АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

Общая характеристика клинической психологии. В связи с социально-по­литическими изменениями в России и устранением идеологических барьеров в последнее десятилетие возник вопрос о сближении отечественной и миро­вой психологии, что потребовало, в частности, пересмотра понятий «медицин­ская» и «клиническая» психология.

Клиническая психология как организация исследователей и практиков представлена Американской ассоциацией клинической психологии с 1917 г., а в немецкоязычных странах — с середины прошлого века. В международ­ном руководстве по клинической психологии под общей редакцией Перре и Бауманна приводится следующее ее определение: «Клиническая психоло­гия — это частная психологическая дисциплина, предметом которой являют­ся психические расстройства и психические аспекты соматических расстройств (болезней). Она включает следующие разделы: этиологию (анализ условий возникновения расстройств), классификацию, диагностику, эпидемиологию, интервенцию (профилактику, психотерапию, реабилитацию), охрану здо­ровья, оценку результатов». В англоязычных странах кроме понятия «кли­ническая психология» в качестве синонима используется термин «патологи­ческая психология» (Abnormal Psychology).

Шрамль одним из первых в немецкоязычных странах предложил пони­мать клиническую психологию шире, чем просто психологию в клинике: «Клиническая психология — это применение знаний, техник и методов ос­новных психологических специальностей, а также смежных с ними дисцип­лин, таких как глубинная психология, социология и социальная педагогика в широком клиническом поле: от консультационных бюро и специализиро­ванных воспитательных учреждений до больниц».

Наряду с клинической психологией в университетах ряда западных стран преподается и медицинская психология. Содержание ее может быть разным. Оно включает применение знаний и методов психологии для решения проблем медицины (прежде всего связанных с пациентом и взаимоотношениями врач — пациент). В более широком смысле к ней относят предупреждение болезней (профилактику) и охрану здоровья. В других случаях медицин­ская психология (поведенческая медицина) исследует психические аспекты соматических расстройств.

В нашей стране специальность «клиническая психология» (022700) ут­верждена Министерством образования Российской Федерации в 2000 г. (при­каз № 686). В соответствии с государственным образовательным стандартом клиническая психология – специальность широкого профиля, имеющая межотраслевой характер и участвующая в решении комплекса задач в системе здравоохранения, народного образования и социальной помощи населению. Деятельность клинического психолога направлена на повышение психи­ческих ресурсов и адаптационных возможностей человека, на гармонизацию психического развития, охрану здоровья, профилактику и психологическую реабилитацию.

Объектом клинической психологии является человек с трудностями адап­тации и самореализации, связанными с его физическим, социальным и ду­ховным состоянием.

Предметом профессиональной деятельности клинического психолога яв­ляются психические процессы и состояния, индивидуальные и межличност­ные особенности, социально-психологические феномены, проявляющиеся в раз­личных областях человеческой деятельности.

Клинический психолог в указанных выше областях выполняет следую­щие виды деятельности: диагностическую, экспертную, коррекционную, про­филактическую, реабилитационную, консультативную, научно-исследова­тельскую и некоторые другие.

Взаимосвязь клинической психологии с другими науками. Любая на­ука развивается во взаимодействии с другими науками и под их влиянием. В этом переплетении различных наук и отраслей друг с другом в полной мере отражаются обусловленные научно-технической революцией взаимосвязанные тенденции: к выделению в самостоятельные области знаний, с одной сторо­ны, и с другой, — интегративные тенденции, приобретающие в настоящее время ведущую роль и заключающиеся в активном использовании новыми отраслями пограничных дисциплин. Эти взаимодействия могут быть «гори­зонтальными», примером чего является клиническая психология как одна из психологических дисциплин. Но большее значение, как считает Платонов, имеют «вертикальные» взаимодействия, например, клинической психологии с философией. Философия шире методологии конкретной науки, которую она включает как философское учение о методах познания и преобразова­ния действительности, применении принципов мировоззрения к процессу познания. Базисными науками для клинической психологии являются общая психология и психиатрия.

Психиатрия относится к медицине, но теснейшим образом соприкасается с клинической психологией. Предметом научных исследований, как клини­ческой психологии, так и психиатрии являются психические расстройства, а клиническая психология, кроме того, занимается такими нарушениями, ко­торые по своей значимости не равноценны болезни (например, проблемы супружества и партнерства), а также психическими аспектами соматических расстройств.

Перре и Бауманн полагают, что в этом отношении клиническая психоло­гия и психиатрия близки, даже если учесть по-разному расставленные ак­центы в их подходе к предмету исследования. Психиатрия, как частная об­ласть медицины, больше учитывает соматическую плоскость психических расстройств; в клинической же психологии основными являются психологи­ческие аспекты. Всеобъемлющее понимание психических расстройств возможно только при наличии комплексных биопсихосоциальных моделей. Поэтому разрабатываемые подходы иногда не имеют выраженных различий и неред­ко реализуются при совместных исследованиях.

Клиническая психология оказывает влияние на развитие теории и прак­тики психиатрии, неврологии, нейрохирургии, внутренних болезней и дру­гих медицинских дисциплин.

Патопсихологические расстройства часто проявляются в экстремальных условиях, которые изучаются и другими психологическими науками, на­пример, авиационной и космической психологией. В связи с этим был пред­ложен термин — экстремальная психология. По мнению Платонова, пато­психология изучает анормальную личность в нормальных условиях, а экст­ремальная психология изучает нормальную личность в анормальных усло­виях.

Патопсихология граничит и с нейропсихологией. Предметом последней является изучение динамической локализации психических функций, соот­ношение психологических функциональных структур с морфологическими мозговыми макро- и микроструктурами в норме, но понимаемыми через па­тологию.

