АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

З. Фрейд

Концепция личности. Рассматривая организацию психики, пробле­му личности, Фрейд создал топографическую (уровни сознания) и струк­турную (личностные структуры) модели.

Топографическая модель. Согласно топографической (более ранней) мо­дели в психической жизни человека можно выделить три уровня: сознание (то, что осознается человеком в данный момент), предсознательное (то, что не осознается в данный момент, но является латентным и достаточно легко может быть осознано) и бессознательное (то, что не осознается в данный мо­мент и практически не может быть осознано человеком самостоятельно без огромных усилий; оно включает инстинктивные импульсы, переживания, воспоминания, вытесненные в бессознательное как угрожающие сознанию).

Структурная модель. Более поздняя модель личностной организации. Согласно этой модели личность включает три структуры, три инстанции: Ид (Оно), Эго (Я) и Супер-Эго (Сверх-Я). Ид является источником психичес­кой энергии, действует в бессознательном и включает базальные инстинкты, первичные потребности и импульсы. Ид действует согласно принципу удо­вольствия, то есть стремится к немедленной разрядке напряжения, которое вызывается первичными (биологическими, идущими от организма) побуж­дениями, не учитывая никаких социальных норм, правил, требований, зап­ретов. Эго (разум) направляет и контролирует инстинкты. Эго функциони­рует на всех трех уровнях сознания, является связующим звеном, посредни­ком между Ид и внешним миром. Оно осуществляет анализ внутренних со­стояний и внешних событий и стремится удовлетворить потребности Ид, до­стигнуть разрядки напряжения (вызванного первичными потребностями) с учетом требований внешнего мира, с учетом норм и правил (например, от­срочить удовлетворение потребностей до подходящего момента). Эго действует согласно принципу реальности, стремится обеспечить удовлетворение инстин­ктивных потребностей, познавая и анализируя внутренний и внешний мир и выбирая наиболее разумные и безопасные способы и нуги для удовлетворе­ния потребностей. Супер-Эго — это моральный аспект личности, совесть и идеальное Я. Супер-Эго также функционирует на всех трех уровнях созна­ния. Оно формируется в процессе воспитания и социализации индивида за счет интернализации (усвоения) социальных норм, ценностей, стереотипов поведения. Супер-Эго действует согласно морально-этическому принципу, осуществляя контроль над поведением человека (самоконтроль) и препятству­ет проявлению внутренних импульсов, которые не соответствуют социальным нормам и стандартам. Таким образом, Ид стремится к немедленной разряд­ке напряжения и не соотносится с реальностью. Супер-Эго препятствует ре­ализации желаний и стремится подавить их. Эго, напротив, способствует осу­ществлению желаний Ид, но стремится соотнести их с реальностью, требо­ваниями и ограничениями социальной среды, является ареной борьбы меж­ду Ид и Супер-Эго, между первичными потребностями и моральными нор­мами, правилами, требованиями, запретами. Если давление на Эго является чрезвычайно сильным, то возникает тревога.

Тревога. Тревога, с точки зрения Фрейда, является функцией. Она пре­дупреждает Эго о надвигающейся опасности, угрозе, помогая личности реа­гировать в подобных ситуациях (ситуациях опасности, угрозы) безопасным, адаптивным способом. Фрейд выделял три типа тревоги: объективную, или реалистическую (связанную с воздействиями внешнего мира), невротическую (связанную с воздействиями Ид) и моральную (связанную с воздействиями Супер-Эго). Объективная тревога возникает в ответ на реальные опасности окружающего реального мира. Невротическая тревога является страхом пе­ред наказанием за неконтролируемое проявление потребностей Ид, она воз­никает в результате воздействия импульсов Ид и опасности, что они будут осознаны, но не могут контролироваться. Моральная тревога основана на опасениях перед наказанием со стороны Супер-Эго, которое предписывает поведение, соответствующее социальным стандартам. Моральная тревога — это страх перед наказанием за следование инстинктивным побуждениям, чувство вины или стыда, возникающие у человека, когда он совершает или хотел бы совершить поступки, противоречащие моральным нормам и прави­лам (требованиям Супер-Эго).

