Операции по поводу ишемической болезни сердца
У пациентов данной категории особое внимание уделяют поддержанию адекватной гемодинамики, профилактике нарушений ритма сердца и тромботических осложнений. Обычно после операций, выполненных в условиях ИК, пациенты поступают в отделение интенсивной терапии на ИВЛ. Общие принципы ведения больных после таких операций изложены в разделе 3.10.1.
Пациенты, оперированные на коронарных артериях без ИК, при неосложненном течении операции могут быть экстубированы в операционной или в отделении интенсивной терапии в течение первых нескольких часов после поступления. При использовании торакото-мии или парастернального доступа желательно устанавливать эпиду-ральный катетер на уровне Т6, что существенно облегчает послеоперационное обезболивание.
Запись ЭКГ осуществляют не реже 2 раз в сутки, а при наличии изменений на ЭКГ — по назначению врача.
Для профилактики нарушений ритма сердца определяют электролитный состав плазмы крови и осуществляют его коррекцию. При снижении концентрации калия и магния в крови вводят поляризующую смесь, в которую добавляют 10 мл раствора сульфата магния на 200 мл смеси. При возникновении нарушений ритма сердца на фоне нормального электролитного соста-
ва крови вводят антиаритмические средства.
Контроль за состоянием свертывающей системы крови и профилактика тромботических осложнений имеют очень важное значение у данной категории больных. Показатель гематокрита поддерживают на уровне 30—35 %. При поступлении определяют время свертывания крови по Ли—Уайту и активированное время свертывания. При отсутствии признаков кровотечения у больных с аутовенозным и артериальным шунтированием коронарных артерий через 4 ч после операции начинают инфузию 400 мл рео-полиглюкина, затем трентала — 200 мг в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида. С первых суток послеоперационного периода назначают аспирин по 100 мг в сутки. В течение 1-й недели вводят низкомолекулярные гепарины (фрагмин — 2,5 тыс. ЕД или фрак-сипарин — 0,3 мл подкожно 2 раза в сутки). Утром первых послеоперационных суток определяют показатели агрегации тромбоцитов и коа-гулограммы. Оценивают также общий и биохимический анализы крови. Дренажи удаляют утром первых послеоперационных суток, после чего больного ставят на ноги.
Внедрение технологии ранней активизации у больных, оперированных в условиях ИК по поводу ИБС, позволило при неосложненном течении сократить сроки ИВЛ в среднем с 8 до 4 ч и время пребывания в отделении интенсивной терапии — в среднем с 40 до 19 ч.
Для профилактики спазма артериальных шунтов, например при маммарокоронарном шунтировании, сразу после операции назначают постоянную инфузию дилтиазе-ма в дозе 3—5 нг/(кг • мин).
Наиболее значимым осложнением у больных этой группы является инфаркт миокарда, принципы лечения и диагностики которого изложены в разделе 3.10.3.4.
3.10.4.5. Реконструктивные операции на почечных артериях
Главной особенностью раннего послеоперационного периода у больных этой группы является регуляция артериального давления, которое в первые сутки не рекомендуется снижать более чем на 20 % от исходных величин. Важное значение имеет почасовой контроль темпа мочеотделения и показателей мочевины и креатинина крови.
3.10.4.6. Операции на брюшном отделе аорты и аортобедренное шунтирование
Наиболее частым осложнением при этих оперативных вмешательствах является парез кишечника, в связи с чем, помимо предоперационной подготовки, важное значение имеет проведение мероприятий, направленных на восстановление его функции. В 1—3-и сутки послеоперационного периода стимуляцию кишечника осуществляют с помощью клизмы. При неэффективности назначают убретид — 0,25—0,5 мг 1—2 раза в сутки. Обязательны контроль биохимического анализа крови с определением панкреатической амилазы или липазы, а также оценка функционального состояния почек и печени. Для профилактики тромботических осложнений придерживаются тактики, изложенной в разделе 3.10.4.5.
Установка эпидурального катетера, который оставляют на 2—3 сут, способствует более быстрому восстановлению перистальтики кишечника и эффективному обезболиванию.
3.10.4.7. Операции реваскуляризации артерий нижних конечностей
Помимо контроля периферического кровообращения (цвет и температура, пульсация на артериях стопы, а также пульсоксиметрия на
большом пальце) важное значение имеет раннее назначение антитром-ботической и спазмолитической терапии.
