АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПОВЕДЕНИЯ

Понятие отклоняющегося поведения. Отклоняющееся (девиантное — от позднелат. deviatio — отклонение) поведение — система поступков или отдель­ные поступки, противоречащие принятым в обществе правовым или нрав­ственным нормам. К основным видам отклоняющегося поведения относят: преступность и уголовно не наказуемое (непротивоправное) аморальное по­ведение (систематическое пьянство, стяжательство, распущенность в сфере сексуальных отношений и т. п.). Как правило, существует связь между эти­ми видами отклоняющегося поведения, которая заключается в том, что со­вершению правонарушений нередко предшествует ставшее привычным для человека аморальное поведение. В исследованиях, посвященных отклоняю­щемуся поведению, значительное место отводится изучению его мотивов, причин и условий, способствующих его развитию, возможностей предупреж­дения и преодоления. В происхождении такого рода поведения особенно большую роль играют дефекты правового и нравственного сознания, содер­жание потребностей личности, особенности характера, эмоционально-волевой сферы. Девиантное поведение в виде делинквентных (от лат. delinquens) — противоправных и аутоагрессивных поступков может быть как патологичес­ким, обусловленным различными формами патологии личности и личност­ного реагирования, так и непатологическим, то есть психологическим (Амбрумова). Сами по себе девиантные поступки не являются обязательным при­знаком психических нарушений и, тем более, серьезного психического забо­левания. В основном они обусловлены социально-психологическими девиа­циями личности, прежде всего, микросоциально-психологической запущенностью, а также ситуационными характерологическими реакциями (протеста, отказа, имитации, эмансипации и др.). В части случаев девиантное поведение у подростков в той или иной степени связано с патологией форми­рования личности и с патологическими ситуационными (патохарактерологическими) реакциями, и потому относится к проявлениям психической пато­логии, чаще пограничной.

Наиболее важными критериями отграничения патологических форм де-виантного поведения от непатологических являются следующие (Ковалев):

1) наличие определенного патохарактерологического синдрома, например, синдрома повышенной аффективной возбудимости, эмоционально-волевой не­устойчивости, истероидных, эпилептоидных, гипертимных черт характера;

2) проявление девиантного поведения за пределами основных для ребен­ка или подростка микросоциальных групп: семьи, коллектива школьного класса, референтной группы подростков;

3) полиморфизм девиантного поведения, то есть сочетание у одного и того же подростка девиантных поступков разного характера — антидисциплинар­ных, антисоциальных, делинквентных, аутоагрессивных;

4) сочетание нарушений поведения с расстройствами невротического уров­ня — аффективными, сомато-вегетативными, двигательными;

5) динамика девиантного поведения в направлении фиксации стереоти­пов нарушенного поведения, перехода их в аномалии характера и патоло­гию влечений с тенденцией к патологической трансформации личности.

Клинико-физиологические основы отклоняющегося поведения. Пато-логические формы девиантного поведения у детей и подростков в клиничес­ком плане связаны в основном с патологическими ситуационными (патохарактерологическими) реакциями, психогенными патологическими формиро­ваниями личности (F60-F69), ранними проявлениями формирующихся пси­хопатий (ядерных и органических (F60-F69)), а также с непроцессуальны­ми (резидуально-органическими и соматогенными) психопатоподобными состояниями (F07.0).

Патохарактерологические реакции у детей и подростков как особая фор­ма психического расстройства описаны Ковалевым. Патологические ситуаци­онные (патохарактерологические) реакции являются психогенными личност­ными реакциями, проявляющимися в стереотипных отклонениях поведения (по типу «клише»), которые возникают в разных психотравмирующих ситуаци­ях, имеют склонность превышать определенный «потолок» нарушений пове­дения, возможный у сверстников, а также, как правило, сопровождаются со­мато-вегетативными расстройствами и ведут к более или менее длительным нарушениям социальной адаптации. Эти реакции отличают от реакций «ха­рактерологических» — непатологических нарушений поведения у детей и под­ростков, которые проявляются только лишь в определенных ситуациях, не ведут к дезадаптации личности и не сопровождаются соматовегетативными нарушениями. Патологические ситуационные реакции чаще развиваются по­степенно на основе психологических, однако у детей и подростков с психопа­тическими чертами характера, резидуально-оргАническими церебральными изменениями, даже минимальными, а также при патологически протекающем пубертатном кризе эти реакции могут сразу возникать как патологические.

Патохарактерологические реакции, в противоположность острым аффек­тивным, оказываются затяжными, продолжительными нарушениями — они длятся многие недели, месяцы и даже годы. Проявляются, в основном, ситуа­тивно обусловленными патологическими нарушениями поведения: делинквентностью, побегами из дома, бродяжничеством, ранней алкоголизацией и упот­реблением других психоактивных веществ, суицидальным поведением, транзиторными сексуальными девиациями (F69.5). Среди делинквентных подростков до 16 лет 71% алкоголизируются, 54% совершают побеги из дома; у 10% отмечаются сексуальные девиации, у 8% — суицидные попытки (Семке).

Психогенные патохарактерологические формирования личности (F60-F69) представляют собой становление незрелой личности у детей и подрост­ков в патологическом, аномальном направлении под влиянием хронических патогенных воздействий отрицательных социально-психологических факто­ров (неправильного воспитания, длительных психотравмирующих ситуаций, прежде всего вызывающих патологические ситуационные реакции личности). Это понятие тесно связано с разработкой представлений о возможности воз­никновения под влиянием неблагоприятных факторов микросоциальной среды стойкой приобретенной патологии личности — «реактивной психопатии» по Краснушкину, «краевой психопатии» по Кербикову.

Под психопатиями (F60-F69) в клинической психиатрии понимают па­тологические состояния, характеризующиеся дисгармоничностью психичес­кого склада личности, тотальностью и выраженностью патологических рас­стройств, в той или иной мере препятствующих полноценной социальной адаптации субъекта. Диагностика психопатий основывается на клинических критериях, предложенных Ганнушкиным. Поведенческие расстройства при психопатиях с импульсивностью, агрессивностью, пренебрежением к суще­ствующим морально-этическим нормам обусловливают социальный аспект этой проблемы. Еще в первых клинических описаниях аномалий личности (Кан­динский, Бехтерев) обращали внимание на те характерологические черты, которые могут иметь значение для формирования преступного поведения: проявляющаяся с детства жестокость по отношению к людям и животным, эгоизм, отсутствие сострадания, наклонность ко лжи и воровству, неуравно­вешенность эмоций, нарушение нормального соотношения между силой вне­шних раздражителей и реакцией на них, патология влечений (F63).

Проблема психопатии в детском и подростковом возрасте является спор­ной в связи с незрелостью, несформированностью структуры личности в эти периоды жизни. Тем не менее, исследования ряда отечественных психиатров (Сухарева и др.) показыли существование ряда форм психопатий, прежде всего конституциональных («ядерных») не только в подростковом, но и в детском возрасте. В детском возрасте (примерно к 11-12 годам), по данным Личко, проявляются основные компоненты психопатий эпилептоидного (F60.30) и шизоидного типа (F60.1), а у старших подростков — признаки неустойчивого (F60.3), истерического (F60.4) и гипертимного типа (F60.3).

