АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОСНОВЫ ПСИХОСОМАТИКИ

Психосоматические расстройства составляют значительную часть «болезней цивилизации» и на протяжении последнего века являлись объектом интен­сивных исследований в рамках так называемой психосоматической медици­ны, ввиду возрастающей роли их в общей заболеваемости населения.

Двумя основными группами психосоматических расстройств являются «большие» психосоматические заболевания, к которым относят ишемическую болезнь сердца (120-125), гипертоническую болезнь (110), язвенную болезнь желудка (К25) и двенадцатиперстной кишки (К26), бронхиальную астму (F54) и некоторые другие, и «малые» психосоматические расстройства — невротические нарушения внутренних органов, или так называемые «орган­ные неврозы» (F45.3). Не все авторы склонны относить «органные невро­зы» к собственно психосоматической патологии. Франкл полагал, что сома­тическим заболеваниям, вызванным психическими причинами, следует про­тивопоставлять психогенные заболевания (неврозы (F40-F48)) как психи­чески обусловленные.

Поставив во главу угла своей концепции идею «холизма», целостности организма и психики при рассмотрении различных заболеваний и акценти­руя внимание на роли в них личности, психосоматическая медицина привлекла в свои ряды многочисленных сторонников. Ее успеху в значительной степе­ни способствовало то, что в научной и особенно практической медицине она воспринималась как закономерная и вполне адекватная реакция на техниза­цию современной медицины, чреватую опасностью «потери больного». К настоящему времени психосоматическая медицина представлена сотнями монографий и тысячами других публикаций, в том числе в многочисленных периодических изданиях.

Появление термина «психосоматический», согласно литературе, относится к 1818г. (Хайнрот), а термина «соматопсихический» — к 1822 г. (Якоби), но сами вопросы соотношения соматического (телесного) и психического (ду­ховного) являются одними из древнейших в философии, психологии, меди­цине.

Содержанием психосоматического подхода, по Стоквису, является при­влечение психологических данных для лучшего понимания физических сим­птомов и патофизиологических процессов, для лучшего понимания и лече­ния психических расстройств. Нет необходимости, отмечает он, в рамках общего психосоматического подхода разделять изучаемые явления на психо­соматические и соматопсихические, и видит в этом скорее игру слов. Заме­тим, что в 40 —50-х гг. в нашей литературе отдельные авторы избегали сло­ва «психосоматический», рассматривая его не без оснований в семантическом плане (с учетом истории упрочения этого понятия в литературе) как сино­ним слова «психоаналитический», и предпочитали ему термин «соматопси-хический», как более отражающий позиции материалистической психологии и физиологии, с чем, конечно, нельзя согласиться.

Большей частью наблюдается двухсторонний, но единый характер пси­хосоматических соотношений со взаимным переходом психогении в сомато-гению и наоборот; если рассматривать эти отношения в динамике, то такой взаимный переход является просто закономерным.

В психосоматической литературе, наряду с психосоматическим подходом, в разное время говорилось о психосоматической ориентации, точке зрения, дви­жении, течении, исследовательском направлении и т. д. Зарождение психосо­матической медицины связывают с работами Фрейда, указывая, что это на­правление (точнее доминирующие в нем концепции) начинается с истории бо­лезни Анны О., в которой впервые было представлено возникновение физи­ческого симптома по механизму конверсии. Хотя сам Фрейд никогда ни в одной из своих работ не использовал термина «психосоматическая медицина» (цит. по Витковеру), в дальнейшем благодаря работам группы учеников и после­дователей Фрейда в Америке — 30-40-е гг. — и европейских исследователей — послевоенные годы — понятие психосоматической медицины получило широ­кое распространение, в частности, благодаря открытию центров психосомати­ческой медицины и изданию специальных журналов.

Условно в психосоматической медицине можно выделить несколько на­правлений: психоаналитическое, антропологическое и др. Вместе с тем, иногда даже самые фанатичные противники психоанализа пользуются в своих пси­хосоматических высказываниях терминами и выражениями, пришедшими из психоанализа. Более того, с их точки зрения, психосоматика имеет смысл только как применение психоаналитических исследований к соматическим рас­стройствам. Ошибочно недооценивать значение и других течений в психосоматике (например, поведенческого направления) и подходить к этим про­блемам слишком односторонне, то есть с одних лишь психоаналитических по­зиций.

Ниже приводятся данные о нескольких основных (из многих существу­ющих) направлениях зарубежной и отечественной психосоматики, а также краткое содержание ее актуальных проблем и трудностей дальнейшего раз­вития в рамках современной биопсихосоциальной парадигмы медицины.

Психоаналитическое направление. Хотя Фрейд в своих работах никог­да не использовал термин «психосоматическая медицина» и его личный вклад ограничен концепцией конверсионных нарушений, то есть символического значения телесных изменений при конверсионной истерии (F44), сама раз­работка психосоматической концепции, основанной на психоаналитическом подходе, принадлежит его коллегам. Гроддек в дискуссиях с Фрейдом до­казывал, что органические заболевания в конечном счете имеют психологи­ческую природу. Он полагал, что телесное заболевание связано с Оно, с «силами, которые руководят нашей жизнью, пока мы думаем, что мы руко­водим ими». Ференци разработал близкую этому взгляду концепцию «сим­волического языка органов» и использовал психоанализ как средство пони­мания болезни и метод ее лечения. Соматическая болезнь в его интерпрета­ции — это трансформация нереализованной сексуальной энергии в наруше­ние функций вегетативных систем по механизму истерической конверсии в соответствии с фантастической эротической символикой. Дойч разработал кон­цепцию органных неврозов (F45.3), в которой важное значение придает сла­бости органа, обусловленной предшествующим болезненным процессом. Эта концепция близка к идее Адлера о миелодисплазии, или неполноценности органа как выражении его конституциональной слабости. Один из пионеров психосоматического движения в США Джеллиффе не видел границ между неврологией, психиатрией и психоанализом. В «Очерках психосоматической медицины» он определил свои взгляды как «психосоматический монизм».

В 1931 г. Витковер опубликовал книгу «Воздействие эмоций на сомати­ческие функции». Истерические конверсионные симптомы он исключил из группы психосоматических расстройств, «органные» же неврозы и собствен­но психосоматические болезни рассматривал как синонимы. Другие психо­аналитики вообще не делают принципиальных различий между всеми тремя группами психосоматических расстройств — конверсионными истерически­ми явлениями, органными неврозами и психосоматическими заболеваниями в узком смысле слова. Важным критерием для понимания их природы яв­ляется вид вытеснения. У больных первой группы жизненный конфликт разрешается путем сравнительно легкого вытеснения, во второй группе сле­дует говорить о подавлении жизненного конфликта со сравнительно более сильным вытеснением, в третьей группе речь идет о судорожной попытке справиться с конфликтом, овладеть им путем гораздо более глубокого вы­теснения, даже двойного вытеснения.