Защитные механизмы. Тревога — это сигнал об опасности, сопро­вождающийся определенным уровнем напряжения. Тревога вызывает и ак­тивизирует защитные механизмы (механизмы защиты), которые связаны с увеличением инстинктивного напряжения, угрозой Супер-Эго или реальной опасностью. Защитные механизмы — это определенные приемы, используе­мые Эго и направленные на снижение напряжения и тревоги. Фрейд писал, что «защитные механизмы — это общее название для всех специальных при­емов, используемых Эго в конфликтах, которые могут привести к неврозу». Функция защитных механизмов заключается в том, чтобы не допустить осоз­нания инстинктивных импульсов — предохранить Эго от тревоги. Они яв­ляются неосознаваемыми и пассивными, в значительной степени искажают реальность и направлены вовнутрь — на снижение тревоги (в отличие от копинг-механизмов, которые представляют собой механизмы активного со­владения с ситуацией, достаточно адекватно отражают реальность и направ­лены на ее активное преобразование). В литературе описаны различные виды защитных механизмов, основные из них приведены в главе 18.

Если тревога не снижается значительно или снижается лишь на непро­должительное время (поскольку защитные механизмы не направлены на ак­тивное преобразование и переработку конфликтов, проблем и ситуаций, а лишь на вытеснение их в бессознательное, «удаление» из сознания), то след­ствием этого может быть развитие невротического состояния.

Концепция патологии (концепция невроза). Фрейдом описано 9 основ­ных типов неврозов (F40-F48).

Психоневроз обусловлен причинами, относящимися к прошлому, и объяс­ним только в терминах личности и истории жизни. Фрейд выделял три типа психоневроза: истерическая конверсия, истерический страх (фобия) и не­вроз навязчивых состояний. Симптомы этих неврозов можно интерпрети­ровать как конфликт между Эго и Ид. Именно психоневрозы, с точки зре­ния Фрейда, обусловлены невротическим конфликтом, то есть бессознатель­ным конфликтом между побуждением Ид, которое стремится к разрядке, и защитой Эго, предотвращающей непосредственную разрядку или доступ к сознанию. Таким образом, конфликт является невротическим только в том случае, если одна его сторона бессознательна и если он разрешается путем применения механизмов защиты, отличных от сублимации. Симптом при этом рассматривается как осуществление компромисса между подавляемым желанием и требованиями подавляющего фактора. Возникновение симпто­ма обусловлено символизацией, которую Фрейд характеризовал как «древ­ний, но вышедший из употребления способ выражения». Сложную роль в невротическом конфликте играет Супер-Эго. Именно Супер-Эго заставля­ет Эго чувствовать себя виноватым (что сознательно ощущается весьма бо­лезненно) даже за символическую и искаженную разрядку, которая про­является как симптом психоневроза. Все части психического аппарата уча­ствуют в формировании невротического симптома.

Актуальный невроз обусловлен причинами, относящимися к настояще­му, и объясним в терминах сексуального поведения пациента. Он является физиологическим последствием нарушений в половом функционировании. Фрейд различал две формы актуального невроза: неврастению как резуль­тат половых излишеств и невроз тревоги как результат отсутствия разрядки полового возбуждения.

Нарциссический невроз связан с неспособностью пациента к образованию переноса.

Невроз характера выражается в симптомах, которые по своей сути яв­ляются чертами характера.

Травматический невроз вызывается потрясениями.

Невроз переноса развивается в ходе психоанализа и характеризуется на­вязчивым интересом пациента к психоаналитику.

Невроз органа обозначает психосоматическое заболевание, однако этот тер­мин употребляется достаточно редко.

Детский невроз проявляется в детском возрасте, при этом классический психоанализ исходит из того, что неврозам у взрослых всегда предшествуют детские неврозы.

Невроз страха (тревоги) обозначает или любой невроз, в котором тре­вога является главным симптомом, или один из видов актуального невроза.

Классификация неврозов, предложенная Фрейдом, представляет собой классификацию заболеваний, в этиопатогенезе которых психологический фактор играет существенную роль: неврозы (F40-F48) (психоневроз), трав­матические стрессовые (F43.0) и посттравматические расстройства (F43.1) (травматический невроз), личностные расстройства (F60-F69) (невроз ха­рактера), психосоматические расстройства (F45.9) (невроз органа).