Частота ранних послеоперационных тромбозов при различных реконструктивных операциях на артериях при аортофеморальном шунтировании составляет от 2 до 25 %, бедренно-бедренном шунтировании — от 0 до 13 %, бедренно-под-коленном шунтировании — от 5 до 15 % и бедренно-тибиальном шунтировании — от 15 до 30 % [Brewster D.C., 1985; Szilagyi D.E. et al., 1986].
Наиболее частыми причинами ранних тромбозов шунтов являются технические ошибки при выполнении операции, стеноз в области анастомоза, перекрут или изгиб шунта. Другими причинами могут быть окклюзия сосуда дистальнее наложения анастомоза, артериальная гипотензия, синдром низкого сердечного выброса, сдавление или малый диаметр венозного шунта. Редкими причинами раннего тромбоза шунтов может быть гиперкоагуляция в результате дефицита ан-титромбина III или повышенной агрегации тромбоцитов.
Тромбоз шунта диагностируют на основе отсутствия пульсации или давления дистальнее его наложения. При допплеровском исследовании обнаруживают отсутствие сигнала или наличие монофазного сигнала. Брахеолодыжечный индекс при окклюзии шунта падает до 0,15 и ниже. В раннем послеоперационном периоде изменения цвета и температуры конечности может не наблюдаться.
При диагностике окклюзии шунта внутривенно вводят 5000 ЕД гепарина. Затем выполняют тромбэк-томию или повторную операцию, направленную на коррекцию технических погрешностей. При неэффективности вышеперечисленных мероприятий выполняют анастомоз дистальнее места окклюзии.
Операции при остром тромбофлебите. В послеоперационном периоде принципиальное значение имеют назначение антибиотиков и ан-титромботическая терапия. После операции нижние конечности бинтуют эластичным бинтом. Учитывая высокую вероятность тромбо-эмболических осложнений, назначают низкомолекулярные гепари-ны. Антибактериальную терапию проводят до полной нормализации температуры тела и общего анализа крови.
Литература
Антиагрегантная терапия, направленная на сохранение проходимости венозных шунтов//Коронарное шунтирование: Рекомендации Американской Ассоциации Сердца и Американского колледжа. — Красноярск, 2000. — 86 с.
Багдатъев В.Е., Гологорский В.А., Гель-фанд Б.Р. Респираторный дистресс-синдром взрослых//Вестн. инт. тер. — 1996. — № 4. - С. 9-14.
Баркрофт Д. Основные черты архитектуры физиологических функций. — Л., 1937.
Браунвалъд Е., Росс Д., Зонненблик Е. Механизмы сокращения сердца в норме и при недостаточности. — М., 1974.
Бураковский В.И., Лищук В.А., Сторожен-ко И.Н. Первые результаты применения математических моделей и методов идентификации для лечения острых расстройств кровообращения//Вестн. АМН СССР. - 1982. - № 8. - С. 18-31.
Вейль М.Г, Шубин Г. Диагностика и лечение шока. — М., 1971. — 328 с.
Габриэлян И.И., Липатова В.И. Опыт использования показателя средних молекул в крови для диагностики нефрологиче-ских заболеваний у детей//Лаб. дело. — 1984. -№ 3. - С. 138-140.
Гологорский В.А., Гелъфанд Б.Р., Багдатъев В.Е. и ф.//Хирургия.— 1988. - № 2. — С. 72-76.
Гриппи М.А. Патофизиология легких. — М., 1997. - 344 с.
Дементьева И. И. Циркуляторная гипоксия во время и после искусственного кро-
вообращения. — Дис.... докт. биол. наук. - М., 1982.
Дементьева И.И., Ройтман Е.В., Леонова С.Ф. Величина гематокрита у пациентов после операций на сердце с применением искусственного кровообращения// Грудн. и сердеч.-сосуд, хирургия. — 1996. -№ 2. - С. 45-47.
Кассиль В.Л., Лескин Г. С, Выжигина М.А. Респираторная поддержка. — М., 1997. — 320 с.
Константинов Б.А. Физиологические и клинические основы хирургической кардиологии. — Л.: Наука, 1981. — 262 с.
Лабори А. Регуляция обменных процессов. - М., 1970. - 383 с.
Лебедева Р.Н., Аббакумов В.В., Еременко А.А. Объем циркулирующей крови и методы его коррекции у хирургических больных//Анестезиол. и реаниматол. — 1979. -№ 1. - С. 3-9.
