Стабильная стенокардия напряжения. Клиническая картина.Жалобы
Клиническая картина. Жалобы. Стенокардия может ощущаться как сжатие, давление, жжение, пронзающая боль или чувство онемения, локализующееся в грудной клетке, плечах, спине, шее или челюсти. Как правило, боль или дискомфорт возникает при физической нагрузке и требует уменьшения ее интенсивности или полного прекращения. Некоторые пациенты испытывают боль при неприятных эмоциях, возбуждении. Обычно больные могут довольно определенно сказать, какая физическая активность вызывает приступ стенокардии. Приступы похожи один на другой. Продолжительность их небольшая, как правило, не более 10 мин. Этот тип дискомфорта в груди называется стабильной стенокардией. В основе ее лежит неспособность суженных коронарных артерий обеспечить необходимый прирост кровотока при увеличении выполняемой миокардом работы (повышение АД, ЧСС). Чем ниже пропускная способность коронарных артерий, тем меньше работа, которая может быть выполнена без развития ишемии.
Уровень нагрузки, вызывающей приступ стенокардии, является важнейшим критерием при определении тяжести коронарной болезни. На переносимости физических нагрузок основано деление больных стабильной стенокардией на функциональные классы:
• I класс — больной хорошо переносит обычные физические нагрузки. Приступы стенокардии возникают только при нагрузках высокой эффективности;
• II класс — небольшое ограничение обычной физической активности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстоянии более 500 м, при подъеме более чем на один этаж. Вероятность возникновения приступа стенокардии увеличивается при ходьбе в холодную погоду, против ветра, при эмоциональном возбуждении или в первые часы после пробуждения;
• III класс — выраженное ограничение обычной физической активности. Приступы возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние от 100 до 500 м и/или при подъеме на один этаж;
• IV класс — приступ стенокардии возникает при небольших физических нагрузках, ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м. Характерно возникновение приступов в покое, обусловленных, так же как и приступы стенокардии напряжения, повышением метаболических потребностей миокарда (повышение АД, тахикардия, увеличение венозного притока к сердцу при переходе больного в горизонтальное положение).
Диагностика. При классической клинической картине диагноз коро нарной болезни высокодостоверен и может быть установлен без до полнительного обследования. В клинической практике затрудне ния при установлении диагноза ка саются больных, в анамнезе кото рых присутствуют не все классиче ские признаки стенокардии. Загру- динная боль может быть расценена врачом как нетипичная для стено кардии за счет субъективизма боль ного в описании своего состояния. Например, некоторые больные ис пользуют слово «острая» в качестве синонима «тяжелая», другие могут описывать боль как ощущение бо лезненности или как диспепсию. Может быть нетипичной локализа ция боли: в шее, руках, плече, ниж-
ней челюсти и зубах. Нетипичное описание активности, провоцирующей боль, может также ввести врача в заблуждение: некоторые больные не могут выполнить даже небольшое физическое усилие утром без развития тяжелой стенокардии, но в состоянии выполнить тяжелую нагрузку в более позднее время суток; у других, наоборот, приступы возникают в конце дня на фоне усталости. Иногда больные отмечают появление стенокардии главным образом после приема пищи, вероятно, из-за того, что потребность в увеличении кровотока в чревной области повышает нагрузку на сердце. У пожилых или ослабленных больных, которые ведут неактивный образ жизни, боль в грудной клетке может провоцироваться в большей степени эмоциональным стрессом, чем повышением физической нагрузки.
Из-за разнообразия возможных проявлений боли, относящейся к ишемической болезни сердца, неудивительно, что ряд других состояний, протекающих с болевым синдромом, можно спутать с нетипичной стенокардией. К ним относятся патология костно-мышечной системы грудной клетки и плечевого пояса, легких и плевры, заболевания пищевода и желудка, а также некоторые некоронарные болезни сердца.
Физикальное обследование. В промежутках между болевыми приступами у пациентов со стенокардией четкие физикальные симптомы обнаруживают крайне редко. Артериальная гипертензия или кожные признаки гиперхолестери-немии увеличивают подозрение на коронарную болезнь сердца, однако никоим образом не позволяют диагностировать стенокардию. Во время ангинозного приступа может появляться акцент II тона на легочной артерии, выслушиваться ритм галопа или шум митральной регур-гитации, исчезающие после его окончания.