Рассмотрим общую концепцию психологического происхождения невро­зов в рамках психоанализа. Центральным содержанием являются представ­ления о невротическом конфликте. Фрейд рассматривал невротический кон­фликт как «переживания, возникающие в результате столкновения, по край­ней мере, двух несовместимых тенденций, действующих одновременно как мотивы, определяющие чувства и поведение». С точки зрения Фрейда, сущ­ность невроза — это конфликт между бессознательным и сознанием: «С са­мого начала мы замечаем, что человек заболевает из-за конфликта, возника­ющего между требованиями инстинкта и внутреннего сопротивления, кото­рое возникает внутри против этого инстинкта». Сознательный компонент — это нормы, правила, запреты, требования, существующие в обществе и явля­ющиеся элементами Супер-Эго. Бессознательный компонент — первичные, инстинктивные потребности и влечения, составляющие содержание Ид. Вы­тесненные в бессознательное, они не теряют своего энергетического потенци­ала, а, напротив, сохраняют и даже усиливают его, и далее проявляются либо в социально приемлемых формах поведения (сублимация), а если это невоз­можно или недостаточно, то в виде невротических симптомов. Таким обра­зом, невроз — это следствие конфликта между сознательным и бессознатель­ным, которое образуют вытесненные под влиянием моральных норм, правил, запретов, требований первичные, биологические потребности и влечения, прежде всего, сексуальные и агрессивные. Однако различные представите­ли психоанализа по-разному понимают содержание бессознательного и, сле­довательно, содержательную сторону невротического конфликта. Для Фрей­да — это сексуальные и агрессивные импульсы и их конфликт с сознанием.

Можно привести и другие примеры взглядов представителей этого направ­ления на природу невротических нарушений. Однако для всех представите­лей психоанализа характерно представление о неврозе как конфликте меж­ду сознательными и бессознательными потребностями и тенденциями. При этом потребности и тенденции могут пониматься по-разному.

Психотерапия. Исходя из представлений об организации и механизмах функционирования психики и возникновения неврозов, Фрейд разработал со­ответствующий этому лечебный метод. Ключевыми понятиями психоанализа как психотерапевтической системы являются свободные ассоциации, интер­претация, перенос и сопротивление. По этому поводу Фрейд писал: «Пред­положение о бессознательных психических процессах, признание теории подавления и сопротивления, детской сексуальности и эдипова комплекса образуют главные элементы психоанализа и базисные предпосылки этой те­ории. Никто не может считать себя психоаналитиком, если он не признает их». Конечно, психоанализ как терапевтическая система за прошедшие годы претерпел существенное развитие и изменения.

Основные положения психоалитического наследия, имеющие значение для понимания теории и практики психоаналитического лечения формулируются следующим образом: 1) интерес к многообразию инстинк­тивных импульсов человека, их выражению, трансформации, подавлению, посредством которого удается избежать болезненных чувств и переживаний, неприятных мыслей, желаний и воздействий сознания; 2) уверенность в том, что подобное подавление главным образом сексуальное — подавляются сек­суальные импульсы: мысли, чувства и желания, а корни болезни заключа­ются в неверном психосексуальном развитии; 3) представления о том, что неверное психосексуальное развитие происходит из конфликтов и травм раннего прошлого, детства, особенно из эдипова комплекса; 4) уверенность в сопротивлении выявлению этих тенденции, в том, что у человека есть кон­фликты, но он этого не осознает; 5) представления о том, что мы в основном имеем дело с психической борьбой и, переживаниями биологических внутрен­них импульсов и инстинктов человека, а также представления о защитной роли Эго в отношении Супер-Эго; 6) приверженность концепции психичес­кого детерминизма или каузальности, согласно которой мыслительные про­цессы, или формы поведения не являются случайными, а связаны с событи­ями, которые им предшествовали, и пока эти события не станут осознанны­ми, они помимо воли будут проявляться и определять мысли, чувства и по­ведение человека.

Исходя из того, что невроз (F40-F48) является результатом конфликта между бессознательным и сознанием, основная задача психотерапии в рам­ках психоанализа состоит в том, чтобы сделать бессознательное сознатель­ным, осознать бессознательное. Фрейд сравнивает ситуацию необходимос­ти осознания собственного бессознательного и сам процесс психоанализа с ситуацией, когда нерадивый студент во время лекции всячески мешает пре­подавателю, гримасничает, бросает неуместные реплики, отвлекает всех от дела. Преподаватель выставляет студента за дверь, а тот все равно посто­янно заглядывает в аудиторию, отвлекает всех, привлекая внимание к себе всякими возможными способами, и мешает продуктивной работе. Точно так же и мы выталкиваем свое бессознательное «за дверь», а оно продолжает оттуда всячески напоминать нам о себе, беспокоить и мешать нормальной деятельности. И так же, как разрешить ситуацию с этим студентом можно только пригласив его в аудиторию и попытаться разобраться, чего же он хочет на самом деле, точно так же нужно «вытащить бессознательное на свет» и выяснить, чего же оно хочет от нас, «представить сознанию для осозна­ния».

