АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПАТОПСИХОЛОГИЯ

Патопсихология (от греч. pathos — страдание, болезнь) — ветвь клиничес­кой психологии, изучающая закономерности распада психической деятель­ности и свойств личности в сопоставлении с закономерностями формирова­ния и протекания психических процессов в норме.

Патопсихология относится к числу интенсивно и плодотворно развиваю­щихся областей психологии. Основатель отечественной патопсихологии — Зейгарник — ученица Левина, всемирно известного немецкого психолога. Ею были разработаны теоретические основы патопсихологии, описаны рас­стройства психических процессов, сформулированы принципы работы патопсихолога. Научная и практиче­ская деятельность продолжена учени­ками и последователями: Поляковым, С. Я. Рубинштейн, Соколовой, Спиваковской, Николаевой, Тхостовым, Братусь и др.

Клиническая психопатология ис­следует, выявляет, описывает и сис­тематизирует проявления нарушен­ных психических функций, патопси­хология же вскрывает психологичес­кими методами характер протекания и особенности структуры психичес­ких процессов, приводящих к наблю­даемым в клинике расстройствам. Хотя патопсихология получила боль­шее применение в психиатрической клинике, в настоящее время ее мето­дические приемы используются не только в психиатрии. Учет сдвигов в психическом состоянии больного, изменения его работоспособности, его лич­ностных особенностей становятся необходимыми в терапевтических, хирур­гических клиниках и других областях медицины.

Знания по патопсихологии являются важными для психологов любых спе­циальностей и специализаций, так как профессиональное общение психоло­га с людьми не исключает встречи с психически больным человеком.

В этом плане следует подчеркнуть, что на границе между психологией и патопсихологией лежит такая актуальная для социальной практики и в осо­бенности ряда ее областей проблема, как вопрос о норме, то есть нормальном психическом развитии. В патопсихологии в определении нормы и психичес­кого здоровья обычно придерживаются положения Всемирной организации здравоохранения, под нормой понимают «... не только отсутствие болезней, но состояние физического, социального и психического благополучия».

В патопсихологии получили развитие представления о патопсихологи­ческих синдромах нарушений познавательной, мотивационно-волевой и лич­ностной сферы при психических заболеваниях (Поляков, Кудрявцев, Блейхер и др.).

По Корсаковой, «клинико-психологический синдром» — это закономер­но возникающее сочетание симптомов нарушения познавательных процес­сов или личности, в основе которого лежит вызванная болезненным процес­сом недостаточность объединяющего их звена в системно-структурном стро­ении психики. Клинико-психологический синдром автор рассматривает в рамках двух подходов — патопсихологического и нейропсихологического. В патопсихологии центральное место занимает поиск общего звена наруше­ния высших психических функций, лежащего в основе развития отдельных симптомов при реализации таких функций. Например, синдромоообразующим радикалом при шизофрении может быть нарушение мотивации, след­ствием которого являются характерные для этого заболевания изменения (или особенности) мышления, восприятия, памяти и др. Как пишет Поляков, клинико-психологический синдром не отличается от клинико-психопатологического, но имеет иное содержание. 4Если клинические (психопатологи­ческие) исследования выявляют закономерности проявлений нарушенных психических процессов, то экспериментально-психологические исследования должны ответить на вопрос: как нарушено течение (то есть структура) са­мих психических процессов».

Из ряда психопатологических синдромов наибольшее значение в клини­ке (Блейхер, Крук) имеют следующие:

— шизофренический, или диссоциативный симптомокомплекс (F20-F29) — складывается из таких личностно-мотивационных расстройств, как изменение структуры иерархии мотивов, нарушение целенаправленности мышления (резонерство, разноплановость и др.); эмоционально-волевых расстройств (уплощение и диссоциация эмоций, парабулии и др.), изменения самооценки и самосознания (аутизм, отчужденность и др.);

— психопатический (личностно-аномальный) симптомокомплекс (F60-F69) — складывается из эмоционально-волевых расстройств, изменения струк­туры иерархии мотивов, неадекватности уровня притязаний и самооценки, нарушений мышления кататимното типа, нарушений прогнозирования и опоры на прошлый опыт (в клинике — акцентуированные и психопатические лич­ности и обусловленные в значительной мере аномальной почвой психогенные реакции) (F43);

— органические (экзо- и эндогенный) (FOO-F09) симптомокомплексы — складываются из симптомов снижения интеллекта, распада системы прежних знаний и опыта, нарушений памяти, внимания,, операциональной стороны мышления; неустойчивости эмоций; снижения критических способностей (в клинике этому соответствуют экзогенно-органические поражения головного мозга — церебральный атеросклероз (167.2); последствия черепно-мозговых травм (F06); токсикомании (F13-F19) и другие болезни, а также «эндоген­но-органические» расстройства типа истинной эпилепсии (G40), первичных атрофических процессов в головном мозге (G31);

— олигофренический симптомокомплекс (F70-F79) — складывается из неспособности к обучению, формированию понятий, абстрагированию, де­фицита общих сведений и знаний, примитивности и конкретности мышле­ния, повышенной внушаемости и эмоциональных расстройств.

Следует также указать симптомокомплекс психогенной дезорганизации, характерный для реактивных психозов (F23).