В отличие от психопатий, при психопатоподобных состояниях (F61.1) про­исходит не нарушение процесса формирования личности, а ее «поломка», де­фект, связанный с экзогенным (инфекционным, травматическим и др.) по­вреждением механизмов и структур формирующейся личности. Общей ос­новой этих состояний является вариант органического психосиндрома (F07.9), характеризующийся дефектом эмоционально-волевых свойств личности. Психоорганический синдром — симптомокомплекс нарушения памяти, ин­теллекта и аффективности, характеризующийся истощаемостью психических процессов, недостаточностью активного внимания, снижением памяти, прежде всего, расстройством процессов произвольного запоминания и воспроизведе­ния, снижением уровня аналитико-синтетической деятельности мышления с тенденцией к ориентации на конкретно-ситуативные признаки явлений. Этот синдром характеризуется особенностями эмоциональности, связанными с недостаточным контролем над эмоциями, их периодическим отреагированием в виде своеобразных аффективных «разрядок», тенденцией к формиро­ванию дисфории — периодов тоскливо-злобного настроения с постепенно, ис­подволь накипающим раздражением и бурными аффективными «разрядка­ми», регулирующими «эмоциональный гомеостаз».

Концепция саморазрушающего поведения, выходящего из-под контроля самосознания, неразрывно связана с понятиями психической болезни или по­граничного психического расстройства, представляющими собой специфически человеческую форму патологии, которая проявляется преимущественно на­рушением отражения человеком окружающего и своего собственного внутрен­него мира. Поэтому в механизмах развития отклоняющегося поведения су­щественную роль играет расстройство адаптации личности к окружающей среде. К признакам нарушения социальной адаптации при этом относят: снижение потребности в принадлежности к социуму, в принятии и поддер­жке окружающими людьми, потерю социально направленных чувств, недо­верие к близкому социальному кругу и социальным нормам, неконтактность, негативное отношение к требованиям окружающих и конфликтность во вза­имоотношениях с ними. Для обозначения расстройства поведения в виде мел­ких правонарушений и проступков, не достигающих преступления (крими­нала), наказуемого в судебном порядке, в настоящее время широко исполь­зуется понятие «делинквентности». Если криминальное поведение квалифи­цируется на основе правовых норм, закрепленных в Уголовном кодексе, то делинквентное поведение — на основе морально-этических норм, зафиксированных в общественном мнении.

По Личко, делинквентность является наиболее ярким проявлением пове­дения неустойчивого типа психопатий (F60.3) и акцентуаций характера (Z73.1). Она встречается также при гипертимной (F60.3) и истероидной (F60.4) психопатии и акцентуации. У эпилептоидов и шизоидов делинквентность чаще отмечают, если девиация характера достигает степени психопа­тий (F60-F69). Иногда делинквентное поведение может встречаться у эмо­ционально лабильных подростков в условиях эмоционального отвержения и безнадзорности. Другим типам психопатий и акцентуаций характера, осо­бенно сенситивному (F60.7) и психастеническому (F48.8), делинквентность не свойственна.

Факторы, обуславливающие формирование расстройств поведения, мо­гут быть разделены на следующие:

1) болезненное усиление влечений в результате органических заболева­ний головного мозга или конституционально обусловленной неполноценнос­ти, что ведет к изменениям влечений, достигающим иногда степени глубо­ких, несовместимых с общественными нормами извращений;

2) отсутствие авторитета воспитателей в условиях противоречивых мораль­но-этических и общественных норм поведения родителей;

3) реакции протеста, возникающие в результате несправедливого отно­шения со стороны родителей или других воспитателей;

4) неразрешимые личностные конфликты, приводящие к импульсивным действиям, направленным на попытку их разрешения.

Социально-психологические факторы отклоняющегося поведения. Пси­хологические особенности социума, характеризующегося непрерывным уве­личением объема информации, благоприятного для возникновения эмоцио­нальной депривации, с пошатнувшимся институтом брака и семьи, нараста­нием относительной социальной изоляции и отчужденности людей при по­вышении уровня занятости, ответственности, дефицита времени, способству­ют формированию нарушений поведения. Ситуации недостаточной социально-психологической адаптированности ребенка или подростка, при плохом усвоении социально одобряемых поведенческих стереотипов с интериоризацией асоциальных ценностей, влиянием асоциальных установок вы­ступают в виде важной предпосылки антиобщественного поведения (Чудновский). Социальное напряжение в обществе создает условия для интенсивно­го возникновения психических расстройств и социально опасных форм от­клоняющегося поведения (алкоголизм (F10), наркомании (F11-F14), суи­циды, преступность); при этом рост случаев психических расстройств и отклоняющегося поведения, в свою очередь, усиливает социальное напряже­ние в популяции. При изучении патогенного влияния на психическое здоро­вье социальных факторов следует дифференцировать их на две группы: макросоциальные и микросоциальные. Первые непосредственно обусловле­ны общественным строем, социально-экономической и политической струк­турой общества. Вторые отражают конкретные направления общественной жизни людей в ее различных сферах (труд, отдых, быт). Психологические проблемы в семье и в рабочей микрогруппе по-прежнему остаются одной из основных причин развития нарушений психического здоровья, преломляясь через призму макросоциальных условий (Дмитриева, Положий).

Среди психологических факторов отклоняющегося поведения важную роль играет мотивация, выполняющая четыре основные функции: отража­тельную, побудительную, регулятивную, контролирующую. Делинквентное и криминальное поведение коррелирует не столько со слабыми знаниями морально-правовых требований, сколько с криминогенной деформацией по­будительных мотивов. Формирование системы побуждений личности возмож­ного правонарушителя и их актуализация в конкретной жизненной ситуации выполняют отражательную функцию; возникновение мотива и формирова­ние цели поведения — побудительную; выбор путей достижения цели, про­гноз возможных последствий и принятие решения на совершение проступ­ка — регулятивную; контроль и коррекция действий, анализ наступивших последствий, раскаяние или выработка защитного мотива — контролирую­щую (Кудрявцев). Основываясь на нарушениях структуры мотивов, их опос­редованного характера и иерархичности построения, Гульдан выделил два основных механизма формирования мотивов противоправных действий у пси­хопатических личностей (F60-F69): нарушение опосредования потребностей и нарушение их опредмечивания. Нарушения опосредования потребностей заключаются в несформированности или в разрушении у этих лиц под вли­янием каких-либо факторов (например, аффективного возбуждения) соци­ально детерминированных способов реализации потребностей. Нарушается связь субъективной возможности реализации потребности с сознательно при­нятым намерением, целью, оценкой ситуации, прошлым опытом, прогнозом бу­дущих событий, регулятивной функцией самооценки, социальными нормами и др. Уменьшается число звеньев в общей структуре деятельности, что ведет к непосредственной реализации возникающих побуждений. Потребности приобретают характер влечений. По этому механизму формируются аффектогенные и ситуационно-импульсивные мотивы противоправных действий.

Аффектогенные мотивы характеризуются тем, что непосредственным мо­тивом поведения становится стремление к немедленному устранению источ­ника психотравмирующих переживаний. Эмоциональное возбуждение, воз­никающее в связи с объективной или субъективной невозможностью рацио­нального разрешения конфликта, разрушает основные виды контроля и опос­редования поведения, снимает запрет на деструктивные, насильственные действия и побуждает к ним. У психопатических личностей по сравнению с психически здоровыми лицами наблюдается более низкий «порог» аффек­тивного реагирования и распространенность условных психогений.

В ситуационно-импульсивных мотивах актуальная потребность удовлет­воряется «ближайшим объектом» без учета существующих норм, прошлого опыта, конкретной ситуации, возможных последствий своих действий. Если в «волевом» преступном действии социальные и правовые нормы преодоле­ваются тем или иным образом в сознании субъекта, то при импульсивном по­ведении они вообще не актуализируются в качестве фактора, опосредующе­го поведение.