В последнее десятилетие в качестве самостоятельного научного направле­ния выделена поведенческая неврология (Behavioral Neurology). Киршнер определяет поведенческую неврологию как область неврологии, изучающую влияние заболеваний мозга на поведение человека и, особенно, на высшие корковые или когнитивные функции. Диагностика включает методы клини­ческой психологии и нейропсихологии, что объединяет данные дисциплины.

Психофармакология также связана с клинической психологией, поскольку и та, и другая изучают психопатологические расстройства и способы их лечения. Кроме того, лекарственное лечение всегда оказывает на пациента по­ложительное или отрицательное психологическое действие (например, пла­цебо-эффект).

В настоящее время в систему общей клинической диагностики включена психологическая диагностика (прежде всего в психиатрии). Последняя близка к судебно-медицинской психологии и судебной психиатрии, но здесь следу­ет иметь в виду также юридическую психологию.

Областью клинической психологии в определенной мере является психо­логическая трудовая экспертиза, которая подразделяется на профориентацию, профконсультацию, профотбор и трудоустройство инвалидов. Психологичес­кая трудовая экспертиза в целом является разделом самостоятельной отрас­ли психологии — психологии труда. Медико-психологическая профориен­тация и профконсультация подростков связаны с педиатрией и школьной гигиеной, также как в отношении пожилых людей — с гериатрией и психо­гигиеной. Психогигиену можно рассматривать и как самостоятельную дис­циплину, пограничную с гигиеной, и как раздел клинической психологии.

Успешно развивается медицинская педагогика — смежная с медициной, психологией и педагогикой область. Ее предметом служит обучение, воспи­тание и лечение больных детей — дефектопедагогика с отраслями олигоф­рене-, сурдо- и тифлопедагогики.

В настоящее время в качестве самостоятельной медицинской специаль­ности выделена психотерапия. Теоретические и практические проблемы психотерапии не могут разрабатываться без клинической психологии. С точ­ки зрения западной клинической психологии психотерапия считается ее частной областью, и таким образом постулируется идея об особой близости между психологией и психотерапией. В более узком смысле психотерапия представляет собой частный случай клинико-психологической интервенции (вмешательства). Последняя характеризуется, прежде всего, специфично­стью своих методов: их исходный пункт находится в психической плоско­сти, то есть в переживании и поведении, которые и являются предметом психологии как науки. Клинико-психологическое вмешательство характе­ризует не этиология расстройства или постановка цели, а его методы. Сле­довательно, оно может быть и при соматических нарушениях.

Положение об особой близости психотерапии и клинической психологии нередко оспаривают, считая, что с научной точки зрения психотерапия ближе к медицине. При этом приводят следующие аргументы: 1) лечение больных является задачей медицины, 2) психотерапия является лечением больных; отсюда следует, что психотерапия — это задача медицины. Данное положе­ние опирается на тот факт, что во многих странах психотерапия воспринима­ется именно как терапия, и право заниматься ею получают врачи. Благодаря соответствующим законам, клинические психологи с дополнительной специализацией имеют право заниматься психотерапией, однако главенство врача в психотерапии практически не оспаривается в большинстве стран до сих пор. С близостью психотерапии к психологии не согласны также некоторые пси­хологи и психотерапевты, ориентированные на глубинную или гуманистичес­кую психологию. Они считают психотерапию отдельной гуманистической, а не медицинской, дисциплиной, которая опирается на психологию, медицину, философию, теологию. Отсюда логично вытекает и требование о специаль­ной профессиональной подготовке по психотерапии (например, обучение в университете или вузе соответствующего профиля), либо специализация по психотерапии на базе любого гуманитарного образования (таков закон о пси­хотерапии в Австрии).

Активно развивающейся отраслью современной психологии является со­циальная психология, в центре исследований которой находится человек в его взаимоотношениях с социальным окружением, поэтому ее влияние на клиническую психологию несомненно.

Зарубежная клиническая психология связана и с другими дисциплина­ми, смысл и содержание которых новы для отечественной психологии и ме­дицины, поэтому следует кратко остановиться на понимании некоторых из них: поведенческой медицины, психологии здоровья, общественного здоро­вья.

Поведенческая медицина (Behavioral Medicine) — междисциплинарная научно-исследовательская и прикладная область. В своем подходе к проблемам здоровья и болезни ориентируется на биопсихосоциальную модель. Осуще­ствляемый в ее рамках синтез достижений науки о поведении и биомедицин­ских наук призван помочь успешному решению проблемы здоровья-болезни и использованию этих достижений в профилактике, интервенции и реаби­литации.

Психология здоровья (Health Psychology) — научный, психологический и педагогический вклад в: 1) профилактику и охрану здоровья; 2) предот­вращение и лечение болезней; 3) выявление форм поведения, повышающих риск заболевания; 4) постановку диагноза и выявление причин нарушения здоровья; 5) реабилитацию; 6) совершенствование системы здравоохранения.

Программы последипломного обучения клинической психологии показы­вают, что в США поведенческую медицину и психологию здоровья относят к сфере клинической психологии. В последнее время в психологии здоровья делают акцент на профилактике, ориентированной на модели здоровья, что позволит этой области в скором времени стать отдельной специальностью.

Общественное здоровье (Public Health) или популяционная медицина (эквивалентный термин) — междисциплинарная область исследовательской и практической деятельности, занимающаяся повышением общего уровня здо­ровья населения (предупреждением болезней, продлением жизни, улучшением самочувствия) посредством общественных мероприятий или влиянием на систему здравоохранения в целом.

Следует подчеркнуть значение клинической психологии для развития са­мой психологии — как науки, изучающей факторы, закономерности и ме­ханизмы психики. Зейгарник выделяет несколько аспектов подобного влия­ния на развитие общетеоретических вопросов психологии: решение пробле­мы соотношения социального и биологического в развитии психики; анализ компонентов, входящих в состав психических процессов; освещение вопроса о соотношении развития и распада психики; установление роли личностного компонента в структуре различных форм психической деятельности.