Задача психотерапевта-психоаналитика состоит в том, чтобы вскрыть и перевести в сознание бессознательные тенденции, влечения и кон­фликты, способствовать осознанию. Психоаналитик строит процесс таким образом, чтобы облегчить проявление и понимание бессознательного. Общие подходы к осознанию бессознательного и конкретные методические приемы обусловлены теоретическими представлениями Фрейда о способах и путях выражения бессознательного. В соответствии с этими представлениями для того, чтобы достичь осознания, психоаналитик должен подвергнуть анализу ряд психических феноменов, в которых бессознательное находит свое выра­жение. Такими феноменами являются свободные ассоциации, символические проявления бессознательного, перенос и сопротивление. Это означает, что в самом общем виде сущность психоанализа заключается в выявлении и осоз­нании бессознательного за счет анализа его символических проявлений, сво­бодных ассоциаций, переноса и сопротивления.

Свободные ассоциации или свободное фантазирование (а дословно, ско­рее свободное проникновение, свободное вторжение) — это основная про­цедура психоанализа, направленная на проникновение в бессознательное. Ей придается наибольшее значение по сравнению с другими способами продуцирования материала в психоаналитической ситуации. И в этом смысле свободные ассоциации выступают как фундаментальное правило психоана­лиза. Ассоциации рассматриваются как индикатор тенденций, находящих­ся в бессознательном. Техника свободных ассоциаций основывается на трех положениях: а) мысль имеет тенденцию следовать в направлении значи­мого; б) потребности пациента в лечении и осознании, что его лечат, направ­ляют его ассоциации на значимое содержание, за исключением тех ситуа­ций, где действует сопротивление; в) сопротивление становится минималь­ным при расслаблении и максимальным при сосредоточенности. При исполь­зовании техники свободных ассоциаций пациенту предлагается ослабить все задерживающие и критикующие инстанции сознания, его просят говорить обо всем, что приходит ему в голову, даже если это кажется нелепым, не имеющим значения, глупым, тривиальным, постыдным, неприличным. В начале работы психоаналитик знакомит пациента с фундаментальным пра­вилом психоаналитической техники, сообщая ему о том, что эта беседа будет отличаться от обычной: «Как правило, Вы стараетесь провести связующую нить через все Ваши рассуждения и исключаете побочные мысли, второсте­пенные темы, которые могут у Вас возникнуть, чтобы не уйти слишком да­леко от сути. Однако сейчас Вы должны действовать иначе. Вы заметите, что в ходе Вашего рассказа будут появляться различные мысли, которые Вы хотели бы отложить в сторону из-за критического отношения к ним и пото­му, что они вызывают возражения. Вы будете испытывать желание сказать себе, что это не относится к делу, или совершенно не важно, или бессмыслен­но и потому нет необходимости об этом говорить. Вы никогда не должны поддаваться подобной критической установке, наоборот, несмотря на нее, Вы должны сказать именно это потому, что чувствуете отвращение к нему. По­зднее Вы увидите и научитесь понимать причину этого предписания, един­ственного, которому необходимо следовать. Так что говорите все, что при­ходит Вам в голову. Действуйте так, как будто Вы путешественник, сидя­щий у окна вагона и описывающий кому-то, находящемуся в глубине купе, сменяющиеся виды. И наконец, не забывайте, что Вы обещали быть абсолютно честным, и ничего не исключайте из-за того, что по той или иной причине об этом рассказывать неприятно».

Символические проявления бессознательного согласно концепции Фрей­да отражают тот факт, что бессознательному закрыт прямой доступ в созна­ние, у порога которого находится цензура. Но вытесненные влечения и по­требности не теряют своего энергетического потенциала и стремятся проникнуть в сознание. Они могут сделать это только частично, путем компромис­са и искажений. Искаженные и замаскированные влечения, «обманув» бди­тельность цензуры, все же проникают в сознание в виде компромиссных об­разований, оставаясь при этом нераспознаваемыми для самого человека. В таком виде их и может обнаружить психоаналитик и подвергнуть анализу. С точки зрения Фрейда, вытесненные в бессознательное влечения, тенденции и конфликты имеют символические проявления, иными словами, бессозна­тельное может проявляться символически в виде сновидений, фантазий, меч­таний, различных ошибочных действий (обыденных житейских явлений — в оговорках, обмолвках, описках, забывании слов, имен, дат и пр.).