У большинства пациентов с болями, обусловленными нарушениями костно-мышечной системы грудной клетки, отмечается локальная болезненность, поэтому необходимо производить пальпацию грудной клетки и шейно-грудного отдела позвоночника. У пациентов с патологией костно-мышечной системы грудной клетки, а также при заболеваниях легких и плевры болевой синдром может возникать или усиливаться при ходьбе, подъеме по лестнице, вследствие углубления дыхания и увеличения экскурсии грудной клетки. Поэтому необходимо оценивать связь болевого синдрома с углублением дыхания и движениями в верхнем плечевом поясе.
Тщательная аускультация сердца позволяет выявить пороки аортального клапана, обструктивную гипертрофическую кардиомиопатию, перикардит, которые могут быть причиной болевых ощущений, симулирующих стенокардию.
При атипичных болях в грудной клетке, обусловленных заболеваниями желудочно-кишечного тракта, отмечается локальная болезненность при пальпации в эпигастра-льной области или в правом верхнем квадранте живота, особенно в периоды обострения.
Пробы с физической нагрузкой. Наиболее физиологичным стимулятором работы сердца является физическая нагрузка. Во время физической нагрузки в бассейне стено-зированной артерии возникает очаг ишемии, который клинически проявляется болью, а на ЭКГ — смещением сегмента ST.
Результат пробы с физической нагрузкой может иметь различное значение в зависимости от степени вероятности у больного коронарной болезни, установленной до выполнения пробы. Если диагноз ИБС сомнений не вызывает, то проба с дозированной нагрузкой позволяет определить порог ишемии миокарда, выявить больных с наиболее тя-
желым поражением коронарных ар терий, а также дает возможность объективно оценивать эффектив ность проводимого лечения. У бо льных с атипичной стенокардией отрицательные результаты пробы с физической нагрузкой уменьшают вероятность наличия коронарной болезни приблизительно до 10 %, слабоположительный результат
пробы (депрессия сегмента ST на 1—2 мм) увеличивает вероятность диагноза приблизительно до 75 %, а резкоположительный результат пробы (депрессия сегмента ST более 2 мм) увеличивает ее до 95 %.
Факторы, определяющие прогноз стенокардии. Существенное влияние на течение заболевания и прогноз оказывают факторы риска, среди которых наибольшее значение имеют гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия и курение. У мужчин в возрасте 30—59 лет, имеющих эти факторы риска, частота развития инфаркта миокарда в 8 раз выше.
Важное прогностическое значение имеет переносимость физической нагрузки. При низкой толерантности к нагрузке частота развития инфаркта миокарда выше, чем при средней и высокой толерантности. Инфаркт миокарда наиболее часто развивается у пациентов с IV (67,1 %) и III (52,8 %) функциональными классами стенокардии, у пациентов со II и I функциональными классами — соответственно лишь в 15,6 и 9,5 % случаев.
Частота смертельных исходов определяется главным образом распространенностью коронарного атеросклероза. Среди пациентов с поражением одной коронарной артерии в среднем ежегодная смертность составляет 1,5 %, но при стенозе начального отдела передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, снабжающей кровью всю переднюю стенку и верхушку левого желудочка, смертность увеличивается до 1,9 % в год,
а при поражении огибающей ветви левой коронарной артерии или ствола правой коронарной артерии — 0,06 %. При поражении двух коронарных артерий смертность составляет 3,5 % в год, а у больных с поражением трех основных коронарных магистралей — 4,7 %.
Прогноз отягощается при сниженной сократительной способности миокарда, в основе которой лежат постинфарктный кардиосклероз, поражение миокарда при злоупотреблении алкоголем, сахарный диабет и др.
Выживаемость при стенокардии, определяемая главным образом распространенностью стенозирую-щего коронарного атеросклероза и состоянием миокарда вне зоны ишемии, может прогнозироваться по насосной функции сердца во время приступов.