Лебедева Р.Н., Аббакумов В.В., Еременко А.А. и др. Лечение острой недостаточности кровообращения//Анестези-ол. и реаниматол. — 1983. — № 1. — С. 28- 31.
Лейдерман И.Н., Рудное В.А., Клейн А.В., Николаев Э.К. Синдром гиперметаболизма — универсальное звено патогенеза критических состояний//Вестн. инт. тер. - 1997. - № 3. - С. 17- 23.
Марютин П.В., Левченко Л.Б., Учват-кин В. Г. Применение Гелофузина в интенсивной терапии пациентов хирургического профиля//Тезисы докладов. Новое в трансфузиологии: опыт клинического применения плазмозамещающего препарата гемодинамического действия Гело-фузин. - 1997. - С. 8-10.
Молчанов И.В., Афонин Н.И., Горбачевский Ю.В. и др. Плазмозамещающие растворы на основе желатина — все в про-шлом?//Вестн. инт. тер.— 1999.— № 3.— С. 18-24.
Раби К. Локализованная и рассеянная внутрисосудистая коагуляция. — М., 1974. - 216 с.
Ройтман Е.В., Смоляницкий А.Я. Методы исследования системы гемостаза//Клини-ческая лабораторная аналитика/Под ред. В.В.Меньшикова.— М.: Лабпресс, 2000.— С. 156-345.
Рябое ГА. Критические состояния в хирургии. - М., 1979. - 319 с.
Aberman A. The Lessons of Lactic Acidosis// Emergency Medicine. — 1982. — Vol. 14, N 7. - P. 147-154.
Arturson G., Granath K., Thoren L. et al. The renal excretion of low molecular weight dext-ran//Acta Chir. Scand.- 1964.-Vol. 127.— P. 543.
Bartlett R., Croce M., Hirschi R. et al. A phase II randomized, controlled trial of partial liquid ventilation (PLV) in adult patients with acute hypoxemic respiratory failure// Crit Care Med.- 1997.- Vol. 25.- P. A 35.
Beards S.C., Watt Tracy, Edwards J.Denis et al. Comparison of the hemodynamic and oxygen transport responses to modified fluid gelatin and hetastarch in critically ill patients: A prospective, randomized trial//Crit. Care Med. - 1994. - Vol. 22, N 4.
Bernard G.R., Artigas A., Brigham K.L. et al. The American European Consensus Conference on ARDS: Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordi-nation//Am J. Respir. Crit. Care Med. — 1994. - Vol. 149. - P. 818.
Bertolissi M., De Monte A., Giordano F. //Minerva Anesthesiology. — 1998. — Vol. 64. — P. 321-328.
Brodin B. et al. Decrease of plasma fibronec-tin concentration following infusion of gelatin-based plasma substitute in man//Scan. J. Clin. Lab. Ivest. - 1984. - Vol. 44. -P. 529-533.
Cerra F. Hypermetabolism — organ failure syndrome: metabolic response to injury// Surgery. - 1991. - Vol. 185. - P. 47-55.
Edwards J.D., Wilkins R.G. Atrial fibrillation precipitated by acute hypovolemia//Br. Med. J. - 1987. - Vol. 294. - P. 283-284.
Feest T. G. Low molecular weight dextran: A continuing cause of acute renal failure//Br. Med. J. - 1976. - Vol. 2. - P. 1300.
Flaherty J.T., Magee P.A., Gardner T.C. et ^/.//Circulation. - 1982. - Vol. 65. -P. 1072-1077.
Holcroft J. W., Vassar M.J., Weber C.J. Prostaglandin E and survival in patients with the ARDS//Ann. Surg. - 1986. - Vol. 203. -P. 371-378.
Hudak CM. et al. Hemodynamic monito-ring//Critical Care Nursing.— N.Y., 1998.— P. 226-245.
Kawashima Y., Seo N., Morita K. et al. Annual study of perioperative mortality and morbidity for the year of 1999 in Japan: the outlines-report of the Japan Society of Anesthe-
siologists Committee on Operating Room Safety. Masui.- 2001 Nov.- Vol. 50 (11).— P. 1260-1274. Japanese.
Lewis R. T. Albumin: Role and discriminative use in surgery//Can J. Surg. — 1980. — Vol. 23. - P. 322.
Mailloux L., Swortz CD., Capizzi R. et al. Acute renal failure after administration of low-molecular-weight dextran//N. Engl. J. Med. - 1967. - Vol. 277. - P. 1113.
