацию деятель­ности всех психотерапевтических подразделений на основе современных технологий и экономических стандартов, что способствует дальнейшей интег­рации психотерапевтической и психологической помощи в развивающиеся системы здравоохранения.

Увеличивается число клинических психологов в психиатрических и нар­кологических стационарах и диспансерах.

Одной из отличительных характеристик специалистов в области психо­терапии является их активное стремление к созданию профессиональных объединений. Наиболее крупной является Российская Психотерапевтическая Ассоциация (РПА), в составе которой насчитывается 47 региональных отде­лений и более 600 специалистов, занимающихся различными видами психо­терапии. Работа РПА способствует координации усилий профессионального психотерапевтического сообщества по подготовке, поддержке и защите инте­ресов специалистов, улучшению качества организации психотерапевтической помощи в регионах. Примерно 20% численности РПА составляют клиничес­кие психологи, работающие в психотерапевтических учреждениях.

Работа клинического психолога в учреждениях, оказывающих психи­атрическую помощь. Структура психиатрической помощи в Российской Фе­дерации включает в себя амбулаторную сеть, главным звеном которой явля­ются психоневрологические диспансеры, сеть психиатрических стационаров, полустационарные подразделения, а также профильные научно-исследова­тельские учреждения (НИИ).

Основными направлениями работы клинического психолога являются пси­ходиагностика, психокоррекция и участие в психотерапевтическом процессе.

Диагностическое направление работы клинического психолога определя­ется задачами и спецификой лечебно-профилактической деятельности психи­атрического учреждения.

Одной из важных задач является проведение психодиагностики и диф­ференциальной клинической диагностики. В общем виде задачи психодиаг­ностической деятельности состоят в участии клинического психолога в уста­новлении многомерного диагноза пациентам, получающим психиатрическую помощь. В реальной ситуации вследствие недостаточного числа клинических психологов углубленное психодиагностическое обследование проводится па­циентам при возникновении затруднений в установлении врачебного диаг­ноза. Разработаны схемы, по которым проводится клинический патопсихо­логический эксперимент. Очевидно, что с развитием и проникновением пси­хологических технологий во все стороны лечебно-диагностического процесса совершенствуются и алгоритмы патопсихологического исследования. Важным требованием к обеспечению качества этой стороны деятельности клиническо­го психолога является его сотрудничество с врачом-психиатром, когда по­следний ставит перед психологом задачу психологической дифференциаль­ной диагностики. Наиболее частыми вариантами задач, которые ставятся пе­ред психологом, являются вопросы дифференциальной психологической диа­гностики при непсихотических, личностных (F60-F69) эндогенных шизотипических (F20-F29) и депрессивных расстройствах (F30-F39); уточнение роли органического фактора при установлении механизмов возникновения и развития заболевания.

Для взаимодействия врача и клинического психолога при проведении диф­ференциально-диагностического патопсихологического исследования в насто­ящее время предлагают программы совместного обучения врачей и психоло­гов. Этим достигается понимание врачом и психологом предмета, принципов и задач психологической диагностики, их отличия от принципов и задач кли­нической диагностики, проводимой врачом. Обеспечивается знакомство с нор­мативными предписаниями создателей и пользователей психологических тес­тов, ознакомление с новыми методами психологической диагностики, усовер­шенствование специалистов по существующим методам психологической диаг­ностики. Предполагают, что совместное обучение врачей и психологов будет способствовать лучшему взаимопониманию между ними, более точному опре­делению целей, задач и возможностей использования психологических и кли­нических данных при установлении клинического и многомерного диагноза.

Другой задачей психодиагностического исследования является определе­ние особенностей и степени нарушений психической деятельности. Для кон­кретного лечебно-профилактического учреждения устанавливается стандарт качества оказания лечебно-профилактической и реабилитационной помощи, что в полной мере возможно лишь при оптимальной оснащенности кадрами и создании необходимых условий для проведения лечения. Без учета психо­логических данных, отражающих степень нарушения психических функций и сохранных сторон психики, невозможна разработка патогенетически-ориен­тированных индивидуальных программ профилактики и терапии, особенно в условиях создания бригадного подхода к оказанию психиатрической помощи.

В настоящее время для установления функционального диагноза приня­та обязательная оценка следующих факторов психического функционирова­ния: внутренняя картина болезни; отношение к болезни и ее прогнозу; отно­шение к лечению; наличие дезадаптирующих интрапсихических конфлик­тов; социальная компетенция; особенности сексуальной сферы; вторичные поведенческие ограничения; личностные отклонения, влияющие на возмож­ности лечения; ролевые нарушения; внешние факторы функциональной не­достаточности; источники трудностей и степень дезадаптации в сферах со­циального функционирования.

Оценка стойкости терапевтической ремиссии невозможна без проведения «срезов» психологических характеристик на этапах лечения и реабилитации в стационаре и полу стационаре, а также на этапе последующего диспансер­ного наблюдения. Возможность лечебно-профилактического учреждения ста­вить соответствующие задачи перед психологом во многом определяет перс­пективы реабилитации и адаптации пациентов после проводимого лечения, прогнозирования качества ремиссии и качества жизни.

