Лечение обструкций полых и других крупных вен
При обструкции полой и других крупных вен злокачественного и доброкачественного происхождения применяют баллонную ангиопластику и стентирование. Имеются разнообразные причины обструкций или стенозов полой и других крупных вен. Наиболее частые включают в себя компрессию злокачественными опухолями, фиб-
розные реакции после радиационной терапии и осложнения тромбоза глубоких вен в результате длительного нахождения в них центральных венозных катетеров. Другие причины венозных обструкций включают травму, инфекцию, постхирургические осложнения, венозные аномалии (перепонки или венозные шпоры) и, наконец, стеноз вен печени или внутрипеченочного сегмента нижней полой вены при синдроме Budd-Chiari. При этих состояниях наиболее часто поражаются верхняя и нижняя полые вены (включая вены таза).
Операционное лечение стеноти-ческих или окклюзионных поражений вен часто затруднено и требует расширенного хирургического вмешательства на сосудах в случае вовлечения полых вен и других круп-
ных центральных вен. При обструкции злокачественного генеза хирургическое вмешательство не имеет смысла из-за плохого прогноза основного заболевания. В связи с этим интервенционные методы, чрескожная транслюминаль-ная ангиопластика и стентирова-ние были введены в практику как с лечебными, так и с паллиативными целями.
Поскольку большинство обструкций вызвано внешней компрессией или фиброзными изменениями окружающих тканей, которые плохо поддаются одной лишь баллонной ангиопластике, это вмешательство практически всегда поддерживается эндоваскулярным стентиро-ванием. Синдромы сдавления верхней и нижней полых вен являются наиболее характерными показаниями для стентирования. У большинства пациентов в течение уже нескольких часов достигается быстрая регрессия симптомов нарушения венозного кровотока. Клиническое облегчение симптоматики может ожидаться у 70—100 % пациентов при обструкциях злокачественного генеза и почти у 100 % — при доброкачественных обструкциях. Проходимость полых вен при их стен-тировании в отдаленном периоде в случае злокачественного заболевания варьирует от 86 до 100 %, хотя выживаемость пациентов редко превышает 2 года.
Если происходит острый тромбоз или рестеноз, то показано повторное вмешательство с использованием локального тромболизиса или повторной дилатации с имплантацией дополнительного стента. Пока имеются только ограниченные данные относительно отдаленных результатов сохранения проходимости стентов; при доброкачественных поражениях, вероятно, она составляет более 90 %.
При условии, что стеноз или окклюзия полой или другой крупной вены могут быть пройдены с испо-
льзованием проводника, а предварительная дилатация пораженного сегмента баллонным катетером обеспечивает его расширение, достаточное для имплантации стента, практически любая злокачественная или доброкачественная венозная обструкция может быть стенти-рована. Важно, однако, удостовериться в том, что установился достаточный кровоток через стентиро-ванную область, что подразумевает адекватный приток и отток. Обычно для стентирования применяют бедренный доступ, но иногда приходится прибегать к доступу через внутреннюю яремную вену. В случае особенно неподатливых стенозов или хронических окклюзии подключичных и безымянных вен может понадобиться двойной доступ через плечевую и бедренную вены (так называемый сквозной метод стабилизации проводника с двух концов) (рис. 4.18). Диаметры баллонов составляют 5—7 мм для вен ниже локтя, 7—10 мм для вен в верхней части руки, 10—12 мм для подключичных и брахиоцефальных вен, 14—16 мм для полых вен. Если при флебографии обнаружен значительный тромбоз, дистальный по отношению к месту обструкции, показан локальный тромболизис перед имплантацией стента для предотвращения эмболии легочной артерии.
Доступ к зоне поражения зависит от расположения стеноза; для центральных и проксимальных периферических поражений предпочтителен бедренный доступ. Следует выполнять предварительную дилата-цию стенозированного сегмента до имплантации стента и повторную дилатацию стентированного сегмента непосредственно после его установки.
Баллонную ангиопластику и имплантацию стентов при стенозиру-ющих заболеваниях венозной системы, принимая во внимание эффективность и малую травматич-
Рис. 4.18. Восстановление кровотока по системе верхней полой вены.
ность вмешательства, следует рассматривать в качестве методов выбора по сравнению с хирургическими операциями.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 785 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 |
|