Рассматривая здоровую и больную личность в биопсихосоциальном един­стве, можно увидеть взаимосвязи клинической психологии с другими науч­ными дисциплинами и предметами, но здесь можно было бы ограничиться лишь перечислением некоторых из них. К ним относятся: социология, ант­ропология, этнография, культурология, история, филология и лингвистика (нейролингвистика, психолингвистика), математика и статистика и др.

Методологические принципы клинической психологии. Методология — это система принципов и способов организации и построения теоретической и практической деятельности, объединенная учением об этой системе. Она имеет разные уровни: философский, общенаучный, конкретно-научный, которые находятся во взаимосвязи и должны рассматриваться системно. Методология тесно связана с мировоззрением, поскольку ее система предпо­лагает мировоззренческую интерпретацию основ исследования и его резуль­татов. Методология собственно клинической психологии определяется конк­ретно-научным уровнем и связана с мировоззренческой позицией исследова­теля (например, ориентированной на динамическое, когнитивно-поведенчес­кое, гуманистическое или диалектико-материалистическое понимание лично­сти, поведения, психопатологии).

Методология включает конкретно-научные приемы исследования: наблю­дение, эксперимент, моделирование и др. Они в свою очередь реализуются в специальных процедурах — методиках получения научных данных. Яв­ляясь психологической дисциплиной, клиническая психология опирается на методологию и методы общей психологии. Методы, то есть пути познания, — это способы, посредством которых познается предмет науки. Психология, как каждая наука, применяет систему частных методов или методик. Основные методы психологии, как считал Рубинштейн, — это не внешние по отноше­нию к ее содержанию операции, не извне привносимые формальные приемы. Раскрывая закономерности, они сами опираются на основные закономернос­ти предмета науки. Так, метод поведенческой психологии отличен от метода психологии сознания, поэтому последнюю называют интроспективной пси­хологией.

Научная работа исследователя (независимо от степени этого осознания) в своих методах всегда реализует ту или иную методологию. Для последо­вательной и плодотворной реализации методологии в любой области психо­логии весьма существенно, чтобы она была осознанна. Основное требование научной методологии, сформулированное еще Гегелем, заключается в том, что исследование должно отражать свой предмет в его внутренней логике. Он требовал, чтобы метод был неотделим от предмета и его содержания.

Методология в психологии реализуется посредством следующих положе­ний (принципов).

1. Психика, сознание изучаются в единстве внутренних и внешних про­явлений. Взаимосвязь психики и поведения, сознания и деятельности в ее конкретных, изменяющихся формах является не только объектом, но и сред­ством психологического исследования.

2. Решение психофизической проблемы утверждает единство, но не тож­дество психического и физического, поэтому психологическое исследование предполагает и часто включает физиологический анализ психологических (психофизиологических) процессов.

3. Методика психологического исследования должна опираться на соци­ально-исторический анализ деятельности человека.

4. Целью психологического исследования должно быть раскрытие специ­фических психологических закономерностей (принцип индивидуализации ис­следования).

5. Психологические закономерности раскрываются в процессе развития (генетический принцип).

6. Принцип педагогизации психологического изучения ребенка. Он оз­начает не отказ от экспериментального исследования в пользу педагогичес­кой практики, а включение принципов педагогической работы в самый экс­перимент.

7. Использование в методике психологического исследования продуктов деятельности, поскольку в них материализуется сознательная деятельность человека (принцип изучения конкретной личности в конкретной ситуации).

Согласно Платонову, для медицинской (клинической) психологии наи­большее значение имеют сходные с представленными выше принципы: де­терминизма, единства сознания и деятельности, рефлекторный, историзма, развития, структурности, личностного подхода. Пояснения, вероятно, требуют лишь некоторые из них, в частности, последние три принципа.

Принцип развития. В клинической психологии этот принцип может кон­кретизироваться как этиология и патогенез психопатологических расстройств в их прямом (развитие болезни) и обратном (ремиссия, выздоровление) раз­витии. Специфическим является особая категория — патологическое разви­тие личности.

Принцип структурности. В философии под структурой понимают един­ство элементов, их связей и целостности. В общей психологии изучают струк­туры сознания, деятельности, личности и др. Павлов привел такое опреде­ление метода структурного анализа: «Метод изучения системы человека тот же, как и всякой другой системы: разложение на части, изучение значения каждой части, изучение частей, изучение соотношения с окружающей сре­дой и понимание на основании всего этого ее общей работы и управления ею, если это в средствах человека». Задачей клинической психологии является приведение в единую систему частных структур различных психопатологи­ческих явлений и согласование ее с общей структурой здоровой и больной личности.

Принцип личностного подхода. В клинической психологии личностный подход означает отношение к пациенту или исследуемому человеку как к целостной личности с учетом всей ее сложности и всех индивидуальных осо­бенностей. Следует различать личностный и индивидуальный подходы. Последний — это учет конкретных особенностей, присущих данному чело­веку в данных условиях. Он может реализоваться как личностный подход или как изучение отдельно взятых индивидуально-психологических или со­матических качеств.

Творогова, рассматривая вопросы конкретно-научной методологии в пси­хологии, дополнительно акцентирует внимание на принципах активности (поведение человека в заданной ситуации определяется не только ее усло­виями, но и в значительной мере отношением человека к ситуации) и сис­темности (развитие всего многообразия психических свойств человека не мо­жет основываться на одном источнике, например, биологическом или соци­альном; системный подход предполагает многообразие источников и дви­жущих сил, как психического развития, так и психических расстройств в их взаимосвязи).

Подчеркивая значение методологических проблем в клинической психо­логии, Мясищев писал: «Чем более важны и ответственны проблемы здоро­вья и болезней человека, тем более необходимо серьезное обоснование мето­дологической стороны и основы медицинской психологии, сложность и труд­ность которой возрастает вследствие сочетания в проблеме медицины и пси­хологии».