Патопсихологический синдром играет существенную роль в качестве зве­на в нозологической и функциональной диагностике.

Патопсихология является психологической наукой, и поэтому ее пробле­матику, перспективы и достижения нельзя рассматривать в отрыве от разви­тия и состояния общей психологии, психологического знания в целом.

Особенности и задачи патопсихологического исследования. Патопси­хологический эксперимент представляет собой тип психологического экспе­римента, заключающийся в искусственном создании условий, выявляющих патологические особенности психической деятельности человека. Для него характерен учет психических процессов в строго определенных условиях и возможность заранее планируемых изменений.

Зейгарник приравнивает патопсихологический эксперимент к широко ис­пользуемым в соматической медицине функциональным пробам, с помощью которых врачи обычно определяют состояние функций отдельных органов и систем. Роль специфической «нагрузки» принадлежит экспериментальным заданиям, выполнение которых требует актуализации умственных операции. Таким образом психическая деятельность больного исследуется в связи с си­туацией эксперимента.

Основное отличие от экспериментально-психологического исследования психически здоровых лиц заключается в технике проведения эксперимента, его продолжительности, необходимости учета отношения обследуемого к си­туации эксперимента. В ряде случаев, учитывая особенности поведения боль­ного, экспериментатор может существенно изменять свою тактику, вводить дополнительные методики и т. п.

В качестве основного принципа любого психологического эксперимента указывают необходимость проверки наличия связи между независимой пе­ременной (фактор, изменяемый экспериментатором) и зависимой переменной. При этом возможны: спровоцированный классический эксперимент, при ко­тором экспериментатор воздействует на независимую переменную и фикси­рует полученные результаты, и эксперимент, при котором изменения проис­ходят вне связи с деятельностью экспериментатора (например, наблюдение за нарушениями психической деятельности при повреждении мозга или пси­хических заболеваниях). Этот вид эксперимента позволяет наблюдать серь­езные, а иногда и необратимые изменения независимой переменной.

В большинстве случаев — это одновременно спровоцированный экспери­мент и эксперимент, на который ссылаются. Наличие того и другого элемен­тов объясняет сложную взаимосвязь множества факторов, которые должен учитывать патопсихолог при обобщении материалов исследования. С. Я. Ру­бинштейн видит три способа видоизменения условий, влияющих на психи­ческое состояние обследуемого и уменьшающих или увеличивающих прису­щие больному психологические изменения: 1) изменение ситуации, в которую на время опыта помещается больной; 2) наиболее часто применяемый — ва­рьирование деятельности больного; 3) изменение состояния психичес­ких процессов у больного введением определенных фармакологических пре­паратов. Следует иметь в виду подобное разделение способов воздействия на психическую деятельность больного в патопсихологическом эксперименте. Патопсихолог должен учитывать отношение обследуемого к ситуации иссле­дования при планировании и проведении его с учетом определенной цели опыта, экспериментальных заданий и постоянно сопоставлять с ними полу­чаемые при работе результаты. В зависимости от цели исследования, мотивы, которыми руководствуются психолог и пациент, далеко не всегда совпадают, особенно при психологической экспертизе.

Основные разделы работы патопсихолога определяются его участием в:

— решении задач дифференциальной диагностики;

— оценке структуры и степени нервно-психических расстройств;

— диагностике психического развития и выборе путей общеобразователь­ного и трудового обучения и переобучения;

— исследовании личности, социальной среды и социальных позиций больного в целях получения данных для функционального диагноза;

— оценке динамики нервно-психических нарушений и учете эффектив­ности терапии;

— экспертной работе;

— психокоррекционной работе.

Участие патопсихолога в решении задач дифферанциальной диагностики. Патопсихологическое исследование в качестве источника дополнитель­ных данных для уточнения нозологического диагноза может оказаться необ­ходимым в диагностически сложных случаях, особенно при атипичных и бедных клиническими проявлениями вариантах заболеваний, на начальных стадиях и в периоде ремиссии. В связи с развитием экстрамуральной психи­атрии и заметным патоморфозом психических заболеваний частота стертых, малосимптомных. форм значительно возросла, и квалификационное сужде­ние психолога, основанное на анализе данных патопсихологического иссле­дования, приобретает все большее значение в качестве источника дополни­тельной информации о наличии или отсутствии тех или иных характерных нарушений психических процессов и изменений свойств личности. Чаще все­го диагностические задачи такого рода возникают при необходимости отгра­ничения начальных проявлений и вялотекущих форм шизофрении (F21) от неврозов (F40-F48), психопатии (F60-F69) и органических заболеваний го­ловного мозга (FOO-F09), при распознавании стертых или «маскированных» депрессий (F38), диссимулируемых бредовых переживаний, некоторых форм патологии позднего возраста.