В сновидениях различают явное содержание сна (образы, взятые из впе­чатлений ближайшего дня, которые легко вспоминаются и рассказываются человеком) и скрытое содержание, о существовании которого сознание часто не подозревает. Сновидение, с точки зрения Фрейда, является искаженной репрезентацией скрытого несовместимого желания, не согласующегося с со­знательной установкой, поэтому это желание подвергается цензуре и пред­ставляется в искаженном виде. Толкование сновидений представляет собой обнаружение скрытых мыслей в явном содержании сна и осуществляется с помощью ассоциативной техники и представлений о символике сновидений.

Перенос (перенесение, трансферу). Перенос характеризует отношения, возникающие между психоаналитиком и пациентом в процессе психоанали­за. С точки зрения психоаналитиков эти отношения имеют существенное, и даже решающее значение для психоанализа, в ходе которого внимание по­стоянно направлено на разнообразные изменения в особых отношениях тера­певта и пациента. «Специфическим терапевтическим компонентом являются сложные, эмоционально окрашенные отношения типа родитель-ребенок между терапевтом и человеком, которого он лечит» — писал один из психоанали­тиков. Перенос представляет собой проекцию пациентом на психоаналитика (перенос на психоаналитика) тех чувств и отношений, которые ранее были у пациента в отношении какого-либо значимого лица, перемещение на пси­хоаналитика чувств, мыслей, фантазий, вызванных ранее значимыми в жизни пациента лицами. Определение переноса включает 4 основных утверждения: а) перенос является разновидностью объектных отношений; б) явления пе­реноса повторяют прошлое отношение пациента к объекту; в) механизм пе­ремещения играет важную роль в реакциях переноса; г) перенос является рег­рессивным феноменом. Благодаря переносу пациент наделяет психоанали­тика значимостью другого, ранее существовавшего объекта. Следует отметить, что в классическом психоанализе перенос понимается, прежде всего, как ро­дительский, это означает, что пациент проецирует на психоаналитика те чув­ства, отношения, ожидания, которые он испытывал в отношении родительской фигуры. Ценность переноса состоит в том, что пациент в ситуации психоанализа испытывает к психоаналитику все значимые для него в прошлом чув­ства. Отношения переноса воссоздают некую прошлую реальность чувств и отношений со значимым лицом из прошлого пациента, предоставляя матери­ал для анализа. Таким образом, прошлые значимые отношения попадают в плоскость психотерапевтического взаимодействия, предоставляя психоанали­тику возможность не только в лучшем случае услышать, как видит пациент эти отношения (а, поскольку они являются неосознанными полностью, то представления пациента существенно искажены) или создать у себя представ­ление об этих отношениях пациента на основании других фактов, но, прежде всего, стать участником этих отношений, прочувствовать и пережить их, а, сле­довательно, и адекватно понять. Перенос может быть положительным или от­рицательным в зависимости от того, воспринимает ли пациент психоаналити­ка как доброжелательную или недоброжелательную фигуру. Для того, что­бы создать условия для переноса, психоаналитик в ходе психотерапии при­держивается определенной стратегии поведения, он ведет себя эмоционально нейтрально, личностно себя не предъявляя. Фрейд писал по этому поводу: «Врачу следует быть непроницаемым для своих пациентов, он, как зеркало, не должен показывать им ничего, кроме того, что показывают ему». Психо­аналитик ведет себя отстраненно потому, что для проекции вообще необхо­дим неструктурированный или малоструктурированный стимульный материал, «чистый лист», «белый экран». Если бы психоаналитик проявлял себя как личность более активно, был бы аутентичным, то перенос был бы возможен только в том случае, если бы он действительно отчетливо походил по своим психологическим особенностям и проявлениям на то самое значимое лицо из прошлого пациента.

Контрперенос — совокупность бессознательных реакций психоаналити­ка на личность пациента и особенно на его перенос. В этом смысле контрпе­ренос изначально понимался как фактор, искажающий процесс психоанали­за и препятствующий ему. Подготовка психоаналитиков непременно вклю­чает собственный анализ, который в определенном смысле направлен на пре­одоление, изживание контрпереносов, «профилактику контрпереносов». Од­нако в дальнейшем понимание контрпереноса как эмоционального отношения аналитика к пациенту, включающего его реакции на те или иные аспекты поведения пациента, позволило понять и позитивные, полезные для терапии функции переноса. Внимание психоаналитика к собственным чувствам, воз­никающим в процессе психоанализа, осознание собственных реакций может позволить аналитику глубже и тоньше понять бессознательное пациента. Естественно, что психоаналитик хорошо отслеживает и осознает свои контр­переносы.