Лечение стенокардии напряжения. Современное терапевтическое лечение ишемической болезни сердца включает целый комплекс мероприятий: отказ от курения, диетическое питание, снижение избыточной массы тела, лечебную физкультуру и медикаментозную терапию. Существенный прогресс в лечении стенокардии достигнут с внедрением в клиническую практику препаратов, активно влияющих на основные звенья ее патогенеза (нитраты, р-адреноблокаторы, антагонисты кальция, антиагреганты), а также усовершенствованием методики их применения.
Нитраты — эфиры азотной кислоты — одна из самых старых и наиболее широко применяемых при стенокардии групп лекарственных веществ. Основным механизмом их антиангинального действия является расширение вен, ведущее к снижению венозного возврата, уменьшению давления в желудочках и снижению потребности миокарда в кислороде.
Купирование ангинозного приступа. Обычно осуществляется с помо-
щью быстродействующих форм нитратов, назначаемых под язык или в ингаляциях. Для сублингвального приема используют нитроглицерин (0,5—1 мг) или изосорбида динит-рат (5—10 мг). Если антиангиналь-ный эффект первой дозы недостаточен, прием препарата повторяют каждые 5 мин. Хорошим купирующим эффектом обладают аэрозольные формы нитратов (нитроглицерин или изосорбида динитрат). Например, при использовании изо-кет-аэрозоля — одно нажатие на распылитель высвобождает 1,25 мг изосорбида динитрата. Раствор разбрызгивают в полости рта. Антиан-гинальный эффект наступает быстрее, чем при приеме таблеток под язык. Для купирования приступа производят 1—3 ингаляции с интервалом 30 с. Если в течение 5 мин эффект не достигнут, ингаляции следует повторить.
Профилактика приступов стенокардии. Препараты изосорбида динитрата, как принимаемые под язык, так и ингаляционные формы, в отличие от нитроглицерина оказывают пролонгированное (до 1,5 ч) действие, поэтому их используют и для профилактики приступов стенокардии.
При стабильном течении ишеми-ческой болезни сердца терапию нитратами целесообразно проводить, ориентируясь на переносимость физических нагрузок. При I функциональном классе стенокардии нитраты можно назначать прерывисто перед значительными физическими нагрузками. С этой целью используют таблетки нитроглицерина для приема под язык (учитывают, что продолжительность их действия составляет в среднем 15 мин) либо, если предстоящая нагрузка достаточно продолжительна, назначают более длительно действующие препараты: нитросорбид — 5—10 мг для сублингвального приема или изокет-аэрозоль. Считают, что больные со стенокардией
II функционального класса, как правило, тоже не нуждаются в регулярном приеме нитратов. Обычно им достаточно принимать эти препараты лишь перед повышенной физической или эмоциональной активностью, вызывающей появление приступов стенокардии.
Больных следует предупреждать, что если продолжительность нагрузки больше, чем продолжительность предполагаемого действия препарата, нужно заблаговременно принять препарат повторно. Для прерывистого назначения нитратов у таких больных целесообразно использовать лекарственные формы короткой и средней продолжительности действия (нитроглицерин, нитросорбид, буккальные пластинки нитроглицерина, изокет-аэрозоль, кардикет-20). Не оправдано поголовное назначение лекарственных форм длительного действия.
Больным стенокардией III и IV функциональных классов, как правило, необходим многократный прием нитратов короткого действия в течение дня. Им рекомендуют лекарственные формы длительного действия с целью ограничения кратности приема. Прерывистый прием нитратов у таких больных показан лишь при значительном снижении физической активности.
Нитраты пролонгированного действия. В виде лекарственных форм, применяемых местно и внутрь, наибольшее распространение получили нитроглицерин (НГ) и изосорбида динитрат (ИСДН).
2 % нитроглицериновая мазь. При нанесении мази на кожу туловища и конечностей обеспечивается пролонгированное (3—6 ч) антиангина-льное действие. Дозирование осуществляют по длине выдавливаемого мазевого валика с помощью прилагаемой линейки. Недостатком данной лекарственной формы является то, что индивидуальная скорость абсорбции нитроглицерина с поверхности кожи имеет большую
вариабельность. Эти недостатки отсутствуют у нитропластыря—транс-дермальной системы, обеспечивающей продолжительное поступление НГ с определенной скоростью в кровоток, минуя печеночный барьер. Пластырь наклеивают на чистые участки кожи без выраженного волосяного покрова. Используют у пациентов, не нуждающихся в высоких дозах нитратов. В отличие от мазей пластырь обеспечивает равномерное дозированное, практически не зависящее от свойств кожи поступление нитроглицерина в кровоток. Выпускают препарат в двух дозировках: депонит-5 и депо-нит-10, высвобождающие в течение суток соответственно 5 и 10 мг НГ. Максимальный эффект развивается через 2—3 ч. Продолжительность отчетливого антиангинального действия — 7—8 ч с последующим постепенным на протяжении суток убыванием активности. Нитропла-стырь рассчитан на 24-часовое ношение; и его наносят на кожу обычно 1 раз в сутки. Если в ноч-
ное время и рано утром приступы стенокардии отсутствуют, целесообразно вечером его удалять.