Основные задачи и общие принципы психологического исследования в клинике. Общей задачей клинического психолога в лечебно-профилакти­ческих учреждениях является его участие в проведении патогенетической и дифференциальной диагностики различных болезней, лечении и социально-трудовом приспособлении больных. Конкретные задачи могут быть опреде­лены следующим образом: участие в решении задач дифференциальной ди­агностики; анализ структуры и установление степени психических нарушений; диагностика психического развития и выбор путей общеобразователь­ного и трудового обучения и переобучения; характеристика личности и сис­темы ее отношений; оценка динамики нервно-психических нарушений и учет эффективности терапии, решение экспертных задач, участие в психокоррекционной, психотерапевтической и реабилитационной работе с больными.

В зависимости от конкретных условий деятельности клинического пси­холога, помимо перечисленных выше, перед ним могут возникнуть и другие задачи. Так, он может участвовать в психокоррекционной и психотерапев­тической работе с ближайшим окружением больного (например, в проведе­нии семейного консультирования и семейной психотерапии), в решений широкого круга психогигиенических и психопрофилактических задач, в пропаганде психологических знаний среди медицинских работников.

Необходимо также подчеркнуть условный характер разделения задач, ре­шаемых клиническим психологом. Очевидно, что решение вопросов диффе­ренциальной диагностики, экспертных задач требует как анализа структу­ры и установления степени нервно-психических расстройств, так и характе­ристики личности и системы ее значимых отношений и т. д.

Современная клиническая психология располагает большим арсеналом ме­тодов исследования. Большей частью эти методы заимствованы из общей пси­хологии, часть из них создана в клинической психологии как собственно клинико-психологические приемы. Условно все методы психологии могут быть разделены на нестандартизированные и стандартизированные. Нестандарти­зированные методы, представленные, прежде всего набором так называемых патопсихологических методик (Зейгарник, С. Я. Рубинштейн, Поляков), от­личаются «прицельностью», направленностью на определенные виды психи­ческой патологии, и выбор их осуществляется индивидуально для конкрет­ного испытуемого. Создаются эти методики для изучения конкретных видов нарушения психической деятельности. В условиях психологического экспе­римента они избирательно используются для выявления особенностей психи­ческих процессов в соответствии с поставленной задачей, в частности диф­ференциальной диагностики.

Психологическое заключение основывается при этом не столько на учете конечного результата (эффекта) деятельности больного, сколько на качествен­ном, содержательном анализе способов деятельности, характерных особен­ностей самого процесса выполнения работы в целом, а не отдельных зада­ний. Важными являются учет отношения больного к исследованию, зависи­мость формы предъявления задания от состояния испытуемого и уровня его развития. Лишь при таком построении эксперимента может быть в полной мере реализовано требование к психологическому исследованию — выявле­ние и сопоставление структуры как измененных, так и оставшихся сохран­ными форм психической деятельности. Очевидно, что проведение психологического эксперимента, построенного на отмеченных выше принципах, требует особенно высокой квалификации клинического психолога.

В практической деятельности клинического психолога используются также и стандартизированные методики. В этом случае группы соответствующим об­разом подобранных и структурированных заданий предъявляются в одина­ковой форме каждому испытуемому с целью сопоставления способа и уровня выполнения их испытуемым и другими лицами. Стандартизированные мето­ды можно определить как широко понимаемые тесты, причисляя к ним тесты для исследования психических процессов, психических состояний и личности.

В случае применения стандартизированных методов способ анализа ре­зультатов каждой отдельной методики основывается преимущественно на ко­личественной оценке, которая сопоставляется с оценками, полученными ра­нее у соответствующей выборки больных и у здоровых испытуемых. Стан­дартизированные методы, кроме унификации самих заданий, должны быть нормализованы, то есть иметь шкалу оценок (норм), созданную на основе эмпирического предварительного исследования; должны обладать вычислен­ной степенью устойчивости результатов (надежности) и достаточно точно оце­нивать состояние определенных характеристик психической деятельности.

Стандартизированные методики уступают по своей диагностической цен­ности нестандартизированным, применение их в клинике обычно имеет вспо­могательное значение, чаще в качестве дополнения к нестандартизированным методам. Адекватно их использование при массовых обследованиях, при не­обходимости групповой оценки испытуемых, для ориентировочной экспресс-диагностики в условиях дефицита времени. При оценке результатов иссле­дований, проводимых с помощью одних лишь тестовых методов, необходи­ма известная осторожность, особенно уместная из-за нередко сопутствующей таким исследованиям (по Стоквису) «иллюзии псевдоточности».

Один из крупнейших отечественных клинических психологов Мясищев отмечал, что в сложной задаче психологического исследования на современ­ном уровне каждый из психологических методов имеет преимущества и сла­бые стороны. Лабораторный метод уступает клиническому в близости к жизни, но может превосходить его с аналитически-методической точки зрения. За­дача психолога-исследователя и психолога-практика — в умелом комбини­ровании этих методов сообразно целям исследования.

Порядок проведения клинико-психологического исследования и его ос­новные этапы отражены в других главах учебника, в психологическом прак­тикуме.

Этика в клинической психологии. Профессиональная деятельность кли­нического психолога интегрирована во все основные сферы медицинской науки и практики. Истоки клинической психологии и ее развитие как спе­циальности неразрывно связаны с медициной, особенно с психиатрией и психотерапией. Поэтому, обращаясь к этическим аспектам этой сравнительно молодой специальности, нельзя не остановиться на современных моделях медицинской этики.