К мотивам, связанным с нарушением формирования предмета потребно­сти, относятся мотивы психопатической самоактуализации, мотивы-суррога­ты и суггестивные (внушенные) мотивы противоправных действий. Общим в них является формирование мотивов, отчужденных от актуальных потреб­ностей субъекта и ведущих при их реализации к его социальной дезадапта­ции. Мотивы психопатической самоактуализации, при которых устойчивое мотивационное значение приобретает та или иная черта личностной дисгар­монии, ведут к реализации стереотипных, ригидных «сценариев личности», осуществляемых в определенной мере независимо от внешних условий и ак­туальных потребностей субъекта. Формирование мотивов-суррогатов связа­но с объективной, а у психопатических личностей чаще с субъективной не­возможностью адекватного опредмечивания потребностей. Их реализация ведет не к удовлетворению потребности, а лишь к временной разрядке на­пряжения, связанного с этой потребностью. Суггестивные мотивы по отно­шению к потребностям субъекта носят внешний, заимствованный характер, их содержание может быть прямо противоположным собственным установ­кам, ценностным ориентациям личности (Гульдан).

Важное значение для понимания и прогнозирования отклоняющегося по­ведения имеет также изучение личности неблагополучного ребенка или под­ростка, его социально-психологических и психологических свойств, таких как: эгоцентризм с преимущественной ориентацией на собственные субъективно-значимые ценности и цели и с недоучетом требований реальности, интересов окружающих лиц; нетерпимость в отношении психологического дискомфор­та; недостаточный уровень контроля за собственными эмоциональными ре­акциями и поведением в целом; импульсивность, когда актуальные побуж­дения, минуя когнитивную переработку, непосредственно реализуются в поведении; низкий уровень эмпатии, отражающий сниженную чувствитель­ность к страданиям других лиц, недостаточная степень интериоризации мо­рально-этических и правовых норм, интериоризация асоциальных норм, регулирующих поведение.

Совокупность специфических свойств личности преступника может слу­жить научно-практическим ориентиром при изучении лиц с отклоняющимся поведением, при прогнозировании и предупреждении возможных преступ­лений этих лиц (Кудрявцев, Антонян). Изучение личности в этом случае предполагает получение информации о ее потребностях и интересах, ценно­стных ориентациях, степени и качестве социализации индивида, особеннос­тях его реагирования на те или иные обстоятельства, мотивах, реализован­ных в других поступках, типологической психологической характеристике личности в целом. В ходе анализа необходимо поставить вопрос: какие эле­менты ситуации и каким образом воздействовали на те или иные элементы (этапы) мотивационного процесса, на формирование мотивов, их конкурен­цию, иерархию и т. д. Изучение противоправного поведения показывает, что личность как бы тяготеет к; определенным ситуациям, что они оказываются адекватными, то есть отвечающими ее внутренней структуре.

Понятие аддиктивного поведения. Нездоровый образ жизни, алкоголи­зация и никотинизация населения, все более распространяющееся употреб­ление наркотиков и токсических веществ, делинквентное поведение, вклю­чая сексуальные девиации, уход от социально конструктивной деятельнос­ти, праздное времяпрепровождение — все это дает основания для формиро­вания концепции саморазрушающего поведения как проявления дисфункци­онального состояния личности (Попов). В основе саморазрушающего поведения лежит стремление к уходу от жизненных проблем. Алкоголиза­ция и наркотизация, хотя и считаются универсальными средствами ухода от действительности, не являются единственными. В этой связи широкое рас­пространение получило исследование одной из форм девиантного поведения в форме аддиктивного поведения — отклоняющегося поведения, характери­зующегося стремлением к уходу от реальности путем искусственного изме­нения своего психического состояния посредством приема некоторых веществ или постоянной фиксацией внимания на определенных видах деятельности, что направлено на развитие и поддержание интенсивных эмоций. Не только наркотическая, но любая другая прогрессирующая зависимость (в том чис­ле, от игральных автоматов — гемблинг, от компьютеров — Internet addiction и т. д.) приводит к постепенному отстранению от других видов деятельнос­ти и развлечений, сужает круг увлечений и интересов. К подобному поведе­нию относится и компульсивная потребность быть занятым («работоголики»). Развиваемая Короленко концепция аддиктивного поведения исходит из по­ложения о наличии общих механизмов, свойственных различным формам аддикции как фармакологического, так и нефармакологического содержа­ния. При этом наблюдается снижение уровня требований и критики к окру­жающим и к самому себе, что может сопровождаться упрощением личности с нивелировкой личностных свойств, вплоть до ее постепенной деградации. Основным мотивом поведения становится активное стремление к изменению неудовлетворяющего психического состояния, которое представляется скуч­ным, однообразным и монотонным. Окружающие события не вызывают ин­тереса и не являются источником приятных эмоциональных переживаний.

Анализируя психологические механизмы, лежащие в основе различных аддикций, Короленко приходит к заключению о том, что начало формирова­ния аддиктивного процесса происходит всегда на эмоциональном уровне. Существует эмоциональное состояние, объединяющее различные (фармако­логические и нефармакологические) аддикции. В основе его находится свой­ственное человеку стремление к психологическому комфорту. В нормальных условиях психологический комфорт достигается различными путями: преодо­лением препятствий, достижением значимых целей, удовлетворением любо­пытства, реализацией исследовательского интереса, проявлением симпатии к другим людям, оказанием им помощи и поддержки, следованием религиоз­ному опыту и переживаниям, занятиям спортом, психологическими упраж­нениями, уходом в мир воображения и фантазий и др. В случаях формиро­вания аддикции этот множественный выбор резко сужается: происходит фик­сация на каком-нибудь одном способе достижения комфорта, все другие ис­ключаются или отодвигаются на второй план и используются все реже. Этот процесс называется конвергенцией эмоционального комфорта, с резким ог­раничением используемых способов его достижения, способов выбора.

Менделевич описывает психологические особенности, характеризующие лиц с аддиктивным поведением. К основным признакам таких личностей от­носятся следующие:

1) сниженная переносимость трудностей повседневной жизни, наряду с хорошей переносимостью кризисных ситуаций;

2) скрытый комплекс неполноценности, сочетающийся с внешне прояв­ляемым превосходством;

3) внешняя социабельность, сочетающаяся со страхом перед стойкими эмо­циональными контактами;

4) стремление говорить неправду;

5) стремление обвинять других, зная, что они невиновны;

6) стремление уходить от ответственности в принятии решений;

7) стереотипность, повторяемость поведения;

8) зависимость;

9) тревожность.

Для аддиктивных личностей характерен феномен «жажды острых ощу­щений» со стремлением к риску, тяготением к опасным ситуациям и видам деятельности, отсутствием стабильности и надежности в межличностных вза­имоотношениях. Основным в поведении аддиктивной личности является стрем­ление к уходу от реальности, страх перед обыденной, серой и скучной жиз­нью, перед обязательствами и ответственностью, склонность к интенсивным эмоциональным переживаниям, к опасным ситуациям, риску и авантюрам.