В 1935 г. вышла книга Данбар с близким названием — «Эмоции и со­матические изменения», в которой она стремилась показать связь между оп­ределенными личностными особенностями и характером телесного заболевания. С 1939 г. под ее редакцией стал издаваться журнал «Психосомати­ческая медицина». Данбар обобщила 20-летний опыт работы психиатра в больнице общего профиля в книге «Психосоматический диагноз», в кото­рой закончила разработку концепции «профиля личности», считая, что эмоциональные реакции являются производными от личности больного, и это позволяет предполагать развитие определенных соматических заболе­ваний в зависимости от профиля личности. Ею выделены коронарный, гипертонический, аллергический и склонный к повреждениям типы лично­сти. Данбар так выразила свое отношение к психосоматическому подходу: «Некоторые думают, что психосоматическая медицина как специальность имеет дело лишь с известной группой болезней, как, например, дермато­логия или офтальмология. Но фактически прилагательное «психосомати­ческий» указывает на концептуальный подход к человеческому организму со всеми его болезнями. Быть может, эта точка зрения более существенна для оценки одних заболеваний, нежели других, но, вообще говоря, не дол­жно быть прежней дихотомии «психики» и «соматики». Психосоматичес­кий подход — стереоскопический, он содержит в себе и физиологическую, и психологическую технику. Он, может быть, применим ко всем болезням».

С начала 40-х гг. вышел ряд книг под одним названием — «Психосомати­ческая медицина». Холлидей сделал попытку очертить границу психосомати­ческих синдромов и их взаимосвязи. Он считал, что психосоматическими за­болеваниями следует обозначать лишь такие, природа которых может быть понята только тогда, когда установлено несомненное влияние эмоционально­го фактора на физическое состояние. Он относил к ним нейродермит (L20.8), люмбаго (М54.5), мигрень (G43), хорею (102), пептическую язву (К25), колиты (KS1), гипертонию (110), бронхиальную астму (F54), дисменорею (N94.4), экзему (L23), псориаз (L40), нейроциркуляторную астению (F45.3).

Необходимость синтетического подхода к больному сформулировал А. Майер, глава американской психиатрии в 40 —50-х гг.: «Настоящий пе­риод в развитии психиатрических знаний характеризуется выдвижением на первый план человеческой личности, на ней сосредоточена вся медицинская мысль современности».

Наиболее заметной фигурой в психоаналитической трактовке психосома­тической проблемы является Александер. Он приехал в США из Германии сложившимся психоаналитиком, в 1939 г. основал Чикагский психоанали­тический институт, где положил начало первым систематическим исследова­ниям психосоматических взаимоотношений в психоаналитическом аспекте. Он изучал роль психических факторов в этиопатогенезе желудочно-кишечных, дыхательных, а потом и сердечно-сосудистых расстройств. В 1934 г. Алек­сандер сформулировал принципы, которые легли в основу концепции спе­цифичности.

1. Психические факторы, вызывающие соматические расстройства, име­ют специфическую природу и включают определенное эмоциональное отно­шение пациента к окружению или к собственной личности. Правильное зна­ние этих причинных факторов может быть приобретено в ходе психоанали­тического лечения.

2. Сознательные психологические процессы пациента играют подчинен­ную роль в причинах соматических симптомов, пока такие сознательные эмоции и тенденции могут быть свободно выражены. Подавление эмоций и потребностей вызывает хроническую дисфункцию внутренних органов.

3. Актуальные жизненные ситуации пациента обычно оказывают только ускоряющее воздействие на расстройства. Понимание причинных психоло­гических факторов может основываться лишь на знании развития личности пациента, так как только оно может объяснить реакцию на острую травми­рующую ситуацию.

В отличие от Данбар, Александер подчеркивал значение психодинами­ческого конфликта как более важного в природе психосоматического рас­стройства, чем личностный профиль. По Александеру, 3 фактора: унасле­дованная или рано приобретенная органная или системная недостаточность, психологические паттерны конфликта и формируемая в раннем детстве за­щита, актуальные жизненные ситуации — важны в этиологии психосомати­ческих расстройств.

Чикагский психоаналитический институт под руководством Александера, используя психоанализ как терапевтический подход, проводил разнооб­разные исследования дыхательной системы (бронхиальная астма (F54), сенная лихорадка (J30.D), сердечно-сосудистой системы (гипертензия (110), миг­рень (G43)), эндокринно-метаболических расстройств (диабет (ЕЮ), гипо­гликемия (Е16.2)), кожных болезней (экзема (L23), нейродермит (L20.8) и др.), заболеваний суставов и скелетной мускулатуры (ревматоидный арт­рит (М05)). Было установлено, что при ряде заболеваний сердечно-сосуди­стой, желудочно-кишечной, эндокринной, мышечной и кожной систем фи­зиологические ответы на различные эмоциональные напряжения были инди­видуально постоянны и различны у каждой группы заболеваний. Кроме того, вегетативные дисфункции, возникающие при внутреннем эмоциональном кон­фликте, коррелировали со специфическими физиологическими ответами. В своей книге «Психосоматическая медицина» Александер определял спе­цифичность как «физиологические ответы на эмоциональные стимулы, нор­мальные или болезненные, которые разнятся природой эмоционального состо­яния. Эти вегетативные ответы на различные эмоциональные стимулы отли­чаются качеством эмоций». К моменту выхода этой книги Александера было выделено 6 специфических психосоматических заболеваний: язва двенадца­типерстной кишки (К26), ревматоидный артрит, язвенный колит (К25), бронхиальная астма, нейродермит (L20.8) и гипертензия (110). Исследование ти­реотоксикоза (Е05) в дальнейшем завершилось присоединением седьмого за­болевания к «Проекту психосоматической специфичности». В работе Александера, Френча и Полл ока утверждается: «В целом наш длительный ста­тистический анализ указывает, что могут быть совершенно достоверны раз­личия между семью специфическими заболеваниями на основе психологичес­ких образцов, связанных с каждым из них». За год до смерти Александер писал: «Я полагаю, что в некоторых случаях психологические факторы мо­гут быть этиологически более важны, в других — менее. Моя точка зрения состояла только в том, что они заметно присутствуют в специфических рас­стройствах при семи заболеваниях, сущность которых была нами исследова­на». Практическая ценность исследований Александера заключается в том, что если специфические психологические особенности характерны для опре­деленных заболеваний, то это даст возможность ранней диагностики сомати­ческого поражения по психологическим характеристикам пациента. Дальней­шие исследования Поллока показали, что пациенты с характерными психо­динамическими констелляциями и уязвимостью соматической системы или органа обладают высоким риском развития специфического соматического за­болевания. Продолжаются поиски корреляций между специфическим эмо­циональным конфликтом и соматическим заболеванием. Сохраняется также тенденция рассматривать психосоматическую болезнь как выражение забо­левания структуры Я. Если в ходе жизни чувство Я и чувство реальности человека не получают полного развития, ему приходится переадаптировать­ся к требованиям внешнего мира или к состоянию отгороженности от многих сфер жизни. Индивидуум с психосоматическим заболеванием реагирует на трудности в социальной, профессиональной, личной ситуации бегством в лож­ную идентичность. Таким образом, он стремится уйти от реального, актуаль­ного вопроса «кто я?», заменяя его симптомо-ориентированным вопросом «что со мной, чем я страдаю?». Другими словами, вопрос о его собственной иден­тичности заменяется вопросом о симптоме, который представляет интервализованный образ матери раннего детства, поскольку она была способна реа­гировать по-матерински только тогда, когда ребенок был болен.

Наряду с исследованиями Чикагского психоаналитического института, за­вершившимися выделением группы специфических психосоматических забо­леваний, существует и другая точка зрения, согласно которой психосомати­ческая медицина рассматривается как личностно-ориентированный подход ко всем заболеваниям: В книге «Психосоматическая медицина» Вейс, Инглиш писали: «Близок день, когда окончательно исчезнут в диагностике выраже­ния «или— или» — функциональное или органическое, — а на смену им придут «как много того или другого», эмоционального или соматического. Такова истинная психосоматическая концепция в медицине».