Более 25 веков в европейской культуре формировались, изменялись раз­личные моральные принципы и правила, сопровождавшие многовековое су­ществование медицины. Различные нравственные регуляторы, функциони­ровавшие на разных этапах развития общества, — религиозные, культурные, этнические, социально-экономические — влияли на формирование этических моделей и в медицине. Учитывая все многообразие врачебного нравственно­го опыта, можно выделить 4 сосуществующие модели:

1. Модель Гиппократа (принцип «не навреди»).

2. Модель Парацельса (принцип «делай добро»).

3. Деонтологическая модель (принцип «соблюдения долга»).

4. Биоэтика (принцип «уважения прав и достоинства личности»).

Исторические особенности и логические основания каждой из моделей оп­ределяли становление тех моральных принципов, которые составляют сегодня ценностно-нормативное содержание современной биомедицинской этики.

Модель Гиппократа. Первой формой врачебной этики были моральные принципы врачевания Гиппократа (460-377 гг. до н. э.), изложенные им в «Клятве», а также в книгах «О законе», «О врачах», «О благоприличном поведении», «Наставления» и др. В древних культурах — вавилонской, египетской, иудейской, персидской, индийской, греческой — способность врачевать свидетельствовала о «божественной» избранности и определяла элитное, как правило, жреческое положение в обществе. Считается, что Гип­пократ был сыном одного из жрецов бога Асклепия — Гераклида, который дал ему первоначальное медицинское образование. Становление светской медицины в Древней Греции связано с принципами демократии городов-го­сударств, и освященные права врачующих жрецов неизбежно сменялись моральными профессиональными гарантиями и обязательствами лекарей пе­ред страждущими. Помимо этого этика Гиппократа, что хорошо иллюстри­руется «Клятвой», была вызвана необходимостью отмежеваться от врачей-одиночек, разных шарлатанов, которых и в те времена было немало, и обес­печить доверие общества к врачам определенной школы или корпорации ас-клепиадов.

Практическое отношение врача к больному и здоровому человеку, изна­чально ориентированное на заботу, помощь, поддержку является основной чертой профессиональной врачебной этики. Ту часть врачебной этики, кото­рая рассматривает проблему взаимоотношения врача и пациента под углом зрения социальных гарантий и профессиональных обязательств медицинского сообщества, можно назвать «моделью Гиппократа». Речь шла об обязатель­ствах перед учителями, коллегами и учениками, о гарантиях непричинения вреда («Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от всякого вреда и несправедливости»), оказания помощи, проявления уважения, об отрицательном отношении к эвтаназии («Я не дам никакому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла»), абортам («Я не вручу никакой женщине абортивного пессария»), об отказе от интимных связей с пациента­ми («В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, буду­чи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от лю­бовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами», «У врача с больными немало отношений: ведь они отдают себя в распоряжение врачам, и врачи во всякое время имеют дело с женщинами, с девицами и с имуще­ством весьма большой цены, следовательно, в отношении всего этого врач должен быть воздержанным»), о врачебной тайне («Что бы при лечении — а также и без лечения я ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной»).

Основополагающим среди перечисленных принципов для модели Гиппок­рата является принцип «не навреди», который фокусирует в себе граждан­ское кредо врачебного сословия. Этот принцип формирует исходную профес­сиональную гарантию, которая может рассматриваться как условие и осно­вание его признания обществом в целом и каждым человеком отдельно, ко­торый доверяет врачу свое здоровье и жизнь. Большое внимание Гиппократ уделял облику врача, не только моральной, но и внешней (одежда, опрят­ность) респектабельности, что было связано с необходимостью формирова­ния доверия обращающихся к врачебной касте в период перехода от жречес­кой медицины к светской. Жрецы, за всю историю развития религии, при­обрели статус приближенных к богам, считалось, что от них получали они мудрость и наставления, знания и навыки. Врачи же, преодолевшие храмо-вость, должны были приобретать и обладать такими качествами, которые спо­собствовали бы формированию облика всего врачебного профессионального сообщества того времени. Гиппократ определял эти качества, отталкиваясь от обобщенных ценностей Древней Греции. В книге «О благоприличном по­ведении» наиболее полно отражено представление об идеале врача, сложив­шемся в недрах медицинских школ в эпоху греческого «просвещения»: «Ка­ковы они по внешнему виду, таковы и в действительности: врач-философ равен богу».

Гиппократом были определены общие правила взаимодействия врача с пациентом, при этом акцент ставился на поведении врача у постели больно­го. При контакте с больным предлагалась такая форма общения, которая способствовала бы ориентации пациента на выздоровление: «Очевидным и великим доказательством существования искусства будет, если кто, устанавливая правильное лечение, не перестанет ободрять больных, чтобы они не слишком волновались духом, стараясь приблизить к себе время выздоров­ления».

Немаловажным и сложным в этическом отношении был вопрос о возна­граждении врача за оказанную помощь и лечение. В условиях жреческой ме­дицины дары и подношения вручались не самому жрецу, а храму, в кото­ром он служил. При переходе к светской медицине, когда гонораром обес­печивается непосредственно врач, необходимы были соответствующие правила, не нарушающие общую архитектонику врачебной этики: «Лучше упрекать спасенных, чем наперед обирать находящихся в опасности».

