АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Неотложная помощь при ОКС без подъема сегмента ST

На догоспитальном этапе необходимо обеспечение внутривенного доступа и назначение препаратов:

• ацетилсалициловая кислота (160-325 мг) в обычной лекарственной форме (разжевать). При наличии противопоказаний к аспирину и у больных с ОКС, развившимся на фоне приема аспирина в последние 7 дней, пациентам высокого риска (5-7 баллов по шкале TIMI) назначают клопидогрел (плавикс) в нагрузочной дозе 300 мг/сут, далее по 75 мг/сут.
• нитраты – нитроглицерин или изосорбида динитрат (0,4-0,6 мг сублингвально или спрей каждые 5 мин до 3 приемов), затем в/в инфузия со скоростью 5-10 мкг/мин. При сохраняющемся болевом синдроме дозу повышают до тех пор, пока среднее АД не снизится на 30% от исходного (или систолического АД до значений менее 90 мм рт. ст.) либо не возникает выраженная головная боль.
• Кислород со скоростью 2-4 л/мин.
• Для купирования болевого синдрома – морфина сульфат в/в 2-4 мг каждые 15 мин до купирования болевого синдрома (суммарная доза не более 25-30 мг) или появления осложнений в виде тошноты, рвоты, брадикардии, артериальной гипотензии. Либо фентанил 0,05-0,1 мг или промедол 10-20 мг с 2,5-5 мг дроперидола, либо анальгин 1-2 г с 5 мг диазепама (седуксен, реланиум) внутривенно дробно.
• β-адреноблокаторы в/в (метопролол 5 мг каждые 5 мин 3 раза) при отсутствии противопоказаний. Суммарная доза 15 мг. Далее препарат назначают внутрь по 25-50 мг через 6 ч (100-200 мг/сут).

Пропранолол (обзидан, индерал, анаприлин) вводят внутривенно дробно по 1 мг повторно через 3-5 мин до достижения клинического эффекта, но не более 6-8 мг. Далее назначают 20-40 мг через 6 ч (80-160 мг/сут).

При противопоказаниях к лечению β-адреноблокаторами используют антагонисты кальция – дилтиазем 2 таблетки под язык.

При сохраняющейся или рецидивирующей ангинозной боли или острой сердечной недостаточности:

Водные растворы нитроглицерина (перлинганит и др.) или изосорбида динитрат (изокет) вводят внутривенно капельно или с помощью инфузомата, подбирая индивидуальную скорость ведения до достижения клинического эффекта, под контролем АД.

• Согласно алгоритму ВНОК, у больного с клинической картиной, заставляющей подозревать ОКС, в отсутствие смещений сегмента ST вверх от изоэлектрической линии должен быть начат или продолжен прием аспирина (в дозе 100-325 мг) и осуществлено введение гепарина — подкожно низкомолекулярного (НМГ) или внутривенно нефракционированного (НФГ). Использование НМГ, при котором не требуются лабораторный контроль и внутривенная инфузия, предложено как метод лечения, равноценный применению НФГ, но, несомненно, более удобный. В алгоритме не оказано предпочтения ни одному из трех доступных препаратов НМГ (дальтепарин, фраксипарин, эноксапарин). Длительность применения гепаринов 2—8 сут.

Начальная доза НФГ: болюс 60-80 Ед/кг (но не > 5000 ЕД), затем инфузия 12-18 Ед/кг/час (но не > 1250 Ед/кг/час) [8] и определение АЧТВ через 6 часов, после которого производится коррекция скорости инфузии препарата.

Для восстановления коронарного кровотока введение гепарина (оказывает противовоспалительное и антиатерогенное и др. действия). 5 000 ЕД в/в струйно.

При ОКСБП ST гепарин эффективен только при постоянном внутривенном введении.

Скорость внутривенного введения препарата подбирают индивидуально, регулируя ее таким образом, чтобы обеспечить увеличение АЧТВ в 1,5-2,5 раза по сравнению с его нормальным значением. АЧТВ определяют через каждые 6 ч вливания гепарина, пока не достигнут стабилизации данного показателя на требуемом уровне в 2-3 последовательных анализах. После этого АЧТВ достаточно контролировать 1 раз в сутки.

Активизация терапии при обнаружении признаков высокого риска подразумевала добавление клопидогрела – второго антитромбоцитарного средства с механизмом действия, отличным от механизма действия аспирина. Для обеспечения быстрого эффекта клопидогрела предложена ударная (нагрузочная) доза 300 мг.

Алгоритм предусматривал возможность дальнейшего усиления антитромботической терапии с помощью добавления внутривенной инфузии третьего антитромбоцитарного средства – препарата группы антагонистов гликопротеинов (ГП) llb/IIIa (эптифибатид, тирофибан). Сохранение или появление признаков высокого риска (см. табл. I) у больного, получающего активную антитромботическую терапию, рекомендовано рассматривать как основание для ангиографического исследования коронарных артерий с целью определения возможности выполнения и характера инвазивного лечении (ЧKB или операция коронарного шунтирования – КШ). При отсутствии в лечебном учреждении возможности для такого обследования и последующего вмешательства документ ВНОК предусматривал перевод в учреждение, где такие возможности есть.

Отмечено, что у больного, получающего эноксапарин, ЧKB может быть выполнено без перехода на НФГ, и соответствующий алгоритм, предложенный J.Mon- talescot и соавт., включен в текст документа ВНОК.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1639 | Нарушение авторских прав