Основные формы отклоняющегося поведения. Пьянство и алкоголизм. Девиантное поведение в виде употребления и злоупотребления веществами, вызывающими состояния измененной психической деятельности, психическую и физическую зависимость от них, является одной из самых распространен­ных форм отклоняющегося поведения. Формированию хронического алко­голизма (F10) как прогрессирующего заболевания у взрослых предшеству­ет довольно продолжительный период пьянства. В подростковом возрасте сформировавшийся хронический алкоголизм встречается редко, а наиболее актуальной проблемой является ранняя алкоголизация. Личко разграничи­вает понятие ранней алкоголизации как одного из проявлений девиантного поведения у подростков и хронического алкоголизма как болезни. К ранней алкоголизации относится употребление опьяняющих доз алкоголя до 16 лет и более или менее регулярное его употребление в старшем подростковом воз­расте. В этом случае речь идет не о раннем алкоголизме, а о том, что у взрос­лых называется «бытовое пьянство». Ранняя алкоголизация возникает чаще всего как следствие делинквентности. Первоначально мотивами употребле­ния спиртного являются нежелание отстать от товарищей, любопытство, по-своему понимаемый путь к взрослости. Если же при повторных выпивках появляется новый мотив — желание испытать веселое настроение, чувство расторможенности, комфорта, то алкоголизация становится формой токсикоманического поведения.

Алкоголизм является экзогенным психическим заболеванием (токсико­манией), которое при постоянном или рецидивирующем течении приводит к формированию прогредиентного органического психосиндрома (F07.9) и к алкогольной деградации личности. Разделение органического психосинд­рома и личностного снижения при алкоголизме условно: два этих психопа­тологических феномена тесно взаимосвязаны. Этиологическим фактором ал­коголизма является употребление алкоголя. Одного лишь приема алкоголя при этом недостаточно для формирования болезни — требуются дополни­тельные факторы, которые принято делить на физиологические, психоло­гические и социальные. Большое значение в происхождении алкоголизма отводят нарушениям обмена веществ; определенную роль играют факторы естественного и искусственного иммунитета. Социальные факторы алкого­лизма — целый комплекс, в котором учитывают образование, семейное по­ложение, отношение государства к алкоголизму и т. д. Среди лиц, страда­ющих алкоголизмом, большинство составляют холостые, одинокие, разведенные. Роль семьи в развитии бытового пьянства и алкоголизма признает­ся в данный момент практически всеми. Отмечают значение многих факто­ров: неблагоприятные взаимоотношения между родителями, раннее приобщение к спиртному, обычаи ближайшего социального окружения, ориентированные на потребление спиртного, общепринятые алкогольные традиции, установка на привычное потребление спиртного, хронические конфликты в собственной семье, низкий культурный уровень, нецеленаправленное использование свободного времени, воздействие профессионально-про­изводственной группы (Бабаян).

Алкоголь вызывает чувство комфорта, удовольствия, эйфорию, а также состояние расслабления и снижения психической напряженности. Алкоголизм как средство легкого проведения времени, получение удовольствия, харак­теризует примитивных личностей с невысокими запросами и ограниченными интересами; как способ расслабления, снятия напряжения — людей, не уме­ющих справляться с жизненными трудностями, с невысоким уровнем соци­альной адаптации.

К группе лиц, у которых значимую роль в развитии алкоголизма игра­ют психологические факторы, относят психически больных. Пациенты с пси­хическими нарушениями начинают употреблять алкоголь в силу особеннос­тей своих измененных болезнью психологических установок (например, боль­ные пограничными состояниями), нарушений психики (некоторые больные эпилепсией (G40)), наличия психопатологической продукции (бред, галлю­цинации), нарушений эмоциональной сферы (при депрессиях, маниях), деградации личности. При каждой психической болезни алкоголизм имеет свои особенности возникновения, течения и исхода.

Различают три стадии алкоголизма (F10).

1. Начальная стадия характеризуется психической зависимостью от ал­коголя, нарастанием толерантности к спиртному, появлением палимпсестов, проявляющихся в частичном забвении отдельных событий и своего поведе­ния в состоянии опьянения. На этой стадии совершается переход от эпизоди­ческого пьянства к систематическому. У больных обнаруживаются измене­ния в протекании познавательных психических процессов: отмечается сни­жение процессов памяти, вначале удержания, а затем и запоминания, нару­шение внимания и снижение работоспособности. На начальной стадии появ­ляется астенический симптомокомплекс.

2. Развернутая стадия характеризуется неудержимым, компульсивным влечением к алкоголю. Толерантность к алкоголю в этом периоде достигает своего максимума, формируется абстинентный синдром, появляется физичес­кая зависимость от алкоголя. Отмечаются выраженные нарушения сна. В этот период возможно также формирование алкогольных психозов (Flx.5). У боль­ных наблюдаются признаки снижения личности: возникают неврозоподобные проявления психической деятельности либо психопатоподобное поведе­ние по астеническому, истерическому, эксплозивному типу. Апатический синдром рассматривают как проявление стадии более глубокого поражения личности. Часто у больных алкоголизмом появляется чрезмерная экстравертированность, которая носит патологический характер в связи с присущими этим больным изменениями в системе потребностей и мотивов. Использую­щиеся механизмы психологической защиты заключаются в безоговорочной тенденции к самооправданию. С механизмами патологической психологической защиты связан своеобразный алкогольный юмор — плоский, грубый, цинич­ный, с элементами агрессивности. В течении заболевания нарушения самооценки выявляются раньше, чем расстройства критичности в познавательной деятель­ности, еще до формирования выраженного алкогольного слабоумия. Наруше­ния критичности — важный объективный критерий алкогольной деградации. При грубой алкогольной деградации типичными являются аспонтанность в со­четании с «пустой» интровертированностью, утрата социальных контактов, уход от реальности, отсутствие интереса к происходящему.

3. На третьей, заключительной, стадии алкоголизма тяга к алкоголю обус­ловлена необходимостью снятия физического дискомфорта; она носит неудер­жимый, необузданный компульсивный характер. Снижение интеллектуально-мнестических функций является выраженным, вплоть до корсаковского амнестического синдрома (Flx.6) с глубокими нарушениями памяти, конфабуляциями, амнестическими дезориентировками. Алкогольное слабоумие (Flx.73) нивелирует индивидуальные психологические свойства личности. Этические, моральные нормы поведения, чувство ответственности отсутствуют. Типичны­ми являются колебания настроения — «сиюминутность» поведения, дисфории, тяжелые депрессии. Снижается критика к своему состоянию, положению в обществе. Характерны частые амнезии. Возможны острые (Flx.5) или хрони­ческие алкогольные психозы (Fix.7). Наблюдаются поражения внутренних органов и систем, нередко с необратимыми изменениями (цирроз печени (К74), инфаркт миокарда(121)); соматовегетативная симптоматика сопровождается не­врологическими симптомами — наблюдается тремор конечностей, перифери­ческие судороги, возможны эпилептиформные припадки, могут появиться си­стемные нарушения, мозговые синдромы (геморрагический полиэнцефалит).

Наркомании (F11-F14) и токсикомании (F15-F19). Общее название бо­лезней, проявляющихся тенденцией к постоянному приему в возрастающих количествах наркотических лекарственных средств и наркотических веществ вследствие стойкой психической и физической зависимости от них с разви­тием абстиненции при прекращении их приема. В процессе болезни проис­ходят глубокие изменения личности заболевшего, наблюдаются разнообраз­ные расстройства психической деятельности вплоть до слабоумия (Flx.73), нарушаются функции внутренних органов и нервной системы; следствием измененной психики может стать и нанесение в той или иной форме вреда обществу.