Модель Парацельса. Второй исторической формой врачебной этики ста­ло понимание взаимоотношения врача и пациента, сложившееся в Средние века. Выразить ее особенно четко удалось Парацельсу (1493-1541 гг.). Эта фор­ма врачебной этики, в рамках которой нравственные отношения с пациентом понимаются как составляющая стратегии терапевтического поведения врача. Если в гиппократовской модели завоевывается социальное доверие личности пациента, то «модель Парацельса» — это учет индивидуальных особеннос­тей личности, признание глубины ее душевных контактов с врачом и вклю­ченности этих контактов в лечебный процесс. «В Парацельсе мы видим ро­доначальника не только в области создания химических лекарств, но также и в области эмпирического психического лечения» (Юнг). В границах «мо­дели Парацельса» в полной мере развивается патернализм как тип взаимо­связи врача и пациента. Медицинская культура использует латинское поня­тие pater — «отец», распространяемое христианством не только на священ­ника, но и на Бога. Смысл слова «отец» в патернализме фиксирует, что «образцом» связей между врачом и пациентом являются не только кровно­родственные отношения, для которых характерны положительные психоэмо­циональные привязанности и социально-моральная ответственность, но и «целебность», «божественность» самого контакта врача и больного. Неуди­вительно, что основным моральным принципом, формирующимся в грани­цах данной модели, является принцип «делай добро», благо, или «твори любовь», благодеяние, милосердие. Врачевание — это организованное осу­ществление добра. Парацельс писал: «Сила врача — в его сердце, работа его должна руководствоваться Богом и освещаться естественным светом и опыт­ностью; важнейшая основа лекарства — любовь». Под влиянием христиан­ской антропологии Парацельс рассматривал физическое тело человека «лишь как дом, в котором обитает истинный человек, строитель этого дома». Счи­тается, что христианское понимание души способствовало становлению суг­гестивной терапии, которую активно применял выдающийся врач XVI в. Кардано, рассматривая ее как необходимую и эффективную составляющую любого терапевтического воздействия. Кардано понял роль фактора доверия и утверждал, что успешность лечения во многом определяется верой пациен­та во врача: «Тот, кто больше верит, излечивается лучше». Важность довери­тельных отношений между врачом и пациентом неоднократно подчеркива­лась выдающимися врачами прошлого, еще в VIII в. Абу-ль-Фарадж писал: 4Нас трое — ты, болезнь и я; если ты будешь с болезнью, вас будет двое, я останусь один — вы меня одолеете; если ты будешь со мной, нас будет двое, болезнь останется одна — мы ее одолеем».

В конце XIX — начале XX вв. Фрейд десакрализировал патернализм, констатировав либидинозный характер взаимоотношения врача и пациента. Его понятия переноса и контрпереноса являются средством теоретического осмысления сложного межличностного отношения между врачом и пациен­том в психотерапевтической практике. Фрейд полагал, что всякий психоте­рапевт, а деятельность врача любой специальности включает в себя психоте­рапевтическую компоненту, «должен быть безупречным, особенно в нрав­ственном отношении». Фрейд писал не только о «безупречности» как теоре­тически выверенной стратегии терапевтического поведения, основывающего­ся на особенностях природы лечебной деятельности, но и «безупречности» как почти механической точности соответствия поведения врача тем или иным нормативам этических требований.

Деонтологическая модель. Впервые термин «деонтология» («deontos» — должное, «logos» — учение) ввел английский философ Бентам (1748-1832), обозначая этим понятием науку о долге, моральной обязанности, нравствен­ного совершенства и безупречности. Деонтология особенно важна в той про­фессиональной деятельности, где широко используются сложные межлично­стные взаимовлияния и ответственные взаимодействия. В медицине это соот­ветствие поведения врача определенным этическим нормативам. Это деонто-логический уровень медицинской этики, или «деонтологичекая модель», опирающаяся на принцип «соблюдения долга». Основой деонтологии явля­ется отношение к больному, таким образом, каким бы в аналогичной ситуа­ции хотелось, чтобы относились к тебе. Глубокую сущность деонтологии вра­чевания раскрывает символическое высказывание голландского врача XVII в. ван Туль-Пси: «Светя другим, сгораю сам».

Термин «деонтология» ввел в советскую медицинскую науку в 40-х го­дах XX в. Петров для обозначения реально существующей области медицин­ской практики — врачебной этики, — которая была «отменена» в России после революции 1917 г. за ее связь с религиозной культурой. Деонтологичекая модель врачебной этики — это совокупность «должных» правил (со­измерение, соблюдение себя с «должным» и осуществление оценки действия не только цо результатам, но и по помыслам), соответствующих той или иной конкретной области медицинской практики. Деонтология включает в себя вопросы соблюдения врачебной тайны, меры ответственности за жизнь и здоровье больных, проблемы взаимоотношений в медицинском сообществе, вза­имоотношений с больными и их родственниками. Так, примером этой моде­ли являются правила относительно интимных связей между врачом и паци­ентом, разработанные Комитетом по этическим и правовым вопросам при Аме­риканской медицинской ассоциации (JAMA, 1992, № 2):

* интимные контакты между врачом и пациентом, возникающие в пери­од лечения, аморальны;

* интимная связь с бывшим пациентом может в определенных ситуаци­ях признаваться неэтичной;

* вопрос об интимных отношениях между врачом и пациентом следует включить в программу обучения всех медицинских работников;

* врачи должны непременно докладывать о нарушении врачебной эти­ки своими коллегами.

Как видно, характер рекомендаций достаточно жесткий, и очевидно, что их нарушение может повлечь за собой дисциплинарные и правовые послед­ствия для врачей, которых объединяет данная Ассоциация.

«Соблюдать долг» — это значит выполнять определенные требования. Не­должный поступок — тот, который противоречит требованиям, предъявляе­мым врачу со стороны медицинского сообщества, общества, собственной воли и разума. Когда правила поведения открыты и точно сформулированы для каждой медицинской специальности, принцип «соблюдения долга» не при­знает оправданий при уклонении от его выполнения. Идея долга является определяющим, необходимым и достаточным основанием действий врача. Если человек способен действовать по безусловному требованию «долга», то та­кой человек соответствует избранной им профессии, если нет, то он должен покинуть данное профессиональное сообщество.

Наборы «точно сформулированных правил поведения» разработаны прак­тически для каждой медицинской специальности и представляют собой пе­речень и характеристику этих правил по всем медицинским областям. К се­редине XX в. медицинская деонтология становится интернациональной — появляются международные документы, регламентирующие поведение вра­ча: Женевская декларация (1948), Международный кодекс медицинской этики (Лондон, 1949), Хельсинская декларация (1964), Токийская декла­рация (1975) и др.