Патопсихологические исследования для оценки восстановления работо­способности являются необходимыми условиями разработки научно обосно­ванных трудовых рекомендаций, выработки мер по предупреждению сни­жения или утраты трудоспособности, а также определения роли и места пси­хологической помощи в системе мер психосоциальной реабилитации.

Психокоррекционное и психотерапевтическое направление в работе кли­нического психолога в психиатрических учреждениях требует решения ряда специфических задач конкретного подразделения. В последнее время с раз­витием бригадной модели оказания психиатрической помощи психолог иг­рает все более активную роль в обеспечении собственно терапевтических воз­можностей психиатрической службы. Основными задачами этого направле­ния деятельности клинического психолога на основе функционального или многомерного диагноза являются: психокоррекционные мероприятия для под­готовки пациента к участию в лечебно-реабилитационном процессе; осуще­ствление мероприятий, облегчающих врачу-психиатру контакт с пациентом; создание условий для привлечения в процесс терапии психосоциального по­тенциала ближайшего окружения больного, начиная с самых ранних этапов проводимого лечения путем создания условий для позитивного влияния семьи пациента и ее участия в процессе психотерапии; повышения степени удов­летворения пациента; коррекция внутренней картины болезни и отношения к болезни.

Для реализации этих задач психолог совместно с другими специалиста­ми бригады, в первую очередь с врачом-психотерапевтом, применяет адек­ватные методы индивидуальной, семейной и групповой работы.

Системное психологическое обслуживание лечебно-диагностического про­цесса в психиатрическом учреждении включает разработку психологических технологий, в которых должны быть учтены все факторы влияния на лече­ние. В первую очередь учитывается психологическая специфика социально-психологического климата и его влияние на процесс лечения. В условиях пси­хиатрического стационарного и даже амбулаторного учреждения уделяют вни­мания созданию терапевтической среды и терапевтического сообщества — ле­чебной системы. Большое значение для создания позитивного влияния подоб­ных терапевтических систем имеет специальная подготовка всего медицинского персонала, его способность своими действиями усиливать терапевтический по­тенциал используемых лечебных факторов. Роль терапевтического сообще­ства и терапевтической среды особенно возрастает при организации работы пси­хотерапевтических отделений психиатрических стационаров.

Особенности организации работы клинического психолога в реабилитационных центрах (отделениях) психиатрической службы. Важной составной частью работы психолога в учреждениях пси­хиатрического профиля является его участие в реабилитационных меропри­ятиях. В ряде психиатрических клиник они проводятся в специальных реа­билитационных центрах, комплексах, отделениях восстановительной терапии.

Содержание и объем работы психолога в реабилитационных подразделе­ниях обусловлены конкретным содержанием реабилитационных программ, в которых медикаментозная терапия, психотерапия, психологическое воздей­ствие и формирование социально-трудовых навыков составляют единое це­лое и способствуют конечной цели — возвращению больного в общество.

Итогом реабилитации должна явиться перестройка структуры личности больного. Это конечная цель всех реабилитационных программ. Важным их элементом являются современные модели терапии занятостью, одним из ва­риантов которой на более поздних этапах реабилитации является трудовая терапия. Тактика трудовой терапии на каждом этапе реабилитации варьи­рует и разрабатывается совместными усилиями специалистов. В состав бри­гады в настоящее время входят врач-психиатр, врач-психотерапевт, клини­ческий психолог, специалист по социальной работе, специалист по трудоте­рапии, а также инструкторы по труду, социальные работники, медицинские сестры. На заключительных этапах реабилитации — этапах так называемой пробной социализации — актуализируется влияние производственных коллективов, общежитий для лиц, утративших социальные связи, клубов быв­ших пациентов.

На первом, медицинском, этапе реабилитации реализуются психосоци­альные методы воздействия в сочетании с лечебными программами, в том числе с применением биологических методов лечения. Этот этап чаще осуществля­ется в условиях стационарных (терапевтических) отделений.

Совместные усилия психолога и других участников терапевтической бри­гады направлены в первую очередь на профилактику явлений «госпитализма», ограничений во взаимоотношении пациента с социальным окружением, на сохранение и восстановление социального функционирования пациента.

На данном этапе психолог проводит обследование больного при выходе его из острого состояния, используя экспериментально-психологические методы, метод динамического наблюдения — для изучения характера участия пациен­та в лечебных и социально-реабилитационных мероприятиях, изучает анам­нез, в том числе и профессиональный, знакомится с характером семейно-супружеских отношений. Проводится «первый срез» личности больного, выявля­ются нарушенные и сохранные стороны личности, интересы, сфера потребно­стей и структура мотивации, система отношений, познавательные возможнос­ти. Разрабатывается индивидуальная программа реабилитации с учетом клинической картины, культурного уровня, интересов, личностных особенно­стей, профессиональных навыков, достижений и предпочтений.

