АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Операции по поводу ишемической болезни сердца

У пациентов данной категории осо­бое внимание уделяют поддержа­нию адекватной гемодинамики, профилактике нарушений ритма сердца и тромботических осложне­ний. Обычно после операций, вы­полненных в условиях ИК, пациен­ты поступают в отделение интен­сивной терапии на ИВЛ. Общие принципы ведения больных после таких операций изложены в разделе 3.10.1.

Пациенты, оперированные на коронарных артериях без ИК, при неосложненном течении операции могут быть экстубированы в опера­ционной или в отделении интен­сивной терапии в течение первых нескольких часов после поступле­ния. При использовании торакото-мии или парастернального доступа желательно устанавливать эпиду-ральный катетер на уровне Т6, что существенно облегчает послеопера­ционное обезболивание.

Запись ЭКГ осуществляют не реже 2 раз в сутки, а при наличии изменений на ЭКГ — по назначе­нию врача.

Для профилактики нарушений ритма сердца определяют электро­литный состав плазмы крови и осу­ществляют его коррекцию. При снижении концентрации калия и магния в крови вводят поляризую­щую смесь, в которую добавляют 10 мл раствора сульфата магния на 200 мл смеси. При возникновении нарушений ритма сердца на фоне нормального электролитного соста-

ва крови вводят антиаритмические средства.

Контроль за состоянием сверты­вающей системы крови и профи­лактика тромботических осложне­ний имеют очень важное значение у данной категории больных. Пока­затель гематокрита поддерживают на уровне 30—35 %. При поступле­нии определяют время свертывания крови по Ли—Уайту и активирован­ное время свертывания. При отсут­ствии признаков кровотечения у больных с аутовенозным и артериа­льным шунтированием коронарных артерий через 4 ч после операции начинают инфузию 400 мл рео-полиглюкина, затем трентала — 200 мг в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида. С первых суток послеоперационного периода назначают аспирин по 100 мг в сут­ки. В течение 1-й недели вво­дят низкомолекулярные гепарины (фрагмин — 2,5 тыс. ЕД или фрак-сипарин — 0,3 мл подкожно 2 раза в сутки). Утром первых послеопера­ционных суток определяют показа­тели агрегации тромбоцитов и коа-гулограммы. Оценивают также об­щий и биохимический анализы крови. Дренажи удаляют утром пер­вых послеоперационных суток, по­сле чего больного ставят на ноги.

Внедрение технологии ранней активизации у больных, опериро­ванных в условиях ИК по поводу ИБС, позволило при неосложнен­ном течении сократить сроки ИВЛ в среднем с 8 до 4 ч и время пребы­вания в отделении интенсивной те­рапии — в среднем с 40 до 19 ч.

Для профилактики спазма арте­риальных шунтов, например при маммарокоронарном шунтирова­нии, сразу после операции назнача­ют постоянную инфузию дилтиазе-ма в дозе 3—5 нг/(кг • мин).

Наиболее значимым осложнени­ем у больных этой группы является инфаркт миокарда, принципы лече­ния и диагностики которого изло­жены в разделе 3.10.3.4.

3.10.4.5. Реконструктивные
операции на почечных артериях

Главной особенностью раннего по­слеоперационного периода у боль­ных этой группы является регуля­ция артериального давления, кото­рое в первые сутки не рекомендует­ся снижать более чем на 20 % от исходных величин. Важное значе­ние имеет почасовой контроль тем­па мочеотделения и показателей мочевины и креатинина крови.

3.10.4.6. Операции на брюшном
отделе аорты и аортобедренное
шунтирование

Наиболее частым осложнением при этих оперативных вмешательствах является парез кишечника, в связи с чем, помимо предоперационной подготовки, важное значение имеет проведение мероприятий, направ­ленных на восстановление его фун­кции. В 1—3-и сутки послеопера­ционного периода стимуляцию ки­шечника осуществляют с помощью клизмы. При неэффективности на­значают убретид — 0,25—0,5 мг 1—2 раза в сутки. Обязательны кон­троль биохимического анализа кро­ви с определением панкреатиче­ской амилазы или липазы, а также оценка функционального состоя­ния почек и печени. Для профилак­тики тромботических осложнений придерживаются тактики, изложен­ной в разделе 3.10.4.5.

Установка эпидурального катете­ра, который оставляют на 2—3 сут, способствует более быстрому вос­становлению перистальтики ки­шечника и эффективному обезбо­ливанию.

3.10.4.7. Операции реваскуляризации
артерий нижних конечностей

Помимо контроля периферическо­го кровообращения (цвет и темпе­ратура, пульсация на артериях сто­пы, а также пульсоксиметрия на

большом пальце) важное значение имеет раннее назначение антитром-ботической и спазмолитической те­рапии.