Антропологическое направление. В этом случае к изучению психосома­тических явлений и психосоматической патологии подходят с позиций ана­лиза бытия. Сохраняет свое значение поиск символического смысла физичес­ких болезненных расстройств, хотя исследование этого смысла осуществля­ется уже не психоаналитически, а специальным антропологическим методом. Представители антропологического направления, вслед за Вайзеккером, свою задачу видят в понимании смысла болезненного симптома в связи с духов­ной экзистенцией больного, а сама болезнь рассматривается как экзистенци­альное бедстветюе состояние во внутренней истории жизни человека. Смысл симптомообразования, утверждает Вайзеккер, важнее, чем определение со­матической формы его проявления. И психоаналитики, и антропологи веду­щим в своей работе считают глубинно-психологический анализ истории пе­реживаний больного с целью понимания содержательного смысла болезни и нет принципиальной разницы в том, каким путем они это делают. Если один из них стремится понять больного аналитическим, то другой — антрополо­гическим методом, использующимся для понимания бытия. Распространению антропологического направления в психосоматике в известной мере препят­ствовал философский, религиозно-мистический язык этих работ, с обилием метафор и неологизмов, что существенно затрудняет их понимание не толь­ко практическими врачами, но и специалистами.

Концепция профиля личности. Для проблемы специфичности психосо­матических расстройств обычна постановка следующих вопросов: предрас­положены ли лица, обладающие определенной личностной структурой, к оп­ределенному психосоматическому заболеванию; приводят ли определенные конфликтная и общая жизненная ситуации к определенному психосомати­ческому заболеванию; существует ли взаимосвязь между поведенческими особенностями человека и риском заболевания определенным психосомати­ческим заболеванием. Наибольшее число работ, выполненных как клиничес­ким, так и экспериментально-психологическими методами, посвящено поис­кам «профиля личности», специфичного для того или иного психосомати­ческого расстройства. Точка зрения, утверждающая наличие подобных про­филей личности, имеющих диагностическую, прогностическую и терапевти­ческую значимость, обычно связывается с исследованиями Данбар, представленными в получивших широкую известность монографиях «Эмо­ции и соматические изменения», «Психосоматический диагноз». В англо-аме­риканской литературе разных лет описывались характерные личностные профили для больных грудной жабой (120), гипертонической болезнью (НО), бронхиальной астмой (F54), язвенной болезнью желудка (К25), спастичес­ким колитом (F45.3), ревматоидным артритом (М05), мигренью (G43) и др.

Общим итогом этих исследований явилось, скорее, отрицание личност­ных структур, характерных для отдельных заболеваний. Многие авторы склонны отказаться от поиска профилей личности, заменить этот аспект ис­следований описанием особенностей личности психосоматического больного вообще, рассматривая в качестве базисной характеристики наличие инфан­тильной личностной структуры, невротической жизненной позиции, поскольку соматическое выражение эмоциональных переживаний является инфантиль­ной формой их выражения.

Что же касается специфических конфликтных и жизненных ситуаций, то поиски их также не увенчались успехом. В конечном счете, подчеркивает Стоквис, совсем не важно, что переживает человек, гораздо важнее, как он пе­рерабатывает пережитое, поэтому не сами конфликты, а лишь тип и харак­тер их переработки могут обнаружить сходство и только в этом отношении и можно было бы говорить об их специфике. К этому вопросу, одному из наи­более актуальных для дальнейшего развития проблемы психогенетического анализа, и основывающейся на нем психотерапии неоднократно обращались авторы, придерживающиеся самых различных взглядов на природу психо­генных расстройств у человека. Комплексу патологических симптомов, обычно используемому в диагностически-терапевтическом плане, противопоставляются более значимые эмоционально-мотивационные нарушения перцептивного познания мира и установок по отношению к людям и событиям. В этом слу­чае, отмечает Фортуна, именно специфический характер переработки конф­ликтных переживаний явился бы основанием для классификации и терапии (например, «невроз с механизмом подавления эмоций и рационализацией», «невроз с конфликтом соперничества, компенсированным механизмом стрем­ления к самоутверждению» и т. д.). Одной из попыток решения этих слож­нейших вопросов с позиций психологии отношений явились работы Мясищева, в которых он рассматривал основные клинические формы неврозов (F40-F48) как зафиксированные особенности отдельных механизмов болез­ненного восприятия и переработки жизненных трудностей, переживаемых человеком.

Концепция алекситимии. В настоящее время внимание исследователей привлечено к так называемому алекситимическому радикалу в структуре прсморбидной личности, как одному из возможных психологических фак­торов риска психосоматических расстройств. Разрабатывают методики опре­деления уровня алекситимии у больных с психосоматическими заболевания­ми, а также психотерапевтические методы, направленные на снижение алек­ситимии путем преодоления определяющих ее личностных черт. Дальнейшее изучение алекситимии в системе других факторов риска биологической и психосоциальной природы имеет значение для лучшего понимания роли пси­хологических механизмов в патогенезе этих заболеваний, долговременного прогноза и организации профилактических мероприятий в рамках превен­тивной эпидемиологии.

Термин «алекситимия» ввел Сифнеос в 1973 г. В своей работе, опубли­кованной еще в 1968 г., он описал наблюдавшиеся им особенности пациен­тов психосоматической клиники, которые выражались в утилитарном спосо­бе мышления, тенденции к использованию действий в конфликтных и стрес­совых ситуациях, обедненной фантазиями жизни, сужении аффективного опыта и, особенно, в трудностях подыскать подходящее слово для описания своих чувств. Алекситимия буквально обозначает: «без слов для чувств» (или в близком переводе — «нет слов для названия чувств»). Термин подвергал­ся критике, в том числе за отсутствие релевантности, однако прочно занял свое место в литературе, посвященной психосоматическим заболеваниям, а связанная с ним концепция алекситимии приобретает все большую популяр­ность, что отражается в постоянно возрастающем количестве публикаций в разных странах. Разработке концепции алекситимии предшествовали более ранние наблюдения, установившие, что многие пациенты, страдающие клас­сическими психосоматическими болезнями и характеризующиеся «инфантиль­ной личностью», проявляют трудности в вербальном символическом выра­жении эмоций.

Алекситимия является психологической характеристикой, определяемой следующими когнитивно-аффективными особенностями: 1) трудностью в оп­ределении (идентификации) и описании собственных чувств; 2) трудностью в проведении различий между чувствами и телесными ощущениями; 3) сни­жением способности к символизации, о чем свидетельствует бедность фанта­зии и других проявлений воображения; 4) фокусированием в большей мере на внешних событиях, чем на внутренних переживаниях.

Концепция алекситимии, в том виде как она была сформулирована Сифнеосом, породила интерес к изучению соотношения между уровнями иденти­фикации и описания собственных эмоций и подверженностью психосоматичес­ким расстройствам. Была выдвинута гипотеза, согласно которой ограничен­ность осознания эмоций и когнитивной переработки аффекта ведет к фокуси­рованию на соматическом компоненте эмоционального возбуждения и его уси­лению. Этим, вероятно, и объясняется установленная рядом авторов тенденция алекситимических индивидов к развитию ипохондрических и соматических рас­стройств (Тейлор). Было высказано предположение, что неспособность алек­ситимических индивидов регулировать и модулировать причиняющие им стра­дания эмоции на неокортикальном уровне может вылиться в усиление физио­логических реакций на стрессовые ситуации, создавая тем самым условия, ве­дущие к развитию психосоматических заболеваний.