Основное воздействие на этом этапе работы — медицинское, поэтому пси­холог уделяет особое внимание осознанному участию пациента в процессе терапии. Формы трудотерапии и терапии занятостью на этом этапе носят менее дифференцированный характер, хотя их значение трудно переоценить, по­скольку раннее включение пациента в терапию занятости и трудовую тера­пию способствует предупреждению психологических эффектов его изоляции, формирования рентных установок и деструкции социально-культурного мировосприятия у пациента. Наблюдение за пациентом на этом этапе реаби­литации позволяет охарактеризовать внепрофессиональные параметры дея­тельности больного: общую активность, критичность, устойчивость внимания и характеристики мотивационной сферы.

Психокоррекционная деятельность психолога включает в себя поведен­ческий тренинг в сочетании с реализацией несложных социально-ориентиро­ванных заданий, одним из воздействий которых является эмоциональная под­держка и демонстрация успеха для исключения негативных эмоций в про­цессе терапии занятостью и трудовой терапии.

Главным психологическим критерием успешного завершения первого этапа реабилитации считается появление у пациента положительного эмоциональ­ного отношения к общению с другими пациентами, к терапии занятостью и трудовой терапии.

Второй этап реабилитации проводится на базе лечебно-трудовых мастер­ских и в рамках «производственного труда». Основной задачей является воз­вращение больного к организованному профессиональному труду и подго­товка его к самостоятельной жизни.

Трудовая терапия и терапия занятостью на этом этапе предусматривает формирование критического отношения к себе и своим возможностям, соци­ально-трудовой оценки своей личности, установок, целей и отношений. Вос­станавливается способность к сотрудничеству, постановке личностных задач, формирование трудовой перспективы.

Совместно с другими специалистами бригады, в том числе со специалис­тами по трудовой терапии, клинический психолог разрабатывает рекомен­дации по профессиональной переориентации пациента, в соответствии с его личностными и функциональными возможностями, профессиональной под­готовкой и жизненным опытом.

Мероприятия по профессиональной переориентации должны учитывать данные клинико-психологического обследования пациента, динамику его со­циально-трудового восстановления, в которых отражается не только степень сохранности трудовых установок и интересов, критичность, структура внут­ренней картины болезни, но также понимание пациентом показаний и про­тивопоказаний к профессиональной деятельности на том или ином уровне, его личностную активность.

На данном этапе реабилитации результаты экспериментально-психологи­ческого обследования пациента дополняются сведениями о его работе в усло­виях лечебно-трудовых мастерских, участии в социотерапевтических меро­приятиях, терапии занятостью, об отношении семьи к перспективам трудовой деятельности, о ресурсах профессиональной и социальной поддержки паци­ента. Анализ содержания структуры и динамики мотивов деятельности па­циента нацелен на переход этой деятельности к сознательно регулируемой.

Индивидуальная программа реабилитации включает психокоррекционные мероприятия, предусматривающие ориентацию пациента на адекватные социальные отношения и профессиональную деятельность.

Главным психологическим критерием успешного завершения второго этапа реабилитации считают появление у пациента устойчивой потребности в межперсональном общении, осознание и принятие им плана трудового устрой­ства, осознание необходимости включения в трудовую деятельность.

Третий этап реабилитации (заключительный) предполагает проведение комплекса мер, направленных на включение пациента в самостоятельную жизнь и самостоятельный труд в индивидуально созданных или обычных условиях профессиональной деятельности.

Для решения этой задачи, особенно при заболеваниях, сопровождающих­ся значительными изменениями личности и снижением возможностей социально-трудовой адаптации, предусматривается создание специальных обще­житий для проживания пациентов, выписанных из психиатрических стацио­наров и лишенных возможности самостоятельного проживания и трудового устройства. Для бывших пациентов психиатрических клиник и инвалидов по психическим расстройствам предусматривается организация специальных рабочих мест.

Психолог и реабилитационная бригада выступают в ряде случаев в каче­стве посредника между больным и его обычным социальным и профессио­нальным окружением. Через активное участие в общении и труде жизнь и деятельность каждого пациента приобретают социально значимый характер.

Для обеспечения этого процесса психолог проводит психологический ана­лиз участия пациента в социальной и профессиональной деятельности, учи­тывает индивидуальные профессиональные усилия, способствует установле­нию оптимального баланса возможностей пациента и требований к нему со стороны социального окружения. Для дальнейшего формирования у паци­ента устойчивой профессиональной мотивации психолог привлекает социаль­ное и профессиональное его окружение; осуществляет тренинг психологических навыков, необходимых в профессиональной деятельности и межперсональ­ном взаимодействии, используя богатый арсенал современных поведенческих и коммуникативно-ориентированных приемов психологического воздействия.

В комплексе мотивов жизнедеятельности материальная заинтересованность используется для развития системы мотивации, формирование целей, направ­ленных не только на социальную адаптацию, но и социальную успешность. Для реализации плана реабилитации клинический психолог привлекает арсе­нал средств экзистенциальной психологии и психотерапии, позволяющих пос­ледовательно учитывать важнейшие сферы человеческой уникальности; воз­можности самоактуализации, партнерства, чувственных и близких отношений.