Оценка структуры и степени неревно-психических расстройств. Оценка структуры и степени нервно-психических расстройств имеет значение не только для целей дифференциальной диагностики. Она играет самостоятельную роль квалификации состояния больного (при различных видах экспертизы и осо­бенно при определении степени трудоспособности), при установлении фун­кционального диагноза, при определении путей трудового приспособления и социального восстановления больного, профориентации и проведении психокоррекционных и лечебно-восстановительных мероприятий. Учет структуры и степени нервно-психических расстройств может также помочь врачу в оценке динамики развития и течения нервно-психических заболеваний и контроле за эффективностью восстановительного лечения. Для решения указанных задач патопсихолог с помощью психологических методов может уточнить выраженность и характер нарушений отдельных психических процессов и возможности компенсации этих нарушений с учетом психологических особен­ностей той или иной деятельности.

В зависимости от целей исследования подход к проведению эксперимен­та может меняться, и соответственно будет сужаться или расширяться круг вопросов, подлежащих решению. Важно подчеркнуть, что исследование структуры и степени нарушений должно быть всеобъемлющим и охватывать как те стороны психической деятельности, которые претерпели очевидные изменения, так и сохранные стороны в структуре целостной личности, рас­сматриваемой в конкретной жизненной ситуации.

Диагностика психического развития и выбор путей общеобразовательного и трудового обучения и переобучения. В детских и подростко­вых учреждениях патопсихолог также участвует в решении дифференциально-диагностических задач. Здесь особенно большое место занимает его работа по определению психического развития и его аномалий — степени и струк­туры различных форм дизонтогенеза. С решением этих вопросов непосред­ственно связан выбор путей общеобразовательного и трудового обучения ано­мального ребенка или подростка, прогноз его обучаемости, установление рационального соотношения между собственно педагогическими и лечебно-приспособительными мерами компенсации выявившейся аномалии. Таким образом, патопсихологическое исследование не только способствует лучше­му пониманию характера аномалии развития, но и служит основой для раз­работки коррекционных рекомендаций, которыми предлагается пользовать­ся в работе с ребенком педагогам и родителям.

Чаще всего имеют дело с двумя вопросами: о причинах неуспеваемости и отставания психического развития (F84.9) — о его степени и структуре, с одной стороны, и о трудностях поведения у нормально развивающихся де­тей и подростков, — с другой стороны. При этом необходимо учитывать, что отставание в психическом развитии может быть связано как с наличием оли­гофрении (F70-F79), так и с другими причинами: педагогической запущен­ностью (F84.9), последствиями длительной астенизации, прогредиентными психическими заболеваниями. Исходя из данных возрастной психологии о развитии высших психических функций у нормального ребенка, патопсихо­лог может квалифицированно оценить не только степень и характер задер­жки умственного развития, но, исследуя различные стороны психической де­ятельности, сделать вывод о потенциальных возможностях отстающего ребен­ка. Отсюда следует заключение о соответствии этих возможностей требова­ниям массовой школы, целесообразности обучения в санаторной школе или необходимости направления ребенка во вспомогательную школу или специ­ализированное учреждение. Такое исследование может также помочь обна­ружить лежащее в основе задержки умственного развития (F84.9) процессу­альное, психическое заболевание, требующее лечебного вмешательства.

Исследование личности, социальной среды и социальных позиций больного в целях получения данных для функционального диагноза. Получе­ние данных для функционального диагноза, играющего существенную роль в практике врачебно-трудовой экспертизы и служащего основой работы по реабилитации больных, составляет отдельную группу диагностических задач, требующих деятельного участия патопсихолога и придающих психологическому обследованию специфическую направленность. Функциональный ди­агноз, представляющий синтез клинической и психологической оценки боль­ного в реальных условиях жизни и деятельности, выражает динамическую характеристику состояния индивида и его связи с социальной средой и отра­жает степень, способ и основные тенденции компенсации нервно-психичес­ких расстройств (Воловик, Вид, Коцюбинский). Наряду с нозологическим, синдромным диагнозами и диагнозом течения, определяющими долговремен­ный прогноз и стратегию лечения, функциональный диагноз является состав­ной частью клинического диагноза и служит для обоснования системы реа­билитационных мероприятий. В структуре функционального диагноза вы­деляют три аспекта: клинико-психопатологический (уровень или стадия проявления заболевания, структура дефекта и функциональная оценка пси­хопатологического состояния с точки зрения возможностей его компенсации и влияния на социальную адаптацию больного), психологический (харак­теризует личность пациента и значимые для его социальной и профессиональ­ной адаптации отношения) и социальный (отражает реальную жизненную ситуацию и характер включенности в нее больного с учетом его преморбидного опыта). Психологический эксперимент строится по принципу модели­рования определенной предметной деятельности. При установлении функ­ционального диагноза врач ориентируется на выявление прежде всего тех осо­бенностей психики больного, психических процессов и свойств личности, ко­торые имеют особое значение для социальной и профессиональной адапта­ции больных. При этом оказывается важным установление не только пораженных, но и сохранных функций и определение возможностей и спо­собов компенсации в различных видах деятельности. Оценивая под таким углом зрения структуру и степень нервно-психических расстройств, патопси­холог способствует формулированию всех трех аспектов функционального диагноза. В определении психологического и социального аспектов патопси­хологу должна принадлежать ведущая роль.