Сопротивление представляет собой тенденцию препятствовать, блокиро­вать раскрытие и осознание болезненных переживаний, воспоминаний, конфликтов, противодействовать превращению бессознательных процессов в со­знательные. Иными словами, у человека есть конфликты, и они действуют, но он противится их осознанию. Фрейд писал по этому поводу. «Сопротив­ление сопровождает лечение шаг за шагом. Каждая ассоциация, каждое дей­ствие в процессе лечения включает сопротивление и представляет собой ком­промисс между силами, которые стремятся к выздоровлению, и силами, кото­рые противодействуют этому». Сопротивление является своего рода повто­рением тех защитных реакций, которые обычно использовались пациентом ранее, то есть механизмы защиты в психоаналитической ситуации проявляют­ся как сопротивление. Сила сопротивления также может свидетельствовать о значимости материала, выявлению и осознанию которого пациент сопротив­ляется. Работа с сопротивлением предполагает определенные шаги психоана­литика: а) осознание сопротивления; б) демонстрация его пациенту; в) про­яснение мотивов и форм сопротивления; г) интерпретация сопротивления;

д) интерпретация формы сопротивления; д) прослеживание истории и бес­сознательных целей этой деятельности в настоящем и прошлом пациента;

е) тщательную проработку сопротивления.

Свободные ассоциации, символические проявления бессознательного, пе­ренос и сопротивление подвергаются анализу в процессе психотерапии. Тер­мин анализ имеет конкретное содержание и определенные процедуры.

Анализ включает 4 процедуры: конфронтацию, прояснение, интерпре­тацию и преодоление. Конфронтация направлена на распознавание паци­ентом специфических психических явлений, подлежащих исследованию, и представляет собой процедуру, в ходе которой пациент оказывается лицом к лицу перед определенными событиями, переживаниями, отношениями, кон­фликтами, противоречиями, которые нужно исследовать. Пациенту необхо­димо показать, что он чего-то избегает, он должен различить тот психичес­кий феномен, который является предметом анализа. Прояснение предпола­гает фокусировку на каком-либо событии, переживании (помещение значи­мых деталей в фокус), отделение существенного, значимого и важного от не­существенного. Интерпретация является центральной процедурой анализа, основным инструментом психоаналитика. Интерпретация означает разъясне­ние неясного или скрытого для пациента значения некоторых аспектов его переживаний и поведения и представляет собой определенную технику ис­толкования значения симптомов, ассоциативной цепочки представлений, сно­видений, фантазий, переноса, сопротивления. Цель интерпретации состоит в том, чтобы сделать неосознаваемые феномены осознанными. На основании полученного в процессе конфронтации и прояснения материала выявляются значение и причина события, конфликта. Интерпретация направлена на рас­ширение самосознания и должна способствовать интеграции внутренних про­цессов благодаря осознанию. В ходе интерпретации психоаналитик использует свои теоретические знания, свои опыт, интуицию, эмпатию, а также свое собственное бессознательное. Преодоление (тщательная проработка, выход из положения) предполагает исследование интерпретаций и возникающего сопротивления до тех пор, пока материал не будет осознан. Интеллектуаль­ный инсайт без проработки считается недостаточным для достижения тера­певтического эффекта, так как сохраняется тенденция к повторению привыч­ных способов функционирования. Проработка — это комплекс процедур и процессов, которые следуют после инсайта. Эта работа открывает путь от инсайта к изменениям и является, как правило, длительной и кропотливой, по­скольку нужно преодолеть сопротивление, мешающее тому, чтобы понима­ние привело к прочным структурным изменениям. Проработка включает сле­дующие элементы: 1) повторение интерпретаций, особенно анализ трансферентных сопротивлений; 2) преодоление изоляции, отделяющей аффекты и импульсы от переживаний и воспоминаний; 3) расширение и углубление ин­терпретаций, раскрытие множественных функций и детерминант и производ­ных поведенческих фрагментов; 4) реконструкция прошлого, помещающая пациента и другие важные фигуры из его окружения в живую перспективу (сюда же относится и реконструкция образа самого себя в различные перио­ды прошлого); 5) изменения, ведущие к определенному облегчению (в по­ведении, реакциях), позволяющие пациенту решиться на проявление новых типов реакций и поведения в отношении собственных потребностей, импуль­сов, объектов, ситуаций, которые он до этого считал опасными для себя.