Важное значение имеет формирование (восстановление) эстетической мо­тивации профессиональной деятельности. Во взаимодействии с пациентом пси­холог стимулирует проявления его творчества и инициативы.

Еще одной стороной более полной социально-трудовой адаптации паци­ента является работа по изменению общественного мнения о нем у здорового микросоциального окружения. Психологический аспект этой проблемы пре­дусматривает целенаправленную работу с окружением пациента по измене­нию системы доминирующих житейских отношений и преодолению предрас­судков в отношении психических расстройств и психически больного чело­века. На конкретных примерах разъясняются характер поведения и особен­ности личностного реагирования пациента, подчеркиваются возможные ре­сурсы ближайшего окружения пациента в его социальной поддержке.

Таким образом, к практическим задачам деятельности клинического пси­холога в реабилитационном центре или отделении относятся:

— экспериментально-психологическое обследование пациентов в целях дифференциальной диагностики, прогноза и разработки перспектив терапии и социально-трудовой реабилитации;

— экспериментально-психологическое обследование с целью объективи­зации динамики психологической составляющей состояния пациента для учета предпосылок эффективности социально-трудовой реабилитации;

— экспериментально-психологическое обследование с целью оценки сте­пени и структуры нарушений психического функционирования при прове­дении социально-трудовой реабилитации;

— психологический анализ особенностей семейной жизни;

— проведение психокоррекционных мероприятий для реализации ле­чебно-реабилитационных режимов на различных этапах реабилитацион­ного процесса, направленных на профилактику психологических послед­ствий перенесенного психического расстройства, преодоление изоляции, яв­лений госпитализма, развитие навыков взаимодействия, целеполагания, формирования жизненной перспективы;

— психологическое воздействие с целью оптимизации семейно-супружеских отношений;

— психологическая работа с микросоциальным окружением пациента на различных этапах реабилитации;

— формирование и актуализация социально-трудовых возможностей с их осознанием пациентом, выбор направления социальной и профессиональной адаптации.

Организация психологической помощи в психиатрических учреждениях. Работа клинического психолога в психиатрическом учреждении (подразделении) включает участие в бригаде, оказывающей психиатрическую помощь. Для этого определяются его индивидуальные задачи в бригадном вза­имодействии (сессиях бригадного взаимодействия), а также психодиагности­ческая, психокоррекционная индивидуальная, семейно-супружеская и груп­повая работа, мероприятия по комплексному обеспечению лечебно-диагности­ческого процесса. В графике работы клинического психолога предусматрива­ется его работа с микросоциальном окружением пациентов в условиях пребы­вания в психиатрическом учреждении и вне его (в клубе бывших пациентов), а также мероприятия по оптимизации всего процесса лечения.

Экспериментально-психологическое обследование, результаты наблюде­ния за пациентом протоколируются, копии протоколов хранятся у клиничес­кого психолога, а подлинники приобщаются к истории болезни.

На основании анализа полученных клиническим психологом данных эк­спериментально-психологического обследования и наблюдений составляется заключение, в котором отражается совокупность познавательных, мотивационных и поведенческих характеристик психической деятельности пациента с обязательным описанием сохранных сторон психической деятельности, формулируются предложения по проведению лечебно-реабилитационных меро­приятий. В заключении обосновывается необходимость и общий план психокоррекционной и консультативной деятельности психолога с пациентом, его семьей и социальным окружением, предусматривается направление психо­логической работы с медицинским и другим персоналом учреждения.

Заключение психолога обсуждается на заседании бригады, которая со­ставляет комплексную программу терапии и реабилитации пациента. Про­грамма утверждается руководителем бригады — врачом.

В настоящее время для организации психологической помощи использу­ются две модели.

1. Чаще клинические психологи включены в состав персонала отделений психиатрических стационаров и психоневрологических диспансеров. В таких случаях административно они подчинены руководителю отделения. Подоб­ной организацией работы клинических психологов обеспечивается более глу­бокое внимание к пациенту, страдающему психическим расстройством, обес­печивается лучший контакт с медицинским персоналом. Недостатки модели состоят в следующем. При существующей традиционной системе подготовки врачей-психиатров роль клинического психолога, работающего в коллекти­ве отделения, нередко сводится к психодиагностике, а врачи (руководители бригады) не склонны привлекать клинического психолога ко всему спектру терапевтических и реабилитационных мероприятий. При таком подходе ста­новится практически невозможной разработка интегрированных форм веде­ния пациента.

2. Более современной моделью организации работы клинических психо­логов в психиатрическом учреждении является создание специального пси­хологического подразделения — кабинета или лаборатории клинической пси­хологии. Недостатком подобной модели является сложность интеграции кли­нического психолога в работу психиатрического отделения, однако наличие кабинета клинической психологии позволяет создать в целом в учреждении более рациональное использование квалификации клинического психолога, объединить усилия и вместе с тем индивидуализировать профиль работы психологов учреждения, число которых пока не соответствует существующим нормативам. Существенным фактором психологического обеспечения лечеб­но-диагностического процесса при этой модели организации психологической помощи оказывается статус руководителя психологического подразделения, кабинета или лаборатории.