Оценка динамики нервно-психических нарушений и учет эффективности лечения. Применение психологических методов для оценки динами­ки нервно-психических нарушений может оказаться полезным при отсутствии четких клинических критериев (малосимптомные варианты заболевания, диссимуляция болезненных переживаний), при необходимости более глубо­кого суждения о динамике отдельных психических процессов и состояний в связи с задачами установления функционального диагноза, а также для прицельной оценки фармакодинамических эффектов или эффективности лечебно-восстановительных приемов. Частным примером может служить об­наружение плацебо-эффекта и определение степени его выраженности. Вы­явление некоторых свойств личности пациента (высокая степень внушаемос­ти и психологической зависимости, особенности интеллектуального склада, установка на определенный вид лечения) в соответствующих случаях позво­ляет предсказать возможность возникновения плацебо-эффекта. Другая сфера применения психологических методов для выявления динамики нарушений касается установления изменений в системе отношений и в социальной пози­ции больного в связи с осуществляемой психокоррекционной работой. В не­которых случаях перемены такого рода, имеющие принципиальное значение для оценки основных тенденций болезни, обнаруживаются с достаточной оп­ределенностью лишь психологическими методами, порой в противоречии с актуальными жалобами больного и его представлением о своем состоянии. Во всех случаях определение динамики состояния больного с помощью пси­хологических методов требует сопоставления данных, полученных при по­вторном использовании исходных по сложности, характеру и специальной направленности методов, которые по содержанию и форме предъявления должны по возможности отличаться, чтобы уменьшить (если не исключить) искажения, вызванные приобретением навыков выполнения заданий.

Следует остановиться еще на одном аспекте применения психологических методов для оценки эффективности терапии — исследовании отношения боль­ного к лечению и реабилитационным мероприятиям в целом, и, в частности, к тому или иному конкретному лекарству. Эта проблема особенно актуаль­на в тех случаях, когда больной открыто, не высказывает своего отношения к медикаментозной терапии и психосоциальным воздействиям, и оно для вра­ча неясно. Получение таких сведений необходимо при выписке больного с назначением поддерживающей терапии в амбулаторных условиях. Инфор­мация, предоставленная психологом, может помочь лечащему врачу опреде­лить наиболее адекватную тактику.

Участие в экспертной работе. Психологическое обследование являет­ся важным элементом экспертиз (врачебно-трудовой, военно-врачебной, ме­дико-педагогической, судебно-психиатрической), а в судебной практике может выступать в качестве самостоятельного вида доказательств. В зависимости от вида экспертизы и содержания, поставленных перед экспертом вопросов пси­хологическое обследование подчиняется тем или иным специальным задачам.

Участие патопсихолога в реабилитации больных и в психокоррекционной работе. При реабилитации больных фармакобиологические средства, психосоциальные методы лечения и мероприятия направлены на социальное окружение и оптимизацию внешних условий адаптации. Они фокусируют­ся на предотвращении или снижении стойких последствий заболевания и на восстановлении или укреплении личного и социального статуса больных, требуют участия патопсихолога и предоставляют возможности для реализа­ции профессиональных знаний и навыков. Важной формой организации этой деятельности являются бригадные формы работы, в которых руководящая роль врача осуществляется при равноправном участии различных других специалистов. Врач и патопсихолог, сотрудничая в бригаде с социальными работниками, специалистами по трудовой терапии и терапии занятостью, по лечебной физкультуре и др., привносят в работу не только разные элемен­ты, но и рассматривают однородные явления под различным углом зрения, взаимно дополняя друг друга.

При этом врач отражает, с учетом данных психологического исследова­ния, клинический аспект рассмотрения больного и клинико-патогенетические обоснования лечебно-восстановительной программы, в то время как психо­лог больше сосредоточен на личностном (и межличностном) подходе к боль­ным и к отношениям в терапевтическом коллективе. Выполняя самостоятель­ные функции, патопсихолог должен обеспечивать соответствующей информа­цией других членов бригады, оценивать со своих профессиональных позиций поступающую от них информацию и использовать ее для повышения эффек­тивности согласованной работы.

Задачи патопсихолога в работе по реабилитации психически больных (Ка­банов) в основном можно свести к следующему.

1. Изучение личности больного, структуры нарушений и механизмов их компенсации, социальных позиций и ролевого поведения больного в различ­ных группах, получение данных для функционального диагноза и динами­ческая коррекция с учетом задач и результатов восстановительного лечения.

2. Социально-психологическое исследование общения больных, взаимо­отношений в семьях и в лечебных группах, их динамики в процессе психо­педагогической и социотерапевтической работы.

3. Исследование терапевтического коллектива, взаимоотношений больных и медицинских работников и разработка рекомендаций по оптимизации те­рапевтической среды.

4. Оценка психологических факторов внетерапевтического социального окружения, оказывающих влияние как на формы организации терапевтичес­кой среды в медицинских учреждениях, так и на способы и возможности ре­абилитации лиц, перенесших психические и другие заболевания, и совмест­ное с врачом проведение мер, способствующих изменению влияний среды в нужном направлении.

5. Непосредственное участие в проведении лечебно-приспособительной, психотерапевтической и психокоррекционной работы.

Методы патопсихологического исследования в клинике. Диагностическое исследование состоит в том, что больному предъявляются задание или ряд заданий, специально подобранных и имеющих прицельную направленность, а процесс и результаты их выполнения, рассматриваемые с учетом отноше­ния испытуемого к исследованию, его реакций, комментариев, словесного отчета и т. п., используются для заключения о тех или иных характеристи­ках его психической деятельности.