Центральной процедурой анализа является интепретация. Все остальные процедуры либо ведут к интерпретации, либо направлены на то, чтобы сде­лать ее более эффективной. Таким образом, специфика психоанализа зак­лючается в интерпретирующем (истолковывающем) анализе различных ком­промиссных образований сознания. Для Фрейда само по себе осознание ис­тинных причин заболевания выполняет важнейшую терапевтическую функ­цию. Однако также существенным является интеграция Я всего того, что было ранее вытеснено и затем осознано в процессе психоанализа.

Сама процедура психоанализа строится таким образом, чтобы способство­вать проявлению бессознательного. Именно этим определяется содержание процесса психотерапии, степень его структурированности, стратегия и так­тика психотерапевта, его роль и позиция, уровень активности, интенсивность, частота сеансов.

Психодинамическое направление в психотерапии со времени классическо­го психоанализа Фрейда получило дальнейшее развитие в трудах его учени­ков и последователей. Наиболее известными в этих направлениях являются: аналитическая психология (Юнг), индивидуальная психология (Адлер), волевая терапия Ранка, активная аналитическая терапия Штекеля, интерперсональная психотерапия Салливана, интенсивная психотерапия Фромм-Райхманн, характерологический анализ Хорни, гуманистический психоанализ (Фромм), Эго-анализ Кляйн, Чикагская школа (Александер, Френч), секторная терапия Дойча, объективная психотерапия Карпмана, краткосрочная психодинамическая психотерапия (Александер, Сифнеос, Малая, Беллак, Девенлу, Страпп), психобиологическая терапия Майера, биодинамическая концепция Массермана, адаптационная психодинамика Радо, гипноанализ (Волберг), характерологический анализ Райха и некоторые другие.

В настоящее время психодинамическое направление в психотерапии на практике представлено явными и скрытыми модификациями теоретических кон­цепций и технических приемов Фрейда. Они включают попытки: частичного или полного смещения биологического фокуса Фрейда в межличностные, со­циальные, этические и культурные сферы (Адлер, Хорни, Салливан, Фромм, Фромм-Райхманн, Массерман и др.); расширения или усиления Эго за счет более ранних или адаптивных свойств (Кляйн и др.); ориентировки во вре­мени посредством сосредоточения внимания на первобытном прошлом челове­ка (Юнг), на его настоящем и/или будущем (Адлер, Штекель, Ранк и др.); расширения лечебных процедур путем изменения диапазона и целей лечения (Ранк, Александер, Дойч и др.); развития принципов краткосрочной психо­терапии с ее провоцирующими тревогу приемами (Сифнеос и др.), акценти­рованием межличностных взаимоотношений психотерапевта с пациентом и ди­намическим фокусированием (Страпп, Люборски и др.), даже лечения серь­езных заболеваний путем единственного интервью (Малая и др.); пересмотра роли личности психотерапевта и отношения к пациенту за счет превращения психотерапевта в более непосредственного, гибкого и/или активного участника психотерапевтического процесса (Адлер, Салливан, Ранк, Александер, Ште­кель и др.); восстановления психофизического баланса человека путем акцен­та на физической части психофизической организации (Массерман и др.) и/или замены традиционного вида лечения, ориентированного на такой ха­рактер инсайта, который возвращает к катарсису раннего периода путем те­лесного освобождения от конфликтогенного напряжения (Райх и др.).

Таким образом, основные категории динамического направления в психо­терапии (Карасу) кратко могут быть сформулированы следующим образом:

— концепция патологии основана на признании существования конфлик­тов в сфере ранних либидонозных влечений и желаний, которые остаются вне сознания, то есть бессознательны;

— здоровье достигается при разрешении таких конфликтов путем побе­ды Эго над Ид, то есть через усиление Эго;

— желательные изменения — это достижение глубокого инсайта (пони­мание далекого прошлого, то есть интеллектуально-эмоциональные знания);

— временный подход является историческим, фокусируется на субъек­тивном прошлом;

— лечение требуется, как правило, долго­временное и интенсивное; задача психотера­певта заключается в понимании содержания бессознательной области психики пациента, ее исторического, скрытого значения;

— психотерапевтическая техника основа­на на интерпретации свободных ассоциаций, анализе переноса, сопротивления, обмолвок и сновидений;

— лечебная модель является медицинской и авторитарной: врач — пациент или роди­тель—ребенок (то есть терапевтический союз);

— психотерапевт выполняет интерпрети­рующую и отражающую роль и занимает не­директивную, бесстрастную или фрустрирующую позицию.