Биодоступность ИСДН при приеме внутрь в десятки раз выше, чем у НГ. Выраженное и пролонгированное антиангинальное действие препаратов ИСДН и его метаболита изосорбида-5-мононитрата обусловили наиболее широкое применение их для приема внутрь, а также большое разнообразие лекарственных форм.
Препараты ИСДН (нитросорбид, изокет, кардикет и др.). Минимальная эффективная доза при приеме внутрь — 20 мг (5 и 10 мг ИСДН позволяют достичь терапевтической концентрации в крови только при сублингвальном приеме). С этой дозы обычно начинают лечение. При недостаточном терапевтическом эффекте целесообразно увеличивать разовую дозу ИСДН до 30—40 и даже 60 мг. Ориентировочные дозы ИСДН при стенокардии разной степени выраженности представлена в табл. 5.1.
Таблица 5.1. Ориентировочные дозы (в миллиграммах) ИСДН при лечении больных стенокардией
Хорошо известно, что больные по-разному реагируют на равные дозы одного и того же препарата. Тем не менее индивидуальная чувствительность игнорируется, и препараты обычно назначают шаблонно по 1 таблетке 3—4 раза в день. Следует учитывать, что выбор дозы ИСДН определяется не только тяжестью стенокардии, но и состоянием гемодинамики.
Понимание этих механизмов важно для правильного дозирования нитратов. Так, например, после введения мочегонных препаратов и получения обильного диуреза венозный возврат к сердцу уменьшается и введение даже малых доз нитратов может привести к тахикардии, падению минутного объема и гипотензии, тогда как пациенты с левожелудочковой недостаточностью и высоким давлением наполнения ЛЖ хорошо переносят нитраты. У них, как правило, урежается ЧСС и возрастает УВ; АД начинает снижаться лишь при введении довольно высоких доз.
Чтобы определить у конкретного больного максимальную эффективную дозу нитратов, рекомендуют, измерив исходное систолическое АД, дать препарат и повторить измерение через 1—2 ч, на пике проявления гемодинамического действия препарата. Если систолическое АД снижается на 10—15 мм рт.ст., эту дозу следует считать достаточной для данного пациента. Дальнейшее ее увеличение обычно не дает прироста антиангинального эффекта, а вероятность проявления побочных эффектов становится высокой. Если снижения не произошло и отсутствуют побочные эффекты, для усиления антиангинального действия разовую дозу следует увеличить. Если же выраженность достигнутого антиангинального эффекта удовлетворяет врача и больного, то необязательно продолжать
наращивание дозы, даже если снижения АД не произошло.
Признаки левожелудочковой недостаточности (одышка при приступах, ЭКГ-признаки перегрузки левого предсердия и желудочка) устраняются быстрее и надежнее при приеме 40 и 60 мг ИСДН.
Разовую дозу 20 мг ИСДН применяют для профилактики приступов главным образом при стенокардии II и III ФК: 40 мг — при III и IV ФК; 60 мг — при IV ФК, особенно у пациентов с признаками СН.
Кратность приема препарата определяется длительностью его действия и продолжительностью временного интервала, на протяжении которого необходимо обеспечить повышение толерантности к нагрузке. С увеличением дозы ИСДН отмечается нарастание не только выраженности, но и длительности антиангинального действия. Антиангинальное действие после однократного приема кардике-та-20 отчетливо выражено на протяжении 5 ч. Продолжительность антиангинального действия карди-кета-40 составляет в среднем 6,5, а кардикета-60 — 8 ч. Исходя из потребности, кратность приема кар-дикета может составлять от 1 до 5 приемов в сутки. Суточную дозу при необходимости можно увеличить до 200—240 мг.