Для объяснения синдрома алекситимии и ее роли в формировании пси­хосоматических расстройств Неймиах выделил две модели: «отрицания» и «дефицита». Модель «отрицания» предполагает глобальное торможение аффектов. Если отрицание рассматривать как психологическую защиту, то теоретически можно допустить обратимость защитного процесса и последую­щее исчезновение синдрома алекситимии и соматических симптомов. В этом случае можно говорить о «вторичной алекситимии», то есть состоянии, кото­рое обнаруживается у некоторых пациентов, перенесших тяжелые травмы, и у пациентов с психосоматическими заболеваниями, которые после проведен­ной психотерапии обретают чувства и фантазии, ранее столь поразительно у них отсутствовавшие.

Однако, как показывает клинический опыт, у многих больных с психо­соматическими нарушениями алекситимические проявления необратимы, несмотря на длительную, интенсивную и искусную глубинную психотера­пию. Такие больные остаются тотально неспособными на аффект и фанта­зию. Для них более приемлемой представляется модель дефицита. В соот­ветствии с этой точкой зрения имеет место не торможение, а отсутствие фун­кций и лежащего в их основе ментального аппарата. В модели дефицита акцент делается на разладе инстинкта, который, минуя психическую пере­работку из-за сниженной способности символизировать инстинктивные потреб­ности и фантазировать, непосредственно воздействует на соматику с небла­гоприятными последствиями. Этой модели придерживается и автор термина алекситимии Сифнеос.

Клинический опыт подтверждает концепцию алекситимии в том отноше­нии, что многие соматические больные проявляют ограниченную способность описывать, дифференцировать аффекты и продуцировать фантазии.

Вопрос о происхождении самих алекситимических черт остается откры­тым и для самого основателя концепции. Вызвана ли алекситимия врожденными дефектами, является ли результатом биохимического дефицита, про­истекает ли из-за задержек в развитии — семейных, социальных или куль­турных? На эти вопросы нет ответа. Имеются, однако, предварительные сви­детельства, указывающие на то, что основное значение имеют генетические факторы, и что сам этот феномен может быть понят, скорее всего, в рамках нейрофизиологии.

Поскольку алекситимия может встречаться и у здоровых людей, и у боль­ных с различными заболеваниями, то следует иметь в виду, что алексити­мия — это не «мотивированное забывание», которое может объясняться про­стым вытеснением или отрицанием и которое можно обнаружить в оговор­ках, распознаваемом переносе. Ее следует отличать от такого рода психичес­кой нечувствительности, которая может развиваться как активный мотиви­рованный процесс вследствие массивной психической травмы, угрожающей изоляцией, дезинтеграцией и депрессией; ее следует отличать также от тех видов познавательной деятельности и экспрессии, которые характеризуют сходные виды таких психиатрических синдромов, как привычные аффектив­ные нарушения при вялотекущей шизофрении (F21), а также от того типа операционального мышления, которое характерно для малограмотных или когнитивно неразвитых, по Пиаже, людей. То, что квалифицируется как алекситимия, в некоторых случаях может оказаться культурной или субкультур­ной характеристикой.

В то время, как идет полемика относительно того, является ли алекситимия зависимым от ситуации состоянием или стабильной личностной характе­ристикой, разработан ряд методов для ее измерения. Если некоторые из них учитывают лишь определенные аспекты алекситимии, то в других делается попытка измерить все компоненты этой многомерной характеристики. Одна­ко исследователи не всегда подвергали разрабатываемые измерительные мето­дики строгим и неоднократным оценкам их надежности и валидности.

Имеющиеся в настоящее время методы измерения алекситимии включа­ют: опросники, оценки по которым выставляются наблюдателями, шкалы са­моотчетов, проективные техники.

В психологическом практикуме к этой главе для измерения алексити­мии приведена Торонтская Алекситимическая Шкала (TAS). На основании литературных данных можно полагать, что сегодня — это один из немно­гих способов измерения алекситимии, который соответствует требованиям, предъявляемым к тесту, подходящему как для клинических, так и для исследовательских целей, и который превосходит другие измерения алек­ситимии (построенные по принципу самоотчета).

Психиатрия консультирования-взаимодействия как одно из направле­ний современной психосоматики. В начале 70-х гг. XX в. научные иссле­дования и клиническая практика, основанные на современных подходах, способствовали повышению интереса к психосоматической медицине, кото­рая к тому времени переживала кризис. Ранее в центре внимания психосо­матической медицины находились психологические факторы. В 70-е гг. на смену преобладающей биомедицинской модели, в рамках которой не было места социальному, психологическому, бихевйоральному, приходит биопси-хосоциальная модель, впервые предложенная Энгелем в 1977 г., синтезиро­вавшая достижения психосоматической медицины, и предполагающая зна­чимость биологических, психологических и социальных факторов в разви­тии, течении и исходе физических и психических расстройств.

Три взаимосвязанных аспекта являются решающими в определении пси­хосоматики.

1. Это научная дисциплина, изучающая соотношения биологических, пси­хологических и социальных факторов в норме и патологии.

2. Это собрание постулатов, заключающих в себе холистический подход в клинической практике.

3. Это дисциплина, включающая в себя психиатрию консультирования-взаимодействия (consultation-liaison psychiatry) — ПКВ.

ПКВ долгое время считалась особой областью психиатрической практи­ки, которая развилась как одно из ответвлений психосоматической медици­ны. Это направление возникло в Германии и Австрии в 20-30-х гг. XX в. и затем успешно развивалось в Соединенных Штатах Америки, где на ее раз­витие в значительной степени повлияла психобиологическая школа психиат­рии, основанная А. Майером. В его подходе, который он назвал психобио­логией, подчеркивалось значение изучения биографии пациента как средства понимания личности в целом. Психобиология изучала человека как индиви­дуума в норме и патологии. Из этого логически следует, что с такой холис­тической точки зрения общая медицинская практика и психиатрия скорее должны быть объединены, чем разъединены. Подобная интеграция предпо­лагает развитие психиатрических отделений в больницах широкого профи­ля и сотрудничество между психиатрами и их коллегами-непсихиатрами в лечении как физических, так и психологически обусловленных расстройств.

В 20-30-х гг. в США появляются первые психиатрические отделения в больницах широкого профиля. Одно из таких наиболее значимых отделе­ний, основанное в Университете Колорадо, было названо «Отделение пси­хиатрического взаимодействия». Вероятно, отсюда и берет свое начало тер­мин «психиатрическое взаимодействие». Пациенты таких отделений состав­ляли тот контингент, который использовался для учебных целей и включал­ся в исследовательские работы. Деятельность такого рода можно рассматри­вать как применение психосоматических подходов в клинической практике. Подобные отделения были открыты в большинстве университетских клиник для выполнения трех задач.

1. Дать возможность врачам и студентам ознакомиться с каждым паци­ентом, независимо от того, на что он жалуется и чем болеет, и разумно при­менять психиатрический подход, для того чтобы улучшить состояние паци­ента и помочь ему разобраться в своих проблемах — будь то соматические или личностные, либо те и другие.

2. Признать психологию в качестве составной части профессионального мышления врачей и студентов во всех отраслях медицины.

3. Довести до сознания врачей и студентов потребность в доступной кон­цепции личности и социального функционирования.