Наряду с термином «наркомания», в наркологии и психиатрии исполь­зуют также термин «лекарственная зависимость» (Fix.2), которая опреде­ляется как «психическое, а иногда и физическое состояние, характеризую­щееся определенными поведенческими реакциями, которые всегда включа­ют настоятельную потребность в постоянном или периодически возобновляемом приеме определенного средства для того, чтобы избежать неприятных симптомов, обусловленных прекращением приема этого средства» (16-й доклад Комитета экспертов ВОЗ по лекарственным средствам, вызывающим зави­симость). Различают психический и физический типы лекарственной зави­симости. Под психической зависимостью понимают состояние, при котором лекарственное средство вызывает чувство удовлетворения и психического подъема; требуется периодически возобновляемое или постоянное введение лекарственного средства для того, чтобы испытать удовольствие или избежать дискомфорта. Синдром психической зависимости обозначает состояние орга­низма, характеризующееся патологической потребностью в приеме какого-либо лекарственного средства или иного вещества с тем, чтобы избежать на­рушений психики или дискомфорта, возникающих при прекращении его при­ема, но без явлений абстиненции.

Физической зависимостью обозначают адаптивное состояние, которое про­является интенсивными физическими расстройствами, когда прекращается введение соответствующего лекарственного средства. Эти расстройства, то есть синдром абстиненции (Flx.3), представляет собой комплекс специфических симптомов и признаков психического и физического свойства, которые ха­рактерны для действия каждого вида наркотика. Синдром физической за­висимости — состояние, характеризующееся развитием абстиненции при прекращении приема вызывавшего зависимость лекарственного средства или иного вещества (или после введения его антагонистов). Обращают внимание на существование зависимости врожденной и зависимости приобретенной (Бабаян). Картина синдрома врожденной зависимости представляется в пол­ном объеме и включает в себя как физическую, так и психическую зависи­мость. Человек со дня рождения зависит от воздуха, воды, от молока мате­ри и т. п. Например, при лишении воды возникают симптомы психического возбуждения и галлюцинации (например, начинают видеться водные источ­ники, родники, слышаться шум воды) и, наконец, может наступить смерть. В ходе онтогенеза и в процессе эволюции человечества постепенно расширя­ется круг пищевых продуктов, от которых человек зависим. Однако эта за­висимость от пищевых продуктов развивается по механизмам, характерным для зависимости врожденного характера. Приобретенная зависимость возни­кает при применении соответствующих лекарственных средств или иных веществ в связи с тем, что они облегчают болезненное состояние, вызывают эйфорию, опьянение, которые наблюдаются при применении как наркоти­ческих средств, так и психотропных препаратов или алкогольных напитков. Вместе с тем понятие «лекарственная зависимость» (Fix.2) не заменяет тер­мина «наркомания» и используется лишь для обозначения зависимости (пси­хической или физической) как одного из синдромов, выявляемых при нар­команиях (Fll, F12, F14) и токсикоманиях (F15-F19).

В настоящее время проводится разделение понятий «наркомания» и «ток­сикомания». Под наркоманией понимают болезнь, возникающую в резуль­тате злоупотребления лекарственными или иными веществами, включенны­ми в список наркотиков. В понятие токсикомании вкладывают представле­ние о болезни, связанной со злоупотреблением лекарственными и иными ве­ществами, не отнесенными к наркотикам. С юридической и социальной точек зрения больные наркоманиями и токсикоманиями представляют собой раз­ные категории, но с позиций клинической тактики это фактически одна группа больных, требующих единого подхода при выборе терапии (Авруцкий, Недува). Клиническая картина различных наркоманий и токсикома­нии определяется видом применяемых наркотиков и других средств.

В динамике становления наркомании условно можно различать три ста­дии: начальную, или стадию адаптации (изменение реактивности организ­ма и появление психической зависимости); хроническую, или стадию завер­шения формирования физической зависимости (абстиненция (Flx.3), возник­новение в ряде случаев психоза, полинаркомании); позднюю, или стадию истощения всех систем организма (снижение толерантности, общей реактив­ности, затяжная тяжелая абстиненция, слабоумие (Fix.73)). При наркома­ниях можно наблюдать те же, что и при алкоголизме, предпочтительные син­дромы, укладывающиеся в 3 стадии болезни.

Одной из главных причин возникновения токсикомании является нераци­ональное, неправильное лечение. Имеет значение, в частности, частый прием медикаментов, встречающийся при бессоннице, при различных неблагоприят­ных жизненных ситуациях, использование лекарственных средств мнительными людьми, склонными к постоянному лечению. Нередко жертвами привыкания становятся психопатические личности (F60-F69). Большое место среди веществ, вызывающих токсикоманию, занимают психотропные средства: антидепрессан­ты, транквилизаторы, некоторые стимуляторы и снотворные. Привыкание может быть двух видов: в одном случае причиной употребления веществ является желание получить эффект эйфории, комфорта, в другом — стремление избе­жать плохого самочувствия, дискомфорта. В обоих случаях для получения нужного состояния приходится повторять прием вещества.

Большая литература посвящена психологической мотивации алкоголиз­ма (F10), наркоманий и токсикомании. Наркомании и токсикомании связа­ны с изменением субъективной картины мира и самооценки индивида. Бра­ту сь считает, что опьяняющее вещество (алкоголь, наркотик, токсическое ве­щество) отражает проекцию психологического ожидания, актуальных потреб­ностей и мотивов на психофизиологический фон опьянения, создавая внут­реннюю картину, которую человек приписывает действию напитка, делая его психологически привлекательным. Мотивация употребления алкоголя и нар­котических веществ имеет несколько форм (Короленко).

1. Атарактическая мотивация заключается в стремлении применения ве­ществ с целью смягчения или устранения явлений эмоционального дискомфорта. Вещество, вызывающее опьянение, используется как лекарственный препарат, снимающий негативные феномены и симп­томы душевного неблагополучия (тревогу, депрессивные пережива­ния). Употребление вещества может быть направлено также на купи­рование внутриличностного конфликта при психогенных расстрой­ствах.

2. Гедонистическая мотивация выступает продолжением и развитием ата-рактической: атарактическая приводит эмоциональное состояние в норму из сниженного, а гедонистическая способствует повышению нормального (не сниженного) настроения. Гедонистическая направ­ленность проявляется в получении удовлетворения, чувства радости, эйфории от приема веществ на фоне обычного настроения.

3. Мотивация с гиперактивацией поведения близка к гедонистической, но основывается не на эйфоризирующем, а на активирующем эффек­те вещества. В ряде случаев оба эффекта могут действовать совмест­но. В качестве мотивации при этом выступает стремление вывести себя из состояния пассивности, безразличия, апатии и бездействия. С этой целью используют вещества, провоцирующие необычную, запредель­ную живость реакции и активность.

4. Субмиссивная мотивация применения веществ отражает неумение про­тивостоять давлению окружающих, неспособность отказаться от пред­лагаемого окружающими приема алкоголя, наркотических лекарствен­ных или ненаркотических лекарственных веществ, которая является следствием специфических личностных особенностей субъекта с чер­тами робости, застенчивости, конформности, тревожности. Псевдокультурная мотивация основывается на мировоззренческих ус­тановках и эстетических пристрастиях. Поведение индивида при этом носит характер причастности к традиции, культуре, избранному кругу лиц. При псевдокультурной мотивации важным является не столько само употребление веществ, сколько демонстрация этого процесса ок­ружающим.

Агрессивное поведение — адресованное другому человеку, группе лиц или собственной личности поведение, характеризующееся инициативностью и целенаправленностью. Целью агрессии является причинение вреда, нане­сение ущерба, а специфическим способом достижения цели — применение силы или угроза ее применения. К признакам, квалифицирующим то или иное действие как агрессивное, относятся следующие основные черты:

1) наличие субъект-субъектного или субъект-объектного взаимодействия; вне процесса общения агрессии не существует, и в этом смысле она рассматривается как патологическая форма межличностного взаимодействия;

2) наличие признака инициативы и направленности действий против кон­кретного человека или объекта;

3) наличие цели или результата действий, заключающейся в причине­нии вреда, нанесении ущерба;

4) использование в качестве способа достижения цели непосредственно­го применения силы, угрозы ее применения или демонстрации пре­восходства в силе.