Кардикет-120 представляет собой отличную от кардикета-20, -40 и -60 лекарственную форму. Принципиальное отличие препарата состоит в том, что он содержит две фракции: быстрорастворимую, обеспечивающую уже через 20 мин достижение терапевтической концентрации в крови, и поддерживающую, замедленное высвобождение которой пролонгирует его действие. Двухфазное высвобождение ИСДН из этой лекарственной формы обеспечивает стабильную концентрацию препарата в крови и антиангинальное действие на протяжении 14—15 ч, постепенно исчезающее к
концу суток. По антиангинальному эффекту эквивалентен 3—4 приемам в течение дня кардикета-20. Препарат очень удобен и хорошо переносится. Кардикет-120 принимают 1 раз в сутки.
ИСДН выпускают и в форме мази (изокет-мазь) для нанесения на кожу. Флаконы снабжены дозаторами, выделяющими при каждом нажатии 0,5 г мази, содержащей 50 мг ИСДН. Лечение начинают с нанесения на кожу 1 г мази, при необходимости дозы постепенно наращивают. Продолжительность действия — до 12 ч.
Широкое распространение для лечения стабильной стенокардии получают мононитраты — препараты основного метаболита ИСДН — изосорбид-5-мононитрата. Его преимуществами являются высокая (близкая к 100 %) биодоступность и то, что сам мононитрат обладает продолжительным антиангиналь-ным действием. Типичными их представителями являются эфокс, моночинкве и оликард.
Таблетки, содержащие 20 мг изо-сорбид-5-мононитрата — монофазный препарат. Пролонгированность эффекта обеспечивается свойствами самого действующего вещества. Предназначен для профилактики приступов стенокардии. Терапевтическая концентрация достигается через 30 мин; продолжительность антиангинального действия — до 8 ч. Применяют согласно потребности обычно 1—2, реже 3 раза в день.
Таблетки, содержащие 50 мг изо-сорбид-5-мононитрата (эфокс лонг, моночинкве ретард) — лекарственная форма с замедленным высвобождением препарата. Обеспечивает защитное действие в течение всей активной части дня (до 16 ч). Эта форма препарата предназначена для однократного ежедневного приема на протяжении длительного периода времени (годы).
Привыкание (толерантность) к нитропрепаратам. Развитие толе-
рантности к нитратам при их регулярном применении не является неизбежным: не следует без необходимости длительно (недели) поддерживать постоянную концентрацию их в крови. Желательно, чтобы концентрация нитратов в крови периодически значительно снижалась и в течение суток создавались периоды, свободные от действия препарата. Поэтому рекомендуется по возможности прерывистое назначение нитропрепаратов, исходя из потребности конкретного больного.
В ряде случаев при развитии толерантности полезно назначение мол-сидомина, разовая доза которого 4 мг приблизительно соответствует по антиангинальной активности 20 мг изосорбида динитрата. Продолжительность его действия — около 4 ч. Таблетки ретард, содержащие 8 мг молсидомина, обладают более продолжительным (до 8 ч) эффектом. Следует иметь в виду, что эффективная разовая доза может значительно варьировать у разных больных. Наиболее часто применяемая разовая доза 2 мг эффективна только у 1/3 больных стабильной стенокардией. У 40—50 % больных для достижения антиангинального эффекта необходимо 4 мг препарата, у 20 % — 6— 8 мг. Значительная вариабельность может отмечаться и в продолжительности действия разовой дозы.
Бета-адреноблокаторы. Блокато-ры бета-адренорецепторов — одна из главных групп лекарственных средств для лечения стенокардии напряжения. Основным механизмом антиангинального действия р-адреноблокаторов является снижение энергетических затрат сердца. Кроме того, за счет удлинения диастолы возрастает время коронарной перфузии, улучшая кровоснабжение субэндокардиальных слоев миокарда.
В клинической практике препараты с р-адреноблокирующим эффектом подразделяются главным образом с учетом избирательности
действия и наличия симпатико-ми-метической активности на селективные и неселективные.