Биоэтика. В 60-70-х гг. XX в. формируется новая модель медицинской этики, которая рассматривает медицину в контексте прав человека. Термин «биоэтика» (этика жизни), который был предложен Ван Ренселлером Пот-тером в 1969 г., который раскрывается как «систематические исследования по­ведения человека в области наук о жизни и здравоохранении в той мере, в которой это поведение рассматривается в свете моральных ценностей и прин­ципов». Основным моральным принципом биоэтики становится принцип «уважения прав и достоинства личности». Под влиянием этого принципа меняет­ся решение «основного вопроса» медицинской этики — вопроса об отноше­нии врача и пациента. Сегодня остро стоит вопрос об участии больного в принятии врачебного решения. Это далеко не «вторичное» участие оформ­ляется в новых типах взаимоотношения врача и больного — информацион­ный, совещательный, интерпретационный типы являются по своему формой защиты прав и достоинства человека. В современной медицине обсуждают не только помощь больному, но и возможности управления процессами патоло­гии, зачатия и умирания с весьма проблематичными физическими и метафи­зическими (нравственными) последствиями этого для человеческой популя­ции в целом. Медицина, работающая сегодня на молекулярном уровне, ста­новится более «прогностической». Доссе (французский иммунолог и генетик) считает, что прогностическая медицина «поможет сделать жизнь человека долгой, счастливой и лишенной болезней». Только одно «но» стоит на пути этой светлой перспективы: «лицо или группа лиц, движимых жаждой власти и нередко зараженных тоталитарной идеологией». Прогностическую меди­цину еще можно определить как бессубъектную, без личностную, то есть спо­собную к диагностированию без субъективных показателей, жалоб и паци­ента. И это действительно реальный и беспрецедентный рычаг контроля и власти как над отдельным человеческим организмом, так и над человеческой популяцией в целом.

Биоэтика — это современная форма традиционной профессиональной био­медицинской этики, в которой регулирование человеческих отношений под­чиняется сверхзадаче сохранения жизни человеческого рода. Регулирование отношений со сверхзадачей сохранения жизни непосредственно связано с самой сутью и назначением морали вообще. Сегодня «этическое» становится фор­мой защиты «природно-биологического» от чрезмерных притязаний культу­ры к своим естественно-природным основаниям. Биоэтика (этика жизни) как конкретная форма «этического» возникает из потребности природы защитить себя от мощи культуры в лице ее крайних претензий на преобразование и изменение «природно-биологического».

Начиная с 60-70-х гг. XX в., как альтернатива патернализму, все боль­шее распространение приобретает автономная модель, когда пациент остав­ляет за собой право принимать решения, связанные с его здоровьем и меди­цинским лечением. В этом случае врач и пациент совместно разрабатывают стратегию и методы лечения. Врач применяет свой медицинский опыт и дает разъяснения относительно прогнозов лечения, включая альтернативу неле­чения; пациент, зная свои цели и ценности, определяет вариант, который больше всего соответствует его интересам и планам на будущее. Таким обра­зом, вместо патерналистской модели защиты и сохранения жизни пациента, в настоящее время на первый план выходит принцип благополучия пациента, который реализуется доктриной информированного согласия — самоопреде­ление пациента зависит от степени его информированности. Врач обязан снаб­дить больного не только всей интересующей его информацией, но и той, о которой, в силу своей некомпетентности, пациент может не подозревать. При этом решения пациента носят добровольный характер и соответствуют его соб­ственным ценностям. Из этого и вытекает нравственный стержень взаимоот­ношений «врач-пациент» в биоэтике — принцип уважения личности. Боль­шое значение приобретает также вопрос об определении начала и конца жизни. Конфликт «прав», «принципов», «ценностей», а по сути человеческих жиз­ней и судеб культуры — реальность современного общества. Конфликт «права плода на жизнь» и «права женщины на аборт», или правовое сознание па­циента, восходящее до осознания «права на достойную смерть», вступающее в противоречие с правом врача исполнить не только профессиональное пра­вило «не навреди», но и заповедь — «не убий». В отношении аборта как уничтожения того, что может стать личностью, существует три нравственных позиции: консервативная — аборты всегда аморальны и могут быть разре­шены лишь при угрозе жизни женщины; либеральная — умеренная — аб­солютное право женщины на аборт, безотносительно к возрасту плода и уме­ренная — оправдание аборта до наступления определенного развития эмб­риона (до стадии развивающегося плода — 12 недель, когда ткань мозга ста­новится электрически активной).

Активность мозга служит также и критерием смерти. Современная интен­сивная терапия способна поддерживать жизнь пациентов, не способных ни к самостоятельному дыханию, ни к мыслительным процессам. Поэтому возни­кают новые нравственные проблемы, связанные с пациентами, находящими­ся на грани жизни и смерти. Вопрос об эвтаназии обычно возникает, когда пациент необратимо утратил сознание; умирая, испытывает интенсивные не­переносимые страдания, вынуждающие медиков поддерживать пациента в полубессознательном состоянии или когда новорожденный имеет анатомичес­кие и физиологические дефекты, несовместимые с жизнью. Существует боль­шой диапазон мнений: от полной легализации права врача прерывать жизнь больного с его согласия («активная эвтаназия»), до полного неприятия эвта­назии как акта, противоречащего человеческой морали. Существует вариант так называемой «пассивной эвтаназии», когда используется принцип неле­чения, исключающий сам акт умерщвления (отключение искусственных си­стем, обеспечивающих жизнедеятельность, прекращение введения лекарствен­ных препаратов и т. д.).

Этические проблемы аборта и эвтаназии связаны с моральными аспекта­ми репродукции и трансплантации. Современная технология репродукции жизни определяет качественно новые формы взаимоотношений между суп­ругами, родителями и детьми, биологическими и социальными родителями.