Агрессивное поведение описывается тремя группами факторов: субъект­ными (внутриличностными, характеризующими психическую деятельность агрессора, такими, например, как инициатива, мотивирующая агрессию эмоция гнева, относительно низкий уровень эмпатии), объектными (харак­теризующими степень изменения или разрушения объекта) и социально-нор­мативными, оценочными факторами, такими как морально-этические нормы или уголовный кодекс.

Как правило, в исследованиях, посвященных проблеме агрессивного по­ведения, выделяются три группы причин, влияющих на агрессию: биологи­ческие, социальные и психологические. К биологическим факторам наибо­лее часто относят: наследственность, отягощенную психическими заболевани­ями, злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков и психотропных препаратов, наличие в анамнезе тяжелых или повторных черепно-мозговых травм, а также инфекций, интоксикаций. В качестве социальных факторов, оказывающих свое воздействие на агрессивное поведение, выступают: полу­ченное образование, наличие и характер выполняемой работы, семейное по­ложение, общение в асоциальных группах и другие. Среди психологических характеристик, связанных с агрессивностью как свойством личности, рассмат­риваются: выраженность в структуре личности черт эгоцентризма, эмоцио­нальной неустойчивости, импульсивности, тревожности, а также склонность к дисфориям, к эмоциям ярости и гнева. Могут иметь значение особенности самооценки, локуса контроля. Одну из центральных ролей в организации агрессивного поведения играют характеристики мотивационной сферы, а также уровень социализации индивида со степенью интериоризации регули­рующих поведение морально-этических и правовых норм.

Среди видов агрессивного поведения выделяется агрессия физическая и вербальная (словесная — угрозы, оскорбления, критика). Если для детско­го возраста (Хекхаузен) характерно применение физической агрессии (у детей от 3 до 10 лет отмечается приблизительно 9 актов физической агрессии в час), то у взрослых она социализируется, приобретая социально приемлемые фор­мы, превращаясь в агрессию вербальную. К наиболее социализированным формам вербальной агрессии относятся ирония, юмор, сатира. Агрессивное поведение бывает также гневным, мотивированным эмоцией гнева, и инст­рументальным, когда в рамках более общей деятельности агрессивное дей­ствие выступает в качестве инструмента, используемого для достижения ка­кой-либо другой цели. Примерами инструментальной агрессии могут быть шантаж, взятие заложников. Агрессия подразделяется в ряде исследований на скрытую (мечты, фантазии, воображение сюжетов мести, сцен насилия, сны) и открытую, которая, в свою очередь, делится на прямую (непосред­ственно выражаемую адресованную лицу, спровоцировавшему агрессию), кос­венную (когда вред причиняется не открыто, а косвенным путем — аноним­ные письма или сплетни вместо желаемой физической расправы над обидчи­ком) и перемещенную (со сменой объекта агрессии: вместо того, чтобы уда­рить обидчика, можно пнуть кресло, кошку, собаку, ребенка, хлопнуть две­рью). Косвенная и перемещенная агрессия, как правило, наблюдается в тех случаях, когда лицо, спровоцировавшее агрессивные действия, защищено высоким социальным статусом, властью или физической силой.

Аммон различает три вида агрессии: конструктивную (открытое прямое проявление агрессии в социально приемлемой форме или с социально пози­тивным результатом), деструктивную (открытое прямое проявление агрес­сии в социально неприемлемой форме или с социально негативным резуль­татом) и дефицитарную (связанную с дефицитом соответствующих поведен­ческих навыков и вследствие этого с недостаточным отреагированием агрес­сивных побуждений). Дефицитарная форма агрессии считается характерной для пациентов, страдающих психосоматическими заболеваниями.

По направлению агрессия подразделяется на экстрапунитивную (внешнеобвинительную, или гетероагрессию) и интрапунитивную, или аутоагрессию. К аутоагрессивным действиям относятся: самокалечение, самопорезы — физическая аутоагрессия, а также самокритика, самообвинения — вербаль­ная аутоагрессия. Наиболее жестким, брутальным видом физической аутоагрессии является суицид.

Суицидальное поведение. Согласно социологической теории самоубий­ства Дюркгейма суицидальные мысли появляются прежде всего в результа­те разрыва интерперсональных связей личности, отчуждения индивида от той социальной группы, к которой он принадлежит. Учитывая особенности это­го разрыва социальных связей, он выделяет следующие типы суицидов: эго­истический, характерный для личностей, в недостаточной степени интегри­рованных со своей социальной группой; альтруистический, представляющий собой полную интеграцию с социальной группой, и анемический, как спе­цифическая реакция личности на тяжелые изменения в социальных поряд­ках, приводящие к нарушению взаимных связей индивида и социальной группы. Суицид при этом определяется автором как намеренное и осознан­ное лишение себя жизни. В работах психоаналитического направления суицид трактуется как следствие нарушения психосексуального развития лич­ности в результате отсутствия важных лиц на решающих стадиях развития, как метод восстановления утраченного объекта любви и воссоединения с ним.

Самоубийство рассматривается также как следствие социально-психоло­гической дезадаптации личности в условиях переживаемых ею микрокон­фликтов (Бачериков). При этом суицид представляет собой один из вари­антов поведения человека в экстремальной ситуации, причем суицидогенность ситуации не заключена в ней самой, а определяется личностными особенностями субъекта, его жизненным опытом, интеллектом, характером и стойкостью интерперсональных связей. Понятие предиспозиционной де­задаптации включает в себя снижение социально-психологической адаптированности личности в виде предрасположенности, готовности к соверше­нию деликта. В условиях предиспозиционной дезадаптации происходит социально-психологическая дезадаптация личности, что проявляется в на­рушениях поведения и различных психоэмоциональных сдвигах. При пе­реходе предиспозиционной стадии дезадаптации в суицидальную решаю­щее значение имеет конфликт, который понимают как сосуществование двух или нескольких разнонаправленных тенденций, одна из которых составляет актуальную для личности потребность, другая — преграду на пути ее удов­летворения. Суицидогенный конфликт может быть вызван реальными при­чинами (у практически здоровых лиц), но может заключаться в дисгармо­ничной структуре личности или иметь психотический генез. Независимо от характера причин, конфликт для субъекта всегда реален и поэтому сопро­вождается интенсивными тягостными переживаниями, как правило, с пре­имущественно депрессивной окраской. Конфликтная ситуация подвергает­ся личностной переработке, в процессе которой конфликт разрешается. При его субъективной неразрешимости обычными, приемлемыми для личности способами, в качестве пути разрешения может использоваться суицид.