В 1973 г. Липовски определил ПКВ как «область клинической психиат­рии, которая заключает в себе клиническую, обучающую и исследовательс­кую деятельность психиатров и связанных с ними профессионалов в облас­ти психического здоровья в непсихиатрических подразделениях госпиталя ши­рокого профиля». В этом определении заключены два взаимосвязанных ас­пекта:

1. Консультирование. Оно обеспечивает экспертное диагностическое мнение и совет, как вести лечение пациента, учитывая его психическое состояние и поведение. Такое консультирование проводится по просьбе про­фессионала-непсихиатра.

2. Взаимодействие. Оно означает связь групп профессионалов с целью эффективного сотрудничества.

Таким образом, ПКВ возникла в результате слияния психобиологии и психосоматики, то есть двух концептуальных направлений, которые отстаи­вают холистическую точку зрения на человека и сотрудничество между пси­хиатрией и общей медициной. К такому заключению пришел Липовски в 1990 г. и на этом основании определил ПКВ как субспециализацию психи­атрии, имеющую дело с клинической сферой деятельности, обучением и ис­следовательской работой в непсихиатрических учреждениях здравоохранения.

Клиническая деятельность включает в себя консультирование, взаимодей­ствие и терапию. Психиатрическое консультирование врачей-непсихиатров — это краеугольный камень клинической деятельности психиатра в сфере кон­сультирования-взаимодействия.

Различают три основных типа психиатрического консультирования в ме­дицинских учреждениях широкого профиля:

— консультирование, ориентированное на пациента, когда в центре вни­мания находятся пациенты;

— консультирование, ориентированное на консультируемого, когда в цен­тре внимания стоят проблемы консультируемого и их обсуждают без присут­ствия пациента;

— консультирование, ориентированное на ситуацию, когда в центре вни­мания находится взаимосвязь между пациентом и членами медицинского кол­лектива, осуществляющего лечение и уход за пациентом.

Второй аспект клинической деятельности — взаимодействие — вызвал большую полемику. Стержнем работы по взаимодействию в целом является тесный контакт между ключевыми фигурами в клинической сфере: пациен­тами, семьями, врачами, психологами, медсестрами, социальными работника­ми, администраторами, и другими лицами, оказывающими помощь пациенту. Взаимодействие посредством такого контакта называется консультирование-взаимодействие, и главным участником такого процесса является психиатр. Его задача — быть экспертом в психологических и социальных параметрах болезни, ему необходимо иметь дополнительные знания относительно различ­ных характеристик на стыке психиатрии и других медицинских дисциплин.

Сторонники взаимодействия утверждают, что такое консультирование со­действует более быстрому получению данных для истории болезни, помога­ет предотвратить кризис в палате, вызванный конфликтами между пациен­тами и персоналом или неспокойным поведением пациента, позволяет кон­сультанту проводить обучение по психосоциальным и психиатрическим ас­пектам помощи пациенту. И напротив, оппоненты такого интенсивного взаимодействия возражают против него, аргументируя это тем, что такая работа требует много времени и, следовательно, дорогостоящая. Консультант может легко превратиться в своего рода странствующего проповедника, который мало что может дать для лечения и ухода за пациентом. А, кроме того, пер­сонал может считать, что он вторгается в чужую деятельность. Действитель­но, взаимодействие требует людских ресурсов, денег и мотивации. Но такая работа необходима, потому что только служба консультирование — взаимо­действие может значительно улучшить диагностику и лечение и снизить рас­ходы (например, уменьшить срок пребывания пациента в госпитале).

Третий важный аспект клинической деятельности психиатров ^ сфере кон­сультирование-взаимодействие — непосредственная терапия направляемых к нему пациентов. Это обычно происходит либо в виде вмешательства во время кризиса, либо в форме краткой психотерапии у постели больного.

Такой взгляд отражает американскую точку зрения на клиническую де­ятельность. В Европе это понятие рассматривается в несколько ином ракур­се, весьма схожем в основных позициях, но в целом отражающем его шире. Это проявляется и в названии — «Психосоматическая служба взаимодей­ствия». Используются три модели организации:

— консультационная модель. Консультации проводятся только по просьбе, консультант обычно дает письменное заключение на основании собственного осмотра пациента;

— модель взаимодействия как такового. Консультации проводятся неза­висимо от или в дополнение к специальной просьбе. Консультант, по край­ней мере, один раз в неделю участвует в обходах, во врачебных конференци­ях, иногда может назначать терапию внутри отделения или наблюдать за де­ятельностью врача и его помощников в интеграции психологических и соци­альных аспектов в лечении;

— модель психосоматической рабочей группы. Внутри соматического от­деления группа профессионалов, часто владеющих двумя специальностями — психосоматическая медицина и психотерапия, — работают как подразделение.

Важной функцией ПКВ является обучение. Существуют клинические про­блемы на стыке психиатрии и общей медицины, о которых специалист в об­ласти консультирования-взаимодействия должен знать, и обязан уметь их ре­шать. Поскольку ПКВ охватывает знания о комплексном взаимодействии пси­хологических, социальных и биологических факторов, которые в большой степени определяют течение и исход широкого круга заболеваний, то подго­товка специалиста в этой области приобретает особую значимость.

Местоположение и методы психиатрической практики повлияли на ремедикализацию психиатрии. Психиатрическая помощь переместилась в подраз­деления госпиталей широкого профиля, что позволило психиатру такого гос­питаля использовать большой спектр лечебных подходов к пациентам всех возрастов с бесчисленными клиническими проблемами. Психиатры госпита­ля широкого профиля, используя и соматическое, и психологическое лече­ние, могут работать параллельно с коллегами других специальностей, что дает большие возможности для интеграции биологических, психологический и социальных факторов в здравоохранении.

Связи между психиатрией и другими медицинскими специальностями ста­ли очевидны за последнее десятилетие. Такие факты, как восстановление в прежнем виде медицинской интернатуры для тех, кто хочет специализиро­ваться в психиатрии, расширение службы психиатрии взаимодействия, по­явление новых психиатрических отделений в госпиталях широкого профи­ля — все это свидетельствует о том, что ломаются искусственные границы меж­ду психическим и физическим здоровьем. Для того, чтобы проводить обуче­ние в данной области деятельности, недостаточно быть только психиатром. Консультирование в области психиатрических расстройств и выработка стра­тегии для лечения физически больного, обучение персонала и развитие сис­темы помощи в качестве эксперта, уделяющего особое внимание многим фак­торам психобиологических, а также психосоциальных аспектов здравоохра­нения, — все это выходит за рамки традиционной психиатрии.

Другая важная функция ПКВ — исследования на стыке психиатрии и общей медицины. «Взаимодействие — это клиническое применение психосо­матической медицины».

Возможности для исследований в ПКВ фактически безграничны, так как они охватывают почти все области клинической медицины. Эту область ис­следований в разное время называли различными терминами: психосомати­ка, психобиология, психофизиология. Относительно недавно появился тер­мин «биопсихосоциальные исследования».

На исследования в области ПКВ оказывают влияние не только экономи­ческие и политические изменения, но и научные достижения, в частности, но' вые биомедицинские технологии и методологические достижения в диагностике и лечении. Психиатры в сфере консультирования-взаимодействия все шире вовлекаются в исследования, которые можно отнести к клиническим психосо­матическим исследованиям. Несмотря на кажущееся их сходство, следует иметь в виду, что психосоматические исследования направлены на предположитель­но этиологическую роль различных психологических переменных болезни, например, таких как рак или коронарная болезнь сердца. Психиатры в сфере консультирования-взаимодействия исследуют психосоциальные и психиатри­ческие следствия уже имеющейся физической, болезни и ее лечения.