Такое исследование служит инструментом более тонкого психопатологи­ческого анализа, способствующего обнаружению нарушений или уточнению их структуры. Оно позволяет также получить диагностически значимую информацию за счет экспериментальных данных, лежащих вне плоскости пси­хопатологического анализа.

Наконец, оно должно дать представление о ненарушенных сторонах пси­хической деятельности, свойствах личности и системе ее отношений.

Применяемые для этого методы можно разделить на стандартизированные и нестандартизированные.

Нестандартизированные методы не унифицированы, отличаются «прицельностью», направленностью на определенные виды психической патоло­гии и программируются индивидуально для конкретного испытуемого. Эти методы создаются для изучения конкретных нарушений психической деятель­ности и могут избирательно применяться для исследования тех или иных осо­бенностей психических процессов в соответствии с поставленной диагности­ческой задачей. Так, метод «формирования искусственных понятий» (Вы­готский) используется, например, для выявления отличительных особеннос­тей понятийного мышления при различных психических заболеваниях, прежде всего при шизофрении (F20-F29) и некоторых органических поражениях головного мозга (FOO-F09). Метод «классификации предметов» Гольдштейна широко применяется для анализа различных нарушений процессов отвлече­ния и обобщения. В настоящее время клиническая психология располагает большим количеством таких методов, с достаточной полнотой описанных в соответствующих пособиях и руководствах.

В нестандартизированном варианте применяются многие методы иссле­дования познавательных процессов (мышления, восприятия, памяти). В ча­стности, для исследования нарушений мышления пользуются методами: «классификация», «предметные картинки», «исключение предметов», «ис­ключение понятий», наборами пословиц и др. Расстройства внимания и па­мяти исследуют с помощью корректурной пробы Анфимова-Бурдона, чер­но-красных цифровых таблиц Шульте-Горбова. Методы Крепелина, Эббингауза, набора слогов и слов применяют для исследования кратковременной памяти. Нестандартизированными также являются методы «незаконченных предложений», «попарных профилей», тематический апперцепционный тест (ТАТ) и другие для исследования личности.

Основным при таком подходе является принцип моделирования опреде­ленных ситуаций, в которых проявляются те или иные виды психической деятельности больного. Заключение патопсихолога строится не только и не столько на оценке конечного результата (эффекта) деятельности больного, сколько на содержательном анализе способов деятельности, особенностей самого процесса выполнения заданий. Это позволяет реализовать важный принцип психологического исследования: одновременное выявление и сопо­ставление нарушенных и сохранных сторон психической деятельности. При этом должны учитываться как поиски решения самим больным, так и его способность воспользоваться помощью экспериментатора. Задание предъяв­ляется больному для выполнения в регламентированном или свободном ре­жиме и при неопределенности результатов может тут же уточняться путем его видоизменения или введения дополнительных заданий. При таком иссле­довании ведущим является качественный анализ психической деятельности, основанный, прежде всего на личном опыте патопсихолога, к квалификации которого предъявляются тем самым высокие требования. Совершенно необ­ходима дифференциация подходов и форм предъявления заданий в зависи­мости от состояния больного, его интеллектуального и культурного уровня и отношения к исследованию.

В диагностической работе широко используют стандартизированные ме­тоды. О таких методах можно говорить в тех случаях, когда группы соот­ветствующим образом подобранных и структурированных заданий предъяв­ляют в одинаковой форме каждому испытуемому. Предоставляется возмож­ность сопоставления способа и уровня выполнения задания испытуемым и дру­гими лицами. Стандартизированные методы можно также определить как ши­роко понимаемые тесты, причисляя к ним так называемые интеллектуальные тесты и различные методы исследования личности.

Тот или иной набор стандартизированных методов психологического ис­следования, как и при использовании нестандартизированных методов, под­бирается для каждого испытуемого с учетом поставленной диагностической за­дачи. Однако способ анализа результатов, полученных по каждому отдель­ному методу, существенно отличается и основывается в случае применения стандартизированных методов, главным образом, на количественной оценке, которая сопоставляется с оценками, полученными ранее на соответствующей выборке больных с патологией психики и на здоровых испытуемых. Стандар­тизированные методы, кроме унификации самих заданий, должны быть нор­мализованы, то есть иметь шкалу оценок (норм), созданную на основе эмпи­рического предварительного исследования; должны обладать вычисленной степенью устойчивости результатов (надежности) и с достаточной точностью оценивать состояние определенных характеристик психической деятельности (память, внимание и др.) — иметь необходимый коэффициент валидности.

Принципы индивидуализации в выборе методов при использовании стан­дартизированных их видов не могут применяться столь же гибко, как при нестандартизированных. Этому в известной мере препятствует жесткая за­программированность таких методов как в отношении типа и последователь­ности предъявляемых заданий, так и в оценке полученных данных. С дру­гой стороны, такая организация эксперимента заключает в себе и определенные преимущества, обеспечивая возможности сравнения результатов. Стандар­тизированные методы оказываются также более адекватными для решения ди­агностических задач в условиях дефицита времени, при массовых обследова­ниях и при необходимости групповой оценки испытуемых. В связи с задача­ми клинической диагностики тесты должны всегда применяться в комплексе с другими методами. Это дает возможность использовать индивидуальный, клинический контроль, помимо контроля валидности на основе коэффициента, рассчитанного при создании теста.