Работа клинического психолога в учреждениях, оказывающих психо­терапевтическую помощь. Психотерапевтическая помощь имеет этапную орга­низацию, в соответствии с которой несколько отличаются и задачи ее психо­логического обеспечения, которые в целом соответствуют целям и направле­ниям работы клинического психолога в системе психиатрической помощи.

Наиболее распространенной моделью психотерапевтической помощи па­циентам с неврозами (F40-F48) и другими непсихотическими психичес­кими расстройствами является психотерапевтический кабинет первичного звена медицинской помощи — поликлиники. По данным литературы, у неврологов поликлиник лечится 49-57% больных, нуждающихся в пси­хотерапевтической помощи, у участковых врачей-терапевтов — 34-47%.

Психологическая помощь, оказываемая в поликлиниках, имеет свои особенности, к которым относятся:

— необходимость быстрого установления контакта между врачом и па­циентом;

— использование краткосрочной и интенсивной психотерапевтической помощи с преобладанием рациональной психотерапии и косвенного вну­шения;

— сочетание психотерапии с другими видами лечения;

— большая доля пациентов с так называемыми психосоматическими расстройствами и непсихотическими формами депрессивных расстройств.

С увеличением числа подготовленных врачей-психотерапевтов и призна­нием важности роли психотерапевтического кабинета поликлиники в каче­стве одного из основных элементов в структуре психотерапевтической службы значительно расширяется спектр используемых психотерапевтических мето­дов, развиваются бригадные технологии оказания психотерапевтической помощи. К задачам психологического обеспечения работы психотерапевти­ческого кабинета поликлиники относится и углубленное психодиагностичес­кое обследование пациентов с целью обеспечения дифференциальной кли­нической диагностики, особенно в случаях так называемой экспресс-диаг­ностики.

Подобные задачи могут выполнять психотерапевтические кабинеты меди­ко-санитарной части промышленного предприятия, стационаров гастроэнте­рологического, кардиологического, пульмонологического профиля, отделе­ния ВИЧ-инфекции, венерологического стационара, а также психотерапев­тические кабинеты многопрофильных больниц. Важную роль при оказании психотерапевтической помощи выполняет психотерапевтический кабинет пси­хоневрологического диспансера. При сходстве функций психотерапевтичес­ких кабинетов различных лечебно-профилактических учреждений такие кабинеты психоневрологических диспансеров проводят лечение пациентов с более тяжелыми психическими расстройствами, в том числе пациентов с по­граничной патологией, сопровождающейся более выраженными, чем у паци­ентов поликлиник, психопатологическими расстройствами. В соответствии с этим, увеличивается доля психодиагностического направления работы кли­нического психолога по сравнению с долей психокоррекционных мероприя­тий и психологического обеспечения лечебно-диагностического процесса, который облегчается более углубленной психологической подготовкой врача-психотерапевта и социального работника.

Следующее звено психотерапевтической помощи — в стационарных и полустационарных психотерапевтических отделениях, в том числе специализи­рованных стационарных отделениях для лечения неврозов. Такие отделения могут создаваться на базе многопрофильных и психиатрических больниц, стационаров, психоневрологических диспансеров. Их задачей является про­ведение интенсивной психотерапии пациентов с хроническими тяжелыми формами невротических расстройств, непсихотическими психическими рас­стройствами при органических заболеваниях головного мозга, пациентов, для которых повседневное социальное окружение является условием декомпен­сации и эмоционального стресса настолько, что это делает затрудненной или почти невозможной их амбулаторную психотерапию. Доминируют в таком отделении личностно-ориентированные методы, в частности, личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия. Предполагается значитель­ная интенсификация лечебного процесса в сравнении с тем, который осуще­ствляется амбулаторно. Пребывание пациента в отделении в течение дня или части дня позволяет организовать распорядок работы отделения таким обра­зом, что практически все проводимые мероприятия носят психотерапевтичес­кий характер. При этом нередко стирается грань между социотерапевтическим и собственно психотерапевтическим воздействием, мотивация побужде­ния пациентов к участию в психотерапии обусловлена эффективностью спе­цифических и неспецифических мероприятий. В отделениях используются различные виды групповой психотерапии, в проведении которой психолог принимает даже более активное участие, чем врач-психотерапевт. Важней­шей спецификой деятельности современного психотерапевтического отделе­ния становится проведение комбинированного лечения, преимущественно основанного на методах психотерапии, организация психотерапевтической среды и психотерапевтического сообщества, создание интегративных психотерапевтических программ на основе бригадного взаимодействия и модели «те­рапевтического поля». Психотерапевтические отделения, создаваемые в ле­чебно-профилактических учреждениях, различаются по специфике контингентов обслуживаемых пациентов.