Наиболее значимыми областями в исследованиях консультирования-вза­имодействия являются диагностика, механизмы заболевания, биологическое лечение, исследования в области служб здоровья, психосоциальное лечение физических расстройств.

Особую сложность представляют пациенты с психиатрическим расстрой­ством, представленным первоначально как соматические симптомы — соматизация. Этот термин возник относительно недавно для описания пациентов с соматическими жалобами, не имеющими органической основы. Факторы, способствующие соматизации, весьма разнообразны. Их можно выстроить в ряд, начиная с биологических, через психологические — к социальным и куль­турным. Этот термин сейчас используется для описания широкого круга про­цессов, вынуждающих пациентов искать медицинскую помощь по поводу те­лесных симптомов, которые неправильно отнесены к органическим заболева­ниям. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) обратила внимание на необходимость понимания соматизированных симптомов, которые должны рассматриваться в качестве важнейшего решающего фактора в эффективно­сти медицинской помощи в учреждениях широкого профиля, так как там соматические проявления психических болезней являются нормой. Это тре­бует того, чтобы психиатры занимались исследованием больных с неоргани­ческими расстройствами в медицинских учреждениях широкого профиля.

Зародившись в Америке в 30-е гг., ПКВ постепенно распространилась во всем мире. Психические расстройства — это важная социальная проблема, а все возрастающее количество исследований подчеркивает значительную связь между социальными факторами и многими психическими расстройствами. Профессионалы различных специальностей — интернисты, психиатры, пси­хиатры в сфере консультирования-взаимодействия, психосоматики, клини­ческие психологи, специалисты в области бихевиоральной медицины, соци­ологи и др. занимаются исследованиями на стыке наук. Тот факт, что пси­хиатры в сфере консультирования-взаимодействия пребывали в относитель­ной изоляции, причиняло ущерб количеству и качеству исследований, а также развитию области в целом. В сентябре 1988 г. в Марбурге была избрана ра­бочая группа, названная «Европейская рабочая группа консультирования-взаимодействия до психиатрии и психосоматике в госпиталях широкого про­филя». Основной ее целью является сотрудничество в клинических и иссле­довательских программах, для того чтобы улучшить психологическую и пси­хиатрическую помощь в медицинских учреждениях широкого профиля.

Экскюль и Везиак пошли дальше Энгеля и используют концепцию че­ловека как открытую систему, которая осуществляет обмен между внутрен­ней активностью (организм) и внешней активностью (мир вокруг нас). Эта концепция основана на психосоматической модели болезни. Исходя из такой позиции, болезнь может быть рассмотрена не как «поломка в машине», а как ответ живой системы на различные влияющие на нее факторы.

Будучи субспециальностью медицины, которая не без труда преодолева­ет незнакомые пути и работает иногда с сопротивляющимися пациентами и даже с еще более сопротивляющимися профессионалами, ПКВ следует помнить о некоторых предостережениях, которые она пыталась дать коллегам из других медицинских областей: врачи не всесильны; пациенты не бессмер­тны; выздоровление — иногда, облегчение — часто, поддержка — всегда.

Кризис психосоматической медицины. Вопрос о трудностях психосома­тической медицины — это, несомненно, вопрос о кризисе психоанализа, как теоретической базы ведущих психосоматических концепций за рубежом. В ка­честве основного противоречия, усугубляющего эти кризисные явления, вы­ступает, с одной стороны, стремление по возможности сохранить идеи фрей­дизма в качестве теоретического базиса психосоматической медицины, а с другой, — попытка усилить их за счет новейших достижений биологии, ме­дицины, психологии и других наук.

Отмечая ряд изменений в теоретической платформе психоанализа, Мар-мор указывает, что к их числу должны быть отнесены: переход от «id»-ори­ентированной к «ego»-ориентированной психологии, начатый еще самим Фрейдом и продолженный Райхом, А. Фрейд, Хартманом, введение более сложной культурной ориентации Хорни, Фромма, Эриксона, создание внут-риличностной модели Салливана и адаптационной модели Радо. Прогнози­руя будущее психоанализа, Мармор полагает, что он будет все больше при­ближаться к открытой биосоциальной модели, включая аспекты теории поля Левина, теории коммуникации и информации Шеннона, кибернетическую модель Винера и теорию общих систем Берталанфи. Психоанализ, отмечает далее автор, не может оставаться абстрактным вне связи с основными поло­жениями бихевиоральной теории и наук, исследующих вопросы функцио­нирования мозга.

Подтверждаемые реальной клинической практикой представления о мно­гофакторной обусловленности основных психосоматических заболеваний при­вели к значительному расширению числа переменных, привлекаемых для дальнейшей разработки понятия специфичности. Об этом свидетельствует, в частности, перечень их, приведенный Александером в книге 4Психосомати­ческая медицина»: наследственная конституция, родовые травмы, органичес­кие заболевания в детском возрасте, повышающие уязвимость отдельных органов и систем, характер ухода за ребенком (условия сна и пр.), случай­ные физические и психические травмы в младенчестве и детстве, эмоциональ­ный климат в семье и специфические личностные особенности родителей и сиблингов, физические травмы, эмоциональный опыт в интимных личных и производственных отношениях. Лишь учет всех этих категорий, по Александеру, в их взаимодействии способен обеспечить адекватный сложности пато­логии этиологический подход. Наряду с этим, как и ранее, он подчеркивает роль в происхождении психосоматических нарушений тревоги, подавленных импульсов, фрустрации, чувства неполноценности и вины, хотя и отмечает их различную этиологическую значимость в каждом конкретном случае.

В исследованиях Чикагской школы психосоматиков, возглавляемой ныне Поллоком, при изучении проблемы специфичности все более важное значение при­обретает сочетание психологических, эндокринных, физиологических и средовых факторов, участвующих в формировании поведения.

В последний период, в особенности под влиянием работ Липовски, значи­тельно возросло число исследований психосоматических соотношений в рамках экологического направления. Оживлению психосоматических исследований спо­собствовало также учение об общем адаптационном синдроме Селье и об эмоци­ональном стрессе.

Среди других тенденций в психосоматической медицине можно указать на изучение психосоциальных реакций на физическое заболевание и его по­следствия, влияния специфических соматических процессов на психологическое функционирование, эффективности модификации поведения на соматичес­кие нарушения и др.

В завершение этого раздела уместно вспомнить слова из статьи Витковера, подводящие известный итог развитию психосоматической медицины: «Ог­лядываясь назад, кажется вызывающим сожаление то, что «психосоматичес­кая медицина», возникшая как реакция на преобладание лабораторной ори­ентации, по крайней мере, в некоторых аспектах завершила полный круг».

Кризис психосоматической медицины наблюдается и в области примене­ния психотерапии (главным образом, психоанализа) к лечению соматичес­ких больных. «Успехи психотерапии в психосоматике, — пишет Стоквис — производят не столь уже радужное впечатление. Нет смысла их приукраши­вать: во многих случаях результаты удручающе мизерны, а нередко и вовсе, равны нулю».

Зарубежные ученые подчеркивают, что соматические, в том числе психо­соматические, пациенты являются малоперспективными для психотерапевти­ческого воздействия, особенно для психоанализа (Сифнеос). Пытаясь объяс­нить трудности в использовании психотерапии при лечении соматических больных и считая, что основной из них является сложная природа психосо­матических заболеваний, Карабу конкретизирует некоторые из этих трудно­стей. К их числу он относит: роль собственно соматических (биологических) механизмов и их проявления; личностные характеристики, представления и защитные механизмы пациента, имеющие прямое отношение к лечебной мо­тивации и поведению во время лечения (например, выраженное сопротивле­ние пациента - отрицание им роли психологических механизмов болезни и др.); негативное значение контрпереносных реакций у самих интернистов и пси­хотерапевтов. Все это приводит к тому, что эффективная психотерапия та­ких пациентов становится трудноосуществимой или неосуществимой задачей.