Следует с большей осторожностью отно­сится как к «нормам», так и к коэффициентам валидности, рассчитанным не на той популяции, к которой принадлежит испытуемый, что часто встречается при использовании зарубежных тестов без их надлежащей адаптации. Более того, хорошо известно, что и сами задания и нормы с течением времени теря­ют свою адекватность и нуждаются в периодической проверке.

Дифференцированное применение стандартизированных тестов и нестан­дартизированных методов психологической диагностики может оказаться эф­фективным. Это можно пояснить на примере использования так называемых проективных методов, как стандартизированных, так и нестандартизированных. Они основаны на предъявлении испытуемому малоструктурированно­го, перцептивно неоднозначного материала, который интерпретируется испы­туемым в аспекте его предыдущего жизненного опыта и ожиданий, с точки зрения актуальной системы отношений, потребностей, ценностных ориента­ции. Это позволяет психологу прийти к соответствующим заключениям об особенностях психики больного, его личности и значимых отношениях. В ча­стности, порядок предъявления заданий и анализа результатов по проектив­ному методу составления испытуемым рассказов по заданным ключевым сло­вам или по рисункам с неопределенным содержанием (по типу ТАТ) могут быть гибко индивидуализированными в зависимости от поставленной диаг­ностической задачи, например, в целях выявления скрытых бредовых пере­живаний, диссимулируемых суицидальных тенденций и т. п. В то же время, для выяснения структуры отношений больных в психокоррекционной груп­пе целесообразно применение стандартизированных методов.

Следует учитывать, что практически все нестандартизированные методы мо­гут быть стандартизированы, а большинство субтестов, входящих в стандар­тизированные методы, можно использовать в нестандартизированном вариан­те для качественного анализа обнаруживаемых особенностей психической де­ятельности.

Кроме патопсихологических методов, для решения диагностических задач, особенно в неврологической, нейрохирургической, гериатрической и детской практике, применяются нейропсихологические методы. Они направлены на исследование особенностей речи, зрительного, слухового и слухоречевого гнозиса; помогают выявить особенности нарушений кратковременной и долговременной памяти (модально-специфические расстройства), при которых пре­обладает патология памяти определенной модальности — зрительной, тактиль­ной, слуховой и слухоречевой. Наиболее распространены нестандартизиро­ванные варианты нейропсихологических методов, но применяют и стандар­тизированные (Вассерман).

При выборе психологических методов необходимо учитывать следующее.

1. Если целью исследования является дифференциальная диагностика (в зависимости от предполагаемых заболеваний), определение глубины психи­ческого дефекта, изучение эффективности терапии, то выбор методов опре­деляется особенностями предполагаемого нарушения. Для многократных исследований в ходе лечения избирают методы, располагающие значитель­ным количеством равных по трудности вариантов заданий.

2. Важно принимать во внимание образование больного и его жизненный опыт. Например, недостаточно грамотному испытуемому не следует давать задания по методу образования сложных аналогий.

3. Следует учитывать особенности контакта с больным. Так, при обсле­довании больных с нарушением деятельности слухового анализатора исполь­зуют задания, рассчитанные на зрительное восприятие.

В процессе исследования методы обычно применяют по возрастающей сложности. Исключение составляет обследование испытуемых, от которых ожидают проявлений псевдодеменции (F68.1), агравации или симуляции. В этих случаях более трудные задания иногда выполняются испытуемыми на­рочито неверно.

Для проведения исследования патопсихолог должен располагать необхо­димым «арсеналом» методов с учетом всех рассмотренных выше требований.

Особое внимание необходимо при использовании оригинальных методов или модификаций уже известных. В этих случаях нужна их апробация на статистически достоверной группе обследуемых для подтверждения правиль­ности предположения о направленности этого метода на изучение данной пси­хической функции и надежности полученных результатов.

Зейгарник, учитывая всю сложность проведения патопсихологического эк­сперимента в клинике, отмечала, что этот эксперимент направлен не на ис­следование и измерение отдельных процессов, а на изучение человека, со­вершающего реальную деятельность, на качественный анализ различных форм распада психики, раскрытие механизмов нарушенной деятельности и возмож­ности ее восстановления. При исследовании познавательных процессов экс­периментальные приемы должны показать, как распадаются мыслительные операции больного, сформированные в процессе его жизнедеятельности, в какой форме искажается возможность пользования системой старых, обра­зовавшихся в прежнем опыте связей. Всякий психический процесс обладает известной динамикой и направленностью, поэтому следует так построить экспериментальные исследования, чтобы они отражали сохранность или нару­шение этих параметров. Результаты эксперимента должны дать не столько количественную, сколько качественную характеристику распада психики. Они должны быть надежны, статистическая обработка материала произво­дится там, где поставленная задача этого требует и допускает, но количествен­ный анализ не может заменить качественную характеристику эксперименталь­ных данных.