Частота ранних послеоперацион­ных тромбозов при различных ре­конструктивных операциях на арте­риях при аортофеморальном шун­тировании составляет от 2 до 25 %, бедренно-бедренном шунтирова­нии — от 0 до 13 %, бедренно-под-коленном шунтировании — от 5 до 15 % и бедренно-тибиальном шун­тировании — от 15 до 30 % [Brew­ster D.C., 1985; Szilagyi D.E. et al., 1986].

Наиболее частыми причинами ранних тромбозов шунтов являются технические ошибки при выполне­нии операции, стеноз в области анастомоза, перекрут или изгиб шунта. Другими причинами могут быть окклюзия сосуда дистальнее наложения анастомоза, артериаль­ная гипотензия, синдром низкого сердечного выброса, сдавление или малый диаметр венозного шунта. Редкими причинами раннего тром­боза шунтов может быть гиперкоа­гуляция в результате дефицита ан-титромбина III или повышенной агрегации тромбоцитов.

Тромбоз шунта диагностируют на основе отсутствия пульсации или давления дистальнее его наложе­ния. При допплеровском исследо­вании обнаруживают отсутствие сигнала или наличие монофазного сигнала. Брахеолодыжечный индекс при окклюзии шунта падает до 0,15 и ниже. В раннем послеоперацион­ном периоде изменения цвета и температуры конечности может не наблюдаться.

При диагностике окклюзии шун­та внутривенно вводят 5000 ЕД ге­парина. Затем выполняют тромбэк-томию или повторную операцию, направленную на коррекцию тех­нических погрешностей. При неэф­фективности вышеперечисленных мероприятий выполняют анастомоз дистальнее места окклюзии.

Операции при остром тромбофле­бите. В послеоперационном перио­де принципиальное значение име­ют назначение антибиотиков и ан-титромботическая терапия. После операции нижние конечности бин­туют эластичным бинтом. Учиты­вая высокую вероятность тромбо-эмболических осложнений, назна­чают низкомолекулярные гепари-ны. Антибактериальную терапию проводят до полной нормализации температуры тела и общего анализа крови.

Литература

Антиагрегантная терапия, направленная на сохранение проходимости венозных шунтов//Коронарное шунтирование: Ре­комендации Американской Ассоциации Сердца и Американского колледжа. — Красноярск, 2000. — 86 с.

Багдатъев В.Е., Гологорский В.А., Гель-фанд Б.Р. Респираторный дистресс-синд­ром взрослых//Вестн. инт. тер. — 1996. — № 4. - С. 9-14.

Баркрофт Д. Основные черты архитекту­ры физиологических функций. — Л., 1937.

Браунвалъд Е., Росс Д., Зонненблик Е. Ме­ханизмы сокращения сердца в норме и при недостаточности. — М., 1974.

Бураковский В.И., Лищук В.А., Сторожен-ко И.Н. Первые результаты применения математических моделей и методов иден­тификации для лечения острых рас­стройств кровообращения//Вестн. АМН СССР. - 1982. - № 8. - С. 18-31.

Вейль М.Г, Шубин Г. Диагностика и лече­ние шока. — М., 1971. — 328 с.

Габриэлян И.И., Липатова В.И. Опыт ис­пользования показателя средних молекул в крови для диагностики нефрологиче-ских заболеваний у детей//Лаб. дело. — 1984. -№ 3. - С. 138-140.

Гологорский В.А., Гелъфанд Б.Р., Багдатъ­ев В.Е. и ф.//Хирургия.— 1988. - № 2. — С. 72-76.

Гриппи М.А. Патофизиология легких. — М., 1997. - 344 с.

Дементьева И. И. Циркуляторная гипок­сия во время и после искусственного кро-

вообращения. — Дис.... докт. биол. наук. - М., 1982.

Дементьева И.И., Ройтман Е.В., Леоно­ва С.Ф. Величина гематокрита у пациен­тов после операций на сердце с примене­нием искусственного кровообращения// Грудн. и сердеч.-сосуд, хирургия. — 1996. -№ 2. - С. 45-47.

Кассиль В.Л., Лескин Г. С, Выжигина М.А. Респираторная поддержка. — М., 1997. — 320 с.

Константинов Б.А. Физиологические и клинические основы хирургической кар­диологии. — Л.: Наука, 1981. — 262 с.

Лабори А. Регуляция обменных процес­сов. - М., 1970. - 383 с.