Неселективные (ингибируют как b1-, так и b2-адренорецепторы) делят на 2 группы:
• не имеющие симпатико-миме-тической активности (пропранолол, соталол, тимолол);
• имеющие симпатико-миметиче-скую активность (окспренолол, пиндолол).
Кардиоселективные ингибирую-щие b1-адренорецепторы также делят на 2 группы:
• не имеющие симпатико-миме-тической активности (атенолол, ме-топролол, талинолол);
• имеющие симпатико-миметиче-скую активность (ацебутолол).
Пропранолол (анаприлин, обзи-дан). Из всех b-адреноблокаторов наиболее изучено антиангинальное действие пропранолола, являющегося эталоном, с которым сравнивают эффективность всех лекарственных средств этой группы. Пропранолол оказывает выраженное антиангинальное действие, улучшает переносимость физических и эмоциональных нагрузок, снижает частоту развития инфаркта миокарда и смертность. Быстро всасывается при приеме внутрь. Пик концентрации в плазме наблюдается через 1 — 1,5 ч после приема. У большинства пациентов максимальный ан-тиангинальный эффект выявляется через 3 ч после приема 40 мг препарата и существенно снижается к 6-му часу. С увеличением дозы продолжительность антиангиналь-ного эффекта возрастает. Каждому больному дозу пропранолола необходимо подбирать индивидуально, ориентируясь на клинический эффект, ЧСС и уровень АД.
Определение дозы р-адреноблокаторов должно осуществляться в амбулаторных условиях. Начальная доза пропранолола обычно небольшая — 20 мг на прием. Это особенно важно для пожилых больных,
так как у них клиренс препарата снижен. Через 2—3 дня дозу повышают до 40 мг на прием, а при отсутствии эффекта — до 80 мг на прием. Следует учитывать, что при активации больного доза, подобранная для пациента в состоянии физического и психического покоя, нередко оказывается недостаточной. С помощью подбора дозы р-адреноблокатора не следует допускать увеличения двойного произведения (ЧСС х систолическое АД) во время нагрузки до критического уровня, при котором возникают ангинозный приступ или депрессия сегмента ST.
Наиболее частой причиной малой эффективности пропранолола является недостаточность его дозировок.
Надолол (коргард) — неселективный р-адреноблокатор пролонгированного действия. По продолжительности антиангинального действия более чем в 3 раза превосходит пропранолол. Лечение надололом обычно начинают с приема 40 мг препарата 1 раз в сутки. Учитывая кумулирование b-адреноблокирую-щего действия, дозу препарата повышают при необходимости через 5—7 сут (время достижения максимального эффекта). Попытки более быстрого увеличения дозы могут привести к развитию брадикардии и артериальной гипотензии. Суточная доза надолола колеблется от 40 до 240 мг. Преимущество лечения надололом — возможность поддержания стабильной концентрации препарата в крови при однократном приеме в сутки.
Пиндолол (вискен) — неселективный р-адреноблокатор с внутренней симпатомиметической активностью, т.е. проявляет одновременно некоторое стимулирующее (агони-стическое) действие на рецепторы. Пиндолол и другие b-адреноблока-торы с частичной симпатомиметической активностью обладают ме-
ньшими кардиодепрессивными
свойствами и не оказывают существенного угнетающего влияния на ЧСС в покое, поэтому им отдают предпочтение при исходной тенденции к брадикардии. Лечение начинают с приема 5 мг препарата 3 раза в день, постепенно наращивая дозу, ориентируясь на динамику ЧСС и АД, как и при лечении пропранололом.
Атенолол — длительно действующий селективный b-адреноблока-тор. Продолжительность антианги-нального эффекта — около 12 ч (6—24 ч). Применяют в дозах 50, 100, реже 200 мг 1—2 раза в сутки.
Метопролол по действию близок к атенололу. Суточную дозу — обычно 100—200 мг — делят на 2— 3 приема.
Талинолол (корданум) обладает теми же фармакологическими свойствами, что и другие препараты этой группы. В обычных дозах (50—100 мг 3 раза в сутки) эффективность корданума значительно уступает пропранололу. Для достижения b-блокирующего эффекта, аналогичного действию 40 мг про-пранолола, корданум необходимо назначать в разовой дозе не менее 200 мг. При этом кардиоселектив-ность препарата теряется. Следует учитывать, что кардиоселектив-ность является лишь относительной и ослабевает с увеличением дозы b-адреноблокаторов.
b-Адреноблокаторы, если не происходит значительного снижения АД, не оказывают существенного влияния на течение перемежающейся хромоты и могут успешно применяться у подавляющего большинства пациентов с сопутствующим атеросклеротиче-ским поражением артерий нижних конечностей.