Из отечественных концепций психотерапии к психодинамическому направлению можно отнести систему патогенетической психотерапии Мясищева и ее развитие в виде личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова[3].

Поведенческое направление в психотерапии. Основано на психологии бихевиоризма и использует принципы научения для изменения когнитивных, эмоциональных и поведенческих структур. Поведенческая психотерапия вклю­чает много методов, развитие которых отражает эволюцию целей поведенческой психотерапии от внешнего к внутреннему научению: от методов, направлен­ных на изменение открытых форм поведения, непосредственно наблюдаемых поведенческих реакций (основанных, преимущественно, на классическом и оперантном обусловливании) до методов, направленных на изменение более глубоких, закрытых психологических образований (основанных на теориях социального научения, моделирования и когнитивных подходах).

Психологическая концепция. Теоретической основой поведенческой психотерапии является психология бихевиоризма. Это направление в пси­хологии сформировалось в начале XX в. Его основоположником является Уотсон, который ввел этот термин. Значительное влияние на формирование би­хевиоризма оказали также эксперименты Торндайка, заложившие основу для его возникновения, а также труды Павлова и Бехтерева. Методологически­ми предпосылками бихевиоризма были принципы философии позитивизма, в соответствии с которыми наука должна описывать только феномены, дос­тупные непосредственному наблюдению. Бихевиоризм во многом развивался в качестве альтернативы интроспективной психологии и исключил из об­ласти своего рассмотрения все психологические феномены, не подлежащие строгому научному исследованию, фиксации и измерению. С точки зрения представителей бихевиоризма, психология должна была стать наукой о по­ведении, поскольку поведение является единственной психологической реаль­ностью, доступной непосредственному наблюдению и обладающей парамет­рами, которые можно непосредственно измерить и на которые можно воздей­ствовать и, следовательно, изучать так же, как это принято в естественных науках. Ортодоксальный бихевиоризм по сути отождествляет психику и по­ведение. Поведение понимается при этом как совокупность реакций организма на воздействия внешней среды, фиксируемых стимулов. Человек рассматри­вается как носитель определенных форм поведения, формирующихся по принципу «стимул—реакция». Все внутренние психологические звенья, все психологические феномены, опосредующие ответные реакции человека, сто­ронниками ортодоксального бихевиоризма по сути игнорировались как не­посредственно не наблюдаемые. Таким образом, радикальный бихевиоризм ограничивался схемой «стимул —реакция». Однако в дальнейшем бихевио­ризм обращается и к опосредующим процессам. Появляется понятие проме­жуточных переменных — процессов, опосредующих влияние внешних раз­дражителей на поведение человека. Усложнение традиционной бихевиорист­ской схемы «стимул — реакция» за счет введения промежуточных (интервенирующих, медиаторных) переменных знаменует переход к необихевиориз­му, который связан с именами Толмена и Халла. Основная формула бихевиоризма трансформируется в формулу «стимул — промежуточные переменные—реакция» (S —r-s—R). В соответствии с этим стимулы стали обо­значаться как независимые переменные, а реакции — как зависимые. Про­межуточные переменные (медиаторы, посредники, интервенирующие пере­менные) — это те психологические образования, которые опосредуют реак­ции организма на те или иные стимулы. Под промежуточными переменны­ми понимают, прежде всего, совокупность познавательных и побудительных факторов, действующих между стимулами и ответным поведением. В насто­ящее время понятие промежуточных переменных понимается широко и вклю­чает сложный комплекс разнообразных психологических феноменов. В ка­честве промежуточных переменных рассматриваются внимание, представле­ния, склонности, мотивы, установки, отношения и даже сознание. Изучение промежуточных переменных является одной из основных задач психологии поведения.

Центральной проблемой бихевиоризма является проблема приобретения индивидуального опыта или проблема научения (обучения) — приобрете­ния различных умений и навыков. Теории научения, разработанные бихе­виоризмом, послужили основой для развития конкретных методических подходов поведенческой психотерапии. Поэто­му следует более подробно остановиться на этом понятии.

Научение — это процесс и результат при­обретения индивидуального опыта, знаний, умений и навыков. Оно рассматривается как появление определенных способов по­ведения в условиях действия конкретных раздражителей, иными словами, научение является систематической модификацией по­ведения при повторении одинаковой ситу­ации. Научение выступает в качестве основ­ного методического принципа и главной задачи поведенческой психотерапии (а так­же важного фактора лечебного действия в других психотерапевтических системах, в частности в групповой психотерапии).

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1242 | Нарушение авторских прав