Суициды условно подразделяются на истинные, когда в качестве цели выступает желание человека лишить себя жизни, и демонстративно-шантаж­ные, которые применяются для оказания давления на окружающих, извле­чения каких-либо выгод, манипулирования чувствами других людей. Де­монстративно-шантажное поведение (Сидоров, Парняков) своей целью пред­полагает не лишение себя жизни, а демонстрацию этого настроения. Опи­сывается пять видов суицидального поведения в соответствии с доминиру­ющими мотивами: протест; призыв к состраданию, сочувствию; избегание физических или душевных страданий; самонаказание и отказ от жизни (капитуляция). Суицид может отражать общественный обычай, своеобраз­ную норму, правило поведения, принятое в конкретном обществе, в опре­деленной культуре (например, японское харакири). Он может быть свя­зан с неизлечимыми соматическими заболеваниями; с психическими расстройствами и, наконец, суицид может наблюдаться у практически здоро­вых лиц, не имеющих каких-либо соматических или психических заболе­ваний. В последнем случае обычно возникают острые или хронические пси­хические травмы. При суицидальных попытках, совершаемых в состоянии аффективного возбуждения лицами без психических расстройств, в боль­шинстве случаев звучат индивидуалистические мотивы, отражающие соци­альную незрелость и психологическую неустойчивость. Например, частым пусковым механизмом являются обида, гнев, возмущение в ответ на недо­верие, требовательность, ограничение эгоистических желаний, измену, а также неудовлетворенность притязаний, бремя ответственности. В подобных реакциях находит отражение неумение или нежелание считаться с обстоя­тельствами, необходимость учета интересов окружающих, неспособность к рациональному разрешению конфликтов. На вероятность совершения суи­цидальных действий влияют самые разнообразные факторы: индивидуаль­ные психологические особенности человека и национальные обычаи, возраст и семейное положение, культурные ценности и уровень алкоголизации на­селения, время года и т. д. С определенной долей условности все извест­ные факторы суицидального риска можно разделить на социально-демо­графические, природные, медицинские, индивидуальные. Женщины чаще со­вершают попытки самоубийства, избирая при этом менее мучительные и бо­лезненные способы, чем мужчины: если у мужчин чаще встречается самопо­вешение, то у женщин — отравления и ранения предплечий. У мужчин суицид чаще носит завершенный характер. Суицидальные действия встре­чаются практически в любом возрастном периоде. Известны данные о суи­цидальных попытках у детей в возрасте от 3 до 6 лет. Семейное положение и, в особенности, характер внутрисемейных отношений оказывают значитель­ное влияние на суицидальный риск. Состоящие в браке реже совершают са­моубийства, чем холостые, вдовы и разведенные. Суицидальный риск выше у бездетных, а также живущих отдельно от родственников. Среди суицидентов преобладают лица, воспитывавшиеся в детстве различными родите­лями, в интернате или имевшие только одного из родителей. Суицидоопасные состояния чаще возникают в семьях дезинтегрированных (при отсут­ствии эмоциональной и духовной сплоченности), дисгармоничных (с рассог­ласованием целей, потребностей и мотиваций членов семьи), корпоративных (когда возложенные обязанности член семьи выполняет лишь при условии такого же отношения к обязанностям других членов семьи), консерватив­ных (при неспособности членов семьи сохранить сложившуюся коммуни­кативную структуру под давлением внешних авторитетов) и закрытых — с ограниченным числом социальных связей у членов семьи (Постовалова). К дезадаптации и суициду ведет не столько профессиональное положение, сколько частая смена места работы и профессии. Предпринимались попытки установить зависимость частоты самоубийств от дня недели (чаще в по­недельник с постепенным снижением к концу недели) и от времени суток (чаще вечером, в начале ночи и ранним утром), но данные в этом отноше­нии противоречивы.

Душевнобольные совершают самоубийства во много раз чаще (до 100 раз), чем психически здоровые лица. Наиболее высокий суицидальный риск отмечается при реактивных депрессиях (F23.8), неалкогольных токсикоманиях (F15-F19), психопатиях (F60-F69) и аффективных психозах (F30-F39). Личностные и характерологические особенности часто играют веду­щую роль в формировании суицидального поведения. Повышенный риск самоубийства характерен для дисгармоничных личностей. Личностная дис­гармония может быть вызвана как утрированным развитием отдельных ин­теллектуальных, эмоциональных и волевых характеристик, так и их недо­статочной выраженностью. Повышают суицидальный риск такие противо­положные качества личности, как отсутствие целеустремленности и чрезмер­ная настойчивость в достижении поставленной цели, аффективная неустой­чивость и эмоциональная ригидность, чрезмерная общительность и недостаточная коммуникативность, повышенная и пониженная самооценка. К личностным характеристикам, облегчающим формирование суицидаль­ного поведения, Бачериков относит также аффективную логику, возбуди­мость, категоричность суждений, замкнутость, сенситивность, повышенную возбудимость и взрывчатость.

Сексуальные девиации (F65.9). Сексуальность человека настолько тесно связана с его психологическими особенностями, что не рассматривается изо­лированно, в качестве самостоятельной функции. Для обозначения разви­тия личности, функционирующей под влиянием собственной сексуальнос­ти, используется термин психосексуальное развитие. Это понятие не огра­ничивается только сексуальными ощущениями и поведением самим по себе, и оно не является синонимом либидо в том широком смысле, который вкла­дывал в него Фрейд. Психосексуальное развитие — один из аспектов он­тогенеза, тесно связанный с общим биологическим развитием организма, особенно с половым созреванием и дальнейшим изменением половой функ­ции. Если не рассматривать пренатальный период, то оно начинается с фор­мирования половой идентичности младенца, причем решающую роль в этом процессе играют взрослые. Определив паспортный пол младенца, родите­ли и другие взрослые начинают обучать ребенка его половой роли, внушая ему, что, значит, быть мальчиком или девочкой. Первичная половая иден­тичность, то есть сознание своей половой принадлежности, формируется у ребенка уже к 1,5 годам, составляя наиболее устойчивый, стержневой эле­мент его самосознания. Двухлетний ребенок знает свой пол, но еще не уме­ет обосновать эту атрибуцию. В 3-4 года ребенок уже осознанно различает пол окружающих людей, но часто ассоциирует его с чисто внешними при­знаками, например, с одеждой, и допускает принципиальную обратимость, возможность изменения пола. В 6-7 лет ребенок окончательно осознает необратимость половой принадлежности, что совпадает с бурным усилени­ем половой дифференцировки поведения и установок; мальчики и девочки по собственной инициативе выбирают разные игры и партнеров в них, про­являют разные интересы, стиль поведения. Стихийная половая сегрегация (однополые компании) способствует кристаллизации и осознанию половых различий (Каган).

Помимо родителей, исключительно важным агентом половой социализа­ции является общество сверстников как своего, так и противоположного пола. Оценивая телосложение и поведение ребенка в свете своих, гораздо более же­стких, чем у взрослых, критериев маскулинности / фемининности, сверстники тем самым подтверждают, укрепляют или, наоборот, ставят под вопрос его половую идентичность и полоролевые ориентации. Особенно велика роль сверстников для мальчиков, у которых полоролевые нормативы и представ­ления обычно более жесткие, чем у девочек, и часто завышены. Это может объясняться тем, что маскулинные черты традиционно ценятся выше феми­нинных, или общебиологической закономерностью, по которой на всех уров­нях половой дифференцировки формирование мужского начала требует боль­ших усилий, чем женского. Отсутствие общения со сверстниками, особенно в предподростковом и подростковом возрасте, может существенно затормо­зить психосексуальное развитие ребенка, оставив его неподготовленным к сложным переживаниям пубертата.