Противопоказания к применению b-адреноблокаторов: выраженная брадикардия (менее 50 уд/мин), артериальная гипотония (систоли-
ческое АД ниже 100 мм рт.ст.), на рушения атриовентрикулярной проводимости (сегмент РQ более 0,24 с), левожелудочковая, или за стойная, сердечная недостаточ ность, бронхоспазм.
Синдром отмены бета-адренобло-каторов. Резкое прекращение лечения ведет к развитию гиперсимпа-тикотонии и нарастанию тяжести стенокардии, развитию инфаркта миокарда, фибрилляции желудочков. Риск осложнений тем больше, чем тяжелее форма стенокардии и чем эффективнее подавлялись симптомы заболевания b-адреноблока-дой. Поэтому резкое прекращение лечения р-адреноблокаторами больным ИБС противопоказано. Отмену лечения этими препаратами осуществляют постепенным уменьшением дозы в течение 10—14 сут при ограничении физической активности и под строгим наблюдением с тем, чтобы возобновить лечение при любом проявлении ухудшения состояния.
Антагонисты кальция (АК) наряду с нитратами и р-адреноблокаторами являются одной из трех основных групп лекарственных средств, которые применяют для лечения стабильной стенокардии напряжения.
Верапамил (изоптин—финоп-
тин) — основной АК, применяемый для лечения стенокардии напряжения. Препарат понижает потребность миокарда в кислороде и увеличивает коронарный кровоток. Подобно р-адреноблокаторам, верапамил существенно уменьшает сократимость миокарда и может вызывать появление симптомов сердечной недостаточности, а также угнетает функцию синусового узла и замедляет атриовентрикулярную проводимость. Верапамил хорошо всасывается при приеме внутрь. Пик концентрации в крови достигается через 1—3 ч после приема. Отмечаются значительные индивидуальные различия в фармакокине-
тике препарата. Постоянная терапевтическая концентрация в крови отмечается обычно после 4 дней приема.
Терапию обычно начинают с назначения 80 мг препарата 3 раза в день. При необходимости через 3—5 дней разовую дозу можно увеличить до 120—160 мг. При лечении стабильной стенокардии средняя суточная доза составляет 240 мг, а у некоторых больных может достигать 480 мг.
Толерантность при применении верапамила (в отличие от органических нитратов и нифедипина) не развивается. Наоборот, антиише-мический эффект при его регулярном приеме возрастает.
К побочным действиям относятся головная боль, сонливость, запор. Необходимо следить за продолжительностью интервала QT, так как его избыточное удлинение связано с повышением риска развития желудочковых аритмий.
Нифедипин (адалат, коринфар и др.) в сравнении с верапамилом обладает значительно более выраженным сосудорасширяющим и меньшим отрицательным инотропным действием. Нифедипин не оказывает существенного влияния на синусовый и атриовентрикулярный узлы, а также на проведение возбуждения. В результате снижение артериального давления может вызывать рефлекторное увеличение симпатической активности. Вследствие коронародилатации возможно развитие синдрома обкрадывания.
После приема внутрь эффективный уровень препарата в крови достигается через 45—60 мин, под язык — в течение 20 мин. Средняя продолжительность действия — около 4 ч. При приеме обычных таблеток и капсул нифедипина наблюдаются резкие перепады концентрации препарата в крови. Эти свойства используют при лечении гипертонического криза или приступа вазоспастической стенокар-
дии. При лечении стенокардии напряжения они нежелательны. При длительном регулярном приеме (2—3 мес) развивается толерантность к действию препарата.
При стенокардии напряжения нифедипин применяют главным образом у пациентов с артериальной гипертензией в комбинации с Р-адреноблокаторами для усиления гипотензивного эффекта. Короткодействующие формы нифедипина назначают внутрь по 10 мг 3—4 раза в сутки. Разовые дозы препарата 20 мг и выше, вызывающие тахикардию, перепады АД, могут усугубить течение стенокардии напряжения и увеличить риск смерти.