Подчеркивая, что основным принципом построения патопсихологическо­го эксперимента является принцип качественного анализа особенностей про­текания психических процессов больного, Зейгарник отмечала, что важно не только то, какой трудности или какого объема задание больной осмыслил или выполнил, но и то, как он осмыслил, чем были обусловлены его ошиб­ки и затруднения. Анализ ошибок (именно анализ, а не только установле­ние), возникающих у больных в процессе выполнения экспериментальных заданий, представляет наиболее показательный материал для оценки тех или иных особенностей психической деятельности больных. Психологу важно учитывать замечание Зейгарник: построение экспериментально-психологичес­кого исследования в клинике отличается от обычного психологического экс­перимента многообразием, большим количеством применяемых методов. Объясняется это тем, что процесс распада психики не происходит однослой­но. Практически не бывает так, чтобы у одного больного нарушились толь­ко процессы синтеза и анализа, а у другого страдала бы исключительно це­ленаправленность личности. При выполнении любого экспериментального за­дания можно в известной мере судить о различных формах психических на­рушений. Однако, несмотря на это, не каждый методический прием позво­ляет с одинаковой очевидностью, четкостью и достоверностью судить о той или иной форме или степени нарушения.

Вместе с тем, патопсихологический эксперимент, выявив структуру из­мененных форм психической деятельности больного, должен также предста­вить данные о ее сохранных сторонах. Это особенно важно при решении воп­росов восстановления нарушенных функций.

Порядок проведения патопсихологического исследования. Психологи­ческое исследование складывается из следующих этапов.

1. Изучение истории болезни, беседа с врачом и конкретизация задачи исследования. Задачи перед патопсихологом ставятся врачом, который дол­жен быть знаком с перечнем основных диагностических вопросов, требую­щих применения психологических методов. Формулируя задачу, врач сооб­щает психологу основные клинические данные о больном, существенные для проведения психологического исследования и анализа его результатов. Пси­холог, знакомясь с историей заболевания, особенностями психического состо­яния больного, вопросами, которые ставит врач, конкретизирует для себя задачу исследования, выбор методик и порядок их предъявления. Врач должен соответствующим образом объяснить больному цели психологического иссле­дования и содействовать выработке у него положительной мотивации рабо­ты с психологом.

2. Проведение патопсихологического исследования. Достоверность ре­зультатов в значительной мере зависит от отношения к нему больного и во многом определяется умением психолога установить контакт с больным, най­ти правильный тон в общении с ним. Лишь после того, как психолог убедит­ся, что необходимый контакт установлен, больной понял цель исследования, можно приступать к проведению эксперимента. Инструкция должна быть чет­кой и мотивированной. В ходе исследования следует наблюдать за поведе­нием больного и учитывать его при интерпретации результатов.

Поведение во время эксперимента, даже то, как больной принимает за­дание или инструкцию, может свидетельствовать об его адекватности, уров­не активности, эмоционально-волевых ресурсах/Особое внимание уделяет­ся мотивации, смысловой значимости обследования для больного, его отно­шению и поведению в процессе исследования.

Наблюдение за характером поведения, анализ высказываний исследуемого позволяют выделить несколько видов отношений (Костерева):

1) активное — больные с интересом, желанием включаются в обследова­ние, адекватно реагируют на успех и неудачи, охотно интересуются резуль­татами исследования;

2) настороженное — больные вовлекаются в процедуру обследования с от­тенком неуверенности, страха, иронии, подозрительности, которые в процес­се работы нивелируются; наряду с аккуратностью и исполнительностью от­мечается диссоциация между субъективными переживаниями и внешним вы­разительным компонентом поведения («задержанная форма реагирования»);

3) формально-ответственное — больные выполняют требуемые экспери­ментатором задания без личной заинтересованности: эмоциональная реакция на качество выполняемого задания отсутствует, результатами исследования не интересуются;

4) пассивное — требуется коррекция и стимуляция больных, отсутствует или отмечается неустойчивая установка на обследование, необходима допол­нительная поддержка, мотивация;

5) негативное, неадекватное — больные отказываются от обследования, выполняют задания хаотично, не следуя инструкции.

Сообщение врача и психолога о необходимости исследования принимает­ся больным в соответствии с его личностными установками на болезнь. Рас­смотрение не только актуализации отношений к эксперименту, но и опреде­ляющих их по-разному мотивированных отношений позволяют глубже по­нять целостную реакцию личности, ее отношение к себе и болезни. По словам С. Я. Рубинштейн, <чем сохраннее личность больного, тем отчетливей связь тех или иных жизненных интересов с его позицией во время исследо­вания».

Длительность непрерывного патопсихологического исследования не долж­на превышать 2 ч, а при повышенной утомляемости больных, особенно пожи­лого и старческого возраста — 30-40 мин. Обычно в целом психологическое обследование требует в среднем 3,5-4 ч. Поэтому его приходится проводить в течение 2, а иногда 3-4 дней. При трудностях включения больного в исследо­вание и при повышенной истощаемости общее время обследования может быть сокращено за счет уменьшения числа предъявляемых методов. Так, время ис­следования интеллектуальной деятельности с помощью стандартизированного набора может быть сокращено вдвое за счет предъявления только четных или нечетных заданий теста, результаты применения которых, как известно, вы­соко коррелируют между собой. Еще большие возможности для сокращения времени исследования предоставляют нестандартизированные методы.