Приходится учитывать также общее отношение к психосоматической про­блематике в медицине. Психосоматика, достаточно разработанная на теоретическом уровне, пока не приобрела популярности в здравоохранении и мед­ленно внедряется в жизнь, практику обслуживания больных. Для рядового интерниста встреча с психосоматикой лишь краткий эпизод, не оказывающий влияния на его текущую работу: он не разбирается в ней и не понимает свя­занных с ней выгод; психосоматику не удается завоевать авторитет и потому, что ему кажется, что этот авторитет уже приобретен.

Проблема психосоматических соотношений в отечественной медицине. Хотя тезис «лечить не болезнь, а больного», идеи целостного подхода к боль­ному человеку определяли практику выдающихся русских врачей уже в прошлом столетии, а учение о нервизме, разработанное Сеченовым и Павло­вым, явилось его теоретическим фундаментом, медико-психологические ис­следования психосоматических соотношений на протяжении длительного периода, к сожалению, не занимали соответствующего их значению места в нашей медицине. Существенную роль сыграли отрицавшиеся по идеологи­ческим соображениям теоретические основы психосоматической медицины, становление которой и развитие осуществлялись на базе психоанализа и ге­нетически связанных с ним концепций. Пестрое сочетание различных взгля­дов в психосоматической литературе требует осторожности при оценке накоп­ленного ее представителями материала, тщательного отбора данных, могущих представить интерес при исследованиях психологических аспектов пробле­мы психосоматических зависимостей.

«Психосоматической медицине» в отечественной науке была противопос­тавлена кортико-висцеральная теория патогенеза болезней внутренних орга­нов, явившаяся конкретным приложением учения Павлова о высшей нервной деятельности к клинике внутренних болезней. Создатели ее Быков и Курцин к кортико-висцеральной патологии относили заболевания внутренних органов, возникающие при «наличии невротического состояния коры голов­ного мозга, со всеми характерными для него чертами и особенностями». В этом, писали они, и состоит разграничительная линия между заболевани­ями, относящимися к кортико-висцеральной патологии, и болезнями другой этиологии (инфекция, травма и пр.), которые также могут сопровождаться нарушениями функций коры головного мозга.

По мнению Захаржевского, подобное абсолютизирование кортикального контроля висцеральных функций закономерно отразилось на отношении ав­торов кортико-висцеральной концепции к проблеме психосоматических со­отношений. Генез самых разнообразных заболеваний внутренних органов и систем стал напрямую увязываться с первичным нарушением деятельности коры больших полушарий. Подобная трактовка природы психосоматических соотношений не могла не привести к мысли о фактической беззащитности висцеральных систем от психогенных воздействий. В то же время во многих работах было показано, что пристеночное пищеварение, базальный тонус сосудов и ауторегуляция сосудистого тонуса, регуляция насосной функции сердца контролируются отнюдь не нервными механизмами (Уголев, Конради и др.). Высокая степень саморегуляции их обеспечивается интраорганными нервными структурами (метасимпатической нервной системой).

Не получил подтверждение тезис кортико-висцеральной патологии о не­врозе как основной и наиболее распространенной форме возникновения пси­хосоматических заболеваний ни на экспериментальном материале (Захаржевский и др.), ни на клиническом (Карвасарский, Абабков). Клинические формы неврозов сохраняют свою нозологическую самостоятельность на про­тяжении десятилетий.

Основатели кортико-висцеральной теории стремились рассмотреть также вопрос о специфичности заболеваний внутренних органов, полагая, что глав­ным здесь является условная интероцептивная связь, образованная с внут­ренним органом в результате неоднократной его «травматизации». Ставшая важным этапом формирования физиологических основ психосоматических зависимостей, кортико-висцеральная теория в то же время не была лишена недостатков. В ней не в полной мере учитывалось, что между корой голов­ного мозга и регулируемым ею внутренним органом существует ряд проме­жуточных звеньев (в частности, гипоталамическое и эндокринное), без уче­та которых нельзя объяснить механизм психосоматических нарушений. Она исключила из круга своего рассмотрения собственно психологический аспект изучения психосоматических соотношений, роль личности как высшей фор­мы регуляции человеческой деятельности в формировании этой патологии, любые попытки содержательного понимания психогенных факторов в их этиологической роли при психосоматических расстройствах. Требования же распространить понятия высшей нервной деятельности на личностное функционирование, систему значимых отношений личности и их нарушения, ес­тественно, не могли быть реализованы ни теоретически; ни методически.

Кортико-висцеральная теория в работах ряда ее продолжателей обогаща­лась новыми сведениями, касающимися представлений о ретикулярной фор­мации как морфологическом субстрате мощных влияний на кору головного мозга со стороны подкорково-стволовых его отделов, данными современной нейрохимии и нейроэндокринологии, позволившими лучше понять механиз­мы взаимодействия нарушений высшей нервной деятельности и вегетативно-эндокринно-обменных нарушений и др. По существу, в этих исследованиях отразилось более широкое понимание кортико-висцеральной патологии со стремлением учитывать в генезе весь комплекс биологических, психологичес­ких и социальных факторов.

Медико-психологические аспекты психосоматических соотношений в исследованиях отечественных авторов последнего периода. Клинико-пси-хологические характеристики соматических расстройств при неврозах (F40-F48) в рамках более широкого клинико-функционального изучения подробно освещены в исследованиях, выполненных Карвасарским, Губачевым и Стабровским. В этих исследованиях было показано, что соматические нарушения при неврозах имеют различное происхождение. Часто (особенно в кардио-васкулярных реакциях) они представляют собой психофизиологическое со­провождение имеющихся у больных эмоциональных нарушений с обнару­жением содержательной связи расстройств функции той или иной соматичес­кой системы с психогенией. У других больных — это пароксизмальные на­рушения деятельности висцеральных систем, являющиеся выражением дезин­теграции вегетативной регуляции, характерной для невроза (Вейн, Родштат). Доминирующие в клинической картине невроза нарушения деятельности от­дельных анатомо-физиологических систем могут быть проявлением до того латентно протекающих соматических заболеваний или выражением деком­пенсации той или иной функции. Развитие подобной декомпенсации проис­ходит либо в условиях избыточного функционирования системы, либо в связи с нарушением ритма адаптивных процессов в условиях психогенной (невро­тической) дезинтеграции. Наконец, отдельно могут рассматриваться случаи невротической переработки явных соматических расстройств.

Медико-психологические исследования психосоматических соотношений при «больших» психосоматических заболеваниях представлены во многих ра­ботах. В значительной части из них идет продолжение поиска (хотя и на но­вом клиническом и психолого-методическом уровне) личностных профилей, характерных для отдельных заболеваний. Ценность этих работ различна. Личностный профиль устанавливается либо клинико-анамнестическим мето­дом — ретроспективно, либо с помощью различных психологических мето­дик, например, личностных тестов. Что касается первого пути, то позволим себе сослаться на Александера: «Клиника способна обеспечить удачные от­правные точки, которые, однако, должны проверяться другими методами. Нетрудно отобрать из обилия психологических событий определенные конфигурации и обнаружить у каждого больного именно ту картину, которую хочется у него увидеть». При исследовании же больных с помощью личнос­тных тестов возникает вопрос, определяются ли особенности преморбидной личности, система ее отношений, установки влиянием самого заболевания.