Дилтиазем по основным фармакологическим свойствам занимает промежуточное положение между нифедипином и верапамилом. Дилтиазем угнетает функцию синусового узла и атриовентрикулярную проводимость меньше, чем верапа-мил, в меньшей степени подавляет сократительную функцию миокарда. По сравнению с нифедипином оказывает менее выраженное сосудорасширяющее действие. Суточная доза дилтиазема — 180—270 мг; у некоторых больных ее можно увеличить до 360 мг. Максимальная концентрация препарата в крови после приема внутрь наступает через 1—2 ч.
Дилтиазем переносится лучше, чем верапамил, но значительно менее эффективен при лечении стенокардии напряжения.
Влияние на систему гемостаза. В патогенезе атеросклероза и ИБС существенную роль отводят нарушениям гемостаза, среди которых центральное место занимает активация тромбоцитов. На этом основании нередко предпринимаются попытки улучшить течение стенокардии путем воздействия на систему гемостаза.
При стабильной стенокардии антикоагулянты как прямого (гепарин), так и непрямого (антагонисты
витамина К) действия не показаны. Доказательства их эффективности как средств, урежающих приступы стенокардии и предупреждающих инфаркт миокарда, отсутствуют.
Практикуемое до сих пор применение антикоагулянтов короткими курсами с целью коррекции уровня протромбина не обосновано и опасно!
Широко распространено назначение ацетилсалициловой кислоты (аспирин) в качестве средства, подавляющего агрегацию тромбоцитов как пациентам, страдающим стенокардией, для профилактики инфаркта миокарда, так и лицам без ИБС для профилактики ее развития. Однако эффективность подавления агрегации тромбоцитов была показана только в отношении пациентов с нестабильной стенокардией, в патогенезе которой важнейшее значение имеет внутрико-ронарное тромбообразование.
Назначение антиагрегантов (тик-лид-500 мг/сут, клопидогрель — 75 мг/сут, ацетилсалициловая кислота — 75—300 мг/сут) целесообразно в случаях недостаточного ан-тиангинального эффекта терапии нитратами и b-адреноблокаторами, антагонистами кальция при III— IV ФК стенокардии.
Психофармакологические воздействия. Состояние нервной системы может оказывать значительное влияние на выраженность стенокардии не только вследствие снижения порога болевой чувствительности и повышенной мнительности. Психоэмоциональная напряженность сопровождается ростом уровня циркулирующих катехоламинов, а следовательно, увеличением потребности миокарда в кислороде. У ряда больных это проявляется стенокардией эмоциональных нагрузок, у других создает симпатико-тониче-ский фон, способствующий возникновению приступов стенокардии при физическом напряжении.
Адекватная психотропная терапия может существенно повысить эффективность антиангинальных средств и уменьшить их дозы.
Физические тренировки. Гемоди-намическую реакцию на нагрузку во многом определяет физическое состояние больного. У тренированных людей меньше прирост частоты пульса и АД в ответ на заданную физическую нагрузку. В результате повышения тренированности больные могут выполнять большую нагрузку до того момента, как будет достигнуто максимальное потребление кислорода и возникнет приступ стенокардии.
Больные должны быть обучены способам контроля за своим состоянием при самостоятельном выполнении нагрузок. Если при выполнении физической нагрузки появляются тяжесть за грудиной, сердцебиение, наблюдаются перебои в работе сердца, одышка, слабость или головокружение, нагрузку следует уменьшить или прекратить. При первых проявлениях приступа стенокардии необходимо принять нитроглицерин.
Хирургическое лечение. Кроме лекарственной терапии, для устранения ишемии миокарда широко используются хирургические методы. Показаниями для коронарографии и последующего возможного хирургического лечения являются:
• отсутствие эффекта или недостаточная эффективность лекарственной терапии;
• наличие выраженной депрессии сегмента ST при небольшой нагрузке (безболевой или болевой у больных, перенесших инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию);
• успешная реанимация в связи с желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков.
В зависимости от результатов ан-гиографического исследования выбирают вид хирургического вмешательства (эндоваскулярные методы, АКШ).
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 828 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 |
|