Исследование должно проводиться в специально выделенном помещении, предпочтительно в первой половине дня. Психолог должен стремиться к под­держанию у испытуемого равномерного интереса к исследованию, обсуждать с ним его ход и общие результаты, давать необходимые разъяснения. О ходе обследования, особенно если оно затягивается, следует информировать врача.

3. Обработка и анализ данных патопсихологического исследования. При использовании большинства методов, как стандартизированных, так и нестандартизированных, вначале производят количественную обработку дан­ных: число и процент правильных и ошибочных ответов в определенные про­межутки времени при выполнении различных заданий, оценку написанных рассказов, выполненных рисунков, расшифровку записей. Только после такой предварительной подготовки психолог может приступить к качественному анализу результатов исследования, который предпринимается под углом зрения поставленных вопросов. При этом может оказаться необходимым продолжить эксперимент, изменить его последующий ход, включить допол­нительные методы.

Количественная оценка данных, полученных стандартизированными ме­тодами, облегчается заранее заданными способами выставления оценок за выполнение отдельных заданий, применением специальных трафаретов для упрощения суммирования оценок при большом их числе, использованием таблиц-матриц для графического представления полученных данных. Даль­нейший анализ носит преимущественно качественный характер. Следует при этом помнить, что количественные оценки, полученные при использовании как стандартизированных, так и нестандартизированных методов, являются вероятностными, то есть указывают лишь на большую вероятность наличия у больного снижения, например, интеллекта или выраженной тревоги. При окончательном заключении психолог должен учитывать всю сумму разнооб­разных факторов, включая образование больного, его состояние во время ис­следования, отношение к исследованию.

4. Описание результатов, заключение по психологическому исследованию, пределы компетенции психолога. Заключение составляется по опреде­ленному плану, позволяющему последовательно изложить результаты иссле­дования. Удобно для написания заключения использовать специальный бланк. Два его первых раздела — паспортную часть, содержащую краткие данные о больном и клинический диагноз, и задачу исследования, сформу­лированную при направлении больного, например, уточнение предполагае­мого диагноза шизофрении (F20-F29), психопатии (F60-F69) или невроза (F40-F48); определение степени и структуры психического снижения — заполняет врач. Изложение основных результатов исследования начинается с описания поведения больного во время исследования и его отношения к последнему.

Костеревой выделены три основные категории смысловой значимости об­следования:

1) адекватная мотивация — больные считают важным данное исследова­ние и расценивают его как интеллектуальное испытание, обнаруживая по­знавательный интерес к выполняемым заданиям;

2) эготропная мотивация — интерес, проявляемый к обследованию, детер­минируется эгоцентрическими установками и мотивами самоутверждения («де­ловой интерес» к методам, стремление обратить на себя внимание, заслужить похвалу, получить сочувствие);

3) нозотропная мотивация — поведение в психологическом обследовании определяется проекцией болезненных переживаний и установок (заинтере­сованность в связи с проверкой концепции болезни, самоанализом в связи с чувством измененности, негативизм при диссимуляционных тенденциях, страх обнаружить свою несостоятельность.

Затем в сжатой форме приводят результаты, полученные конкретными пси­хологическими методами, причем выводы в каждом случае иллюстрируют кон­кретными примерами. Наряду с качественным анализом выполнения боль­ным различных заданий приводят и количественные характеристики: число правильных и ошибочных решений, итоговые статистические оценки, типы про­филей, полученные при использовании стандартизированных методов. Опи­сание полученных данных должно быть подчинено ответу на основной воп­рос, поставленный перед психологическим исследованием. Другие данные приводят постольку, поскольку они содержат дополнительную диагностически значимую информацию, полученную психологом и выходящую за рамки первоначально поставленной задачи. В последнем разделе формируется зак­лючение по патопсихологическому исследованию. Оно должно содержать конкретный ответ на поставленные вопросы: особенности личности, наличие ха­рактерных изменений мотивационной сферы, нарушения различных сторон мышления. Психолог констатирует, например, равномерное снижение вни­маний и памяти, преимущественно кратковременной, лабильность волевого усилия, утомляемость. Однако, приходя к заключению о наличии тех или иных расстройств познавательных процессов или личностно-мотивационной сферы, характерных для отдельных заболеваний, психолог не вправе ста­вить диагноз, который относится к компетенции лечащего врача, основыва­ющегося на учете всего комплекса данных изучения анамнеза, объективного статуса больного, динамики болезни и результатов лабораторных исследо­ваний, включая данные психологического эксперимента.

Пределы компетенции психолога заметно расширяются при постановке функционального диагноза. Если для дифференциальной диагностики он представляет лишь дополнительную диагностическую информацию, то лич­ностный и социальный аспекты функционального диагноза формулируются им самим. Психолог играет также весомую роль и при определении клинико-психопатологического аспекта функционального диагноза, поскольку этот аспект основывается во многом на изучении структуры нервно-психических расстройств, в оценке которой значимое место принадлежит патопсихологи­ческому исследованию.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1146 | Нарушение авторских прав