Трансплантология открывает новые проблемы определения грани жизни и смерти из-за моральной альтернативы спасения жизни реципиенту и ответ­ственностью за возможное убийство обреченного на смерть донора.

В 90-х гг. XX в. биоэтика стала понятием, включающем всю совокупность социально-этических проблем современной медицины, среди которых одной из ведущих оказывается проблема социальной защиты права человека не толь­ко на самоопределение, но и на жизнь. Биоэтика играет важную роль в фор­мировании у общества уважения к правам человека.

Юдин полагает, что «биоэтику следует понимать не только как область знаний, но и как формирующийся социальный институт современного обще­ства». Конкретной формой разрешения возможных противоречий в области биомедицины являются биоэтические общественные организации (этические комитеты), объединяющие медиков, юристов, специалистов по биоэтике, священников и др., обеспечивающие разработку рекомендаций по конкрет­ным проблемным ситуациям медико-биологической деятельности, будь то ее теоретическая или практическая сторона.

Исторический и логический анализ развития этики врачевания приводит к следующему выводу. Современной формой медицинской этики является био­медицинская этика, работающая ныне в режиме всех четырех исторических моделей — модели Гиппократа и Парацельса, деонтологической модели и биоэтики. Связь научно-практической деятельности и нравственности — одно из условий существования и выживания современной цивилизации.

Современная клиническая психология во всех своих разделах опирается на общемедицинские этические принципы. Вместе с тем, клинический пси­холог в своей деятельности сталкивается со специфическими этическими воп­росами.

Во-первых, это вопрос о необходимости информирования испытуемого о целях и содержании психологического обследования перед его проведением. Клинический психолог обязан соблюдать конфиденциальность при обсуж­дении результатов исследования, получить согласие пациента при целесооб­разности ознакомления с его результатами других специалистов, помимо лечащего врача, проявлять корректность при проведении исследования либо в случае отказа от последнего.

Во-вторых, должно соблюдаться правило «границ» (граница как предел приемлемого поведения). Учитывая специфику межличностного взаимодей­ствия между клиническим психологом и пациентом, необходимо четко опре­делять профессиональные границы общения при психологическом консуль­тировании и во время психотерапевтических встреч, так как «пересечение» границы может привести к деструкции лечебного процесса и нанести вред пациенту. Диапазон нарушения границ профессионального взаимодействия весьма широк: от сексуального контакта с больным до советов, рекомендаций и вопросов, выходящих за рамки терапевтического контакта. Например, во время приема у пациента ухудшилось состояние, ему была оказана необ­ходимая медицинская помощь. Переживая по поводу случившегося, психо­лог звонит вечером ему домой, чтобы узнать о здоровье. Больной счел это нарушением «границ» и посягательством на его автономию (автономия оп­ределяется как «личная свобода» или как «принцип свободного волеизъяв­ления»). Однако при определенных обстоятельствах «нарушение границ» может носить конструктивный характер, поэтому здесь важен учет контек­ста взаимодействия. Так, больная, войдя в кабинет клинического психолога и сообщив о гибели своего сына, наклоняется к груди психолога и последний отвечает на этот ее порыв, выражая тем самым сочувствие горю пациентки. Неспособность в таких ситуациях проявить эмпатическое сопереживающее отношение скорее оттолкнет пациента и прервет межличностное взаимодей­ствие. «Нарушение границ» возникает и тогда, когда пациента пытаются использовать в личных целях несексуального характера.

В-третьих, сложным этическим вопросом может быть формирование эмо­циональной привязанности пациента к клиническому психологу, являющейся одной из характеристик профессионального межличностного взаимодействия. Эта форма привязанности часто является основой сдерживания аффективных нарушений, сопровождающих заболевание. Однако привязанность, превращаясь в зависимость, вызывает негативные реакции у пациента, ведущие к деструктивным формам поведения. Поэтому клинический психолог должен тщательно контролировать взаимодействие с пациентом, осознавая свои про­фессиональные действия, чтобы эмоциональная поддержка не препятствова­ла обеспечению пациента средствами для самостоятельной борьбы с трудно­стями и реализации своих жизненных целей.

Необходимо подчеркнуть, что интерес к биоэтике в последние десятиле­тия настоятельно потребует дальнейшего развития этических основ современной клинической психологии.

Контрольные вопросы

1. Клиническая психология оказывает значительное влияние на развитие сле­дующих отраслей медицины, кроме:

1. психиатрии;

2. травматологии;

3. неврологии;

4. нейрохирургии.

2. Теоретические и практические проблемы какой специальности не могут раз­рабатываться без клинической психологии:

1. фитотерапии;

2. физиотерапии;

3. психотерапии;

4. лучевой терапии.

3. Кем был предложен термин «биоэтика»?

1. Доссе;

2. Хайдеггером;

3. Поттером;

4. Юдиным.

4. Клиническая психология оказывает значительное влияние на развитие сле­дующих общетеоретических вопросов психологии, кроме:

1. анализа компонентов, входящих в состав психических процессов;

2. изучения соотношения развития и распада психики;

3. разработки философско-психологических проблем;

4. установления роли личностного компонента в структуре различных форм психической деятельности.

5. Какая этическая модель в клинической психологии получила наибольшее развитие в последней четверти XX в.?

1. модель Гиппократа;

2. биоэтика;

3. деонтологическая модель;

4. модель Парацельса.

6. Какой принцип в клинической психологии может конкретизироваться как этиология и патогенез психопатологических расстройств?

1. принцип единства сознания и деятельности;

2. принцип развития;

3. принцип личностного подхода;

4. принцип структурности.

7. Кто ввел в обращение термин «деонтология»?

1. Декарт;

2. Спиноза;

3. Бентам;

4. Бубер.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1675 | Нарушение авторских прав