Лебедева Р.Н., Аббакумов В.В., Еремен­ко А.А. Объем циркулирующей крови и методы его коррекции у хирургических больных//Анестезиол. и реаниматол. — 1979. -№ 1. - С. 3-9.

Лебедева Р.Н., Аббакумов В.В., Еремен­ко А.А. и др. Лечение острой недо­статочности кровообращения//Анестези-ол. и реаниматол. — 1983. — № 1. — С. 28- 31.

Лейдерман И.Н., Рудное В.А., Клейн А.В., Николаев Э.К. Синдром гиперметабо­лизма — универсальное звено патогене­за критических состояний//Вестн. инт. тер. - 1997. - № 3. - С. 17- 23.

Марютин П.В., Левченко Л.Б., Учват-кин В. Г. Применение Гелофузина в ин­тенсивной терапии пациентов хирургиче­ского профиля//Тезисы докладов. Новое в трансфузиологии: опыт клинического применения плазмозамещающего препа­рата гемодинамического действия Гело-фузин. - 1997. - С. 8-10.

Молчанов И.В., Афонин Н.И., Горбачев­ский Ю.В. и др. Плазмозамещающие рас­творы на основе желатина — все в про-шлом?//Вестн. инт. тер.— 1999.— № 3.— С. 18-24.

Раби К. Локализованная и рассеянная внутрисосудистая коагуляция. — М., 1974. - 216 с.

Ройтман Е.В., Смоляницкий А.Я. Методы исследования системы гемостаза//Клини-ческая лабораторная аналитика/Под ред. В.В.Меньшикова.— М.: Лабпресс, 2000.— С. 156-345.

Рябое ГА. Критические состояния в хи­рургии. - М., 1979. - 319 с.

Aberman A. The Lessons of Lactic Acidosis// Emergency Medicine. — 1982. — Vol. 14, N 7. - P. 147-154.

Arturson G., Granath K., Thoren L. et al. The renal excretion of low molecular weight dext-ran//Acta Chir. Scand.- 1964.-Vol. 127.— P. 543.

Bartlett R., Croce M., Hirschi R. et al. A pha­se II randomized, controlled trial of partial liquid ventilation (PLV) in adult patients with acute hypoxemic respiratory failure// Crit Care Med.- 1997.- Vol. 25.- P. A 35.

Beards S.C., Watt Tracy, Edwards J.Denis et al. Comparison of the hemodynamic and oxygen transport responses to modified fluid gelatin and hetastarch in critically ill pati­ents: A prospective, randomized trial//Crit. Care Med. - 1994. - Vol. 22, N 4.

Bernard G.R., Artigas A., Brigham K.L. et al. The American European Consensus Confe­rence on ARDS: Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordi-nation//Am J. Respir. Crit. Care Med. — 1994. - Vol. 149. - P. 818.

Bertolissi M., De Monte A., Giordano F. //Mi­nerva Anesthesiology. — 1998. — Vol. 64. — P. 321-328.

Brodin B. et al. Decrease of plasma fibronec-tin concentration following infusion of gela­tin-based plasma substitute in man//Scan. J. Clin. Lab. Ivest. - 1984. - Vol. 44. -P. 529-533.

Cerra F. Hypermetabolism — organ failure syndrome: metabolic response to injury// Surgery. - 1991. - Vol. 185. - P. 47-55.

Edwards J.D., Wilkins R.G. Atrial fibrillation precipitated by acute hypovolemia//Br. Med. J. - 1987. - Vol. 294. - P. 283-284.

Feest T. G. Low molecular weight dextran: A continuing cause of acute renal failure//Br. Med. J. - 1976. - Vol. 2. - P. 1300.

Flaherty J.T., Magee P.A., Gardner T.C. et ^/.//Circulation. - 1982. - Vol. 65. -P. 1072-1077.

Holcroft J. W., Vassar M.J., Weber C.J. Pro­staglandin E and survival in patients with the ARDS//Ann. Surg. - 1986. - Vol. 203. -P. 371-378.

Hudak CM. et al. Hemodynamic monito-ring//Critical Care Nursing.— N.Y., 1998.— P. 226-245.

Kawashima Y., Seo N., Morita K. et al. Annu­al study of perioperative mortality and mor­bidity for the year of 1999 in Japan: the out­lines-report of the Japan Society of Anesthe-

siologists Committee on Operating Room Safety. Masui.- 2001 Nov.- Vol. 50 (11).— P. 1260-1274. Japanese.

Lewis R. T. Albumin: Role and discriminative use in surgery//Can J. Surg. — 1980. — Vol. 23. - P. 322.

Mailloux L., Swortz CD., Capizzi R. et al. Acute renal failure after administration of low-molecular-weight dextran//N. Engl. J. Med. - 1967. - Vol. 277. - P. 1113.