Гормональные сдвиги вызывают изменения в строении тела и новые сек­суальные переживания, а неравномерность физического и психосоциально­го развития побуждает подростка заново осмысливать и оценивать свою по­ловую и сексуальную идентичность во всех ее соматических, психических и поведенческих проявлениях. Пубертат качественно меняет структуру поло­вого самосознания, потому что при нем впервые обнаруживается и закреп­ляется уже не только половая, но и сексуальная идентичность субъекта, вклю­чая его сексуальные ориентации. Высокое самоуважение и напряженные жизненные события повышают значение сексуального поведения подростков, а недостаток опыта разнополого общения, коммуникативная некомпетентность и пониженное самоуважение снижают значение этой стороны жизни (Ньюком). Высокая сексуальная активность подростка позволяет предсказать его вовлеченность в девиантную социальную среду и в сексуально-активное ок­ружение. Напряженные жизненные ситуации стимулируют поиск девиантной и сексуально-активной среды прежде всего путем вовлечения в такие отношения; это, в свою очередь, отражает влияние нормативных ориентации более общей социальной среды.

Психологические факторы имеют решающее значение при оценке такого типичного явления подростковой и юношеской сексуальности, как мастур­бация. Как отмечает Васильченко, старый спор о вреде или пользе мастур­бации в значительной мере объясняется неверной постановкой вопроса. Су­ществует не один, а несколько типов мастурбации, имеющих между собой весьма мало общего: детская генитальная игра, не связанная с семяизверже­нием и оргазмом; мастурбация периода юношеской гиперсексуальности; ма­стурбация как временная замена нормальной половой жизни у взрослых; вынужденная, навязчивая мастурбация, вытесняющая прочие формы поло­вой жизни. Умеренная мастурбация в юношеском возрасте обычно носит характер саморегуляции половой функции.

Стабилизация сексуальной ориентации — не единственная задача психосексуального развития в переходном возрасте. Не менее сложной зада­чей является формирование способности любить, предполагающей соеди­нение чувственности и нежности. Здоровая сексуальность включает не только принятие своей чувственности и своего «телесного Я», но и выработку це­лой системы нравственно-коммуникативных качеств и навыков, которые можно приобрести только в практическом общении с другими людьми. Доверительные отношения с родителями, особенно с матерью, общая эмо­циональная раскованность и открытость семейных отношений, терпимое, светское отношение родителей к телу и наготе, отсутствие жестких вербаль­ных запретов, готовность родителей откровенно обсуждать с детьми вол­нующие их деликатные проблемы — все эти факторы облегчают ребенку формирование здорового отношения к сексуальности (Кон). Раннее нача­ло половой жизни ассоциируется в обыденном сознании с различными от­рицательными явлениями — плохой успеваемостью, преступностью, алко­голизмом, нервно-психическими расстройствами. По данным Венера и Стю­арта, общий уровень сексуальной активности у американских подростков статистически значимо коррелирует с такими действиями, как кражи, угон автомашин, вандализм и насилие; в меньшей степени — с употреблением наркотиков, курением, употреблением алкоголя.

Распространенная трудность подросткового и юношеского возраста, вли­яющая на сексуальное поведение, — застенчивость, которая тесно связана с интроверсией, а у мужчин нередко и с нейрбтизмом. Знакомство и сбли­жение с лицами противоположного пола даются застенчивым людям гораз­до труднее. Из множества свойств, различающих мужчин и женщин, для сексологии важнее всего коммуникативные и эмоциональные качества. При всех индивидуальных и культурно-исторических вариациях мужской стиль жизни чаще бывает предметно-инструментальным, а женский — эмоциональ­но-экспрессивным. Мужской стиль общения с самого раннего детства вы­глядит более активным и предметным, но одновременно и более соревновательным и конфликтным, чем женский. Какие бы культурные среды ни рас­сматривались, мужская сексуальность выглядит более агрессивной, напори­стой, инструментальной, экстенсивной, возбудимой и несдержанной. Боль­шая экстенсивность мужской половой жизни означает меньшую эмоциональ­ную вовлеченность и психологическую интимность. Айзенк констатирует тес­ную зависимость стиля половой жизни от типа личности. По его данным, экстраверты раньше интровертов и амбивертов начинают половую жизнь, чаще имеют сексуальные контакты, с большим числом партнеров и в более разнообразных формах; они придают больше значения эротической любов­ной игре, быстрее привыкают к сексуальным стимулам и больше ориенти­рованы на смену партнеров, ситуаций. Экстравертам легко дается сближе­ние с лицами противоположного пола, они более гедонистичны, получают больше удовлетворения от своей сексуальности и не испытывают в связи с ней тревог или сомнений. Сдержанные и заторможенные интроверты тяго­теют к более индивидуализированным, тонким и устойчивым отношениям, что часто сопряжено с психологическими проблемами и трудностями. Лица, страдающие психозами, имеют высокие показатели по либидо и маскулин­ности, предпочитают безличную половую жизнь, переживают сильное по­ловое возбуждение и не признают никаких социальных и моральных огра­ничений. Однако они редко удовлетворены своей половой жизнью и часто склонны к девиантному поведению, включая групповые сексуальные отно­шения, их установки отличаются грубой биологизацией пола в противопо­ложность романтическим ценностям. Больные неврозами (F40-F48) часто имеют сильное либидо, но не могут удовлетворить его из-за выраженного чувства вины и тревоги по поводу своей сексуальной активности, а также трудностей в общении. Показатели сексуальной удовлетворенности у них ниже, чем во всех остальных группах. Половая жизнь часто кажется им опасной и отвратительной, а собственные влечения — ненормальными. Здесь чаще всего встречаются такие психосексуальные проблемы и нарушения, как аноргазмия (F52.3) и фригидность (F52.0) у женщин, преждевременная эяку­ляция (F52.4) и импотенция (F52.2) у мужчин. К сексуальным девиациям относят отклонения от общепринятых форм полового поведения, не являю­щиеся патологическими. Сексуальные девиации — любое количественное или качественное отклонение от сексуальной нормы; при этом в понятие нормы включается поведение, соответствующее возрастным и полоролевым онтоге­нетическим закономерностям данной популяции, осуществляемое в резуль­тате свободного выбора и не ограничивающее в свободном выборе партне­ра. В отличие от сексуальных девиаций, под сексуальными перверзиями (F66) понимают стойкие патологические извращения полового влечения, ка­сающиеся объекта его направленности (тот же пол, животные, дети) или способа его удовлетворения.

Перверзии принято разделять на истинные и ложные. К истинным пер-верзиям относят случаи, когда извращенный способ удовлетворения влече­ния является единственно приемлемым или наиболее предпочтительным. При ложных перверзиях извращенный способ применяется только в определен­ных ситуациях, например, когда нормальное половое сношение неосуще­ствимо. Истинные перверзии могут быть ограничены лишь теми случаями, где нормальная половая жизнь совершенно неприемлема, и перверзный путь является единственно возможным для удовлетворения полового влечения.

Транзиторные сексуальные девиации у подростков внешне могут вы­глядеть как перверзии, но всегда бывают не только ситуативно обусловлен­ными, но и вообще преходящими — с возрастом и с началом нормальной половой жизни они исчезают. Эти девиации не относятся не только к ис­тинным, но даже и к ложным перверзиям, — последние на протяжении жиз­ни часто рецидивируют. Лишь в некоторых неблагоприятных случаях, ста­новясь дурной привычкой, сексуальные девиации, начавшись в подростковом возрасте, могут сохраняться, наряду с нормальной половой жизнью, или возобновляться при ее вынужденном прерывании, то есть переходить в ложные перверзии. Сексуальные девиации в подростковом возрасте могут быть эпизодическим явлением, не требующим врачебного вмешательства. Они же, как и перверзии, могут быть одним из проявлений нарушений поведения при психопатиях или же могут выступать в качестве одного из симптомов в картине психического заболевания.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 755 | Нарушение авторских прав