Эти сдвиги, обусловленные «внутренней картиной болезни», в яркой форме выявились в результатах наших (Б. Д. Карвасарский) исследований, выпол­ненных еще в середине 60-х годов. Тогда была изучена большая группа боль­ных, страдавших злокачественными опухолями, причем пациенты знали свой диагноз либо догадывались о нем. Оказалось, что по ряду тестовых исследо­ваний, основанных на самооценке, больные в преморбиде (в ответах на воп­росы больной характеризовал себя до начала заболевания) отличались высо­кими показателями эмоциональной стабильности, фрустрационной толерантности, были лишены невротических черт и проявлений. Этот профиль лич­ности исследованных больных мог быть правильно понят лишь при допол­нительном их изучении. Выяснилось, что осознание себя больным, обречен­ным на медленное умирание (а именно так до сих пор считают большинство больных раком), приводило к выраженной коррекции масштаба пережива­ний событий и своего поведения в прошлом. Период «до опухоли», с точки зрения «неизлечимого» больного, был лишен каких бы то ни было жизнен­ных проблем и заслуживающих внимания трудностей, тем более таких, ко­торые не могли бы быть разрешены в объективном или субъективном пла­нах. Это и определило результаты исследований данной группы больных с помощью личностных опросников.

Вопрос усложняется потому, что каждый ученый занимается изучением только одной группы заболеваний. Нередко при дальнейшем выяснении якобы специфических типов личности и конфликтных ситуаций оказывается, что они во многом сходны с показателями, полученными при других заболеваниях.

Учитывая возможность искажения профиля личности, определяемого рет­роспективно, уже в процессе болезни, следует, вместе с тем, позитивно оце­нивать эти данные для лучшего понимания клинических проявлений болез­ни, особенностей ее течения, характера нервно-психических расстройств, со­путствующих соматическому страданию, установления прогноза, построения лечебно-реабилитационных программ.

Нельзя считать безупречными и данные, получаемые в проспективных ис­следованиях. Помимо трудностей выполнения исследований чисто техничес­кого порядка, в течение многих лет наблюдения личность испытуемого не ос­тается неизменной — меняются система ее отношений, установки, потребно­сти, мотивы, что следует иметь в виду при анализе результатов наблюдения.

Кроме того, при проспективном исследовании, например, роли такого фактора риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, как поведенчес­кий «тип А», нельзя исключить, что за годы исследования появились дру­гие факторы риска — курение, увеличение массы тела и т. д.

Среди многочисленных исследований психосоматических соотношений сле­дует выделить некоторые из них.

Так, для понимания механизмов перерастания функциональных рас­стройств в органические изменения со стороны внутренних органов имеют значение работы Губачева, Карвасарского, Абабкова и др. Многолетний катамнез (до 25 лет) больных с системными неврозами (F45.3) — сердечно­сосудистым, дыхательным и желудочно-кишечным, которые находились на обследовании и лечении в клинике неврозов и психотерапии Института им. В. М. Бехтерева, показал, что, как правило, не наблюдается трансформа­ции невротических расстройств внутренних органов в соответствующие «боль­шие» психосоматические заболевания — ишемическую болезнь сердца (120-125), гипертоническую болезнь (110), бронхиальную астму (F54) и язвен­ную болезнь желудка (К25). Эти данные ставят вопрос о необходимости чет­кого разграничения понятий функционального непсихогенного и функциональ­ного психогенного (невротического). Более того, наличие невротических со­матических расстройств может рассматриваться как прогностически благопри­ятный признак по отношению к «большим» психосоматическим болезням. В настоящее время нет убедительного ответа на вопрос, почему это происходит. Выступает ли невроз (F40-F48) как «страхование жизни» вследствие частых обращений пациентов с невротическими расстройствами к врачу уже на ран­ней стадии болезни и проведения своевременного (в какой-то мере и профи­лактического) лечения, или предупреждающее значение приобретают при не­врозах специфические психологические компенсаторные механизмы, приво­дящие к уменьшению патогенного эмоционально-аффективного напряжения.

Пониманию этих фактов могут способствовать исследования Соложенкина, направленные на выявление типологии механизмов психологической защи­ты у больных с начальными формами гипертонической болезни, ишемической болезни сердца и неврозами при многостороннем (соматическом, биохи­мическом, психофизиологическом и психологическом) изучении.

Мы указали лишь некоторые из направлений в области психосоматичес­ких соотношений, реализующихся в исследованиях последнего периода. Можно с уверенностью констатировать перспективность психосоматического подхода для лучшего понимания этиологии, патогенеза, клиники и разра­ботки наиболее адекватных лечебно-восстановительных программ при забо­леваниях, в механизмах развития которых существенную роль играет пси­хический фактор. Реализация этих программ в настоящее время невозмож­на без рассмотрения психологических звеньев изучаемой патологии.

Очевидно, что одной из причин возникновения различных соматических заболеваний могут быть психические факторы. Важной группой таких фак­торов являются негативные эмоции. При некоторых заболеваниях они игра­ют основную роль. Известно, какие механизмы ответственны за то, что эмо­ции вызывают соматические расстройства. Эмоции оказывают влияние на: 1) иммунную систему; 2) гормональное состояние; 3) периферическую фи­зиологическую активацию (например, частоту сердцебиений и артериальное давление). Большую роль играют, прежде всего, следующие эмоции.

А. Важными для возникновения язвы желудка (К25) или двенадцати­перстной кишки (К26) помимо инфекций, очевидно, являются эмоции, воз­никающие в недостаточно контролируемых ситуациях: тревога и чувство беспомощности и перегрузки.

Б. Гнев, ориентированный на преодоление возникшей проблемы, напро­тив, кажется основной причиной возникновения эссенциальной гипертонии (НО) (повышенного кровяного давления) и в связи с этим стенокардии (120) и инфаркта миокарда (121). Гнев и враждебность относятся к тем компонентам личности «типа А», в которых заключено различие между лицами, имею­щими и не имеющими сердечно-сосудистые заболевания.

В. Для других расстройств (таких, как астма (F54), кожные заболева­ния и т.п.), напротив, менее ясно, какие эмоции являются причинами их возникновения (Перре, Бауманн).

С позиций психологии отношений переживание является следствием на­рушения отношений человека; болезненный же патогенный характер оно при­обретает при расстройствах отношений личности, занимающих центральное место в общей системе отношений человека к действительности. Их значи­мость — основное условие эмоционально-аффективного напряжения, нейровегетативно-эндокринный коррелят которого является центральным звеном в механизмах развития психосоматических расстройств.

Перспективной остается гипотеза о поисковой активности, представлен­ная в исследованиях Ротенберга и Аршавского, показавших, что не сам по себе характер эмоций, а степень выраженности поисковой активности (в от­личие от пассивно-оборонительного поведения) определяет реакцию на стресс и степень устойчивости организма к болезнетворным воздействиям.

Представляет интерес исследование мужчин с высоким риском сердечных заболеваний. Большинство мужчин с поведением «типа А», то есть те, кто при нехватке времени хватается сразу за несколько дел, испытывают груз конкуренции, действуют быстро, ведут себя чаще агрессивно по отношению к окружающим, то есть сильные, экспрессивные, харизматические лица, не заболели сердечными заболеваниями. Заболели же лица тоже с «типом А», но другие — заторможенные, медлительные, напряженные.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1249 | Нарушение авторских прав