В качестве особого звена психотерапевтической помощи выступают так на­зываемые психотерапевтические центры. Эти учреждения осуществляют раз­нообразные виды психотерапевтической помощи, имеют кабинеты, специа­лизирующиеся на проведении более сложных видов психотерапии (амбула­торной, групповой, семейной, помощи детям и подросткам), а также днев­ные стационары и стационарные психотерапевтические отделения. Такие учреждения координируют психотерапевтическую и психологическую рабо­ту на определенной территории и создают предпосылки для адекватного применения всего комплекса психотерапевтических методов и психологических вмешательств. В структуре психотерапевтических центров создаются клинико-психологические подразделения, которые помимо осуществления консуль­тативной функции приобретают функции методического координатора ра­боты клинических психологов сети психотерапевтических кабинетов.

Взаимодействие клинического психолога и врача-психотерапевта при проведении психотерапии. Дальнейшие перспективы раз­вития психотерапевтической помощи открываются при условии привлечения клинического психолога к проведению психотерапевтических мероприятий в рамках бригадной модели оказания психотерапевтической помощи. Одна­ко реализация возможностей такого подхода в настоящее время затрудняет­ся тем, что пока не существует разработанных моделей взаимодействия этих специалистов. Ни врачи-психотерапевты, ни клинические психологи к тако­му сотрудничеству не готовы. Более того, наблюдается стремление каждого из указанных специалистов вытеснить другого из психотерапевтического про­странства. Нередко врачи-психотерапевты определяют в качестве основной задачи участия психологов в психотерапевтическом процессе либо проведе­ние только психодиагностики, либо применение вспомогательных форм пси­хотерапии (арт-терапия, телесно-ориентированная психотерапия и пр.). При этом, как правило, врачи-психотерапевты мало используют в своей работе психодиагностические заключения клинических психологов. Со своей стороны, клинические психологи полагают, что врач должен «выписывать рецепты» или, иными словами, проводить в основном биологические виды лечения. С од­ной стороны, это столкновение интересов двух очень близких по своему про­филю специалистов в рамках психотерапевтического процесса помогает уви­деть методологические проблемы самой психотерапии. Наличие проблем та­кого уровня означает, что вопросы применения тех или иных психотерапев­тических методов и частных подходов уже не актуальны. Реальная практи­ка показывает: если пациент и его психотерапевт (и врач, и психолог) стремятся к достижению помощи, а не игре в метод (гештальт-психотерапия, психоанализ), то требуется что-то большее, чем просто качественное приме­нение психотерапевтической техники. С другой стороны, возникает вопрос о смысле применения конкретного психотерапевтического подхода, который раз­личен для психотерапевта-врача и клинического психолога.

Существующие юридические сложности (клинический психолог не мо­жет заниматься по действующему законодательству психотерапией потому, что это медицинская специальность, а психолог не имеет медицинского об­разования), организаторы психиатрической и психотерапевтической служ­бы в настоящее время намерены преодолеть созданием закона «О психоте­рапии». Вместе с тем, проблема взаимодействия врача и психолога в пси­хотерапевтическом процессе приобретает гораздо более широкий смысл. Ответ на вопрос о сути подобного взаимодействия врача и психолога представля­ется весьма важным. От его разрешения, возможно, зависят пути дальней­шего, по крайней мере, в организационном отношении развития психотера­пии и психологической помощи.

В настоящее время предлагают различные варианты решения данного во­проса.

Вариант первый. Психотерапия, осуществляемая клиническим психоло­гом, идентична лечению у врача-психотерапевта. Специалисты ссылаются на представления о психотерапии как интердисциплинарной области, которая развивается совместно с медициной, психологией, психофизиологией и соци­ологией. Такое формирование психотерапии как специальности предполагает, что ее представители должны знать клинические и иные основы психотера­пии, в первую очередь, психологические. Подобная аргументация вызывает сомнения, потому что современная подготовка психотерапевтов с медицин­ским и психологическим образованием принципиально различна. Врачи не­достаточно образованы в фундаментальных и прикладных аспектах психо­логии. То же можно сказать и о психологах по отношению к клиническим дисциплинам.

Вариант второй. Психотерапия — самостоятельная специальность, пря­мо не зависящая от психологии и клинической психиатрии. Недостатком данной концепции является то, что ею игнорируются существующие теоре­тические предпосылки психотерапии, понимание различий между патологи­ей и нормой. Вместе с тем, достаточно разработаны динамическое, поведен­ческое и гуманистическое направления психотерапии. В каждом из указан­ных направлений существуют общая методология, собственная интерпрета­ция патологии и нормы, теории личности, методы лечения.

Вариант третий. Психотерапия — использование психотерапевтичес­ких методов по отношению к больным, а психологическая коррекция, психо­логическая помощь, психологическое консультирование — это применение пси­хотерапевтических методов по отношению к здоровым. При этом выделяют­ся медицинские и психологические этапы психотерапии: «Чем больше пато­логии, тем больше психотерапии, чем меньше патологии, тем больше психоло­гии». Именно такой взгляд сыграл важную роль в развитии психотерапии и клинической психологии в нашей стране. Недостатком подобной точки зре­ния в настоящее время можно считать то, что используемый дихотомический подход к применению медицинского и психологического вариантов психоте­рапевтической помощи противоречит почти интуитивному пониманию того, что страдающему человеку нужны врач-психотерапевт и клинический пси­холог одновременно.