Melot C, Naeije R., Mols P. et al. Pulmonary vascular tone improves pulmonary gas exc­hange in adult respiratory distress syndro-me//Am. Rev. Respir. Dis. — 1987. - Vol. 138. - P. 1232-1236.

Mora C.T. The central nervous system: res­ponse to cardiopulmonary bypass//Mora C.T., ed. Cardiopulmonary bypass: principles and techniquesof extracorporeal circulati­on. — N.Y.: Springer — Verlag, 1995. — P. 114-146.

Morris A.H., Wallace C.J., Menlove R.L. et al. Randomized clinical trial of pressure con­trolled inverse ratio ventilation and extracor­poreal C0₂ removal for ARDS//Am J. Res­pir. Crit. Care Med. - 1994. - Vol. 149. -P. 295.

Muzaffar T.Z., Stalker A.L., Bryce W.A.J, et al. Quantitative studies on fibrin formation and effects of dextran//Bibi Anat. — 1973. — Vol. 12. - P. 340.

Nunn J.F. Applied Respiratory Physiology. — London, 1977.

Paulus D.A. Noninvasive blood pressure me-asurement//Med. Instrum. — 1981. — Vol. 15. -P. 91.

Rackow E.G., Fein LA., Leppo J. Colloid os­motic pressure as a prognostic indicator of pulmonary edema and mortality in the cri­tically ill//Chest. - 1977. - Vol. 72. -P. 709.

Ring J., Messmer K. Incidence and severity of anaphylactoid reactions to colloid volume substitutes//Lancet. — 1977. — Vol. 1. — P. 466.

Sadeghi N., Sadeghi S., Mood Z.A., Karimi A. Determinants of operative mortality follo­wing primary coronary artery bypass surge-ry//Eur. J. Cardiothorac Surg. — 2002. Feb; 21(2). - P. 187-192.

Salewsky et al. Der Einflib von kolloidalen Plasmaersatzmitteln auf die Freisetzung von IL-alfa und IL-beta in humanen Vollblut in vitro//Anaesthesist. — 1995. — Vol. 44. — Suppl. 1.

Schumer W. Shock. Intensive care. — Lan­caster. - 1982. - P. 114-128.

Shatney C.H., Chaudry Т.Н. Hydroxyethyl starch admini depress reticuloendothelial function or increase morta//Circ. Shock. — 1984. -Vol. 13. - P. 20.

Sheppard L.C., Kirklin J.W. Cardiac surgical intensive care computer system//Fed. Proc. - 1974. - Vol. 33, N 12. - P. 2326-2328.

Shoemaker W.C., Montgomery E.S., El-wyn D.H. et al. Early Prediction of Death and Survival by Postoperative Shock Pati-ents//Curr. Top. Crit. Care Med. - 1977. — Vol. 2. - P. 44-59.

Spragg R.G., Gilliard N., Richman P. et al. Acute effects of a single dose of porcine sur­factant on patients with the adult respiratory distress syndrome//Chest. — 1994. — Vol. 105. - P. 195-202.

Tarhan S. (ed.). Cardiovascular Anesthesia and Postoperative Care. — Chicago — Lon­don, 1982.

Thompson W.L. Rational use of albumin and plasma substitutes//Johns Hopkins Med. J.— 1975. -Vol. 136. - P. 220.

Walinsky P. Acute Hemodynamic Monito­ring. — Heart and Lung. — 1977. — Vol. 6, N 5. - P. 838-844.

Warmrath D. et al. Aerolised prostacyclin in adult respiratory distress syndrome//Lan-cet. - 1993. - Vol. 342. - P. 961-962.

Wildenthal K., Mierzviak D.S., Mitchell J.H. Acute effects of increased serum osmolarity on left ventricular performance//Am J. Phy­siol. - 1969. - Vol. 216. - P. 898.

Wilson T. et.al. Reducing the risk of major elective surgery: randomized controlled trail of preoperative optimization of oxygen deli-very//B.M.J.- 24 April 1999.- Vol. 318.— P. 1099-10102.

Woods R.D. Physiological Significance of Oxygen Dissociation Curve Shifts. — Crit. Care Med.- 1979.- Vol. 7, N 9.- P. 368-372.

Yacobi A., Stoll R.G., Sum C.Y. Pharmacoki­netics of hyc in normal subjects//J. Clin. Pharmacol. - 1982. - Vol. 22. - P. 206.

Zimmerman Т.Е., Knaus W.A., Sun X. et al.// World J. Surg. - 1996. - Vol. 20, N 4. -P. 401-405.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 745 | Нарушение авторских прав