Melot C, Naeije R., Mols P. et al. Pulmonary vascular tone improves pulmonary gas exchange in adult respiratory distress syndro-me//Am. Rev. Respir. Dis. — 1987. - Vol. 138. - P. 1232-1236.
Mora C.T. The central nervous system: response to cardiopulmonary bypass//Mora C.T., ed. Cardiopulmonary bypass: principles and techniquesof extracorporeal circulation. — N.Y.: Springer — Verlag, 1995. — P. 114-146.
Morris A.H., Wallace C.J., Menlove R.L. et al. Randomized clinical trial of pressure controlled inverse ratio ventilation and extracorporeal C02 removal for ARDS//Am J. Respir. Crit. Care Med. - 1994. - Vol. 149. -P. 295.
Muzaffar T.Z., Stalker A.L., Bryce W.A.J, et al. Quantitative studies on fibrin formation and effects of dextran//Bibi Anat. — 1973. — Vol. 12. - P. 340.
Nunn J.F. Applied Respiratory Physiology. — London, 1977.
Paulus D.A. Noninvasive blood pressure me-asurement//Med. Instrum. — 1981. — Vol. 15. -P. 91.
Rackow E.G., Fein LA., Leppo J. Colloid osmotic pressure as a prognostic indicator of pulmonary edema and mortality in the critically ill//Chest. - 1977. - Vol. 72. -P. 709.
Ring J., Messmer K. Incidence and severity of anaphylactoid reactions to colloid volume substitutes//Lancet. — 1977. — Vol. 1. — P. 466.
Sadeghi N., Sadeghi S., Mood Z.A., Karimi A. Determinants of operative mortality following primary coronary artery bypass surge-ry//Eur. J. Cardiothorac Surg. — 2002. Feb; 21(2). - P. 187-192.
Salewsky et al. Der Einflib von kolloidalen Plasmaersatzmitteln auf die Freisetzung von IL-alfa und IL-beta in humanen Vollblut in vitro//Anaesthesist. — 1995. — Vol. 44. — Suppl. 1.
Schumer W. Shock. Intensive care. — Lancaster. - 1982. - P. 114-128.
Shatney C.H., Chaudry Т.Н. Hydroxyethyl starch admini depress reticuloendothelial function or increase morta//Circ. Shock. — 1984. -Vol. 13. - P. 20.
Sheppard L.C., Kirklin J.W. Cardiac surgical intensive care computer system//Fed. Proc. - 1974. - Vol. 33, N 12. - P. 2326-2328.
Shoemaker W.C., Montgomery E.S., El-wyn D.H. et al. Early Prediction of Death and Survival by Postoperative Shock Pati-ents//Curr. Top. Crit. Care Med. - 1977. — Vol. 2. - P. 44-59.
Spragg R.G., Gilliard N., Richman P. et al. Acute effects of a single dose of porcine surfactant on patients with the adult respiratory distress syndrome//Chest. — 1994. — Vol. 105. - P. 195-202.
Tarhan S. (ed.). Cardiovascular Anesthesia and Postoperative Care. — Chicago — London, 1982.
Thompson W.L. Rational use of albumin and plasma substitutes//Johns Hopkins Med. J.— 1975. -Vol. 136. - P. 220.
Walinsky P. Acute Hemodynamic Monitoring. — Heart and Lung. — 1977. — Vol. 6, N 5. - P. 838-844.
Warmrath D. et al. Aerolised prostacyclin in adult respiratory distress syndrome//Lan-cet. - 1993. - Vol. 342. - P. 961-962.
Wildenthal K., Mierzviak D.S., Mitchell J.H. Acute effects of increased serum osmolarity on left ventricular performance//Am J. Physiol. - 1969. - Vol. 216. - P. 898.
Wilson T. et.al. Reducing the risk of major elective surgery: randomized controlled trail of preoperative optimization of oxygen deli-very//B.M.J.- 24 April 1999.- Vol. 318.— P. 1099-10102.
Woods R.D. Physiological Significance of Oxygen Dissociation Curve Shifts. — Crit. Care Med.- 1979.- Vol. 7, N 9.- P. 368-372.
Yacobi A., Stoll R.G., Sum C.Y. Pharmacokinetics of hyc in normal subjects//J. Clin. Pharmacol. - 1982. - Vol. 22. - P. 206.
Zimmerman Т.Е., Knaus W.A., Sun X. et al.// World J. Surg. - 1996. - Vol. 20, N 4. -P. 401-405.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 751 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 |
|