Резюмируя рассмотренные выше точки зрения, можно прийти к выводу, что различия между клиническим (врачебным) и психологическим подходами к психотерапии более сложные, чем это представляется на первый взгляд. Между ними есть и общее, и существенные различия.

Ответ на вопрос о характере взаимодействия врача и психолога в рам­ках психотерапевтического процесса может быть найден при рассмотрении направленности, целей и мишеней психотерапии.

Направленность психотерапии. В самом общем смысле психотерапия врача и психолога направлена на личность пациента и именно через личность опосредуется вся система взаимодействия. Однако спецификой клинической (врачебной) психотерапии может быть не просто направленность на личность вообще, а работа с теми личностными механизмами, которые так или иначе обусловлены патологическим состоянием. Врача интересует, какие личност­ные процессы включены в механизм болезни и выздоровления и как реаги­рует личность на болезненные проявления. Личностный аспект интересов врача в психотерапии концентрируется на взаимовлиянии личности и болезни, личности и телесных (психических и социальных) проявлений болезни. Та­кое понимание направленности клинической (врачебной) психотерапии по­зволяет ответить на вопрос: должен ли врач-психотерапевт применять, на­пример, элементы экзистенциальной психотерапии. Ответ, который вытека­ет из обоснования вышеназванной направленности психотерапии — следую­щий: может и должен, если разрешение этого экзистенциального вопроса на­прямую или хотя бы существенно связано с патогенетическими механизмами заболевания. В противном случае врач не выполняет своих задач и перехо­дит в сферу деятельности психолога.

Клинического психолога в такой плоскости аспект личность — болезнь ин­тересовать не может, поскольку в рамках психологической парадигмы лю­бые клинические феномены психологизируются. Например, какие страдания в случае заболевания переживает человек, как он проявляет себя с учетом име­ющейся болезни, как он в этом случае строит свои отношения с другими людь­ми. В частности, это происходит потому, что в мировоззрении психолога болезнь существует как некая абстракция, не подкрепленная клиническим видением пациента и клиническим мышлением. Можно предположить, что основой психологической психотерапии является личность человека и возмож­ность ее реализации или, другими словами, психологов в большей степени интересуют проявления личности и социума. С этой, психологической, точ­ки зрения на психотерапию, болезненные механизмы также имеют значение, но, очевидно, носят характер контекста.

Если согласиться с таким способом рассмотрения проблемы, возникает воп­рос о разработке типологии состояний, относящихся к компетенции каждого из двух указанных специалистов. Опыт медицины дает возможность осуще­ствить «привязку» клинического (врачебного) понимания личности и болез­ни к существующим клиническим их классификациям. Что же касается клинического психолога в психотерапии, то приходится признать, что такой воз­можности в настоящее время у него пока нет. Не существует классифика­ции психологических проблем, сложностей и конфликтов, сопоставимой с медицинской классификацией. Большинство психологов, работая со своими клиентами, ориентируются главным образом на четыре сферы, порождаю­щие психологические проблемы: сферу семейных отношений, профессиональ­ную, сферу микро- и макроотношений.

Мишени психотерапии. Отмечая специфику направленности клиничес­кой (врачебной) и психологической психотерапии, можно выделить для рас­смотрения и более частные вопросы.

Врач, планируя процесс психотерапии, не может отказаться от клиничес­кого видения больного, отражающего «длинник» проявлений болезни по раз­делам: анамнез — клиническое состояние — диагноз — терапия — прогноз. При таком подходе к исследованию случая вся врачебная психотерапия уже оказывается клинической. Актуализируется и значимость контрактных вза­имоотношений врач-пациент. Контракт заключается с поправкой на реаль­ные возможности психотерапии по отношению к конкретной клинической кар­тине. Общими мишенями клинической (врачебной) психотерапии становят­ся специфика внутренней картины болезни и механизмы участия личности в симптомообразовании.

Клинический психолог меньше интересуется историей возникновения и происхождения существующих патологических проявлений. Для психолога основным является вопрос: как при наличии определенных условий реали­зуются различные функции или их система? Его видение пациента (клиен­та) охватывает лишь «поперечный срез» проявлений всех возможностей че­ловека при том или ином состоянии психического и физического здоровья. Мишенью работы психолога становятся механизмы воспроизводства проблем в различных плоскостях функционирования личности, механизмы реализа­ции человеческих возможностей.

Следовательно, целью клинической (врачебной) психотерапии является выздоровление человека, целью психологической психотерапии — наиболее полная реализация его возможностей.

Приведенные данные о специфике клинической (врачебной) и психоло­гической психотерапии не относятся к способам применения психотерапии. Они показывают, что психотерапия используется с различными целями. Не затрагиваются и общие механизмы психологической адаптации (защитные ме­ханизмы, копинг-поведение, механизмы компенсации), которые учитываются при использовании конкретных методов психотерапии. Например, работа различной направленности может проводиться по отношению к формам пси­хологической защиты (психодинамическая психотерапия) или копинг-поведению (когнитивно-поведенческая психотерапия).

Организация работы клинического (медицинского) психолога в психотерапевтических подразделениях. Психотерапевтический кабинет является основным структурным подразделением в системе пси­хотерапевтической службы и основной формой организации психотерапев­тической помощи. В территориальных поликлиниках психотерапевтические кабинеты начали создаваться с 1986 г. на основании приказа Минздрава России от 19.12.86 г. № 903. Содержание и порядок работы психотерапевти­ческого кабинета определяются приказом Минздрава России от 30.10.95 г. № 294. Психотерапевтические кабинеты создаются в территориальных поли­клиниках, в специализированных центрах гастроэнтерологического, карди­ологического, пульмонологического и другого профиля, а также в многопро­фильных больницах. В задачи психотерапевтического кабинета в территори­альной поликлинике входят: проведение консультативной помощи пациен­там, направленным участковыми врачами-терапевтами и другими врачами-специалистами; отбор больных для психотерапии в условиях поликлиники; лечение пациентов с неосложненными формами неврозов (F40-F48), други­ми непсихотическими состояниями, психическими и психосоматическими за­болеваниями в ходе осуществления индивидуализированных комплексных те­рапевтических и реабилитационных программ; направление больных для ле­чения в психоневрологический диспансер или другое специализированное уч­реждение, оказывающее психиатрическую и психотерапевтическую помощь.

Прием ведет врач-психотерапевт, который осуществляет общее руководство, работой кабинета, привлекая клинического психолога и специалиста по социальной работе (социального работника) для психологического обследо­вания пациента и проведения психотерапевтических и социотерапевтических мероприятий. Психотерапевтический кабинет обеспечен техническими сред­ствами для проведения необходимых диагностических и терапевтических мероприятий.

Оформление специально оборудованных помещений предполагает учет особенностей контингентов пациентов, обеспечение благоприятного психоло­гического воздействия элементов дизайна, создание непринужденной обста­новки, уюта и комфорта. Психотерапевтический кабинет располагается в нескольких помещениях, пространственно удаленных от других помещений на территории лечебно-профилактического учреждения, в структуре которого разворачивается психотерапевтическая служба. В кабинете психотерапевта, в котором начинается общение с пациентом, заполняется первичная и иная медицинская документация. Здесь же может находиться рабочее место сред­него медицинского работника, оказывающего помощь врачу в оформлении медицинской документации.

Специальное помещение, предназначенное для проведения собственно пси­хотерапии, подчеркивает смену обычного стиля медицинского врачебного приема на неформальный стиль психотерапевтического действия. Необходи­мость разделения кабинета на помещения для приема и помещения для про­ведения психотерапевтической работы становится более очевидной при ори­ентации на современные гуманистические варианты психотерапии, предпо­лагающие партнерские взаимоотношения между пациентом и психотерапев­том. Это особенно важно на начальных этапах лечения, когда решается воп­рос о выборе модели психотерапии и стиля поведения врача. Наличие отдельного помещения для проведения групповых занятий отражает тенден­цию современной психотерапии, направленной на сочетание различных ме­тодов и форм воздействия на пациентов, а в условиях поликлиники способ­ствует также интенсификации лечебного процесса.

Организация работы кабинета в определенной мере зависит от принято­го общего порядка деятельности лечебно-профилактического учреждения, в структуру которого входит кабинет. Наиболее частой организационной формой движения пациентов являются листы самозаписи или талонная система. В не­которых случаях запись осуществляется по телефону. Выделяется время для работы с первичными пациентами и для повторных встреч. Из этических и деонтологических соображений, а также в целях обеспечения анонимного обращения в кабинете создается отдельная от общей регистратуры картотека медицинских документов (амбулаторных карт).

Специализированную помощь оказывают психотерапевтические кабине­ты, созданные на базе профильных лечебно-профилактических учреждений. Например, в кардиологических диспансерах и центрах врачи-психотерапев­ты и клинические психологи оказывают психологическую помощь больным с сердечно-сосудистой патологией, в гастроэнтерологических центрах — с патологией желудочно-кишечного тракта. На базе физкультурных диспан­серов осуществляется психологическая подготовка спортсменов. В нарколо­гических диспансерах проводится анонимное лечение зависимости от алко­голя, табака и токсических веществ. Для работы в таких кабинетах требу­ется дополнительная подготовка врачей-психотерапевтов и клинических пси­хологов в соответствии с профилем обслуживаемого контингента.

Основываясь на бригадной модели оказания психотерапевтической помо­щи, общее руководство деятельностью кабинета осуществляет врач-психоте­рапевт, однако при работе с психически здоровыми лицами и на этапе выз­доровления пациента куратором клиента или пациента становится клиничес­кий психолог.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1211 | Нарушение авторских прав